核工業(yè)的管理變更：對(duì)安全性的影響

核工業(yè)的管理變更：對(duì)安全性的影響INSAG-18國際核安全咨詢組（INSAG）是國際原子能機(jī)構(gòu)的總負(fù)責(zé)人的顧問團(tuán)，其主要職能如下：（1）舉辦研討會(huì)，以針對(duì)有關(guān)具有國際影響的一般性核安全問題進(jìn)行信息交流；（2）識(shí)別當(dāng)前重要的核安全問題，并以國際原子能機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)的核安全活動(dòng)的結(jié)果，以及其它相關(guān)信息為依據(jù)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；（3）就核安全問題可能要求的信息交流和/或相關(guān)行動(dòng)措施提出意見；（4）如果可能的話，制定出共享安全方案。序言，由總經(jīng)理MohamedElBaradei所作。核工業(yè)正在經(jīng)歷一個(gè)前所未有的變革時(shí)期。這種變化源于核工業(yè)操縱所處的政治與商業(yè)環(huán)境—大范圍內(nèi)電力行業(yè)的重組，以及電力市場(chǎng)失調(diào)和競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)的引入--這種變化還源于核工業(yè)本身日益增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力的結(jié)果。這些壓力致使核電企業(yè)如何組織產(chǎn)生了顯著的變化。這種變化還可能繼續(xù)下去。所有負(fù)責(zé)核設(shè)施安全性的單位—以至董事會(huì)—-必須確保，在計(jì)劃并實(shí)施組織變更期間以及變更發(fā)生之后，對(duì)核安全性造成的潛在影響進(jìn)行深入分析，同時(shí)維持高標(biāo)準(zhǔn)的安全性。如果慎重引入變更并妥善管理，則這種變更可以有效和安全進(jìn)行，并在效率、競(jìng)爭(zhēng)力，以及安全性方面取得進(jìn)展，變更處理不善可能顯著影響事故的發(fā)生率，公司資產(chǎn)面臨風(fēng)險(xiǎn)的程度，以及公司聲譽(yù)，因此必須妥善處理變更以避免對(duì)安全性造成負(fù)面影響。本國際核安全咨詢組（INSAG）報(bào)告是為負(fù)責(zé)核設(shè)施總體安全性，以及制定和實(shí)施應(yīng)對(duì)變更決策的董事會(huì)成員和高級(jí)主管而編寫。本報(bào)告還為代表公眾的高級(jí)監(jiān)管機(jī)構(gòu)而編寫，確保董事會(huì)成員和執(zhí)行主管履行其安全職責(zé)。本報(bào)告討論變更將如何且為何影響高水平安全的維修，以及采取何種措施應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)，并因此取得所有的變更效益。本報(bào)告將安全管理工程變更的已確認(rèn)方案，和落實(shí)類似方案以管理組織機(jī)構(gòu)變更的必要性進(jìn)行對(duì)比。此外，針對(duì)持照者提出其企業(yè)的組織和管理變更方案，本報(bào)告還確定了監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)予以審核的相關(guān)問題。本人很榮幸將此報(bào)告向更廣泛的受眾發(fā)布。更重要的是，本人希望此報(bào)告會(huì)有助于提高對(duì)這一重要問題的認(rèn)識(shí)，在各個(gè)核電廠進(jìn)行充分強(qiáng)調(diào)。目錄1.簡(jiǎn)介2.核工業(yè)中的變更3.變更對(duì)安全性的潛在影響3.1.對(duì)組織安全性的影響3.2.變更對(duì)個(gè)人的影響4.監(jiān)管機(jī)構(gòu)的作用5.實(shí)踐步驟6.總結(jié)參考文件國際核安全咨詢組的成員國際核安全咨詢組出版文件1.簡(jiǎn)介1.核工業(yè)正在經(jīng)歷一個(gè)前所未有的變革時(shí)期。這種變更起因于有關(guān)核工業(yè)的政治與商業(yè)環(huán)境，也是核工業(yè)本身日益增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力的結(jié)果。這些壓力對(duì)如何組織核電企業(yè)方面形成顯著的變化。這種變化還可能繼續(xù)下去。2.在組織機(jī)構(gòu)變更的整個(gè)過程中，以及變更發(fā)生之后，對(duì)構(gòu)成核工業(yè)的各個(gè)方面保持高標(biāo)準(zhǔn)安全性是非常重要的。如果慎重引入變更并妥善管理，則這種變更可以有效和安全進(jìn)行，并在效率、競(jìng)爭(zhēng)力，以及安全性方面取得進(jìn)展，經(jīng)驗(yàn)證明這不是可以輕易解決的問題。核設(shè)施結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，需要隨時(shí)預(yù)見變更對(duì)安全性的潛在影響。然而，歷史經(jīng)驗(yàn)明確地告訴我們，許多變化不僅對(duì)設(shè)計(jì)中已經(jīng)內(nèi)置的安全性，而且對(duì)核組織機(jī)構(gòu)的安全素養(yǎng)均產(chǎn)生巨大的潛在影響。變更管理不善將顯著影響事故發(fā)生率，公司資產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)程度，以及公司聲譽(yù)。3.本國際核安全咨詢組（INSAG）報(bào)告針對(duì)的是負(fù)責(zé)核設(shè)施總體安全性，以及制定和實(shí)施應(yīng)對(duì)變更決策的董事會(huì)成員和高級(jí)主管。本報(bào)告還為代表公眾的高級(jí)監(jiān)管機(jī)構(gòu)而編寫，確保董事會(huì)成員和執(zhí)行主管履行其安全職責(zé)。4.本報(bào)告討論變更將如何且為何影響高水平安全的維修，以及采取何種措施應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)，并因此取得所有的變更效益。本報(bào)告將安全管理工程設(shè)計(jì)修改的已確認(rèn)方案，和落實(shí)類似方案以管理組織變更的必要性進(jìn)行對(duì)比。此外，本報(bào)告還針對(duì)持照者提出其企業(yè)組織和管理變更時(shí)，監(jiān)管機(jī)構(gòu)需要予以審核的問題進(jìn)行確定。2.核工業(yè)中的變更5.核工業(yè)中許多變化的發(fā)生源于電廠的結(jié)構(gòu)變化，核電工業(yè)失調(diào)，私有化，以及提高工業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力的需要。這些壓力致使電廠及其供應(yīng)商發(fā)生重大的結(jié)構(gòu)變化，如兼并，壟斷解體，核電廠向新公司的出售，以及核活性生存或終止的決策。例如，關(guān)閉核電站的決定對(duì)其剩余年限中的安全性具有顯著影響，尤其是關(guān)閉時(shí)間早于預(yù)期計(jì)劃，或者因非技術(shù)原因產(chǎn)生的關(guān)閉。6.提高效率且降低成本的驅(qū)動(dòng)力可能造成具有顯著安全影響的組織變化。舉例如下：—協(xié)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)程的驅(qū)動(dòng)力，如企業(yè)合并之后；—為提供中心支持服務(wù)的配置系統(tǒng)中的變化，如工程支持，采購和人力資源；—對(duì)有可能在關(guān)鍵領(lǐng)域缺乏專業(yè)技能的辦公室重新布置?！黾泳S護(hù)停堆或檢查停堆的時(shí)間以提高容量因子?！s短維護(hù)和換料提高停堆時(shí)間以提高容量因子?！衅负团嘤?xùn)員工的政策變化?！芾韺拥目s減。7.降低成本的驅(qū)動(dòng)力還可能造成影響安全性的工程改進(jìn)或電廠運(yùn)行模式的變更。舉例如下：—從基本載荷到更加靈活的運(yùn)行模式的改變；—電廠改動(dòng)，如增加功率輸出；—燃料類型的更改，以及高燃耗系數(shù)或載荷系數(shù)的改進(jìn)；—運(yùn)行政策和原則的改變；—技術(shù)規(guī)范的變更。3.變更對(duì)安全性的潛在影響3.1.對(duì)組織安全的影響8.國際核安全咨詢組（INSAG）強(qiáng)調(diào)，至今已經(jīng)成功實(shí)施了許多變更措施，同時(shí)對(duì)安全的維護(hù)或改善進(jìn)行了適當(dāng)關(guān)注。變更得到妥善管理后，在操縱效率、總體安全性和許多核設(shè)施方面均有了顯著改善。本節(jié)以核工業(yè)取得的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，針對(duì)變更管理不善時(shí)，這些變更類型如何對(duì)安全造成不利影響進(jìn)行簡(jiǎn)要說明。其中一些影響是本質(zhì)性的。本報(bào)告的第5節(jié)講述了管理這些變更的實(shí)際步驟，以取得預(yù)期效益和避免不利影響。9.通過列舉一些降低成本的驅(qū)動(dòng)力致使資源短缺的案例，有效保持電廠構(gòu)件的高度安全可靠性。盡管這些決策對(duì)公司的金融狀況實(shí)現(xiàn)了短期改善，但長(zhǎng)期安全性和盈利性依然受到巨大影響。從這種電廠惡化狀況中恢復(fù)所需的成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出電廠早期取得的資金儲(chǔ)量。10.一些兼并和接管活動(dòng)致使董事會(huì)和領(lǐng)導(dǎo)層的核相關(guān)專業(yè)知識(shí)缺失。新的董事和主管會(huì)為公司帶來全新的觀念和活力。但是，確保安全性所必需的核專業(yè)知識(shí)和原則意識(shí)依然是至關(guān)重要的。某些有關(guān)資源分配的決策在不了解縱深防御的必要因素的情況下制定了出來，而縱深防御對(duì)實(shí)現(xiàn)高度安全性是至關(guān)重要的。在這種情況下，監(jiān)管機(jī)構(gòu)已經(jīng)采取糾正措施，但公司的聲譽(yù)和利益受到了損失。11.規(guī)?？s小和工程重組造成人員配備不足，缺乏優(yōu)秀員工。外包活動(dòng)在保持承包商必要的實(shí)用專業(yè)知識(shí)方面產(chǎn)生一定困難，并造成對(duì)專業(yè)知識(shí)外源的過度信賴，這是無法實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期保證的。管理層數(shù)量的減少可能造成對(duì)員工工作的監(jiān)管或監(jiān)督不足。12.成本降低方案致使員工培訓(xùn)和再培訓(xùn)所需的有效資源減少。最后的結(jié)果是，評(píng)估設(shè)計(jì)變更影響和維護(hù)設(shè)備關(guān)鍵組件所需的有資質(zhì)員工配備不足。13.采購和庫存政策的變更使得備品備件庫存的減少，以致于在維護(hù)過程中采取捷徑措施，尤其是在巨大壓力的情況下縮短了停堆時(shí)間。還有一種走捷徑的情況是，董事會(huì)和高層主管做出某行動(dòng)時(shí)優(yōu)先考慮的是商業(yè)因素而不是安全性，盡管公司政策已有明確說明。14.以上事例并不是僅針對(duì)核工業(yè)。但是，核工業(yè)應(yīng)比其它任何工業(yè)更加重視這些事例，因?yàn)楹嗽O(shè)施結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，并且需要在試運(yùn)行、操縱和停運(yùn)過程中保持幾十年持續(xù)、完善和高標(biāo)準(zhǔn)安全性。這些事例說明在任何變更過程中保持警覺是至關(guān)重要的，以確保變更效益能夠真正實(shí)現(xiàn)，而以往經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)證明了其可實(shí)現(xiàn)性。3.2.變更對(duì)個(gè)人的影響15.電廠安全也取決于企業(yè)內(nèi)部個(gè)人的價(jià)值觀和安全素養(yǎng)。IAEA安全系列11[1]規(guī)定了最高水平的安全素養(yǎng)，INSAG-15[2]對(duì)其進(jìn)行了進(jìn)一步探討，以作為公司內(nèi)所有個(gè)人努力提高安全素養(yǎng)的連續(xù)性程序。這就是個(gè)人所熟知的“我們能為公司做什么”。16.通常情況下，變更對(duì)于公司內(nèi)的員工來說是一種威脅，可能對(duì)其思想、對(duì)公司的忠誠度，尤其是對(duì)安全素養(yǎng)的貢獻(xiàn)產(chǎn)生顯著影響。如果員工個(gè)人感覺到其價(jià)值與公司的價(jià)值觀不再一致，良好的安全素養(yǎng)的意識(shí)，諸如跡近錯(cuò)失事件匯報(bào)，保持挑戰(zhàn)和質(zhì)疑的態(tài)度，團(tuán)隊(duì)合作以確定并獲得改進(jìn)機(jī)會(huì)等，可能（或已經(jīng)）提早夭折。例如，如果公司的某些措施給人造成的印象是，降低成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)比安全性更重要，那么安全工程師可能不再像以前那樣，敦促要求針對(duì)設(shè)計(jì)變更的完全可接受的安全事例，盡管公司政策已另有明確說明。17.另外，變更管理不善可能在關(guān)鍵技術(shù)人員中產(chǎn)生有關(guān)未來職責(zé)，甚至是職業(yè)安全感方面的不必要的顯著的和長(zhǎng)期不確定性。這種不確定性可能分散了對(duì)安全問題的注意力，甚至致使關(guān)鍵技術(shù)人員離開本公司。18.因此，向員工實(shí)現(xiàn)并保持最高水平安全承諾的公司管理，即使在公司相對(duì)穩(wěn)定期間，始終是一項(xiàng)復(fù)雜的任務(wù)。重大機(jī)構(gòu)變更時(shí)期，尤其是提高競(jìng)爭(zhēng)力的必要推動(dòng)力下，為保持安全性的最高優(yōu)先級(jí)提供了更加具有挑戰(zhàn)性的環(huán)境。因此，在變更期間保持和證明公司對(duì)安全和安全素養(yǎng)的承諾是至關(guān)重要的，同時(shí)，注意變更對(duì)員工個(gè)人在保持良好安全素養(yǎng)必需的關(guān)鍵因素方面的認(rèn)知觀念的影響。4.監(jiān)管機(jī)構(gòu)的作用19.正如難以管理機(jī)構(gòu)變更對(duì)安全性的影響一樣，監(jiān)管機(jī)構(gòu)在理解推進(jìn)變更的壓力，以及處理其產(chǎn)生的安全影響方面也面臨一些實(shí)際挑戰(zhàn)。但是，監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)公眾有責(zé)任確保操縱機(jī)構(gòu)的安全性，因此監(jiān)管機(jī)構(gòu)必須適時(shí)參與其中。其參與度取決于組織機(jī)構(gòu)對(duì)相關(guān)問題的理解程度，以及處理問題時(shí)有關(guān)規(guī)程的穩(wěn)定性。還有非常重要的一點(diǎn)是，監(jiān)管機(jī)構(gòu)不應(yīng)妨礙或不必要的減慢有利于安全性的一般或較小的變更，應(yīng)限制監(jiān)管機(jī)構(gòu)參與到變更對(duì)安全的影響過程中。監(jiān)測(cè)與評(píng)估安全影響的系統(tǒng)不應(yīng)繁瑣復(fù)雜，監(jiān)管機(jī)構(gòu)保持思想開放，不應(yīng)負(fù)責(zé)對(duì)屬于操縱員的管理問題作出決策。如上所述，員工個(gè)體將不斷感受到變更的影響。做出必要變化時(shí)嚴(yán)重的延誤問題可能對(duì)個(gè)人的思想狀態(tài)產(chǎn)生非常不利的影響，以致于造成總體安全素養(yǎng)的水平下降。在利用時(shí)間制定合理程序和消除不確定性之間應(yīng)求得平衡。組織機(jī)構(gòu)與高級(jí)監(jiān)管機(jī)構(gòu)之間的密切聯(lián)系對(duì)于實(shí)現(xiàn)這種復(fù)雜的平衡非常重要。需要明確的是，安全的主要責(zé)任在于持照者，監(jiān)管機(jī)構(gòu)的基本職能是確保持照者對(duì)預(yù)期變化的安全影響進(jìn)行合理的自我評(píng)估，并在實(shí)施變更時(shí)考慮到這種自我評(píng)估的結(jié)果。5.實(shí)踐步驟20.在過去的數(shù)年內(nèi)，許多電廠面臨重大的機(jī)構(gòu)變更，并已經(jīng)制定了管理這些變更的制度和規(guī)程序。在某些情況下，監(jiān)管機(jī)構(gòu)提出了一些電廠必須遵循的要求。通過深思熟慮的已管理程序做出變更的具體建議和經(jīng)驗(yàn)參見IAEA文件“核電廠的管理變更”[3]，該文件對(duì)處理重大工程設(shè)計(jì)修改問題的影響和程序也進(jìn)行了相關(guān)說明。一些國際核安全咨詢組（INSAG）報(bào)告中提出了關(guān)于這一活動(dòng)的要求。本報(bào)告明確強(qiáng)調(diào)了做出有可能影響安全的變更時(shí)需要遵循的基本原理，尤其是機(jī)構(gòu)與個(gè)人的安全素養(yǎng)可能受到顯著影響。為管理工程設(shè)計(jì)修改而制定系統(tǒng)性方法獲得的經(jīng)驗(yàn)可用于開發(fā)用以應(yīng)對(duì)機(jī)構(gòu)變更的相關(guān)方法。21.國際核安全咨詢組（INSAG）建議各公司應(yīng)像為工程設(shè)計(jì)修改時(shí)所做的一樣，制定出正規(guī)系統(tǒng)性方案以便對(duì)擬定變更進(jìn)行審查。對(duì)于重大變更，以及對(duì)安全產(chǎn)生顯著影響的變更，董事會(huì)和高級(jí)管理層應(yīng)確保對(duì)變更的安全影響進(jìn)行充分合理的說明。這些問題應(yīng)在董事會(huì)議上展開討論。22.國際核安全咨詢組（INSAG）認(rèn)為應(yīng)對(duì)有可能影響安全的任何變更進(jìn)行安全評(píng)價(jià)。INSAG建議：—機(jī)構(gòu)內(nèi)部對(duì)安全評(píng)估進(jìn)行獨(dú)立審查；—組織機(jī)構(gòu)應(yīng)將正規(guī)程序落實(shí)到位，同時(shí)根據(jù)評(píng)估結(jié)果考慮到變更對(duì)安全的影響。—對(duì)于更加重大的變更，應(yīng)向核安全委員會(huì)，或者外部人員尋求建議?！獙?duì)于更加重大的變更，在經(jīng)公司董事會(huì)最終審批之前，監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)形成獨(dú)立的意見。23.本程序在公司內(nèi)部得到支持和了解是很重要的，尤其是執(zhí)行新的管理結(jié)構(gòu)之后。國際核安全咨詢組（INSAG）認(rèn)為，一些處理工程設(shè)計(jì)修改的原則對(duì)于評(píng)估安全影響和控制機(jī)構(gòu)變更的影響也是有價(jià)值的，如下所述：—操縱機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)約定準(zhǔn)則對(duì)變更的安全意義進(jìn)行分類?！猩鲜鰯M定變更在某種程度上達(dá)成一致后應(yīng)通知監(jiān)管機(jī)構(gòu)。—操縱員針對(duì)擬定變更如何繼續(xù)保持在安全接受水平方面制定案例。包括從舊到新的組織機(jī)構(gòu)配置的過渡過程中的最終崗位和配置。任何具有重大意義的配置應(yīng)經(jīng)過管理機(jī)構(gòu)的同意?！獙彶闄C(jī)構(gòu)應(yīng)確保一系列小的變更不會(huì)損害到安全性?！贫ǔ鲆惶子糜诒O(jiān)測(cè)計(jì)劃性引入重大變更的進(jìn)展情況的系統(tǒng)，同時(shí)對(duì)任何缺陷不足進(jìn)行快速識(shí)別以采取補(bǔ)救措施。24.鞏固本程序是與員工和其它利益相關(guān)者真誠和公開交流的需要，說明變更的安全影響，詳述所采取的措施，設(shè)定適當(dāng)?shù)男畔⒎答仚C(jī)制以便于監(jiān)測(cè)所實(shí)施變更的效果。25.不同變更的相互作用也應(yīng)加以考慮。每種變更本身可能對(duì)安全產(chǎn)生有限影響，但復(fù)合變更可能會(huì)產(chǎn)生更加重大的影響。國際核安全咨詢組（INSAG）建議，在可能的情況下，應(yīng)盡量減少有可能影響安全性的不同變更方案的數(shù)量，不過對(duì)于某些更深入確定的變更，減少其數(shù)量有時(shí)是不可能的。此外，運(yùn)行機(jī)構(gòu)在繼續(xù)執(zhí)行運(yùn)行程序的同時(shí)，對(duì)所執(zhí)行變更的全部工作量應(yīng)予以充分重視。26.盡管采取所有預(yù)防措施，并考慮到上述提出的原則，某些變更仍然不可避免地對(duì)安全產(chǎn)生意想不到的負(fù)面影響。因此，充分落實(shí)監(jiān)測(cè)程序以便對(duì)這種趨向進(jìn)行預(yù)警，從而在接近最低可接受安全水平之前采取補(bǔ)救措施。在可能的情況下，這種補(bǔ)救措施應(yīng)提前進(jìn)行計(jì)劃編制。選擇需要監(jiān)測(cè)的措施，以及評(píng)估該措施對(duì)任何惡化趨向提供預(yù)警的有效性時(shí)應(yīng)小心謹(jǐn)慎。對(duì)安全水平產(chǎn)生潛在重大影響的變更應(yīng)予以集中監(jiān)控以便盡早發(fā)現(xiàn)不利跡象。必須考慮到其潛在的有效性，并對(duì)某種情況得以恢復(fù)的速度進(jìn)行評(píng)估。27.有關(guān)這種監(jiān)測(cè)程序結(jié)果的定期應(yīng)提交董事會(huì)和高級(jí)管理層進(jìn)行研討，這是非常重要的。6.總結(jié)28.核工業(yè)發(fā)生變更過程中，面臨著特殊的挑戰(zhàn)。核設(shè)施結(jié)構(gòu)復(fù)雜，要求高水平的積極上進(jìn)的勞動(dòng)力進(jìn)行安全有效地操縱。電廠運(yùn)行數(shù)十年來，核工業(yè)一直期待一種高水平安全性。安全水平下降，即使是短期內(nèi)，也是不可接受的。如果出現(xiàn)這種情況，應(yīng)采取有效的即時(shí)行動(dòng)。29.在過去幾年內(nèi)，核設(shè)施的安全水平和有效性實(shí)際上已經(jīng)得到穩(wěn)定提高。只要有利于核工業(yè)發(fā)展的變更不會(huì)違反標(biāo)準(zhǔn)或未來發(fā)展趨勢(shì)，這種變更便可以進(jìn)行充分利用。但是，對(duì)于計(jì)劃性重大變更，不僅確保工程設(shè)計(jì)改進(jìn)安全的系統(tǒng)，而且組織機(jī)構(gòu)系統(tǒng)均應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的獨(dú)立審查，這是至關(guān)重要的。運(yùn)營公司的董事會(huì)必須意識(shí)到其安全操縱的責(zé)任，董事會(huì)與監(jiān)管機(jī)構(gòu)必須確保在任何重大變更過程中，安全和安全意義始終是第一要?jiǎng)?wù)。30.變更對(duì)實(shí)現(xiàn)安全的途徑，以及組織機(jī)構(gòu)和個(gè)人的安全素養(yǎng)均具有巨大的壓力。組織機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)鍵任務(wù)是，將保持和加強(qiáng)該機(jī)構(gòu)的整體安全素養(yǎng)作為始終強(qiáng)調(diào)的最高優(yōu)先級(jí)。對(duì)于有助于加強(qiáng)安全素養(yǎng)的一些關(guān)鍵因素，尤其是在顯著加強(qiáng)企業(yè)的安全承諾以取信于員工的必要性，以及繼續(xù)開誠布公地交流安全問題的必要性方面，應(yīng)引起高度重視。必須認(rèn)識(shí)到變更對(duì)個(gè)人承諾的影響，以及對(duì)維護(hù)良好安全素養(yǎng)的影響。因此，領(lǐng)導(dǎo)在計(jì)劃和實(shí)施變更活動(dòng)過程中采取的所有措施應(yīng)進(jìn)行測(cè)試，以確定這些措施對(duì)員工個(gè)人的關(guān)鍵因素認(rèn)知的影響，并在無法避免的不確定時(shí)期作為穩(wěn)定性的指向標(biāo)。參考文件[1]國際原子能組織，發(fā)展核活動(dòng)中的安全素養(yǎng)，有助于發(fā)展的實(shí)用性建議，安全報(bào)告序列號(hào)11國際原子能組織，維也納（1998）。[2]國際核安全咨詢組，加強(qiáng)安全素養(yǎng)的重要實(shí)際問題，INSAG-15，國際原子能組織，維也納（2002）。[3]國際原子能組織，核電廠中的管理變更，IAEA-TECDOC-1226，維也納（2001）。潤(rùn)滑脂的使用潤(rùn)滑脂使用不當(dāng)，或潤(rùn)滑不充分可能造成電廠結(jié)構(gòu)完整性受損，人身傷害，反應(yīng)堆緊急停堆延誤，以及安全系統(tǒng)不可用。事件核電站名稱：Farley核電站（美國-壓水反應(yīng)堆-美國西屋公司）臥式環(huán)路安全殼鋼筋束損壞--參考：WERATL12-0509一條臥式環(huán)路鋼筋束電纜從電纜套管內(nèi)射進(jìn)樓梯井大約15英尺，撞擊對(duì)面的井壁。潤(rùn)滑油受迫從井壁射出，落在了第一個(gè)著陸的樓梯井上。這些鋼筋束由直徑相同的170根電纜組成。錨-頭開裂導(dǎo)致了這一事件的發(fā)生。要點(diǎn)氫應(yīng)力開裂致使鋼筋束錨-頭部發(fā)生故障。鋼筋束填充劑（潤(rùn)滑脂）的中和能力故障對(duì)錨-頭創(chuàng)造了負(fù)面影響。如果電纜射出的區(qū)域有工作人員，則很可能會(huì)嚴(yán)重受傷。影響因素潤(rùn)滑脂在氧化環(huán)境中質(zhì)量退化將產(chǎn)生化學(xué)降解物，如酸和水。這些雜質(zhì)/產(chǎn)物會(huì)形成一個(gè)腐蝕電解槽，形成并加速對(duì)基底金屬的腐蝕。核電站名稱：Ikata核電站（日本-壓水反應(yīng)堆-日本三菱）開啟反應(yīng)堆停堆斷路器的操縱時(shí)間延遲--參考：MERTYO11-095在正常操縱期間發(fā)現(xiàn)打開反應(yīng)堆停堆斷路器的操縱時(shí)間出現(xiàn)延遲。斷路器出現(xiàn)缺陷后，反應(yīng)堆保護(hù)系統(tǒng)的其中一套邏輯電路系統(tǒng)（共四套）失效，電廠臨時(shí)進(jìn)入操縱極限工況。要點(diǎn)在定期停堆過程中的反應(yīng)堆停堆斷路器開關(guān)機(jī)制的潤(rùn)滑系統(tǒng)無效，潤(rùn)滑油沒有滲透到潤(rùn)滑脂中。因此。潤(rùn)滑脂發(fā)生氧化降解，潤(rùn)滑脂粘度增加，停堆壓緊軸和主軋輥的滑動(dòng)阻力增加，以致于開關(guān)操縱時(shí)間延遲。影響因素相關(guān)程序中未包含周期性大修過程中對(duì)開關(guān)機(jī)構(gòu)更換潤(rùn)滑脂的警示信息。核電站名稱：Flamanville（法國-壓水反應(yīng)堆-法瑪通公司）安全相關(guān)閥門的電氣伺服電動(dòng)機(jī)內(nèi)潤(rùn)滑脂混合不符合規(guī)定--參考：MERPAR10-005換料大修期間，檢查發(fā)現(xiàn)多個(gè)安全相關(guān)閥的致動(dòng)器內(nèi)存在兩種不同潤(rùn)滑脂。不同潤(rùn)滑脂混合事件，最初在另一家核電站曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)過，顯示出共模故障機(jī)理，有可能影響到多個(gè)核電站。公司工程師決定，每一個(gè)核電站均應(yīng)在下一次換料大修期間進(jìn)行相關(guān)檢查。在flamanville核電站的檢查結(jié)果確認(rèn)，在安全殼噴淋、化學(xué)與容量控制、安全噴射、余熱排出系統(tǒng)、組件冷卻系統(tǒng)，以及儀表用空氣系統(tǒng)中安裝的30個(gè)安全相關(guān)閥內(nèi)存在不同種類混合的潤(rùn)滑脂。要點(diǎn)執(zhí)行改造活動(dòng)更改了致動(dòng)器內(nèi)的潤(rùn)滑脂類型。在改造過程中，舊的潤(rùn)滑脂沒有徹底清除，造成兩種不同潤(rùn)滑脂混合事件。影響因素兩種潤(rùn)滑脂雖屬于同一種功能設(shè)計(jì)，但不應(yīng)混合在一起，否則有可能影響閥門的正常操縱。核電站名稱：Gentilly核電站（加拿大-重水-加拿大原子能有限公司）應(yīng)急柴油發(fā)電機(jī)啟動(dòng)故障--參考：WERATL12-0454機(jī)組在88%的功率狀態(tài)下，對(duì)柴油發(fā)電機(jī)進(jìn)行測(cè)試時(shí)，由于啟動(dòng)時(shí)間超時(shí)（15秒以上）導(dǎo)致啟動(dòng)失敗。重復(fù)測(cè)試時(shí)因同一種原因依然啟動(dòng)失敗。因此宣布此柴油機(jī)不可用。要點(diǎn)上一次維修活動(dòng)執(zhí)行期間，潤(rùn)滑啟動(dòng)器時(shí)使用了不同種類的潤(rùn)滑脂。影響因素本程序中沒有對(duì)潤(rùn)滑脂的種類進(jìn)行明確重申。核電站名稱：Oskarshmn核電站（瑞典-沸水反應(yīng)堆-ABBAtom）應(yīng)急電源柴油機(jī)660GA1與GB2啟動(dòng)失敗--參考：WERPAR13-0016機(jī)組在冷停堆狀態(tài)下，在檢查性試驗(yàn)過程中，應(yīng)急電源柴油機(jī)660GB2在兩次啟動(dòng)嘗試中啟動(dòng)失?。ü?次）。這臺(tái)冗余應(yīng)急電源柴油機(jī)660GA1還未準(zhǔn)備好進(jìn)入操縱狀態(tài)。而當(dāng)時(shí)，應(yīng)急電源柴油機(jī)660GC3和GD4已經(jīng)準(zhǔn)備就緒。要點(diǎn)啟動(dòng)發(fā)電機(jī)內(nèi)的潤(rùn)滑脂潤(rùn)滑位置錯(cuò)誤。影響因素制造商裝配/建造缺陷重要注意事項(xiàng)（經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)）如何確保在選擇潤(rùn)滑脂時(shí)根據(jù)其所暴露的環(huán)境狀況予以充分考慮？如果一臺(tái)設(shè)備上允許使用不同種類的潤(rùn)滑脂，采取何種控制措施以確定潤(rùn)滑脂是否發(fā)生混合？如果不允許不同潤(rùn)滑脂相混合，那么采取何種控制措施防止其混合？一種潤(rùn)滑油由另一種進(jìn)行更換時(shí)，有哪些相關(guān)要求？誰負(fù)責(zé)進(jìn)行評(píng)估？設(shè)備制造商與潤(rùn)滑油生產(chǎn)商如何參與到本程序中？潤(rùn)滑某個(gè)組件時(shí)，需要及時(shí)徹底清除舊的潤(rùn)滑脂嗎？如果設(shè)備結(jié)構(gòu)不允許清除舊的潤(rùn)滑脂，應(yīng)采用哪種應(yīng)急行動(dòng)？使用哪種潤(rùn)滑脂分析技術(shù)對(duì)潤(rùn)滑分解和異常磨損現(xiàn)象提供早期檢測(cè)。對(duì)于如何使用潤(rùn)滑脂，我們有合適的程序及相關(guān)警示信息嗎？如何進(jìn)行適當(dāng)審查？如何將工業(yè)運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)，諸如WANOJIT匯報(bào)表之類，納入有關(guān)潤(rùn)滑脂使用的任務(wù)和工作包中？如何培訓(xùn)維修人員掌握應(yīng)用潤(rùn)滑脂所需的技能和知識(shí)？如何對(duì)潤(rùn)滑脂進(jìn)行儲(chǔ)存和標(biāo)識(shí)，以避免錯(cuò)誤使用或混用呢？HTMLCONTROLForms.HTML:Hidden.1\sHTMLCONTROLForms.HTML:Hidden.1\sHTMLCONTROLForms.HTML:Hidden.1\sHTMLCONTROLForms.HTML:Hidden.1\s基于壓力邊界泄漏的退化狀況報(bào)告Palisades核電站1號(hào)機(jī)組，2012年8月12日事件摘要：本機(jī)組在供電狀態(tài)下運(yùn)行時(shí)，發(fā)現(xiàn)了不明主冷卻劑泄漏現(xiàn)象。最后，決定停堆本機(jī)組。控制棒驅(qū)動(dòng)機(jī)構(gòu)的承壓殼體上發(fā)現(xiàn)了蒸汽泄漏。原因：根本原因在于，控制棒上殼套，支撐管，抗震支撐以及相關(guān)反應(yīng)堆頂部貫穿件之間制造不規(guī)范和錯(cuò)對(duì)中造成堆焊區(qū)產(chǎn)生應(yīng)力?？赡艿闹苯釉蛟谟诖┚?yīng)力腐蝕開裂。關(guān)鍵詞：控制棒，驅(qū)動(dòng)器，泄漏，錯(cuò)對(duì)中，反應(yīng)堆冷卻，穿晶，應(yīng)力腐蝕參考文件摘要由于主冷區(qū)系統(tǒng)不明泄漏測(cè)量，Palisades核電站執(zhí)行了控制電廠停堆。停堆后，立即對(duì)控制棒驅(qū)動(dòng)機(jī)構(gòu)CRD-24的上殼套泄漏現(xiàn)象進(jìn)行檢查。PEN48182-Palisades核電站事件報(bào)告LER2012-001，基于壓力邊界泄漏的退化狀況報(bào)告于2012年10月11日提交核管理委員會(huì)。描述在2012年8月12日，CRD-24上發(fā)現(xiàn)了PCS壓力邊界穿墻泄漏（控制棒驅(qū)動(dòng)機(jī)構(gòu)-RXHEADLOC'N）造成運(yùn)行限制條件3.4.13無線電聯(lián)絡(luò)工況這要求電廠在36小時(shí)內(nèi)進(jìn)入第5模式。此工況有必要向核管理委員會(huì)報(bào)告。本報(bào)告為8小時(shí)非應(yīng)急報(bào)告。計(jì)劃停堆之后，調(diào)查主冷卻系統(tǒng)中不明泄漏源（PCS），主冷卻系統(tǒng)第3模式慢速運(yùn)行發(fā)現(xiàn)CRD-24的蒸汽泄漏，控制棒驅(qū)動(dòng)機(jī)構(gòu)（CRD），承壓殼體。泄漏位置在控制棒驅(qū)動(dòng)機(jī)構(gòu)（CRD）上方距離反應(yīng)堆頂部法蘭1英尺處。2012年7月11日，Palisades核電站在受迫停堆后啟動(dòng)，而在7月19日，注意到主冷卻系統(tǒng)內(nèi)泄漏率輕微增加，從標(biāo)稱0.156gpm上升到0.248gpm。操縱程序進(jìn)入主冷卻泄漏的離位程序，啟動(dòng)運(yùn)行決策問題程序，以便向操縱員提供指南和觸發(fā)點(diǎn)以指導(dǎo)進(jìn)一步行動(dòng)。主冷卻系統(tǒng)不明泄漏緩慢增加并達(dá)到技術(shù)規(guī)范操縱極限工況3.4.13中規(guī)定的容許1.0gpm泄漏速率的約35%。在電廠功率狀態(tài)下，對(duì)安全殼內(nèi)部的泄漏狀況進(jìn)行調(diào)查后沒有發(fā)現(xiàn)泄漏源。為調(diào)查主冷卻系統(tǒng)不明泄漏源，Palisades核電站于8月12日在第3模式停堆，在反應(yīng)堆壓力容器頂蓋區(qū)進(jìn)行檢查后發(fā)現(xiàn)，泄漏來自于CRD-24上殼套區(qū)域。電廠冷卻到第5模式，開始執(zhí)行修復(fù)泄漏區(qū)的計(jì)劃。事件后果：控制棒驅(qū)動(dòng)機(jī)構(gòu)（CRD）頂部法蘭上檢測(cè)到不明主冷卻系統(tǒng)的泄漏現(xiàn)象。本機(jī)組停堆以進(jìn)行調(diào)查和修補(bǔ)行動(dòng)。分析/意見：根本原因1：由于CRD-24上殼套、支撐管、抗震支撐，以及相關(guān)反應(yīng)堆頂部貫穿件/CRDM接管之間的制造缺陷和不對(duì)中問題，致使焊縫累積區(qū)產(chǎn)生應(yīng)力。在其它8臺(tái)受測(cè)試的上殼套內(nèi)未發(fā)現(xiàn)開裂現(xiàn)象，發(fā)生故障的CRD-24上殼套含有尚未確定的附加應(yīng)力。這是CRD-24與其它控制棒驅(qū)動(dòng)上殼套的獨(dú)特之處?？赡苤苯釉?：在CRD-24的內(nèi)部焊縫堆積金屬內(nèi)部出現(xiàn)穿晶應(yīng)力腐蝕開裂。首先在焊接金屬內(nèi)出現(xiàn)穿墻開裂，然后裂紋蔓延到基體金屬內(nèi)，直到內(nèi)徑堆焊的底板處的外徑證示段區(qū)域出現(xiàn)泄漏。根據(jù)定義，穿晶應(yīng)力腐蝕開裂（TGSCC）是指要求同時(shí)具備3個(gè)條件：1）可疑物質(zhì)；2）腐蝕環(huán)境；3）應(yīng)力。糾正行動(dòng)CAPR-1：在工作令323898下，更換控制棒驅(qū)動(dòng)機(jī)構(gòu)CRD-24.的上殼套。CAPR-2：制定并執(zhí)行對(duì)1R23及以上控制棒驅(qū)動(dòng)機(jī)構(gòu)（CRD）上殼套的檢驗(yàn)計(jì)劃。至少考慮以下檢驗(yàn)類型：超聲波探傷&內(nèi)部探測(cè)檢驗(yàn)。作為分析的一部分，制定推薦的樣品尺寸、頻率和試驗(yàn)依據(jù)。獲得糾正行動(dòng)審查委員會(huì)主席對(duì)試驗(yàn)計(jì)劃和范圍的批準(zhǔn)。在1R23范圍凍結(jié)日期2012年11月6日之前，將1R23范圍增加文檔進(jìn)行編制并納入到停堆計(jì)劃中。條件范圍：在2012年8月電廠停堆期間，在其它控制棒驅(qū)動(dòng)機(jī)構(gòu)的另外8個(gè)上殼套上執(zhí)行超聲波檢查。附件根本原因報(bào)告HTMLCONTROLForms.HTML:Hidden.1\sHTMLCONTROLForms.HTML:Hidden.1\s高壓汽輪機(jī)葉片損壞（布魯斯電廠，4號(hào)機(jī)組，2012年8月29日）布魯斯電廠，4號(hào)機(jī)組，2012年8月29日事件摘要：在2012年8月29日，4號(hào)機(jī)組計(jì)劃性大修期間，對(duì)其高壓渦輪機(jī)進(jìn)行拆卸以執(zhí)行改造和檢查行動(dòng)，在其靜葉片和旋轉(zhuǎn)葉片上發(fā)現(xiàn)了意外損壞現(xiàn)象。原機(jī)組啟動(dòng)之后，制定一項(xiàng)遺留決策以增加汽包運(yùn)行壓力，從而盡量增加汽輪發(fā)電機(jī)輸出。這種額外壓力造成高壓汽輪機(jī)內(nèi)部數(shù)個(gè)內(nèi)部組件產(chǎn)生輕微損壞，而高壓汽輪機(jī)處于預(yù)期生命周期之內(nèi)。除影響汽輪機(jī)長(zhǎng)期效率和完整性之外，也增加了異物侵入高壓汽輪機(jī)的組件下游的風(fēng)險(xiǎn)。將所有葉片的碎片清除，并安裝新更換的葉片和密封環(huán)，以使高壓汽輪機(jī)返回安全操縱狀態(tài)。組件信息：高壓汽輪機(jī)制造商：美國核能研究所Parsons，由Siemens提供支持。型號(hào)：（見附件）描述：對(duì)4號(hào)機(jī)組高壓汽輪機(jī)進(jìn)行拆卸以進(jìn)行改造和檢查，作為機(jī)組計(jì)劃性低壓汽輪機(jī)轉(zhuǎn)子更換項(xiàng)目的一部分。檢查人員發(fā)現(xiàn)了金屬碎片，高壓缸殼體內(nèi)出現(xiàn)了汽輪機(jī)靜葉片與旋轉(zhuǎn)葉片，以及密封插件的大部分類似碎片。對(duì)損壞組件的取證分析確認(rèn)了這一結(jié)果。事件后果：跡近錯(cuò)失：葉片碎片的發(fā)現(xiàn)和異物侵入風(fēng)險(xiǎn)對(duì)高壓汽輪機(jī)的組件下游的操縱造成不利影響。分析/意見：進(jìn)行調(diào)查活動(dòng)以確定損壞葉片的原因，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。在20世紀(jì)80年代制定遺贈(zèng)決策，以便提高汽包操縱壓力，增加汽輪發(fā)電機(jī)輸出。此決策忽略了對(duì)設(shè)備長(zhǎng)期完整性的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用核電站工程變更控制程序進(jìn)行管理。本事件的原因在于兩條假設(shè)，未經(jīng)充分驗(yàn)證。為確保在2004年計(jì)劃性大修期間盡快開展維修活動(dòng)，將一個(gè)快速冷卻實(shí)踐應(yīng)用到高壓汽輪機(jī)上，加速了靜葉片及其密封環(huán)的降解。后來決定，高壓汽輪機(jī)在缺少數(shù)個(gè)葉片密封環(huán)的情況下繼續(xù)進(jìn)行操縱。這一決定以一種假設(shè)為依據(jù)，即輸出效率重于系統(tǒng)安全。汽輪機(jī)和輔助設(shè)備的設(shè)計(jì)文件和壽期管理計(jì)劃未提供有關(guān)在發(fā)現(xiàn)葉片完整性受損或密封件缺失情況下，如何管理風(fēng)險(xiǎn)的具體信息。電廠信息交流：Burleigh院長(zhǎng)部門經(jīng)理，電站配套設(shè)施工程–布魯斯A–布魯斯電廠dean.burleigh@1（866）748-4787轉(zhuǎn)16220糾正行動(dòng)：臨時(shí)行動(dòng)：-清除所有葉片的碎片，安裝新更換的葉片。-為布魯斯A號(hào)汽輪機(jī)及其輔助設(shè)備發(fā)布?jí)燮诠芾碛?jì)劃。-修改設(shè)計(jì)文件以通過本事件總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)取得設(shè)計(jì)和運(yùn)行限值。長(zhǎng)期行動(dòng)：-為汽輪機(jī)系統(tǒng)安排盡職的元器件工程師。-將經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)報(bào)告分發(fā)到電廠現(xiàn)場(chǎng)。附件：高壓汽輪機(jī)結(jié)構(gòu)和故障組件的照片。HTMLCONTROLForms.HTML:Hidden.1\sHTMLCONTROLForms.HTML:Hidden.1\s不符合運(yùn)行技術(shù)規(guī)范（OTS）事件發(fā)生，安全殼空氣取樣完成后，安全殼大氣控制系統(tǒng)未終止釋放程序。Koeberg核電站2號(hào)機(jī)組，2013年1月22日事件摘要：在準(zhǔn)備進(jìn)入2號(hào)機(jī)組的安全殼時(shí)，安全殼大氣控制系統(tǒng)需要啟動(dòng)安全殼凈化釋放程序。在凈化過程中，提取了安全殼空氣樣品，以致于發(fā)生第2組事件。宣布進(jìn)入運(yùn)行限制條件（LCO），但未遵守運(yùn)行技術(shù)規(guī)范（OTS）中的關(guān)于停止釋放的要求。描述：Koeberg核電站2號(hào)機(jī)組，在安全殼大氣控制系統(tǒng)凈化釋放過程中對(duì)安全殼空氣進(jìn)行采樣。負(fù)責(zé)凈化包工作的運(yùn)行安全主管通知高級(jí)值班主管，必須到03:30采樣才滿足規(guī)定的8小時(shí)要求。關(guān)于在活性炭過濾器的下游進(jìn)行安全殼大氣取樣的要求沒有包含在運(yùn)行日志中。大約03:00時(shí)，化學(xué)工程師與控制室聯(lián)系，通知值班主管進(jìn)行取樣。值班經(jīng)理認(rèn)為化學(xué)工程師指的是活性炭過濾器下游的樣品，但實(shí)際上值班化學(xué)工程師指的是安全殼大氣樣品。（理解錯(cuò)誤）化學(xué)工程師為更改過濾介質(zhì)關(guān)閉了輻射監(jiān)測(cè)泵（碘吸附盒，氚鼓泡管內(nèi)的水分和紙濾器）。用于停止低流量/流量故障的報(bào)警器沒有發(fā)出持續(xù)報(bào)警，而泵僅關(guān)閉大約10分鐘。泵的關(guān)閉刺激了運(yùn)行技術(shù)規(guī)范（OTS）第2組事件。在大約03:35時(shí)，值班化學(xué)工程師到泵室提取采樣介質(zhì)時(shí)，注意到該泵已停機(jī)，便聯(lián)系控制室以確定操縱程序是否已經(jīng)關(guān)閉了監(jiān)測(cè)泵。第2組事件宣布“反應(yīng)堆廠房?jī)?nèi)的氣體活度測(cè)量通道，和其它系列泵不可用”。第2組事件的運(yùn)行技術(shù)規(guī)范（OTS）規(guī)定“禁止或停止任何釋放程序，確保系統(tǒng)的隔離”。本應(yīng)停止的掃氣程序未進(jìn)行關(guān)閉。第2組事件未遵循運(yùn)行技術(shù)規(guī)范（OTS）規(guī)定的停止釋放要求。事件后果：在安全殼大氣控制系統(tǒng)掃氣過程中，進(jìn)行了安全殼空氣采樣。安全殼空氣樣品誘發(fā)了第2組事件的發(fā)生–宣布運(yùn)行限制條件（LCO），但未遵循運(yùn)行技術(shù)規(guī)范（OTS）中停止釋放的要求，因此屬于不符合OTS事件。分析/意見：直到2013年1月21日晚班為止，對(duì)安全殼大氣活性炭過濾器像以往一樣嚴(yán)格遵循8小時(shí)采樣要求。而晚班化學(xué)工程師沒有注意到有關(guān)采樣的以下行為：-沒有帶著質(zhì)疑的態(tài)度查看日志項(xiàng)-交班時(shí)僅交代了安全殼空氣采樣要求高級(jí)值班主管與化學(xué)工程師進(jìn)行交流時(shí)沒有交代具體信息，即沒有強(qiáng)調(diào)在活性炭過濾器的采樣問題。有關(guān)安全殼空氣樣品必須在活性炭過濾器下游提取的要求沒有包含在運(yùn)行日志中。在向化學(xué)工程師發(fā)出采樣指令之后，運(yùn)行值班會(huì)議上沒有再進(jìn)行三方溝通。在03:00時(shí)，化學(xué)工程師與控制室聯(lián)系，通知值班主管進(jìn)行取樣，他沒有強(qiáng)調(diào)必須進(jìn)行首次核查。總結(jié)：運(yùn)行中沒有意識(shí)到安全殼空氣采樣要求直接作為輻射防護(hù)轉(zhuǎn)移到化學(xué)日志中。有關(guān)所有安全殼采樣要求必須與控制室操縱員協(xié)調(diào)。交班開始時(shí)，高級(jí)值班主管與值班主管確認(rèn)，必須在03:30前完成采樣才滿足8小時(shí)采樣要求?；瘜W(xué)工程師參加運(yùn)行交班過程中，討論了掃氣程序的執(zhí)行，化學(xué)工程師被要求在03:00進(jìn)行采樣。但是，高級(jí)值班主管指的是按照釋放工作包的要求在活性炭過濾器下游進(jìn)行采樣，化學(xué)工程師一直認(rèn)為是安全殼空氣采樣，高級(jí)值班經(jīng)理沒有意識(shí)到這一采樣要求。此外，采樣要求沒有包含在運(yùn)行日志中，而是轉(zhuǎn)移到了化學(xué)日志中（作為常規(guī)實(shí)踐啟動(dòng)采樣要求）。但是釋放程序啟動(dòng)時(shí)，8小時(shí)采樣請(qǐng)求日志條目發(fā)送到了化學(xué)日志中。有一種可能性是，編制了另一份日志條目（即，03:00時(shí)活性炭過濾器的樣品D/S），化學(xué)工程師本應(yīng)質(zhì)疑這一采樣請(qǐng)求，但采取了僅進(jìn)行安全殼空氣采樣的決定?；瘜W(xué)工程師原以為釋放程序應(yīng)截止到03:00，她認(rèn)為在運(yùn)行值班會(huì)議上討論的采樣指的是安全殼空氣采樣。糾正行動(dòng)：-相關(guān)化學(xué)程序已經(jīng)更新，包括所有安全殼采樣必須與控制室操縱員溝通。-將相關(guān)說明發(fā)送至所有化學(xué)工程師，通知化學(xué)工程師以下內(nèi)容：相關(guān)化學(xué)程序已更新，所有安全殼采樣必須與控制室操縱員溝通，其他人員無權(quán)批準(zhǔn)任何安全殼采樣請(qǐng)求。-更新工作指令，其中包括的一項(xiàng)內(nèi)容是：如果在關(guān)閉泵之前，其它有關(guān)特定放射性監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（KRT）泵的操縱正在進(jìn)行中，化學(xué)工程師必須與控制室操縱員進(jìn)行確認(rèn)。-將相關(guān)說明發(fā)送至所有化學(xué)工程師和控制室操縱員，以說明以下內(nèi)容：不符合運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)的，不予批準(zhǔn)。從其它組發(fā)送至各人員的運(yùn)行任務(wù)/指令必須執(zhí)行三方溝通。-更新相關(guān)運(yùn)行程序，其中包括觀測(cè)與輔導(dǎo)表，以明確強(qiáng)調(diào)操縱員與其他組員工之間的運(yùn)行溝通。-值班主管暫停管理，核電站心理學(xué)者參與到補(bǔ)救程序中。無其他糾正行動(dòng)。-改善糾正行動(dòng)：在相關(guān)泵上貼附標(biāo)簽，警告化學(xué)工程師如果其它特定泵的相關(guān)釋放程序正在進(jìn)行中，化學(xué)工程師不應(yīng)關(guān)閉泵。HTMLCONTROLForms.HTML:Hidden.1\sHTMLCONTROLForms.HTML:Hidden.1\s在電廠放射性監(jiān)測(cè)系統(tǒng)改造安裝過程中，沒有重視運(yùn)行技術(shù)規(guī)范中有關(guān)14天維修時(shí)間的要求。Koeberg核電站2號(hào)機(jī)組，2012年12月6日事件摘要：在實(shí)施改造活動(dòng)過程中，由于軟件相關(guān)問題，致使放射性監(jiān)測(cè)系統(tǒng)上的一臺(tái)惰性氣體采樣監(jiān)測(cè)器被宣布不可用。運(yùn)行技術(shù)規(guī)范（OTS）中規(guī)定的14天維修時(shí)間內(nèi)沒有解決這個(gè)問題，因此OTS要求未受到重視。描述：2012年11月18日，對(duì)Koeberg核電站2號(hào)機(jī)組執(zhí)行05042改造活動(dòng)期間，由于軟件相關(guān)問題，致使放射性監(jiān)測(cè)系統(tǒng)上的一臺(tái)惰性氣體采樣監(jiān)測(cè)器被宣布不可用。如果其它機(jī)組的放射性監(jiān)測(cè)器可操縱，但需要14天的維修時(shí)間，本程序要求啟動(dòng)第2組事件（LCO）。采樣監(jiān)測(cè)器不可用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)34天，超出了運(yùn)行限制條件20天。安裝有關(guān)維修和系統(tǒng)設(shè)置文件和計(jì)算機(jī)硬件更新的改進(jìn)軟件（MASS2）。但是，運(yùn)轉(zhuǎn)失常的警報(bào)依然間歇性發(fā)出。由于計(jì)算機(jī)周期性重新啟動(dòng)致使故障發(fā)生，致使反映所有有效通信端口的重新設(shè)置信號(hào)缺失。隨后，安裝了Ramvision軟件、Ramcalcul軟件、通信初始化程序，和MGPNetserverMP的最新軟件包。此系列干預(yù)措施處理了計(jì)算機(jī)的周期性重新啟動(dòng)問題。后來發(fā)現(xiàn)故障的原因在于通信端口以及人機(jī)界面屏或VISU屏的凍結(jié)，這時(shí)改變閾值設(shè)定值和確認(rèn)報(bào)警的接口啟動(dòng)。安裝間諜軟件以識(shí)別軟件程序中的錯(cuò)誤。相關(guān)數(shù)據(jù)返回原設(shè)備制造商（OEM）進(jìn)行分析，并安裝修改的ACQ（征集）軟件。所有通信端口均確認(rèn)可用。另一個(gè)故障是人機(jī)界面VISU屏間歇性凍結(jié)。12月10日，所有警報(bào)器在控制室通過驗(yàn)證說明，這一故障對(duì)輻射監(jiān)測(cè)器報(bào)警能力的監(jiān)測(cè)操作沒有直接影響。屏幕凍結(jié)的原因被查明是采集處理機(jī)和VISU應(yīng)用程序之間的通信故障。隨后，對(duì)VISU軟件進(jìn)行修改，而對(duì)于VISU2，尋找屏幕的凍結(jié)故障。自2012年12月18日，繼以上軟件改進(jìn)之后，采樣監(jiān)測(cè)器沒有關(guān)于其它功能故障的記錄。注意：針對(duì)上述軟件問題執(zhí)行單獨(dú)調(diào)查。事件后果：-不符合特殊規(guī)范中的14天維修時(shí)間要求。-如果必須超出14天維修時(shí)間限值，則必須通知各個(gè)委員會(huì)和監(jiān)管機(jī)構(gòu)。-必須實(shí)行緩解行動(dòng)以提供核安全保障。分析/意見：在Koeberg操縱指導(dǎo)委員（KOSC）上做出了有關(guān)所忽略的運(yùn)行技術(shù)規(guī)范（OTS）要求的陳述。操縱指導(dǎo)委員（KOSC）請(qǐng)求通知國家核監(jiān)管機(jī)構(gòu)（NNR）。隨后相關(guān)通知發(fā)送至國家核監(jiān)管機(jī)構(gòu)（NNR）以識(shí)別出問題并警告運(yùn)行限制條件（LCO）可能性擴(kuò)展。這些通知規(guī)定了合理的緩解措施，以確保盡量避免對(duì)人員的危險(xiǎn)。超出運(yùn)行技術(shù)規(guī)范（OTS）要求的維修時(shí)間之后，安全工程師請(qǐng)求項(xiàng)目組提出問題通知（PN）以便在Koeberg核電站電子問題管理系統(tǒng)（EPMS）上強(qiáng)調(diào)和陳述本事件的趨勢(shì)，從而在以后追蹤到潛在負(fù)面趨勢(shì)?？偨Y(jié)如果因某種原因不能滿足運(yùn)行限制條件（LCO）規(guī)定的時(shí)間要求，則必須進(jìn)行合理管理，并與相關(guān)方進(jìn)行溝通以提供核安全保障。糾正行動(dòng)：立即實(shí)施措施-將通知發(fā)送至國家核管理監(jiān)管機(jī)構(gòu)（NNR）。緩解行動(dòng)：-對(duì)相應(yīng)1號(hào)機(jī)組惰性氣體采樣監(jiān)測(cè)器給予特別關(guān)注，以便在修復(fù)2號(hào)機(jī)組采樣監(jiān)測(cè)器（軟件/硬件修復(fù)）的過程中確保其功能正常。-通過采用局部區(qū)域監(jiān)測(cè)器對(duì)核輔助建筑（NAB）內(nèi)部的各種周圍活度進(jìn)行檢測(cè)。-提醒工作人員更加警惕在核輔助建筑（NAB）內(nèi)部配備的電子紙顯示屏（EPD）。糾正行動(dòng)：-在對(duì)Koeberg核電站1號(hào)機(jī)組（或其它機(jī)組）上的機(jī)組設(shè)施進(jìn)行軟件安裝過程中，軟件工程師應(yīng)隨時(shí)嚴(yán)陣以待進(jìn)行即時(shí)調(diào)配。HTMLCONTROLForms.HTML:Hidden.1\sHTMLCONTROLForms.HTML:Hidden.1\s控制元件組件的上部抓具線圈降解要求電廠停堆。CalvertCliffs核電站1號(hào)機(jī)組，2012年11月19日事件摘要：2012年11月，在執(zhí)行進(jìn)度控制元件組件（CEA）自由運(yùn)動(dòng)監(jiān)督試驗(yàn)時(shí)，控制元件組件的上部抓具線圈的電流跟蹤顯示出一種噪聲特性，與以往觀測(cè)到的在2012年8月上旬CEA意外掉落堆芯之前發(fā)生的現(xiàn)象類似。上部抓具線圈的感應(yīng)系數(shù)明顯低于預(yù)期。確定此現(xiàn)象產(chǎn)生是由于過熱。本機(jī)組停堆以更換上部抓具線圈組件。沒有對(duì)人員造成任何影響。描述：執(zhí)行控制元件組件（CEA）自由運(yùn)動(dòng)監(jiān)督試驗(yàn)過程中，控制元件組件的上部抓具線圈的電流跟蹤顯示出一種噪聲特性，與2012年7月觀測(cè)到的在2012年8月上旬CEA意外掉落堆芯之前發(fā)生的現(xiàn)象類似。驗(yàn)證上述結(jié)果而執(zhí)行了附加試驗(yàn)，確定在上部抓具線圈發(fā)生故障之前對(duì)其進(jìn)行更換。本機(jī)組停堆并冷卻下來，同時(shí)更換受影響的組件。沒有對(duì)人員造成任何影響。事件后果：控制元件組件的上部抓具線圈發(fā)生故障。要求機(jī)組停堆以開展維修工作。分析/意見：取證分析確定線圈組件出現(xiàn)故障是由于過熱。過熱現(xiàn)象的最可能原因判斷為控制元件驅(qū)動(dòng)電機(jī)冷卻系統(tǒng)降解，以及上部抓具線圈高于賣方規(guī)定的吸持電壓。糾正行動(dòng)：更換上部抓具線圈。對(duì)線圈跟蹤執(zhí)行每周監(jiān)測(cè)。在標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)程序過程中對(duì)線圈跟蹤執(zhí)行每季度監(jiān)測(cè)。連續(xù)兩月內(nèi)對(duì)控制元件組件（CEA）執(zhí)行每日監(jiān)測(cè)，以便確定機(jī)組上安裝的每個(gè)熱電偶的基準(zhǔn)溫度。將吸持電壓和步進(jìn)電壓降低到賣方設(shè)計(jì)規(guī)范中所規(guī)定的要求。HTMLCONTROLForms.HTML:Hidden.1\sHTMLCONTROLForms.HTML:Hidden.1\s人員績(jī)效的下降趨勢(shì)導(dǎo)致事件后果和潛在事件后果的發(fā)生Monticello核電站1號(hào)機(jī)組，2013年2月19日事件摘要：該核電站在人為績(jī)效方面顯示了一種下降趨勢(shì)，致使發(fā)生事件后果和潛在事件后果。經(jīng)理和主管縱容了一種企業(yè)文化的滋生，即實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)和配置管理原則和行為已不再屬于第一要?jiǎng)?wù)。因此，工作人員在現(xiàn)場(chǎng)表現(xiàn)出的與相關(guān)原則相違背的行為，致使工作人員和設(shè)備均處于危險(xiǎn)境地。描述：該核電站在人員績(jī)效方面顯示了一種下降趨勢(shì)，致使發(fā)生重大事件和潛在重大事件。這些人員績(jī)效問題導(dǎo)致第一級(jí)標(biāo)記事件的發(fā)生，組件錯(cuò)位現(xiàn)象破壞了安全系統(tǒng)，致使反應(yīng)堆功率下降，緊急停堆，職業(yè)安全與健康管理（OSHA）可記錄傷害，以及一系列低級(jí)問題。現(xiàn)場(chǎng)事件后果：核后果：由于人員績(jī)效問題，4-kV總線12鎖定致使電廠緊急停堆。放射性后果：目前沒有發(fā)現(xiàn)因本事件與問題產(chǎn)生的實(shí)際或潛在放射性后果。工業(yè)性后果：因人員績(jī)效行為而產(chǎn)生了有關(guān)工業(yè)安全問題的實(shí)際事件后果。例如，2012年本核電站已經(jīng)發(fā)生4項(xiàng)OSHA可記錄事件；所有事件均與人員績(jī)效行為有關(guān)。出現(xiàn)了本可能造成重大事件后果的第一級(jí)標(biāo)記問題，以及一系列具有潛在損害的跡近錯(cuò)失。環(huán)境后果：目前沒有發(fā)現(xiàn)因本事件與問題產(chǎn)生的實(shí)際或潛在環(huán)境后果。事件后果：人員績(jī)效的下降趨勢(shì)造成了事件后果和潛在事件后果的發(fā)生。分析/意見：經(jīng)理和主管縱容了一種企業(yè)文化的滋生，即實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)和配置管理原則和行為已不再屬于第一要?jiǎng)?wù)。因此，工作人員在現(xiàn)場(chǎng)表現(xiàn)出的與相關(guān)原則相違背的行為，致使工作人員和設(shè)備均處于危險(xiǎn)境地。（根本原因）組織機(jī)構(gòu)沒有完全意識(shí)到現(xiàn)場(chǎng)人員的不合理行為，因?yàn)楸O(jiān)測(cè)程序沒有發(fā)現(xiàn)這種人員績(jī)效問題的預(yù)兆，以致組織機(jī)構(gòu)沒有制定和實(shí)施糾正策略。這是由于觀測(cè)模板對(duì)識(shí)別預(yù)兆沒有起到協(xié)助作用。（直接原因）糾正行動(dòng)：下述行動(dòng)將確保電廠人員在現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施核電站風(fēng)險(xiǎn)與配置管理原則和行為，以緩和電廠和人員的風(fēng)險(xiǎn)。另外，采取措施以提高核電站在及時(shí)識(shí)別低級(jí)人員績(jī)效問題方面的能力。1.實(shí)行2分鐘演練以確保在工作開始前識(shí)別和緩解工作現(xiàn)場(chǎng)的工業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)。2.準(zhǔn)備材料、制定計(jì)劃，在RFO之前執(zhí)行核電站全面停工，以便就其根本原因的調(diào)查結(jié)果進(jìn)行交流，加強(qiáng)對(duì)支持配置與風(fēng)險(xiǎn)管理原則和行為的期望。3.運(yùn)行部門、維修部、輻射防護(hù)（RP）、化學(xué)部、安全部，以及項(xiàng)目/Bechtel工程部門的各經(jīng)理（OPS）將與電廠經(jīng)理及副經(jīng)理約見，以通過其簽訂的承諾書確認(rèn)并加強(qiáng)配置與風(fēng)險(xiǎn)管理原則和行為。4.確定一名對(duì)配置與風(fēng)險(xiǎn)管理原則和行為進(jìn)行每周審查的經(jīng)理。修訂PERG議事日程，其中包括以下內(nèi)容：對(duì)過去一周內(nèi)原則和行為的實(shí)施，以及對(duì)下一周落實(shí)原則和行為的機(jī)會(huì)進(jìn)行討論。5.為各經(jīng)理（運(yùn)行、維修、工程（系統(tǒng)、程序，設(shè)計(jì)）、輻射防護(hù)、化學(xué)、商務(wù)支持、項(xiàng)目等部門）確定年度重復(fù)性任務(wù)，與主管和工作人員共同執(zhí)行投運(yùn)活動(dòng)，加強(qiáng)對(duì)支持配置與風(fēng)險(xiǎn)管理原則和行為的期望。其中包括閾值的期望樣品，并通過實(shí)例進(jìn)行證明，即工作人員未關(guān)閉電廠運(yùn)行設(shè)施并在主管不在的情況下采取不合理風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，導(dǎo)致故障或接近故障的后果。6.在2013年3月，4月和5月，觀測(cè)計(jì)劃參與者將各執(zhí)行一次（1）確保風(fēng)險(xiǎn)與配置管理的月度現(xiàn)場(chǎng)觀測(cè)行動(dòng)，落實(shí)合理的原則和行為。將觀測(cè)行動(dòng)記錄在觀測(cè)方法中。3個(gè)月后，本核電站將對(duì)所有經(jīng)理執(zhí)行最低季度性現(xiàn)場(chǎng)觀測(cè)頻率。這些觀測(cè)活動(dòng)屬于有危險(xiǎn)的重要工作。7.展示目標(biāo)領(lǐng)導(dǎo)視頻，選擇各部門（運(yùn)行部門經(jīng)理、維修部、人力資源部、工程部），以及一名主管/經(jīng)理引導(dǎo)討論以下問題：自滿、求捷徑，和草率決定等態(tài)度問題如何有害于人員績(jī)效表現(xiàn)，主管和工人如何共同工作以緩解現(xiàn)場(chǎng)績(jī)效考核中的下降問題。8.在另一個(gè)核電站執(zhí)行HU與觀測(cè)培訓(xùn)的正式基準(zhǔn)點(diǎn)，并將結(jié)果提交績(jī)效評(píng)估審查委員會(huì)（PARB），建議即將執(zhí)行的措施。9.培訓(xùn)經(jīng)理和主管更加有效地識(shí)別出人員績(jī)效預(yù)兆，并對(duì)行為缺陷進(jìn)行識(shí)別和記錄。10.修復(fù)現(xiàn)場(chǎng)觀測(cè)模板以確保識(shí)別出預(yù)兆行為，提供記錄和預(yù)測(cè)觀測(cè)行動(dòng)的方法。使用ICES核動(dòng)力運(yùn)行研究院規(guī)范。這有助于改善低水平績(jī)效錯(cuò)誤，對(duì)潛在后果錯(cuò)誤的早期警報(bào)，以便提前采取組織糾正行動(dòng)。11.修正HU“每周工具”排序程序以連續(xù)數(shù)周內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)與配置管理原則和行為中循環(huán)，直到全部完成。首先將這些每周記錄按順序報(bào)告之后，繼續(xù)在整個(gè)“每周工具”排序中進(jìn)行周期性混合。12.與公關(guān)經(jīng)理確定和落實(shí)協(xié)議，確保每日D-15應(yīng)包括風(fēng)險(xiǎn)或配置管理原則或行為，并對(duì)某組當(dāng)天或第二天執(zhí)行的工作相關(guān)的原則或行為的至少一個(gè)實(shí)例進(jìn)行討論。這一做法旨在通過一線工作人員與領(lǐng)導(dǎo)之間關(guān)于如何將原則和行為應(yīng)用到工作活動(dòng)中的互動(dòng)討論，加強(qiáng)其原則和行為。HTMLCONTROLForms.HTML:Hidden.1\sHTMLCONTROLForms.HTML:Hidden.1\s安全相關(guān)系統(tǒng)中的節(jié)流孔板厚度不足Farley核電站（JosephM.）2號(hào)機(jī)組，2012年9月12日事件摘要：對(duì)2號(hào)機(jī)組汽輪機(jī)驅(qū)動(dòng)輔助供水（TDAFW）節(jié)流孔板進(jìn)行外部檢查，發(fā)現(xiàn)其中3個(gè)孔板的厚度為1/8而不是所要求的最低3/8的厚度。采取即時(shí)補(bǔ)充措施以確保節(jié)流孔執(zhí)行其正常安全功能。在2013年春季換料大修期間對(duì)現(xiàn)有汽輪機(jī)驅(qū)動(dòng)輔助供水（TDAFW）節(jié)流孔板進(jìn)行預(yù)期更換。此問題是由潛在的結(jié)構(gòu)錯(cuò)誤引起的。1990年有一份公告信息報(bào)告中說明在幾個(gè)電廠內(nèi)發(fā)現(xiàn)了厚度為1/8的有缺陷節(jié)流孔板，但錯(cuò)失了這次糾正此問題的機(jī)會(huì)。沒有產(chǎn)生直接事件后果。描述：對(duì)2號(hào)機(jī)組汽輪機(jī)驅(qū)動(dòng)輔助供水（TDAFW）一系列節(jié)流孔板進(jìn)行外部檢查，發(fā)現(xiàn)其中3個(gè)孔板的厚度為1/8而不是所要求的最低3/8的厚度。執(zhí)行臨時(shí)改造措施，以限制汽輪機(jī)驅(qū)動(dòng)輔助供水（TDAFW）流量控制閥的行程，降低節(jié)流孔板的壓降，并確保其執(zhí)行其正常安全功能。在2013年春季換料大修期間對(duì)汽輪機(jī)驅(qū)動(dòng)輔助供水（TDAFW）節(jié)流孔板進(jìn)行預(yù)期更換。美國核能管制委員會(huì)的一份公告信息（IN）90-65，發(fā)布于90-10-5，該公告已經(jīng)識(shí)別出在數(shù)個(gè)電廠內(nèi)發(fā)現(xiàn)的厚度為1/8的有缺陷節(jié)流孔板。SNC執(zhí)行了對(duì)公告信息的審查，得出的結(jié)論是節(jié)流孔板具有防止變形的充分設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)。未能根據(jù)IN90-65公告的關(guān)于驗(yàn)證孔板的準(zhǔn)確厚度的要求，執(zhí)行節(jié)流孔板的外部檢查，以致于錯(cuò)失了尋找和修理尺寸錯(cuò)誤的2號(hào)機(jī)組TDAFW節(jié)流孔板的機(jī)會(huì)。事件后果：本事件源于汽輪機(jī)驅(qū)動(dòng)輔助供水系統(tǒng)的節(jié)流孔板的缺陷。由于本事件影響電廠安全之前發(fā)現(xiàn)了相關(guān)狀況，因此本事件沒有產(chǎn)生后果性影響。分析/意見：此問題的產(chǎn)生是由于潛在的結(jié)構(gòu)錯(cuò)誤引起的，而1990年有一份公告信息報(bào)告中已經(jīng)說明在幾個(gè)電廠內(nèi)發(fā)現(xiàn)了厚度為1/8的有缺陷節(jié)流孔板，但錯(cuò)失了這次糾正此問題的機(jī)會(huì)。糾正行動(dòng)：執(zhí)行臨時(shí)改造措施，以限制汽輪機(jī)驅(qū)動(dòng)輔助供水（TDAFW）流量控制閥的行程，降低節(jié)流孔板的壓降，并確保其執(zhí)行其正常安全功能。在2013年春季換料大修期間對(duì)汽輪機(jī)驅(qū)動(dòng)輔助供水（TDAFW）節(jié)流孔板進(jìn)行預(yù)期更換。對(duì)CAR195856的狀況審查對(duì)其它安全相關(guān)系統(tǒng)內(nèi)的節(jié)流孔板進(jìn)行識(shí)別和評(píng)估，以確認(rèn)合理的設(shè)計(jì)，必要時(shí)執(zhí)行附加檢查以驗(yàn)證其充分性。HTMLCONTROLForms.HTML:Hidden.1\sHTMLCONTROLForms.HTML:Hidden.1\s第三安全殼屏障的完整性缺陷導(dǎo)致660l/h的量化泄漏Cruas核電站4號(hào)機(jī)組，2012年12月27日事件摘要：在2012年12月27日，化學(xué)部門執(zhí)行自動(dòng)采樣以檢查壓力器內(nèi)的硼濃度。采樣之后，技術(shù)人員使用控制盤關(guān)閉核取樣系統(tǒng)（REN）內(nèi)氣動(dòng)隔離閥4REN123VP，這時(shí)發(fā)現(xiàn)水分依然流過。檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該閥沒有處在中性點(diǎn)，致使閥門關(guān)閉時(shí)，液體依然流出。.描述：在2012年5月19日，4號(hào)機(jī)組停堆期間，提出了一個(gè)維修請(qǐng)求以檢查閥門的中性點(diǎn)，和核取樣系統(tǒng)內(nèi)的掛鎖氣動(dòng)隔離閥4REN123VP。自動(dòng)隔離閥4REN123VP位于壓力器取樣管線上反應(yīng)堆安全殼的內(nèi)部標(biāo)有4REN132VP的其它自動(dòng)隔離閥位于反應(yīng)堆安全殼的外部。在2012年5月21日，一名輔助操縱員將閥門4REN123VP調(diào)節(jié)到中性點(diǎn)并進(jìn)行鎖定。2012年12月，4號(hào)機(jī)組停堆期間，核取樣系統(tǒng)內(nèi)的自動(dòng)隔離閥4REN123VPd的扣鎖被去掉。在2012年12月27日，化學(xué)部門執(zhí)行自動(dòng)采樣以檢查壓力器內(nèi)的硼濃度。采樣之后，技術(shù)人員使用控制盤關(guān)閉了核取樣系統(tǒng)內(nèi)氣動(dòng)隔離閥4REN123VP，這時(shí)發(fā)現(xiàn)水分依然流過?；瘜W(xué)工程師關(guān)閉了圍板外側(cè)的閥門4REN132VP，以防止泄漏。化學(xué)工程師在反應(yīng)堆運(yùn)行過程中提出維修請(qǐng)求，以檢查閥門4REN132VP。在2012年12月28日，下午12:30，閥門上發(fā)現(xiàn)泄漏問題后，宣布安全殼泄漏監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（EPP）與技術(shù)規(guī)范發(fā)生偏離的第1組第1偏差的EPP3。泄漏率約為660l/h。在2012年12月28日，下午8時(shí)，進(jìn)入動(dòng)力反應(yīng)堆建筑以檢查閥門4REN123VP并調(diào)查泄漏源。檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該閥沒有處在中性點(diǎn)，致使閥門關(guān)閉時(shí)，液體依然流出。.將閥門調(diào)整到中性點(diǎn)，閥門關(guān)閉后重新掛鎖。在2012年12月29日，晚上8時(shí)，宣布第1組第1偏差EPP3。事件后果：實(shí)際后果：由于閥隔離問題產(chǎn)生的第三安全殼屏障的完整性缺陷，致使泄漏率達(dá)到660l/h。.潛在后果：為確保第三安全殼屏障的完整性，安全殼泄漏監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（EPP）的自動(dòng)閥必須在關(guān)閉之后功能正常，即關(guān)閉且鎖定。貫穿件的其中一個(gè)隔離閥（共兩個(gè)）不能關(guān)閉和鎖定，這對(duì)第三屏障的可靠性產(chǎn)生了威脅，尤其是在發(fā)生冷卻液流失事故（LOCA）的情況下。分析/意見：核取樣系統(tǒng)（REN）的閥門4REN123VP屬于氣動(dòng)閥。因此能夠?qū)毫ζ鲀?nèi)的硼濃度進(jìn)行檢查?，F(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行調(diào)查活動(dòng)時(shí)發(fā)現(xiàn)，本事件的原因如下：-檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該閥沒有處在中性點(diǎn)位置，致使閥門關(guān)閉時(shí)，液體依然流出。.-2012年5月21日，在4號(hào)機(jī)組停堆期間，沒有按照程序要求將閥門4REN123VP調(diào)節(jié)到中性點(diǎn)位置。-閥門4REN123VP的中性點(diǎn)位置沒有進(jìn)行徹底檢查。核企業(yè)工程保障單位的反饋組將對(duì)與中性點(diǎn)問題有關(guān)的下述事件進(jìn)行分析：-Tricastin核電站2號(hào)機(jī)組，2011年4月30日-化學(xué)與容積控制系統(tǒng)（RCV）上充線路的部分無效性現(xiàn)象。-Saint-Alban核電站1號(hào)機(jī)組，2011年10月6日-在反應(yīng)堆硼與鈍水補(bǔ)給系統(tǒng)（REA）REA002定期試驗(yàn)期間發(fā)現(xiàn)閥門1REA057VB的無效事件。-Penly核電站1號(hào)機(jī)組，2012年2月6日-主蒸汽系統(tǒng)（VVP）的閥門1VVP122VV的無效事件。-Bugey核電站3號(hào)機(jī)組，2012年6月13日-兩種高于230l/h不定量泄漏率的組合影響。-Fessenheim核電站2號(hào)機(jī)組，2012年2月13日-手動(dòng)控制中性點(diǎn)失調(diào)之后，核取樣系統(tǒng)（REN）的圍板內(nèi)部氣動(dòng)閥2REN102VP泄漏。-Cruas核電站4號(hào)機(jī)組，2012年6月3日-泄漏率超過2,300l/h之后，根據(jù)運(yùn)行規(guī)程執(zhí)行單相熱態(tài)停堆。-Golfech核電站1號(hào)機(jī)組，2012年8月30日-組件冷卻系統(tǒng)（RRI）的RRI閥門（B列）關(guān)閉故障。糾正行動(dòng)：現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行的糾正措施：-快速反饋報(bào)告（RER）發(fā)送至核電站其它現(xiàn)場(chǎng)和核企業(yè)工程保障單位。-進(jìn)入運(yùn)行中的反應(yīng)堆廠房，檢查閥門4REN123VP，并調(diào)查泄漏源。-將閥門調(diào)整到中性點(diǎn)，且閥門關(guān)閉后再重新密封。-在運(yùn)行部門的操縱員與化學(xué)工程師輔助下執(zhí)行事件任務(wù)報(bào)告。HTMLCONTROLForms.HTML:Hidden.1\sHTMLCONTROLForms.HTML:Hidden.1\sHTMLCONTROLForms.HTML:Hidden.1\s棒控模塊發(fā)生全長(zhǎng)度故障后，RCS平均溫度的上限值超過0.4°C，長(zhǎng)達(dá)7小時(shí)54分鐘。Tricastin核電站3號(hào)機(jī)組，2012年12月19日事件摘要：2012年12月19日，上午10:16，一次側(cè)控制室操縱員執(zhí)行監(jiān)測(cè)規(guī)程時(shí)，檢測(cè)到溫度控制棒R組通過8個(gè)跨距自動(dòng)抽出（RCP），這是由主冷卻系統(tǒng)的自動(dòng)溫度控制程序進(jìn)行控制的。這是由于控制全長(zhǎng)控制棒所使用的控制放大器模塊3RGL401AM發(fā)生故障引起的。本機(jī)組在主冷卻系統(tǒng)的平均溫度為305.8°C的情況下運(yùn)行了7小時(shí)54分鐘（比技術(shù)規(guī)范所要求的305.4°C高出0.4°C）。描述：2012年12月19日，上午10:16，一次側(cè)控制室操縱員執(zhí)行監(jiān)測(cè)規(guī)程時(shí)，檢測(cè)到溫度控制棒R組通過8個(gè)跨距自動(dòng)抽出（RCP），這是由主冷卻系統(tǒng)的自動(dòng)溫度控制程序進(jìn)行控制的。主冷卻系統(tǒng)的平均溫度開始緩慢上升。該操縱員根據(jù)指令要求開始將R組調(diào)整到期望值。主冷卻系統(tǒng)的平均溫度為305.8°C，比運(yùn)行技術(shù)規(guī)范所要求的最大閾值305.4°C高出0.4°C。為通過主冷卻系統(tǒng)溫度調(diào)節(jié)的方式確定R組控制棒抽出的原因，運(yùn)行班組請(qǐng)求獲得儀控系統(tǒng)部門的支持。自動(dòng)化技術(shù)人員執(zhí)行調(diào)查活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)一個(gè)超過參考溫度值約1°C的移動(dòng)現(xiàn)象進(jìn)入控制。用于控制全長(zhǎng)控制棒的控制放大器模塊3RGL401AM的正常運(yùn)行受到威脅。在大約下午5時(shí)，通過主管、安全工程師，以及儀控系統(tǒng)部門的共同分析發(fā)現(xiàn)，在某一點(diǎn)主冷卻系統(tǒng)的最大平均溫度達(dá)到306°C（最大允許閾值為305.4°C）。運(yùn)行經(jīng)理做出決定后，操縱員手動(dòng)注入硼和插入R組控制棒，降低了主冷卻劑溫度。下午6:12，主冷卻劑平均溫度恢復(fù)到反應(yīng)堆運(yùn)行范圍內(nèi)。晚上7:30：更換和限定控制模塊3RGL401AM。事件后果：實(shí)際后果：由于主冷卻平均溫度上限值問題而與RCS運(yùn)行范圍（P，T）的偏差。本機(jī)組在主冷卻系統(tǒng)的平均溫度比技術(shù)規(guī)范所要求的305.4°C高出0.4°C情況下運(yùn)行了7小時(shí)54分鐘，在某一點(diǎn)達(dá)到最大值306°C。潛在后果：主冷卻系統(tǒng)的最高平均溫度達(dá)到306°C，依然低于安全研究假設(shè)中需要考慮的溫度值。分析/意見：儀控技術(shù)人員執(zhí)行調(diào)查活動(dòng)后，確定了本事件的原因：-控制全長(zhǎng)控制棒所使用的控制放大器模塊3RGL401AM發(fā)生故障。-大約高于參考溫度1°C的移動(dòng)進(jìn)入控制。-運(yùn)轉(zhuǎn)失常造成R組控制棒通過8個(gè)跨距抽出。這是用于控制全長(zhǎng)控制棒的這種控制放大器模塊3RGL401AM第一次運(yùn)轉(zhuǎn)失常。核企業(yè)工程保障單位將查看這種放大器模塊的故障情況。糾正行動(dòng)：現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行的糾正措施：-快速反饋報(bào)告（RER）發(fā)送至核電站其它現(xiàn)場(chǎng)和核企業(yè)工程保障單位。-對(duì)故障控制模塊3RGL401AM進(jìn)行更換和調(diào)整。HTMLCONTROLForms.HTML:Hidden.1\sHTMLCONTROLForms.HTML:Hidden.1\s對(duì)撤離現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備執(zhí)行放射性檢查活動(dòng)時(shí)，集裝箱裝卸區(qū)內(nèi)承包商受傷事件。Blayais核電站1號(hào)機(jī)組，2012年12月19日事件摘要：在2012年12月19日，一名Techman承包商的員工，在放射防護(hù)部門任職，負(fù)責(zé)在集裝箱離開現(xiàn)場(chǎng)時(shí)對(duì)其進(jìn)行放射防護(hù)檢查。對(duì)撤離現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備執(zhí)行放射性檢查活動(dòng)時(shí)，這名員工被集裝箱裝卸區(qū)內(nèi)用于裝卸集裝箱的叉車撞倒。當(dāng)時(shí)立即啟動(dòng)應(yīng)急計(jì)劃，將傷者帶到Blaye醫(yī)院，對(duì)其雙腳進(jìn)行手術(shù)。描述：在2012年12月19日，叉車司機(jī)正在駕駛DMA90號(hào)叉車時(shí)（16-公噸Kalmar），他被運(yùn)輸控制廠房?jī)?nèi)的另一輛叉車DMA116的司機(jī)攔住（BCT），這名司機(jī)要求他將一個(gè)集裝箱移到混凝土基座上，以便Techman承包商的員工代表放射防護(hù)部門對(duì)離開現(xiàn)場(chǎng)的集裝箱進(jìn)行放射防護(hù)檢查。事實(shí)上，叉車DMA116是一種配備U型臂的叉車，用于移動(dòng)集裝箱而無法吊裝。這名司機(jī)駕駛叉車DMA90到放射防護(hù)區(qū)后，與Techman技術(shù)人員交談，但未下車。Techman技術(shù)人員解釋說，如果要檢查集裝箱的下部，必須將其移到混凝土基座上。叉車DMA116的司機(jī)將該集裝箱放置到了地面上，以便另一輛叉車DMA90進(jìn)行吊裝。準(zhǔn)備此操縱活動(dòng)時(shí)，叉車DMA90的司機(jī)將車輪轉(zhuǎn)向90°后，開始前行。叉車DMA90的車輪轉(zhuǎn)到右方，從而致使叉車后部移動(dòng)到左方，這時(shí)輪胎旋轉(zhuǎn)，從底盤伸出大約60cm。當(dāng)時(shí)，Techman技術(shù)人員正站在吊裝叉車DMA90的后面，且背對(duì)著叉車，因此他被其中一個(gè)車輪撞到，壓傷了雙腳。當(dāng)時(shí)立即啟動(dòng)應(yīng)急計(jì)劃，將傷者帶到Blaye醫(yī)院，對(duì)其雙腳進(jìn)行手術(shù)。采取措施，停止吊裝設(shè)備在放射防護(hù)區(qū)的移動(dòng)。事件后果：實(shí)際后果：Techman技術(shù)人員的雙腳嚴(yán)重受傷，致使不得不進(jìn)行手術(shù)。潛在后果：此次事故本可能更加嚴(yán)重，甚至造成致命后果。分析/意見：核電站工業(yè)安全與放射防護(hù)部門執(zhí)行調(diào)查活動(dòng)時(shí)，確定了兩種偏差。-叉車DMA90的駕駛員沒有看到Techman技術(shù)人員站在叉車的后面。-盡管相關(guān)指令要求一名主管在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行裝卸作業(yè)，當(dāng)時(shí)同一區(qū)域內(nèi)有數(shù)輛裝卸設(shè)備，但是主管當(dāng)時(shí)不在現(xiàn)場(chǎng)。-這名受傷的工作人員不參與裝卸作業(yè)，但卻站在了放射防護(hù)區(qū)內(nèi)。不過，這名人員已經(jīng)習(xí)慣于在檢查區(qū)內(nèi)工作，盡管該區(qū)域存在有關(guān)并行作業(yè)（裝卸/放射防護(hù)檢查）帶來的危險(xiǎn)。-另外，叉車DMA116在進(jìn)行裝卸作業(yè)過程中，這名受傷的工作人員以為在只有另一項(xiàng)作業(yè)完成后，叉車DMA90才可開始執(zhí)行其任務(wù)，因此當(dāng)時(shí)并沒有遠(yuǎn)離叉車DMA90。糾正行動(dòng)：現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行的糾正措施：-快速反饋報(bào)告（RER）發(fā)送至核電站其它現(xiàn)場(chǎng)和核企業(yè)工程保障單位。-在臨時(shí)集結(jié)區(qū)進(jìn)行裝卸作業(yè)時(shí)，禁止進(jìn)行任何放射防護(hù)檢查。-在數(shù)輛機(jī)械參與的裝卸作業(yè)進(jìn)行過程中，必須有一名運(yùn)行主管在場(chǎng)。-以本事件為基礎(chǔ)，提升工作人員對(duì)這兩天規(guī)則的認(rèn)識(shí)。-重申NPP機(jī)械裝卸要求中安全規(guī)則指令。-研究引進(jìn)一種旨在降低或消除盲點(diǎn)的裝卸設(shè)備系統(tǒng)的可能性。-研究放射防護(hù)區(qū)的功效學(xué)以調(diào)查潛在改進(jìn)部分。-向公司和可能受影響的部門陳述本事件反饋情況。核企業(yè)工程保障單位的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防組將在2013年2月13日舉辦的下一次安全委員會(huì)會(huì)議上陳述本事件及其經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。HTMLCONTROLForms.HTML:Hidden.1\sHTMLCONTROLForms.HTML:Hidden.1\sHTMLCONTROLForms.HTML:Hidden.1\s為核輔助廠房?jī)?nèi)通風(fēng)設(shè)備的電廠放射性監(jiān)測(cè)系統(tǒng)供料的吸入泵過濾器發(fā)生阻塞，不符合運(yùn)行技術(shù)規(guī)范。NogentS/Seine核電站2號(hào)機(jī)組，2012年12月14日事件摘要：2012年12月13日，晚上7:36，核輔助廠房?jī)?nèi)通風(fēng)設(shè)備（DVN）的兩臺(tái)泵2DVN526PO和2DVN527PO由于吸入泵過濾器的高壓差造成同時(shí)解扣。這兩臺(tái)泵用于為核輔助設(shè)備（BAN）煙囪的電廠放射性監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（KRT）的輻射測(cè)量通道供料。此次解扣造成DVN煙囪的所有低量程高放射性測(cè)量通道損失，即2KRT002MA、2KRT005MA、2KRT084MA和2KRT089MA，長(zhǎng)達(dá)12小時(shí)44分鐘，不符合2004年12月29日的法國放電法令第12條，不符合運(yùn)行技術(shù)規(guī)范規(guī)定的6小時(shí)維修時(shí)間要求。描述：2012年12月13日，晚上7:36，核輔助廠房?jī)?nèi)通風(fēng)設(shè)備（DVN）的兩臺(tái)泵2DVN526PO和2DVN527PO由于吸入泵過濾器的高壓差造成同時(shí)解扣。這兩臺(tái)泵用于為核輔助設(shè)備（BAN）內(nèi)煙囪的電廠放射性監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（KRT）的輻射測(cè)量通道供料。此次解扣造成DVN煙囪的所有低量程高放射性測(cè)量通道損失，即2KRT002MA、2KRT005MA、2KRT084MA和2KRT089MA。因此，宣布組合1KRT2與技術(shù)規(guī)范產(chǎn)生偏差。這些規(guī)范規(guī)定了6小時(shí)維修要求，并禁止任何氣態(tài)排出廢物。與各個(gè)待命部門班組聯(lián)系，以執(zhí)行診斷和維修活動(dòng)。2012年12月14日，凌晨1:37：1KRT2組的偏差維修期限已過。調(diào)查與運(yùn)行部門未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)修復(fù)放射性監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（KRT）通道問題。2012年12月14日，早上8:20：測(cè)量通道2KRT002MA、2KRT005MA和2KRT089MA再次正?？捎?。宣布第一組偏差KRT2。事件后果：實(shí)際后果：所有氣態(tài)排放進(jìn)入2號(hào)機(jī)組煙囪的監(jiān)控?fù)p失長(zhǎng)達(dá)12小時(shí)44分鐘，不符合2004年12月29日的法國放電法令第12條，不符合運(yùn)行技術(shù)規(guī)范規(guī)定的6小時(shí)維修時(shí)間要求。潛在后果：放射性測(cè)量通道2KRT002MA、2KRT005MA、2KRT082MA和2KRT084MA不可利用時(shí)間內(nèi)，未對(duì)潛在的失控氣態(tài)排放進(jìn)行探測(cè)，其活動(dòng)超出2004年12月29日法國放電法令規(guī)定的監(jiān)管閾值。分析/意見：運(yùn)行部門，儀控部門和化學(xué)部門執(zhí)行的調(diào)查活動(dòng)確定了本事件發(fā)生的原因：-本事件發(fā)生時(shí)，相關(guān)系統(tǒng)沒有執(zhí)行運(yùn)行或維修活動(dòng)。-BAN通風(fēng)設(shè)備（DVN）的兩臺(tái)泵2DVN526PO與2DVN527PO的吸濾器，以及DVN（電廠輻射監(jiān)測(cè)系統(tǒng)）煙囪的放射性監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（KRT）通道的抽吸發(fā)生堵塞現(xiàn)象。-拆卸并檢查過濾器。發(fā)現(xiàn)了過濾器但沒有發(fā)生堵塞。由于溫度從-6°C到+6°C的快速變化，造成凝結(jié)現(xiàn)象。糾正行動(dòng)：現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行的糾正措施：-快速反饋報(bào)告（RER）發(fā)送至核電站其它現(xiàn)場(chǎng)和核企業(yè)工程保障單位。-與各個(gè)待命部門班組聯(lián)系，以執(zhí)行診斷和維修活動(dòng)。-更換BAN通風(fēng)設(shè)備（DVN）的兩臺(tái)泵2DVN526PO和2DVN527PO，以及DVN煙囪的電廠輻射監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的吸濾器。HTMLCONTROLForms.HTML:Hidden.1\sHTMLCONTROLForms.HTML:Hidden.1\sHTMLCONTROLForms.HTML:Hidden.1\s輔助柴油發(fā)電機(jī)預(yù)熱系統(tǒng)的攪混泵的泵錨一般性不符合要求Flamanville核電站2號(hào)機(jī)組，2012年12月6日事件摘要：在Flamanville核電站2號(hào)機(jī)組，Nogent核電站2號(hào)機(jī)組和Paluel核電站2號(hào)機(jī)組，錨定缺陷影響應(yīng)急柴油發(fā)電機(jī)LHP140PO（A列）和LHQ140PO（B列）的預(yù)熱系統(tǒng)的電動(dòng)攪混泵及其相連接管道的抗震能力。這些事件屬于本質(zhì)一般性事件?？赡軡撛谟绊懛▏娏瘓F(tuán)（EDF）的1,300MWe機(jī)組。描述：在2012年8月27日對(duì)Paluel核電站2號(hào)機(jī)組執(zhí)行機(jī)組合規(guī)檢查范圍內(nèi)的檢查活動(dòng)過程中，發(fā)現(xiàn)應(yīng)急柴油發(fā)電機(jī)LHP140PO（A列）和LHQ140PO（B列）的預(yù)熱系統(tǒng)的電動(dòng)攪混泵框架的錨定出現(xiàn)故障。用于支撐應(yīng)急柴油發(fā)電機(jī)LHP140POandLHQ140PO的預(yù)熱系統(tǒng)的電動(dòng)攪混泵的框架的嵌入混凝土的螺紋桿缺失，這種螺紋桿用于防震。本來應(yīng)使用4只螺紋桿和M16螺母進(jìn)行連接。2012年8月在Paluel核電站2號(hào)機(jī)組發(fā)現(xiàn)偏差現(xiàn)象。-發(fā)現(xiàn)問題后，Nogent電廠立即于2012年10月12日?qǐng)?zhí)行設(shè)備檢查。Nogent電廠1號(hào)機(jī)組評(píng)估：1LHP140PO：使用的是4只M12螺栓而不是4只M16螺紋桿。2012年12月20日，周四，在現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行檢查活動(dòng)時(shí)發(fā)現(xiàn)，泵錨沒有完全嵌入混凝土內(nèi)。1LHQ140PO：失去一個(gè)螺釘，還有一只沒有正確擰入，另外采用了2個(gè)M12螺釘，而不是4個(gè)M16螺紋桿。Nogent電廠1號(hào)機(jī)組評(píng)估：2LHP140PO：采用4只M16螺紋桿。2LHQ140PO：使用的是4只M16螺釘栓而不是4只M16螺紋桿。2012年12月20日?qǐng)?zhí)行檢查活動(dòng)時(shí)發(fā)現(xiàn)（機(jī)組停堆，反應(yīng)堆壓力容器內(nèi)沒有燃料，不需要柴油發(fā)電機(jī)組），4只M16螺釘擰到10mm處，沒有完全嵌入混凝土內(nèi)。對(duì)兩臺(tái)Nogent機(jī)組的泵LHP140PO和LHQ140PO的錨定進(jìn)行返工。在2012年10月12日，Nogent電廠宣布INES第一級(jí)重大安全事件。-Flamanville電廠執(zhí)行雙機(jī)組泵錨檢查，結(jié)果確定了應(yīng)急柴油發(fā)電機(jī)LHP140PO（A列）和LHQ140PO（B列）的預(yù)熱系統(tǒng)的攪混泵的錨定存在以下問題：Flamanville核電站1號(hào)機(jī)組評(píng)估：應(yīng)急柴油發(fā)電機(jī)1LHQ140PO：采用的是4只M12螺紋桿而不是4只M16螺紋桿，一只螺母未擰進(jìn)，另一只丟失。Flamanville核電站2號(hào)機(jī)組評(píng)估：應(yīng)急柴油發(fā)電機(jī)2LHP140PO：采用的是4只M12螺紋桿而不是4只M16螺紋桿，一只螺母未擰進(jìn)。應(yīng)急柴油發(fā)電機(jī)2LHQ140PO：采用的是4只M12螺紋桿而不是4只M16螺紋桿，兩只螺母未擰進(jìn)。對(duì)兩臺(tái)Nogent機(jī)組的泵LHP140PO和LHQ140PO的錨定進(jìn)行返工。在2012年12月6日，F(xiàn)lamanville電廠宣布INES一級(jí)重大安全事件。事件后果：實(shí)際后果：Flamanville電廠機(jī)組，錨定缺陷致使應(yīng)急柴油發(fā)電機(jī)LHP140PO（A列）和LHQ140PO（B列）的預(yù)熱系統(tǒng)的電動(dòng)攪混泵及其相連接管道的抗震能力受到威脅。這些事件屬于本質(zhì)一般性事件。可能潛在影響法國電力集團(tuán)（EDF）的1,300MWe機(jī)組。潛在后果：Flamanville核電站1號(hào)機(jī)組，附帶工序受到輕微影響。核電站停堆并保持在安全狀態(tài)下。Flamanville核電站2號(hào)機(jī)組，其最壞情況是，兩臺(tái)應(yīng)急柴油發(fā)電機(jī)組同時(shí)損失（全廠斷電或SBO），機(jī)組將處在供電完全喪失的狀態(tài)下（PTAE情況），因此應(yīng)根據(jù)運(yùn)行技術(shù)規(guī)范的要求通過呼吁最低要求系統(tǒng)進(jìn)行機(jī)組停堆（又名“H3”或SBO）。分析/意見：應(yīng)急柴油發(fā)電機(jī)組通過永久混合進(jìn)行預(yù)熱，通過冷卻劑再熱進(jìn)行控制，保持在最低溫度閾值以上?，F(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行調(diào)查活動(dòng)后確定了以下原因：-根據(jù)核企業(yè)工程保障單位的備忘錄，要求所有現(xiàn)場(chǎng)對(duì)應(yīng)急柴油發(fā)電機(jī)LHP140PO（A列）和LH