“圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理”專項檢查評分表

彭州市第二人民醫(yī)院“圍手術(shù)期質(zhì)量與手術(shù)分級、常批管理”專項檢查評分表檢查科室： 檢查時間： 檢查人:項目分值檢查內(nèi)容評分細則扣分情況實得分一、術(shù)前管理（35分）41、手術(shù)醫(yī)師資格準入按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。1、 無手術(shù)分級管理制度，扣3分，凡發(fā)現(xiàn)越級手術(shù)者（主刀），每份扣1分，扣完4分為止；2、 手術(shù)審批沒按照規(guī)定，每份扣1分，扣完4分為止；3、 沒有按規(guī)定執(zhí)行術(shù)前討論，每份扣1分，扣完4分為止；4、 沒有按規(guī)定進行術(shù)前必要檢查，每份扣1分，扣完4分為止；未嚴格掌握手術(shù)適應癥（病歷抽查另行安排），每份扣1分，扣完7分為止。5、 無手術(shù)方案扣2分，對術(shù)中可能出現(xiàn)的意外沒有預防和處理措施，扣1分；6、 沒有請有關(guān)科室醫(yī)生會診，扣3分，會診單填寫不沽楚，扣2分；7、 檢查內(nèi)容中的術(shù)前告知項目，每少一項扣1分，扣完6分為止。42、一、二類手術(shù)的審批由主治醫(yī)師負責，并報告科主任核準。三類手術(shù)由科主任審批。危險性較大手術(shù)、診斷未明確且病情危重必須手術(shù)探查時，應填寫手術(shù)審批表，并報告醫(yī)務科批準。43、執(zhí)行術(shù)前討論制度，由科主任主持。74、嚴格掌握手術(shù)適應癥，及時完成必要的檢查，明確診斷，需輸血病人查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、 HCV、HIV、梅蠹抗體）。35、手術(shù)方案正確周密，對術(shù)中可能出現(xiàn)的意外有預防和處理措施。36、有合并疾病時，須請有關(guān)科室醫(yī)生會診，并有會診單。67、術(shù)前告知行為完善，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同息書等，向病人及豕屆或病人授權(quán)代理人履行告知義務，包括：病人病情、手術(shù)風險、麻醉風險、自付費項目、醫(yī)用植入物性能及價格等內(nèi)容，征得其同意并簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屆或授權(quán)代理人乂未在醫(yī)院不能及時簽字時，按相關(guān)規(guī)定報告上級主管部門、在病歷詳細記錄。48、術(shù)前患者戴好識別用的腕帶，所標信息準確無誤，完成手術(shù)部位的標記。8、現(xiàn)場查看手術(shù)前患者2例，沒有識別腕帶、手術(shù)部位標記每人每項扣1分。

項目分值檢查內(nèi)容評分細則扣分情況實得分二、術(shù)中管理（35分）49、手術(shù)人員提前進入手術(shù)室，手術(shù)者講述手術(shù)重要步驟、可能的意外、對策等術(shù)前討論相關(guān)的內(nèi)容。嚴格按照手術(shù)通知單時間開始手術(shù)。9、主刀或一助、麻醉師、巡回護士、器械護士遲到者每人扣1分，扣完為止；手術(shù)者沒有講述重要步驟等內(nèi)容，扣1分；10、《手術(shù)安全核對表》填寫內(nèi)容缺少一項內(nèi)容扣1分，扣完5分為止；11、 術(shù)中閑談或使用私人通訊工具，每人扣1分，扣完3分為止；12、 麻醉帥沒有全程進行呼吸、循環(huán)監(jiān)測，扣6分，沒有按規(guī)范填寫麻醉記錄單每一項內(nèi)容扣1分，扣完3分為止。510、術(shù)者、麻醉師及巡回護士在手術(shù)開始前再次核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等，并認真填寫《手術(shù)安全核對表》。311、術(shù)中不閑談與病情、手術(shù)無關(guān)的話題，不使用私人通訊工具。912、麻醉師全程監(jiān)測手術(shù)期間患者呼吸、循環(huán)情況，對出現(xiàn)的異常生命參數(shù)及時分析處理，遇特殊情況及時與術(shù)者協(xié)商妥善處理，并按規(guī)范填與麻醉記錄單413、手術(shù)力不手術(shù)中如確而更改原訂手術(shù)力不或決7E術(shù)前未確7E的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，術(shù)者應及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務科或主管院長報告；并須再次征得患者或家屆同意并簽字后實施。13、查相關(guān)病案2份：如有手術(shù)方案變化，沒有及時向上級醫(yī)師才器的，每份扣1分；沒有征得患者或家屆簽字同意的，每份扣1分。514、術(shù)中切除的病理標本須向患者或豕屆展小并在病案中記錄。標本容器注明科別、姓名、住院號。術(shù)中需做冰凍切片時，切除的標本由手術(shù)室專人及時送病理室，冰凍、石蠟切片須有書面病理報告。14、現(xiàn)場詢問術(shù)后患者家屆2位，切除標本沒有過目的，每人扣1分；查看病案2份，冰凍、石蠟切片沒有書面病理才器的，每份扣1分。5執(zhí)行“圍手術(shù)期抗生素使用標準”。術(shù)前30分鐘至2小時內(nèi)應預防使用抗生素，術(shù)中手術(shù)時間大于3小時或失血量大于1500ml應追加一次抗生素，術(shù)后按照手術(shù)切口使用抗生素I類切口不使用或 24小時內(nèi)停用抗生素，n類15每月抽查10份圍手術(shù)期病歷，發(fā)現(xiàn)一份病歷小合格的扣1分，扣完為止。

切口48小時內(nèi)停用抗生素，川類切口抗生素使用3至7天內(nèi)停用。預防性抗菌藥物使用種類選擇參照衛(wèi)生部〈〈常見手術(shù)預防用抗菌藥物表》執(zhí)行。三、術(shù)后管理（30分）615、術(shù)者或第一助手應丁手術(shù)當日及時完成手術(shù)記錄和術(shù)后第一次病程記錄，危重病人應丁術(shù)后立即完成，并在醫(yī)師交接班本上重點交班，交班時應與接班醫(yī)師床頭交接，包括手術(shù)情況、引流管放置情況、術(shù)后注意事項及主要處理措施等。16、 未及時完成手術(shù)記錄或第一次病程記錄每份扣2分，扣完4分為止，未按要求進行交接班的扣2分；17、 沒有做好術(shù)后監(jiān)護工作，常規(guī)監(jiān)測每缺少一項扣1分，扣完6分為止；如有并發(fā)癥，沒有早期發(fā)現(xiàn)并安善處理的，扣3分；18、 沒有按規(guī)打房，每份扣1分，扣完3分為止；916、手術(shù)后要做好監(jiān)護工作，常規(guī)監(jiān)測生命體征，包括體溫、脈率、血壓、呼吸頻率，記錄出入水量等。術(shù)后應嚴密觀察、分析病情變化，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。術(shù)后8小時內(nèi)麻帥必須到床旁查看病人。317、術(shù)后三天內(nèi)應每天對病人查房1-2次，并連續(xù)三天記錄病人生命體征、病情變化、治療方案是否變更及預防和處理并發(fā)癥的措施。318、經(jīng)管醫(yī)護人員應根據(jù)診斷、施行的手術(shù)制定術(shù)后診療計劃，包括監(jiān)測方法、止癰、抗菌藥物應用、傷口護理、靜脈輸液以及各種管道、插管、引流物、吸氧等處理，采取綜合治療措施。19、 術(shù)后醫(yī)囑小止確、不周全，每份扣1分，扣完3分為止；20、 術(shù)后換藥沒有按照規(guī)定換藥并做好記錄，每份扣1分，扣完3分為止；319、術(shù)后換藥應嚴格按無菌操作原則進行，對置有引流物（乳膠片、引流管、煙卷式引流、胃腸減壓管等）的病人，應經(jīng)常檢查放置的引流物有無阻塞、扭曲等情況，換藥時要注意引流物的妥善固定，以防落入體內(nèi)或脫出，并應觀察、記錄引流液的顏色和量。320、醫(yī)患溝通：術(shù)后應向患者及其家屆交待病情及注總事項，指導病人合理飲食及甘養(yǎng)補充，協(xié)