7-1.1815貝克：情緒障礙的認(rèn)知模型

貝克：情緒障礙的認(rèn)知模型美國(guó)臨床心理學(xué)家貝克(A.T.Beck)根據(jù)對(duì)抑郁癥的臨床觀察和前人對(duì)情緒的認(rèn)知研究，在20世紀(jì)60年代中期提出了情緒障礙的認(rèn)知模型，在70年代中期進(jìn)一步發(fā)展成一套認(rèn)知治療技術(shù)，旨在改變抑郁癥患者的認(rèn)知，取得了明顯的成功。貝克關(guān)于情緒障礙的認(rèn)知模型包含兩個(gè)層次，即淺層的負(fù)性自動(dòng)想法和深層的功能失調(diào)性假設(shè)或圖式。貝克認(rèn)為，人們從童年期開始通過生活經(jīng)驗(yàn)建立起來的認(rèn)知結(jié)構(gòu)或圖式，是一種比較穩(wěn)定的心理特征，形成了人們對(duì)自己和世界的假設(shè)，用于對(duì)信息過濾、區(qū)分、評(píng)估編碼，指導(dǎo)對(duì)新信息的知覺、對(duì)舊信息的回憶及借助圖式進(jìn)行判斷與推理，支配和評(píng)佑行為。圖式形成之后相當(dāng)穩(wěn)固，通常不予表達(dá)，在其后的生活中繼續(xù)得到修改和補(bǔ)充。圖式指引人對(duì)原始材料的收集、記憶和判斷，關(guān)注和圖式一致的信息，在大量的與圖式一致、不一致或無關(guān)的信息中，圖式?jīng)Q定了什么是信息加工的中心，決定著人們的信息選擇和對(duì)新信息的理解。由于多年的生活經(jīng)驗(yàn)形成的認(rèn)知圖式，我們能根據(jù)圖式指引新信息的加工，預(yù)測(cè)事件的發(fā)展，給客觀現(xiàn)實(shí)賦予某種意義?？傊?，以往經(jīng)積積累概念和有組織的知識(shí)構(gòu)成的圖式，使人們傾向于選擇與圖式一致的信息，忽略無關(guān)的、不一致的信息，并依據(jù)圖式理解現(xiàn)實(shí)、做出判斷和預(yù)測(cè)事件的后果。L.Festinger的認(rèn)知協(xié)調(diào)理論認(rèn)為，人的腦內(nèi)存儲(chǔ)著以往的抽象的經(jīng)驗(yàn)圖式，包含了我們的觀點(diǎn)、信念、態(tài)度等。如果一個(gè)新的情形在外部世界出現(xiàn)，感覺通路把新的信息傳送到大腦，大腦按原先的圖式進(jìn)行加工，理解其意義，依本人的態(tài)度和期望進(jìn)行評(píng)價(jià)。假如我們以掙錢多少來判斷成功與否，那么，當(dāng)一項(xiàng)新工作的工資比目前的高，評(píng)價(jià)將是積極的；但如果新工作的工資很少，就和自我價(jià)值概念相沖突，接受這一工作意味著自我價(jià)值降低，于是，我們可能拒絕這一工作，繼續(xù)去尋求高工資的和大腦儲(chǔ)存的假設(shè)相一致的工作。這告訴我們，我們?cè)u(píng)價(jià)事件、處理事件時(shí)，總是采用適合自己認(rèn)知假設(shè)的方法。問題在于，人們的有些假設(shè)是僵硬的、極端的、消極的，因而就表現(xiàn)為功能失調(diào)性態(tài)度。比如，一個(gè)人抱著一種消極的自我圖式，認(rèn)為自己不善于演講，那么即使他的一次演講群眾報(bào)以熱烈鼓掌，他也不相信自己取得了成功。因?yàn)閳D式排斥與它不符的經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)人們的消極的期望與積極的現(xiàn)實(shí)相矛盾時(shí)，過去的經(jīng)驗(yàn)往往獲勝。大腦常常被迫在過去的經(jīng)驗(yàn)與當(dāng)前現(xiàn)實(shí)之間做出選擇，而選擇往往傾向于過去。這種沖突的直接結(jié)果是認(rèn)知不協(xié)調(diào)，由于當(dāng)前的真實(shí)經(jīng)驗(yàn)與人們舊的認(rèn)知期望大相徑庭，因而也常被拒絕承認(rèn)。當(dāng)人們的信念與實(shí)際情況發(fā)生沖突時(shí)，人們會(huì)竭力去解釋這一矛質(zhì)使之趨于協(xié)調(diào)，有時(shí)甚至否認(rèn)現(xiàn)實(shí)的真實(shí)性，結(jié)果常常是以否定最近的經(jīng)驗(yàn)去證實(shí)以前的信念。假如認(rèn)為自己有價(jià)值就必須把所有的事都做成功，這種假設(shè)可能導(dǎo)致行為的高質(zhì)量操作，但也造成了對(duì)失敗和挫折的過度敏感，一旦受挫則易于產(chǎn)生消極情緒反應(yīng)。同樣，那些認(rèn)為被人珍愛才是幸福的人，在談戀愛被異性拒絕后易發(fā)生抑郁反應(yīng)。貝克認(rèn)為，抑郁患者早年形成的這種潛在的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，已不再經(jīng)過意識(shí)審查，可認(rèn)為存在于潛意識(shí)內(nèi)（相當(dāng)于弗洛伊德的原發(fā)性過程），使他們傾向于過多地采取消極的評(píng)價(jià)和解釋事件方式，構(gòu)成了抑郁的易患傾向，在抑郁癥發(fā)生發(fā)展中起著決定性作用。雖然它們通常不予表達(dá)，是潛在的假設(shè)，但它們支配人們的日常行為和處理事情的方式。臨床上也將它們稱為功能失調(diào)性態(tài)度（dysfunctionalattitudes）,可用功能失調(diào)性態(tài)度量表（dysfunctionalattitudesscales,DAS）加以評(píng)估。功能失調(diào)性態(tài)度主要有以下幾類：（1）脆弱性，如：“一個(gè)人請(qǐng)求幫助是軟弱的表現(xiàn)?！保?）吸引／排斥,知：“得不到另一個(gè)人的愛,我就不會(huì)幸福?！保?）完美主義,如：“一個(gè)人必須聰明、漂亮、富有、有創(chuàng)造性,否則很難高興起來。”（4）強(qiáng)制性,如常用“必須”、“應(yīng)該”等言語(yǔ)要求自己。（5）尋求贊許,如認(rèn)為：“為了幸福,我需要?jiǎng)e人贊美?！保?）依賴性,如：“假如你沒有人可以依靠,一定會(huì)感到悲哀。”（7）自主性,知：“我的心情是由一些我無法駕馭的因素左右的?！保?）認(rèn)知哲學(xué),如：“你在追求目標(biāo)過程中遇到了障礙,肯定會(huì)感到厭煩?！盇.T.Beck把功能失調(diào)性假設(shè)進(jìn)一步歸成3類，即：成就（需要成功、高的操作標(biāo)準(zhǔn)）、接納（被人喜歡、被人愛）和控制（要左右事物的發(fā)展變化,要成為強(qiáng)者等）。這種潛在的功能失調(diào)性假設(shè)或圖式是人們?cè)u(píng)價(jià)生活事件、賦予經(jīng)驗(yàn)事實(shí)以特殊意義,以及主宰人們處理事情方式的基礎(chǔ),是支配人們行為的規(guī)則。潛在功能失調(diào)性假設(shè)可為日后某種嚴(yán)峻的生活事件所啟動(dòng)。假設(shè)一旦啟動(dòng),便有大量“負(fù)性自動(dòng)想法”產(chǎn)生。這些負(fù)性自動(dòng)想法就是Beck情緒障礙兩層次模型的表層認(rèn)知，能為患者所察知，成為患者意識(shí)界的事件（相當(dāng)于Freud的繼發(fā)性過程）?！柏?fù)性”是指這些想法總是和不愉快的情緒有關(guān),“自動(dòng)”是因?yàn)樗鼈兺滑F(xiàn)于人們腦內(nèi),不是周密推理的產(chǎn)物。負(fù)性自動(dòng)想法的內(nèi)容可以是對(duì)目前經(jīng)驗(yàn)的解釋,也可以是對(duì)未來的消極預(yù)期,或是對(duì)過去事件的消極的解釋。正是這些負(fù)性自動(dòng)想法導(dǎo)致了情緒障礙的癥狀（參見下頁(yè)圖2-1:抑郁癥的認(rèn)知模型）。早年經(jīng)驗(yàn)]功能失調(diào)性假設(shè)形成]重大生活事件]假設(shè)被啟動(dòng)]負(fù)性的自動(dòng)想法1T抑郁癥的癥狀身體行為動(dòng)機(jī)情感認(rèn)知情緒障礙發(fā)展,又使負(fù)性自動(dòng)想法更加頻繁和強(qiáng)烈,形成惡性循環(huán)。例如一位年青女教師認(rèn)為自己別無所長(zhǎng)，但教學(xué)十分成功。她認(rèn)為一個(gè)人的價(jià)值，取決于事業(yè)的成功。這種認(rèn)知假設(shè)使她產(chǎn)生了許多積極行為，努力去改進(jìn)教學(xué)方法，提高教學(xué)效果，但也使她擔(dān)心教學(xué)失敗。一日，學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和很多教師現(xiàn)摩她的教學(xué)，她因?yàn)榭谡`講錯(cuò)了一句話，于是她的內(nèi)心突然產(chǎn)生了“這下完了！我唯一的長(zhǎng)處沒有了，領(lǐng)導(dǎo)、同事再也不會(huì)信任我了”的想法。一次偶然的失誤被體驗(yàn)為重大的失落，一連串的負(fù)性自動(dòng)想法頻繁出現(xiàn)，如“我已一無是處”，“我是一個(gè)失敗的人”，“我沒有用處了”。她隨之感到情緒低落，失眠，不思飲食，對(duì)一切事情不感興趣，覺得自己“成了廢物”、“累贅”，以致認(rèn)為自己“活著沒有價(jià)值，不如一死了之”。盡管學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和其他教師對(duì)她的這次教學(xué)一致給予積極評(píng)價(jià)，但她的情緒依然低落，而且愈演愈烈，不得不到醫(yī)院求治。負(fù)性自動(dòng)想法具有一些特點(diǎn)：（1）它是自動(dòng)的，不經(jīng)邏輯推理突現(xiàn)于腦內(nèi)；（2）它的內(nèi)容消極，常和不良情緒相聯(lián)系；（3）它隨時(shí)間、地點(diǎn)有變化，能為意識(shí)所察覺，具有認(rèn)知過程的特征，為臨床表現(xiàn)的一部分；（4）它貌似真實(shí)，因?yàn)樗蓾撛诠δ苁д{(diào)性假設(shè)或圖式派生而來；（5）它存在于意識(shí)邊緣，稍縱即逝；（6）它存在時(shí)間短暫，但力童很大，并且不能由自己意愿選擇或排除；（7）它蘊(yùn)涵認(rèn)知曲解，而患者卻信以為真，不認(rèn)識(shí)它正是情緒痛苦的原因。不同的心理障礙中，負(fù)性自動(dòng)想法有不同的主題或特殊的認(rèn)知內(nèi)容，如抑郁癥出現(xiàn)抑郁認(rèn)知三聯(lián)征，患者消極地看待自己的過去經(jīng)驗(yàn)和未來；焦慮癥則以危險(xiǎn)或威脅為其認(rèn)知內(nèi)容。臨床上評(píng)佑抑郁患者負(fù)性自動(dòng)想法的頻度與程度時(shí)，可用“自動(dòng)想法問卷”,該問卷由30個(gè)項(xiàng)目組成，采用1-5分五級(jí)評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，表明負(fù)性自動(dòng)想法出現(xiàn)越頻繁。經(jīng)Hollon,Dobson等研究表明，該問卷信度和效度良好。我們?cè)鴮?duì)我國(guó)抑郁障礙患者的認(rèn)知特征進(jìn)行了研究，對(duì)51名抑郁障礙患者、41名精神分裂癥患者和％名正常人進(jìn)行了對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)抑郁障礙患者比正常人及精神分裂癥患者有更多的負(fù)性自動(dòng)想法和功能失調(diào)性態(tài)度。抑郁越嚴(yán)重，負(fù)性自動(dòng)想法出現(xiàn)越頻繁；隨抑郁緩解，自動(dòng)想法減少至正常，但功能失調(diào)性態(tài)度(DAS)的得分仍然高于正常人。這表明負(fù)性自動(dòng)想法是狀態(tài)性的，而功能失調(diào)性態(tài)度是特征性的，即一種較穩(wěn)定的心理特征，構(gòu)成抑郁障礙的易患傾向。我們的這一研究結(jié)果基本肯定了Beck的情緒障礙兩層次認(rèn)知模式在中國(guó)的適用性。但是，我們認(rèn)為有兩點(diǎn)不要誤解：第一，抑郁、焦慮等情緒障礙患者的認(rèn)知曲解和我們正常人的情況并無本質(zhì)的差異，只是他們認(rèn)知曲解的程度更大，認(rèn)識(shí)這一點(diǎn)對(duì)形成醫(yī)患之間平等協(xié)作關(guān)系是重要的。第二，認(rèn)知作為情緒反應(yīng)的中介，這一點(diǎn)不應(yīng)理解為抑郁、焦慮等情緒障礙僅僅是負(fù)性想法所引起，這些情緒障礙應(yīng)看成是生物、發(fā)育、心理、社會(huì)的素質(zhì)性和誘發(fā)性因素復(fù)雜的相互作用的結(jié)果。但是，由于認(rèn)知因素在發(fā)生情緒障礙時(shí)起著激發(fā)、增強(qiáng)和維持情緒障礙癥狀的作用，因?yàn)檫@個(gè)理由，對(duì)它們進(jìn)行干預(yù)成了治療的關(guān)鍵人作為信息加工系統(tǒng)，加工容童有限。每個(gè)人的以往生活經(jīng)驗(yàn)各不相同，形成了各自獨(dú)特的認(rèn)知圖式。這些圖式指導(dǎo)著人的信息加工過程，對(duì)內(nèi)外環(huán)境的信息表現(xiàn)出主動(dòng)選擇的趨向，肯定與圖式一致的信息，無視或否認(rèn)與圖式不一致的信息，賦予知覺信息以不同的意義，評(píng)估自己的情境，通過心理構(gòu)建了各自的現(xiàn)實(shí)。換句話說，人們是按照各自的習(xí)慣方式去認(rèn)識(shí)自己和世界，根據(jù)自己對(duì)事件的判斷和解釋處理事情，用自己構(gòu)造的想象和預(yù)期推測(cè)事情的發(fā)展和未來。而內(nèi)外環(huán)境信息多種多樣，或信息過少，或含糊不清，或短期內(nèi)信息過多，都造成了信息加工系統(tǒng)發(fā)生紊亂或認(rèn)知發(fā)生曲解的可能。從這個(gè)意義上說，認(rèn)知不發(fā)生錯(cuò)誤的人是極少的，正如我國(guó)荀子所說：“凡人之患，蔽于一曲而暗于大理?！薄盾髯?解蔽》)抑郁和焦慮患者往往用片面的方式解釋境遇或推測(cè)未來的變化。他們的有些解釋似乎很切合實(shí)際，但如果要他們重新審視或檢驗(yàn)其解釋，他們就可能認(rèn)識(shí)到原先的解釋是錯(cuò)誤的或站不住腳的。他們發(fā)現(xiàn)自己為了迎合內(nèi)心已有的消極結(jié)論而對(duì)事實(shí)進(jìn)行了取舍，結(jié)果導(dǎo)致了認(rèn)知失真或認(rèn)知曲解。Beck考察了抑郁病人的負(fù)性自動(dòng)想法。他發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)生詢問這些想法的根據(jù)，或要求病人用經(jīng)臉事實(shí)對(duì)這些想法加以檢驗(yàn)時(shí)，病人能夠察覺這些想法的失真。一旦病人認(rèn)識(shí)到自己的負(fù)性自動(dòng)想法是認(rèn)知曲解的表現(xiàn)，改變認(rèn)知的過程隨之開始，新的比較現(xiàn)實(shí)的積極認(rèn)知將取代原先的不良認(rèn)知；病人的情緒將相應(yīng)好轉(zhuǎn)，態(tài)度與行為將有顯著變化。因此，幫助病人認(rèn)識(shí)這些想法中包含的邏樣錯(cuò)誤，成為認(rèn)知治療的核心。根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，病人的認(rèn)知曲解可有以下幾種類型：非黑即白的絕對(duì)性思考。患者堅(jiān)持一種不現(xiàn)實(shí)的標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為自己達(dá)不到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，就是失敗這種思考方式導(dǎo)致完美主義，害怕任何錯(cuò)誤和缺點(diǎn)。一位教師因?yàn)樯险n講錯(cuò)一句話，于是認(rèn)為“現(xiàn)在全完了”、“我已經(jīng)一文不值”。任意推斷。指缺乏事實(shí)根據(jù)，草率地下結(jié)論。如街上見一位同事匆匆走過，未打招呼，于是心里想：“我什么地方得罪他了？他生我的氣了？”實(shí)際上，這位同事心中有事，沒有注意到他。選擇性概括。僅僅根據(jù)個(gè)別細(xì)節(jié)，不考慮其他情況，就對(duì)整個(gè)事件做出結(jié)論。如某青年向女同學(xué)提出一起去聽音樂會(huì)的邀請(qǐng)，遭到婉言謝絕后，認(rèn)定自己為女同學(xué)所討厭，沒有任何女青年再會(huì)和他交往了。這是一種“以偏概全”。過度引申。指在一個(gè)小小失誤的基礎(chǔ)上，做出關(guān)于整個(gè)人生價(jià)值的結(jié)論。如一位母親不慎重碎一只碗，遂認(rèn)為自己“不是一個(gè)好母親”。過度夸大和過分縮小。指夸大自己的失誤、缺陷的重要性，而貶低自己的成績(jī)或優(yōu)點(diǎn)。偶爾出現(xiàn)的一次失誤，如拍照時(shí)手抖了一下，一張照片拍壞了，就覺得不得了，別人要把她看成無用的人了。當(dāng)然這也是一種過度引申。而在做成一件事時(shí)，又覺得微不足道，純屬僥幸。個(gè)人化。指患者主動(dòng)為別人的過失或不幸承擔(dān)責(zé)任。將一切不幸、事故或別人生病均歸因于自己的過失，引咎自責(zé)。如一位朋友生病去世，患者責(zé)備自己忙于個(gè)人的事務(wù)，未能照顧朋友的健康狀況，為此內(nèi)疚不已。選擇性消極注視。指選擇一個(gè)消極的細(xì)節(jié)，并且總是記住這個(gè)細(xì)節(jié)，而忽略其他方面，以致覺得整個(gè)情境都染上了消極的色彩。如一位學(xué)生考試時(shí)答錯(cuò)了幾道題，于是對(duì)這幾道題念念不忘，甚至想到學(xué)?？赡芤藢W(xué)。而事實(shí)上，她考試成績(jī)優(yōu)秀。正是由于這種消極的信息選擇傾向，使病人在某種情境中只讓消極信息濾過，造成了不必要的煩惱。情緒推理。認(rèn)為自己的消極情緒必然反映了事物的真實(shí)情況，如：“我覺得像一個(gè)失敗的人，所以我是一個(gè)失敗的人?！薄拔矣X得失望，所以我的問題不可能解決?！薄拔矣袃?nèi)疚感，說明我一定做了什么不好的事?！边@種“跟著感覺走”的情緒推理，阻礙了對(duì)事物真實(shí)情況的了解，使人陷于認(rèn)知曲解而不能自拔?！皯?yīng)該傾向”。指病人常用“應(yīng)該”或“必須”等詞，要求自己和別人，如“我應(yīng)該做這個(gè)”，“我必須做那個(gè)”。這意味著對(duì)自己堅(jiān)持一種標(biāo)準(zhǔn)，如果行為未達(dá)到這種標(biāo)準(zhǔn)，就會(huì)以“不該”這樣的字眼責(zé)難自己，產(chǎn)生內(nèi)疚、悔恨。如果別人的所作所為不合自己的期待，就會(huì)覺得失望或怨恨，認(rèn)為“他不該那樣＂。亂貼標(biāo)簽。這也是一種以偏概全