擴(kuò)張器在乳癌術(shù)后乳房再造中講解

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)在臨床中的應(yīng)用擴(kuò)張器在乳癌術(shù)后乳房再造中的應(yīng)用北京協(xié)和醫(yī)院整形外科曾昂一、乳房形態(tài)及應(yīng)用解剖熟練掌握乳房及其周圍解剖學(xué)結(jié)構(gòu)是取得理想擴(kuò)張及再造效果的基礎(chǔ)。根據(jù)乳房前突長(zhǎng)度，可將乳房形態(tài)分為4型：（1）圓盤(pán)形。乳房前突的長(zhǎng)度小于基底周圍半徑。（2）半球形。乳房前突的長(zhǎng)度等于乳房基底周圍半徑。（3）圓錐形。乳房前突的長(zhǎng)度大于乳房基底周圍半徑。（4）懸垂形。乳房前突長(zhǎng)度更大，呈下垂?fàn)顟B(tài)。從美學(xué)觀點(diǎn)看，半球形最漂亮。乳房位于胸前淺筋膜內(nèi)。其位置上緣平第二肋或肋間，卜緣平第六肋或肋間，內(nèi)側(cè)緣達(dá)胸骨旁線，外側(cè)緣至腋前線，其深面為胸大肌、前鋸肌、腹外斜肌腱膜、胸肌筋膜以及腹直肌鞘上部的表面。乳腺腺體大部分在胸大肌淺面，較大乳房外側(cè)的腺體可超過(guò)胸大肌外緣前鋸肌表面。胸大肌為一厚扇形肌，其自鎖骨內(nèi)側(cè)、胸骨及上6個(gè)肋骨、腹直肌前鞘，止于肱骨大結(jié)節(jié)棘，胸大肌的深面為胸小肌和前鋸肌，有一層疏松組織相隔，這層組織易于分離，成為胸大肌下埋置乳房擴(kuò)張器的理想部位。二、擴(kuò)張?jiān)O(shè)備可供選用的擴(kuò)張?jiān)O(shè)備有兩種。一種為注射壺和擴(kuò)張囊分離類型；一種為注射壺和擴(kuò)張囊一體類型。前者更為常用，而后者也逐漸開(kāi)始普及。后者的注射壺位于擴(kuò)張囊的表面，通常在體表即可觸及，壺底設(shè)計(jì)有鋼制底盤(pán)防止損傷擴(kuò)張囊。壺－囊一體型擴(kuò)張器不需再分離額外的隧道或腔穴，從而可減少手術(shù)的創(chuàng)傷，降低手術(shù)的并發(fā)癥。同時(shí)由于注射壺的位置固定，可避免出現(xiàn)注射壺扭轉(zhuǎn)、打折等并發(fā)癥。同乳房假體一樣，乳房擴(kuò)張器也有毛面和光面、圓形和解剖形之分。應(yīng)用毛面解剖形擴(kuò)張器的初衷是將乳房區(qū)域軟組織按其所需擴(kuò)張，尤其是乳房下極擴(kuò)張得更加充分。但長(zhǎng)期的臨床隨訪發(fā)現(xiàn)結(jié)果并不滿意。目前臨床應(yīng)用最為廣泛的仍為光面圓形擴(kuò)張器。三、手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證患者是否能接受擴(kuò)張器植入方法的乳房再造，取決于其乳房區(qū)皮膚軟組織質(zhì)量、肌肉的狀況及自體軟組織瓣的可能供區(qū)。顏色正常、質(zhì)地柔軟的乳房區(qū)皮膚是接受擴(kuò)張治療的最好的適應(yīng)證。經(jīng)歷放射線照射、顏色發(fā)黑、質(zhì)地晦澀的乳房皮膚顯然并不適于用來(lái)擴(kuò)張。對(duì)于這些患者，不僅再造乳房的形態(tài)不佳，而且，術(shù)后易于發(fā)生傷口愈合障礙、包膜攣縮、甚至肋骨骨折等并發(fā)癥。擴(kuò)張器表面如果有厚實(shí)的肌肉覆蓋，則不僅能減少并發(fā)癥的發(fā)生，更有助于形成自然的乳房外形。如果局部軟組織覆蓋量明顯不足，則只能依靠身體其他部位的組織瓣移植覆蓋了。通常需要轉(zhuǎn)移背闊肌肌皮瓣瓣覆蓋。如果患者需要雙側(cè)再造，也可考慮應(yīng)用兩側(cè)單蒂橫行腹直肌肌皮瓣覆蓋。四、手術(shù)計(jì)劃手術(shù)總體上可分為兩個(gè)步驟，即植入、取出并替換假體。其具體的手術(shù)方法是怎樣的呢？乳房擴(kuò)張器手術(shù)分為兩個(gè)階段，即擴(kuò)張器植入手術(shù)和取出手術(shù)。根據(jù)植入時(shí)機(jī)可分為即刻植入和延期置入。即刻置入是在乳癌切除的同時(shí)完成，擴(kuò)張器的置入不會(huì)明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，也不會(huì)影響術(shù)后恢復(fù)過(guò)程。即刻植入方案包括單純擴(kuò)張器植入、合并有自體軟組織瓣轉(zhuǎn)移、和對(duì)側(cè)乳房縮小整形術(shù)等3種方法。單純擴(kuò)張器植入的方法適合于體積較小，圓形的乳房。如果乳房中等體積，輕度下垂，同時(shí)轉(zhuǎn)移自體軟組織瓣覆蓋較為理想。如果對(duì)側(cè)乳房體積巨大，嚴(yán)重下垂，則需要同時(shí)手術(shù)改善對(duì)側(cè)乳房形態(tài)。延期植入是指患者接受擴(kuò)張器植入的時(shí)機(jī)晚于乳癌切除手術(shù)。適于中晚期乳腺癌患者，一般可在乳腺癌治療完善后1－2年施行。乳房擴(kuò)張器植入手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單。如為延期植入，手術(shù)切口可選擇經(jīng)腋窩切口或乳暈切口、原手術(shù)切口等。而即刻植入通常采用乳癌手術(shù)切口。整形外科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前和乳腺外科醫(yī)生充分溝通，確定手術(shù)切口、剝離層次、肌肉的保護(hù)、下皺襞的保留等具體手術(shù)細(xì)節(jié)。擴(kuò)張器充分?jǐn)U張后，可擇期施行擴(kuò)張器取出手術(shù)。擴(kuò)張器取出手術(shù)也并不復(fù)雜。通過(guò)原手術(shù)切口將擴(kuò)張器直接取出，更換為永久性假體。這種手術(shù)可在門(mén)診局麻下即可完成。但如果擴(kuò)張器的位置不佳，手術(shù)則相對(duì)復(fù)雜，需要切開(kāi)或切除包膜，調(diào)整假體腔穴。1.手術(shù)方法擴(kuò)張器植入手術(shù)前的設(shè)計(jì)方案對(duì)于最終手術(shù)效果非常關(guān)鍵。應(yīng)當(dāng)在患者麻醉前取站立位，標(biāo)記出乳房的下皺襞及預(yù)計(jì)剝離的腔穴范圍。在擴(kuò)張器應(yīng)用于乳房再造之初，學(xué)者們將擴(kuò)張器置于皮下和胸大肌之間的腔穴。但最終獲得的乳房外形常不能令人滿意?，F(xiàn)在，更多的學(xué)者們選擇將擴(kuò)張器植于胸肌下腔穴內(nèi)。其優(yōu)點(diǎn)是：擴(kuò)張器和乳腺組織之間隔有胸大肌，對(duì)日后乳房的正常生理病理檢查無(wú)影響；術(shù)后纖維囊攣縮的發(fā)生率低，對(duì)乳房外觀影響較?。患∪庀骡g性分離容易，出血少，易于保護(hù)第3－5肋間神經(jīng)，保證乳頭的感覺(jué)不受影響。但胸大肌收縮時(shí)，可能將擴(kuò)張器擠向上方形成乳房畸形，尤其在大容量擴(kuò)張器時(shí)更為明顯。因此剝離腔穴時(shí)，應(yīng)注意下方、內(nèi)側(cè)較多分離，而上方及外側(cè)不宜剝離過(guò)于廣泛。用于乳房再造的的擴(kuò)張器可以部分位于肌肉下或全部位于肌肉下。單純將擴(kuò)張器置于胸大肌深面，則擴(kuò)張器的下1/3表面將缺乏肌肉的覆蓋，而僅有皮膚和皮下組織。這種情況適合于大多數(shù)接受延期乳房再造的患者。對(duì)于即刻再造或術(shù)前經(jīng)歷過(guò)放射治療，則有限選擇全肌肉下放置擴(kuò)張器。這樣，保證擴(kuò)張器和傷口之間有肌肉間隔，即使傷口愈合困難，也能保證擴(kuò)張器的安全。手術(shù)通常選擇全麻。部分患者可選擇局麻聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜。手術(shù)切口常選擇原手術(shù)瘢痕。切開(kāi)皮膚皮下組織后，于切口外側(cè)向胸大肌外緣分離。距離外緣數(shù)厘米處，劈開(kāi)胸大肌纖維，進(jìn)入胸肌后間隙。鈍性分離腔穴。于胸肌外緣處，可遭遇堅(jiān)韌的纖維粘連，此處為前鋸肌和胸大肌交界處，需應(yīng)用銳性分離。術(shù)中應(yīng)妥善止血。將術(shù)前選擇合適的擴(kuò)張器植入此腔穴內(nèi)，展平。注意此擴(kuò)張器的基底徑應(yīng)當(dāng)大于對(duì)側(cè)乳房，此點(diǎn)非常重要。如果選擇的擴(kuò)張器為壺－囊分離型，則應(yīng)另行分離隧道，將注射壺置于皮下。間斷縫合關(guān)閉肌肉、皮下及皮膚。2.術(shù)后護(hù)理術(shù)后應(yīng)于乳房假體上方及外側(cè)部位用較多敷料壓迫，適當(dāng)加壓包扎，防止胸大肌收縮引起乳房假體位置上移。術(shù)后1周內(nèi)禁止上臂活動(dòng)，術(shù)后7日開(kāi)始拆線，佩戴合適的軟質(zhì)胸罩。術(shù)后7至10日，觀察傷口無(wú)礙后可開(kāi)始注水?dāng)U張。治療間隔可每周一次或兩周一次。每次注水?dāng)U張時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免患者出現(xiàn)明顯不適。乳房皮膚擴(kuò)張后，可能出現(xiàn)充血等反應(yīng)，可向患者解釋為正常反應(yīng)，一般在取出擴(kuò)張器后能恢復(fù)正常。當(dāng)患側(cè)乳房體積擴(kuò)張至和對(duì)側(cè)一致時(shí)，應(yīng)繼續(xù)擴(kuò)張治療。一般繼續(xù)注入250ml至400ml鹽水后才能達(dá)到矯枉過(guò)正的效果。如果患側(cè)擴(kuò)張乳房位置不理想，或?qū)?cè)乳房大且下垂，則仍應(yīng)追加擴(kuò)張量。注水?dāng)U張治療結(jié)束后，需維持乳房擴(kuò)張狀態(tài)3至4月，以使乳房外形下垂，達(dá)到和健側(cè)對(duì)稱的效果。3.擴(kuò)張器置換為假體二次手術(shù)時(shí)，需將擴(kuò)張器置換為鹽水或硅凝膠假體。手術(shù)之前，應(yīng)將乳房擴(kuò)張器的部分鹽水抽出，至兩側(cè)乳房外形對(duì)稱時(shí)，測(cè)量擴(kuò)張器內(nèi)殘留的鹽水量。根據(jù)此容量，選擇適當(dāng)?shù)娜榉考袤w。手術(shù)仍經(jīng)原切口進(jìn)入。于胸大肌表面切開(kāi)筋膜，分開(kāi)肌肉纖維，暴露擴(kuò)張器包膜。將擴(kuò)張器直接取出。包膜的處理取決于以下幾方面因素：擴(kuò)張腔穴的位置、形態(tài)、凸度、包膜攣縮的程度等。根據(jù)不同的情況，可選擇施行包膜全切除術(shù)、包膜部分切除術(shù)或包膜切開(kāi)術(shù)等。如果乳房的外形位置滿意，也可不處理包膜。如果乳房下皺襞的位置不佳，可另做下皺襞切口，將該處的軟組織折疊、或推進(jìn)、或上提等，形成新的乳房下皺襞。乳房假體植入后，術(shù)后早期應(yīng)妥善包扎，防止假體移位、異位。五、擴(kuò)張器在自體組織瓣乳房再造中的應(yīng)用擴(kuò)張器在乳房自體組織再造中同樣發(fā)揮著重要作用，可分別用于供區(qū)或受區(qū)。自體組織瓣轉(zhuǎn)移的方法是乳房再造的重要方式。乳房再造最常用的自體組織瓣主要包括橫行腹直肌肌皮瓣和背闊肌肌皮瓣。在自體組織瓣轉(zhuǎn)移乳房再造時(shí)，擴(kuò)張器也有其獨(dú)特的作用。根據(jù)手術(shù)的需要，擴(kuò)張器可分別植于供區(qū)或受區(qū)。擴(kuò)張器植入受區(qū)是指將皮瓣轉(zhuǎn)移后，供區(qū)直接關(guān)閉，而在再造乳房的皮瓣深面，植入擴(kuò)張器。最為常用的是與背闊肌肌皮瓣移方法聯(lián)合應(yīng)用。由于背闊肌肌肉菲薄，通常需要聯(lián)合乳房假體植入的方法改善形態(tài)。多數(shù)情況下，應(yīng)用乳房假體即可滿足手術(shù)需要。但部分患者的胸部皮膚非常緊，或?qū)?cè)乳房非常大，轉(zhuǎn)移的背闊肌肌皮瓣不能提供足夠的皮膚覆蓋量。此時(shí)可考慮應(yīng)用軟組織擴(kuò)張器植入肌皮瓣下方，經(jīng)充分?jǐn)U張后，乳房區(qū)皮膚已足夠松弛時(shí)，可將擴(kuò)張器置換為乳房假體。這種方法可避免因肌皮瓣轉(zhuǎn)移后肌肉萎縮造成的再造乳房體積縮水的情況，因而其再造效果應(yīng)優(yōu)于直接放置乳房假體手術(shù)。其缺點(diǎn)為患者需再經(jīng)歷一次手術(shù)。所幸假體置換擴(kuò)張器手術(shù)并不大，有時(shí)門(mén)診即可完成。部分患者乳房術(shù)區(qū)經(jīng)放療后廣泛病變，無(wú)論顏色還是質(zhì)地均同正常皮膚迥異，需再造手術(shù)同時(shí)更換。而常規(guī)的肌皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)并不能保證大范圍的皮膚置換。此時(shí)可應(yīng)用擴(kuò)張的背闊肌肌皮瓣的方法完成再造。手術(shù)仍分期完成。一期將擴(kuò)張器埋入背闊肌肌皮瓣深面，傷口愈合后開(kāi)始注水?dāng)U張。經(jīng)過(guò)數(shù)月治療后，背闊肌肌皮瓣被充分?jǐn)U張，所能提供的皮膚覆蓋量也大為增加。此時(shí)，可考慮二期手術(shù)，取出擴(kuò)張器，將擴(kuò)張的背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移，同時(shí)植入乳房假體。如此可實(shí)現(xiàn)乳房外形重塑、皮膚置換的雙重目的。六、擴(kuò)張器手術(shù)的并發(fā)癥如同所有的擴(kuò)張器手術(shù)一樣，擴(kuò)張器外露常發(fā)生在切口部位。當(dāng)擴(kuò)張器表面的軟組織覆蓋量不夠時(shí)，這種現(xiàn)象更易于發(fā)生。發(fā)生擴(kuò)張器外露后，如果其表面的軟組織仍然厚實(shí)，也可保守治療，予以積極換藥觀察，避免感染，或許仍能創(chuàng)面逐漸縮小自愈。否則，擴(kuò)張器應(yīng)予取出，以避免感染的發(fā)生或加重。擴(kuò)張器置放的位置決定了再造乳房的位置。擴(kuò)張器位置不當(dāng)顯然會(huì)明顯影響再造效果。如果術(shù)中剝離范圍偏高，術(shù)后將出現(xiàn)擴(kuò)張器位置過(guò)高。這種現(xiàn)象隨著擴(kuò)張器包膜攣縮的發(fā)生而更加加劇。應(yīng)用非手術(shù)方法常不能矯正此畸形。通常需要經(jīng)原手術(shù)切口或下皺襞切口分離擴(kuò)張器下緣，超過(guò)擴(kuò)張器下緣欲達(dá)到的位置2－3cm方能奏效。有時(shí)由于術(shù)中過(guò)度剝離，可導(dǎo)致術(shù)后擴(kuò)張器位置偏低的現(xiàn)象發(fā)生。通常應(yīng)用約束帶或推擠的方法即可將擴(kuò)張器逐漸上移。但這些保守治療也通常伴有導(dǎo)致擴(kuò)張器破裂的風(fēng)險(xiǎn)。如果這些非手術(shù)療法不能奏效，則需在直視下調(diào)整擴(kuò)張器的腔穴，封閉腔穴的下部分。擴(kuò)張器置入術(shù)后，幾乎所有的患者都能發(fā)生一定程度的包膜攣縮。當(dāng)擴(kuò)張器表面僅有皮膚覆蓋時(shí)，這種現(xiàn)象常表現(xiàn)嚴(yán)重，可達(dá)到貝克分期的III期或IV期。而擴(kuò)張器表面有背闊肌肌皮瓣或腹直肌肌皮瓣覆蓋時(shí)，包膜攣縮程度一般并不明顯。嚴(yán)重的包膜攣縮往往需要手術(shù)切除過(guò)度增生的包膜組織，通?？稍诙谑中g(shù)完成。乳房區(qū)域擴(kuò)張器手術(shù)感染率相對(duì)較低。但一旦發(fā)生，多數(shù)需要取出擴(kuò)張器。也有報(bào)道稱連續(xù)的擴(kuò)張腔穴內(nèi)沖洗有助于控制感染，保證擴(kuò)張治療的繼續(xù)。但其確切療效仍有爭(zhēng)議。因此，對(duì)感染的擴(kuò)張器，最保險(xiǎn)的方法還是選擇取出擴(kuò)張器，然后二期（通常是半年以后）再次植入擴(kuò)張器。擴(kuò)張器在燒傷瘢痕中的應(yīng)用北京協(xié)和醫(yī)院整形外科龍笑皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)是整形外科的一項(xiàng)新技術(shù),該技術(shù)自1976年美國(guó)整形外科醫(yī)師Radovan發(fā)明可控性擴(kuò)張器以來(lái)，已迅速普及推廣。1980年擴(kuò)張器引入我國(guó)，并臨床應(yīng)用于燒傷后瘢痕攣縮和燒傷后瘢痕性禿發(fā)的修復(fù)治療，獲得滿意的效果。隨后相繼在西安、成都及上海等地研制軟組織擴(kuò)張器成功，在全國(guó)各地普遍開(kāi)展了此項(xiàng)技術(shù)。該項(xiàng)技術(shù)的良好治療效果，為整個(gè)外科學(xué)界所矚目，成為修復(fù)重建外科領(lǐng)域中非常有開(kāi)拓前景的一項(xiàng)新技術(shù)。一、頭皮瘢痕性禿發(fā)應(yīng)用擴(kuò)張器治療瘢痕性禿發(fā)，可使完整的正常頭皮覆蓋較大面積的禿發(fā)區(qū)從而取得較理想的效果。瘢痕性禿發(fā)若長(zhǎng)期不治療，會(huì)產(chǎn)生心理障礙，患者有一種自卑感，對(duì)患者心理及工作都會(huì)產(chǎn)生影響，以前患者采取戴假發(fā)或毛發(fā)移植方法來(lái)治療，但移植后成活率低，頭發(fā)生長(zhǎng)較稀疏，且毛發(fā)不均勻，無(wú)法達(dá)到滿意效果。此外，還有皮瓣法及分次切除法，但其治療禿發(fā)面積很有限。自擴(kuò)張器應(yīng)用以來(lái)，瘢痕性禿發(fā)的治療有了質(zhì)的飛躍，其最大優(yōu)點(diǎn)就是可用完整的正常頭皮覆蓋較大面積的禿發(fā)區(qū)，術(shù)后毛發(fā)生長(zhǎng)良好，不僅解決了受區(qū)禿發(fā)問(wèn)題，而且供區(qū)不受影響，術(shù)后毛發(fā)色澤均勻一致，術(shù)后經(jīng)毛發(fā)覆蓋切口瘢痕，不影響外觀，此種手術(shù)方式明顯優(yōu)于毛發(fā)移植手術(shù)。目前普遍認(rèn)為，皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)是修復(fù)瘢痕性禿發(fā)較理想的治療措施。禿發(fā)面積小于全頭皮面積的1/3，大多能一次修復(fù)，大于1/3，小于2/3多需接力擴(kuò)張或延期再擴(kuò)張，最終修復(fù)效果仍較滿意。如果禿發(fā)面積大于全頭皮2/3，雖經(jīng)多次擴(kuò)張，仍難以去除全部禿發(fā)區(qū)，而且擴(kuò)張后頭發(fā)稀疏，影響手術(shù)美容效果。Ⅱ期手術(shù)時(shí)應(yīng)盡可能剝除纖維囊壁，特別是皮瓣與顱骨產(chǎn)生轉(zhuǎn)折處的纖維囊壁，可最大限度動(dòng)員擴(kuò)張出的額外頭皮，防止術(shù)后頭皮回縮。設(shè)計(jì)易位皮瓣也是充分利用額外頭皮的較好術(shù)式。頭皮四周都有軸型血管進(jìn)入，交通支呈網(wǎng)狀，血運(yùn)極為豐富，只要長(zhǎng)寬比例不超過(guò)2.5∶1，任一方向?yàn)榈俚念^皮瓣均較為安全。皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)首要考慮的是如何充分利用額外皮瓣。擴(kuò)張器的選擇：首先要根據(jù)禿發(fā)區(qū)面積、形狀及擬擴(kuò)張區(qū)條件選擇擴(kuò)張器容量、個(gè)數(shù)及形狀。一般禿發(fā)區(qū)為三角形者多選用圓形擴(kuò)張器，禿發(fā)區(qū)近似方形者，選用腎形或長(zhǎng)方形擴(kuò)張器更易設(shè)計(jì)出推進(jìn)皮瓣以修復(fù)缺損。術(shù)前要充分估計(jì)頭皮擴(kuò)張后能提供多大面積的“額外皮膚”。一般根據(jù)每1cm2的頭皮缺損需注射4－5ml生理鹽水來(lái)選擇擴(kuò)張器容量，但考慮到擴(kuò)張頭皮回縮以及皮瓣轉(zhuǎn)移造成不可避免的損耗，盡可能選用較大容量的擴(kuò)張器，頭皮缺損范圍較大時(shí)還可以將多個(gè)擴(kuò)張器同時(shí)埋置于同一囊腔以獲得更大面積的“額外皮膚”。對(duì)于一次擴(kuò)張不能修復(fù)全部禿發(fā)區(qū)者，可采用二次接力式擴(kuò)張，這樣大大縮短了療程。修復(fù)手術(shù)前應(yīng)精心設(shè)計(jì)手術(shù)切口及皮瓣轉(zhuǎn)移方向。因頭面呈球面,擴(kuò)張后的頭皮也是球面，如何將充裕的頭皮舒平利用,應(yīng)全面考慮，同時(shí)也應(yīng)考慮切口線是否與毛發(fā)紋理相一致。擴(kuò)張器置入時(shí)剝離層次是帽狀腱膜層，采用鈍性剝離，嚴(yán)密止血后才可放置擴(kuò)張器，不可依賴擴(kuò)張囊注水后壓迫止血，可考慮放置負(fù)壓引流。由于頭額部擴(kuò)張器在擴(kuò)張過(guò)程中向內(nèi)壓迫顱骨使其外形發(fā)生改變，擴(kuò)張器下形成凹陷，一般在取出擴(kuò)張器后6～12個(gè)月外形恢復(fù)正常。二、面頸部瘢痕面頸部瘢痕的修復(fù)對(duì)于外觀的要求更高一些，因而更應(yīng)注意切口的選擇；同時(shí)應(yīng)正確認(rèn)識(shí)其擴(kuò)張效率和修復(fù)效果。面頸部是人體外露部位，易受燒傷和灼傷，傷后遺留的瘢痕不僅影響美觀及功能，嚴(yán)重者還可導(dǎo)致語(yǔ)言與進(jìn)食障礙及下頜骨與頸椎發(fā)育畸形。由于其部位特殊，手術(shù)整復(fù)時(shí)既要考慮功能的改善，又要考慮外形的美觀，切除后直接縫合多不能奏效，傳統(tǒng)的皮片移植、局部皮瓣轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)位皮瓣移植等修復(fù)方法均存在較多缺點(diǎn)。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)能提供與缺損區(qū)色澤、質(zhì)地及結(jié)構(gòu)相近似的充裕皮膚組織，且擴(kuò)張后的皮膚微循環(huán)增強(qiáng)，增加了擴(kuò)張皮瓣的存活面積，通過(guò)局部皮瓣轉(zhuǎn)移，既可以修復(fù)組織缺損又不會(huì)增加新的供區(qū)瘢痕，成為面頸部瘢痕切除后創(chuàng)面修復(fù)的首選方法之一。切口的設(shè)計(jì)和腔穴的分離方向應(yīng)與面神經(jīng)各分支走行方向一致，切口線一般設(shè)計(jì)在正常組織與修復(fù)部位邊緣，亦可選擇在瘢痕及病損區(qū)內(nèi)。鼻唇溝、下瞼緣、下頜緣、發(fā)際緣、耳前線至耳后為最隱蔽部位，修復(fù)后縫線應(yīng)盡量與此線重疊。擴(kuò)張器置入時(shí)要準(zhǔn)確掌握剝離平面。額部宜在額肌下，面部宜于SMAS層表面均勻剝離，頸部多在頸闊肌下，切記勿傷及頸前靜脈及頸外靜、動(dòng)脈。剝離的腔隙大于擴(kuò)張器底面積0.5-1.0cm，以利擴(kuò)張器充分展平，直視下做切口區(qū)皮下剝離，植入前務(wù)必徹底止血，埋植后放置負(fù)壓引流，以彈力面罩或頸套加壓包扎，以防術(shù)后出血及血腫的發(fā)生。注射壺埋植于易于顯露和注射的正常組織部位，注射壺與擴(kuò)張囊相距5cm以上，連接注射壺與擴(kuò)張囊的導(dǎo)管不能扭折，以免注射液體時(shí)阻力較大或不通造成注射壺滲漏。分層縫合切口，以保證牢固愈合及承受擴(kuò)張時(shí)的張力。拆線后3～5天，用5號(hào)針頭經(jīng)注射壺向擴(kuò)張囊注入生理鹽水，每次注射量為擴(kuò)張器的10%～20%，間隔3～4天注射1次，一般3～5周完成擴(kuò)張操作而達(dá)到預(yù)期目的。注水過(guò)程中須嚴(yán)密觀察患者的表情，防止面神經(jīng)長(zhǎng)期受壓導(dǎo)致不可逆性損傷的發(fā)生，二期手術(shù)時(shí)也務(wù)須慎防誤傷面神經(jīng)。二期手術(shù)前必須準(zhǔn)確測(cè)算擴(kuò)張后的“額外”皮膚是不是能滿足需求，嚴(yán)禁勉強(qiáng)手術(shù)造成效果欠佳，皮膚擴(kuò)張的原則是寧多勿少。但面頸部皮膚擴(kuò)張術(shù)一直存在擴(kuò)張效率不高和修復(fù)效果不佳的問(wèn)題，特別是頸部，皮膚彈性及活動(dòng)度大，皮下組織薄弱，基底為軟組織，缺乏硬組織支撐，普通擴(kuò)張器在使表面皮膚擴(kuò)張的同時(shí)，也向基底壓縮，出現(xiàn)雙向擴(kuò)張，并可能壓迫食道、氣管及頸動(dòng)脈竇，嚴(yán)重者不得不放棄治療，故其擴(kuò)張率在全身最低。定向擴(kuò)張器深面有滌綸網(wǎng)硅膠襯墊，從而限制擴(kuò)張囊向深部擴(kuò)張，且對(duì)深部組織無(wú)明顯壓迫，擴(kuò)張效果明顯優(yōu)于普通擴(kuò)張器，可縮短注水時(shí)間，并且要比普通擴(kuò)張器多擴(kuò)出15%~20%的“額外皮膚”。二期手術(shù)按設(shè)計(jì)預(yù)擴(kuò)張后皮瓣足夠修復(fù)面頸部皮膚缺損時(shí)，可先設(shè)計(jì)皮瓣向缺損區(qū)旋轉(zhuǎn)推進(jìn)滑行，視皮瓣的大小決定切除病損皮膚。應(yīng)盡量以面部?jī)?nèi)側(cè)、頸部外側(cè)為蒂做旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，將切口線置于耳前，發(fā)際區(qū)或鼻唇溝眼瞼緣等隱蔽部位，不增加內(nèi)側(cè)切口線和輔助切口，術(shù)后皮瓣下放置負(fù)壓引流。三、肢體大面積瘢痕位于肢體的大面積瘢痕不但影響患者的外形，而且攣縮的瘢痕對(duì)于處于生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童會(huì)限制其正常發(fā)育，造成新的功能障礙。對(duì)于這一類瘢痕的治療，其特點(diǎn)是：瘢痕面積大，修正瘢痕需要的組織量較多；修復(fù)瘢痕以解決功能問(wèn)題為主，兼以解決形態(tài)問(wèn)題；對(duì)于兒童燒傷后瘢痕，由于會(huì)影響其正常發(fā)育，建議及早修復(fù)重要功能部位的瘢痕。瘢痕切除修復(fù)方法較多，常用的有游離植皮術(shù)，局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，遠(yuǎn)位帶蒂或游離皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)等。但由于皮片移植后攣縮，色素沉積，供區(qū)留瘢痕；局部皮瓣轉(zhuǎn)移材料不足，僅能解決功能，又會(huì)留下供區(qū)痕跡；遠(yuǎn)位皮瓣轉(zhuǎn)移供區(qū)材料有限，術(shù)后臃腫，皮膚顏色有差異，同時(shí)供區(qū)的畸形等問(wèn)題。所以在有條件情況下，盡可能采用局部正常皮膚擴(kuò)張后修復(fù)體表瘢痕，從長(zhǎng)遠(yuǎn)著眼，即使整復(fù)部分瘢痕，就是明顯改善，再重復(fù)擴(kuò)張完全徹底消滅瘢痕，被正常皮膚取而代之。一期手術(shù)可選擇應(yīng)用多個(gè)擴(kuò)張器和較大容量的擴(kuò)張器，選擇瘢痕臨近部位的皮膚進(jìn)行擴(kuò)張，切口的設(shè)計(jì)應(yīng)考慮二期手術(shù)時(shí)皮瓣轉(zhuǎn)移的血供。切口的設(shè)計(jì)和腔穴的分離方向應(yīng)與肢體的主要血管神經(jīng)的走行方向一致，分離的層次可在肢體各肌肉肌膜表面，以避免損傷重要的神經(jīng)或血管。注水過(guò)程中也應(yīng)同樣注意避免血管神經(jīng)過(guò)度受壓。擴(kuò)張過(guò)程中常常會(huì)出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端循環(huán)障礙或淋巴回流障礙，應(yīng)嚴(yán)格控制注水量和注水速度。此外，擴(kuò)張器應(yīng)避免橫跨關(guān)節(jié)部位，以免影響關(guān)節(jié)功能，這對(duì)小兒患者尤其重要。此外，有學(xué)者在擴(kuò)張正常皮膚周圍的瘢痕皮膚中發(fā)現(xiàn)，增生瘢痕組織逐漸軟化、萎縮變薄，且也被逐漸擴(kuò)大面積，顯示出擴(kuò)張器對(duì)增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的治療作用，在擴(kuò)張器突出部位尤為明顯。對(duì)于被擴(kuò)張區(qū)內(nèi)有散在瘢痕及只留有取皮痕跡的擴(kuò)張區(qū)，與擴(kuò)張正常皮膚類似。經(jīng)隨訪被軟化的瘢痕組織仍無(wú)明顯增生硬化。四、功能重建皮膚擴(kuò)張術(shù)用于功能重建已不是一般的創(chuàng)面修復(fù)問(wèn)題，而是功能重建的預(yù)備手術(shù)。應(yīng)用形式有擴(kuò)張后的任意皮瓣，軸型皮瓣和游離皮瓣。目前比較肯定的治療有：局部擴(kuò)張皮瓣重建眼瞼和口唇，矯正外翻畸形。局部擴(kuò)張皮瓣整復(fù)腋窩、肘窩、腘窩瘢痕粘連。擴(kuò)張后胸三角皮瓣、頸橫動(dòng)脈皮瓣或斜方肌皮瓣修復(fù)重度頜頸胸瘢痕粘連。擴(kuò)張后前臂皮瓣（含到動(dòng)脈返支血管）或擴(kuò)張后撓動(dòng)脈皮瓣再造拇指。擴(kuò)張后局部皮瓣、擴(kuò)張后背闊肌游離皮瓣或帶蒂皮瓣作為覆蓋物用于深部肌腱、神經(jīng)、血管重建。用遠(yuǎn)位擴(kuò)張皮瓣修復(fù)局部無(wú)擴(kuò)張條件的皮膚缺損具有游離皮瓣相同的優(yōu)越性。面頸部瘢痕畸形臨床上常采用皮膚擴(kuò)張法修復(fù)，對(duì)于小面積或?qū)挾炔淮蟮南骂M及頸部瘢痕，可用頸部推進(jìn)皮瓣；對(duì)于面積大的皮膚缺損，采用推進(jìn)皮瓣常嫌皮膚量不夠，若勉強(qiáng)使用則頸部變短或頦頸角變鈍、消失，采用單蒂擴(kuò)張皮瓣，因皮瓣較長(zhǎng)，移轉(zhuǎn)后常有皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)障礙之虞，且面部留有兩側(cè)皮瓣交接的縫線瘢痕。我們采用頸胸雙蒂V形擴(kuò)張皮瓣，不但皮瓣血運(yùn)好，減少了面部的縫合瘢痕,而且能充分利用擴(kuò)張皮膚，保證術(shù)后頸部的長(zhǎng)度和頦頸角的成形。對(duì)于擴(kuò)張皮瓣長(zhǎng)寬比例過(guò)大或旋轉(zhuǎn)角度過(guò)大時(shí)常發(fā)生血運(yùn)障礙，影響手術(shù)安全和治療效果。在皮瓣轉(zhuǎn)移中為了保障皮瓣的血運(yùn)，常需行皮瓣延遲術(shù)。皮瓣延遲術(shù)后可迫使皮瓣血運(yùn)僅能從皮瓣的高壓灌流端蒂部獲得，同時(shí)皮瓣內(nèi)的部分血管失去血管舒縮神經(jīng)的控制，張力降低，管徑擴(kuò)大，血管內(nèi)壓力相應(yīng)降低，易于通過(guò)吻合支血管，并接受來(lái)自蒂部有正常神經(jīng)支配壓力較高的血流灌注。由于血流量的增加，蒂部與吻合支的血管逐漸增粗，而逐漸形成以蒂為基礎(chǔ)與皮瓣縱軸一致的血循環(huán)體系，更主要的是靜脈順應(yīng)性的改變。盡管本法需行兩次手術(shù)，療程稍長(zhǎng)，但著重于未來(lái)及局部形態(tài)美學(xué)的考慮，此法不失為治療大面積燒傷瘢痕攣縮較好的方法之一。五、游離皮片來(lái)源由于燒傷后瘢痕面積大，且功能部位多，瘢痕切除后常常需要進(jìn)行皮片移植修復(fù)創(chuàng)面，其中全厚皮片和厚中厚皮片移植成活后色澤良好，質(zhì)地柔軟、彈性和耐磨性好，因此，厚皮片移植仍是燒傷畸形尤其是面頸部、手背、肘部、足背及踝部等大的功能部位的缺損修復(fù)的主要治療方法。皮膚軟組織擴(kuò)張的目的主要是獲取“額外”皮膚軟組織，這種“額外”的皮膚當(dāng)然也可以用于嚴(yán)重?zé)齻颊呓鉀Q皮源不足，作為游離皮片的來(lái)源，而且沒(méi)有供區(qū)創(chuàng)面愈合問(wèn)題。需要皮膚量大時(shí)還可以通過(guò)重復(fù)擴(kuò)張獲得更多的額外皮膚。綜上所述，擴(kuò)張器的臨床應(yīng)用取得了重大進(jìn)展，已經(jīng)在燒傷后期瘢痕的修復(fù)重建中發(fā)揮了極大的作用，其優(yōu)點(diǎn)和適應(yīng)癥還在不斷拓寬，但也還存在一些問(wèn)題需要進(jìn)一步研究。皮膚軟組織擴(kuò)張器在先天畸形中的應(yīng)用北京協(xié)和醫(yī)院整形外科張海林一、皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)的發(fā)展皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)是整形外科近代史上劃時(shí)代的成果，首先我們了解其發(fā)展歷史及作用機(jī)制。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)是整形外科發(fā)展史上的里程碑性的成果。1957年美國(guó)整形外科醫(yī)生Neumann應(yīng)用皮下植入氣球，逐漸向氣球內(nèi)打氣，氣球逐漸膨脹擴(kuò)大表面皮膚。至1982年Radovan將此種方法進(jìn)一步地發(fā)展完善并大量應(yīng)用于臨床，并于1982年在美國(guó)整形外科雜志上發(fā)表文章，應(yīng)用于乳房再造。此時(shí)受到世界整形外科專家們的高度重視，并公認(rèn)為皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)是整形外科近代史上劃時(shí)代的成果，是一種全新的、安全有效的、可廣泛應(yīng)用的整形外科方法。其特點(diǎn)是取材方便，修復(fù)創(chuàng)面后膚色、質(zhì)地、厚薄、毛發(fā)與周圍皮膚十分協(xié)調(diào)，較用其它傳統(tǒng)手術(shù)方法理想。術(shù)后瘢痕少，既解決了供皮不足的問(wèn)題，同時(shí)也解決了毛發(fā)生長(zhǎng)的問(wèn)題。國(guó)內(nèi)岳紀(jì)良教授首先引進(jìn)皮膚軟組織擴(kuò)張器并應(yīng)用于臨床，目前該項(xiàng)技術(shù)在我國(guó)已得到了廣泛的應(yīng)用。它可以提供出“多余”的皮膚、皮下組織或肌肉組織，以達(dá)到修復(fù)缺損畸形、再造器官的目的。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)是應(yīng)用對(duì)機(jī)體無(wú)害的醫(yī)用硅膠制作的皮膚軟組織擴(kuò)張器經(jīng)手術(shù)埋置于正常皮膚軟組織下，通過(guò)定期向擴(kuò)張器囊內(nèi)注入等滲鹽水，特殊的擴(kuò)張液或含有抗生素等其他藥物的鹽水，使擴(kuò)張囊不斷擴(kuò)張膨脹，從而使其表面的皮膚軟組織也隨之被擴(kuò)張伸展，為修復(fù)皮膚軟組織缺損，再造器官提供“額外”的組織，或形成一定的腔隙以適應(yīng)骨、軟骨等組織充填及假體的置入。皮膚軟組織擴(kuò)張器是由高純度的醫(yī)用硅膠經(jīng)硫化而成，具有硅橡膠所有的性能:①耐化學(xué)性能:硅橡膠具有一定的惰性,良好硫化后無(wú)臭、無(wú)味、不含有或僅含有微量不穩(wěn)定物質(zhì)，在與機(jī)體及其它材料接觸過(guò)程中不會(huì)引起污染和損害。②機(jī)械性能：彈性回縮力較高，彈性伸長(zhǎng)率不低于450%～550%，抗扯斷能力為54.36kg/2.54cm，抗撕裂強(qiáng)度為27.2～36.3kg/2.5cm，埋入人體后不會(huì)因超容量注射或受外界擠壓而破裂。③耐溫度性能:硅橡膠最突出的特性是在比較寬的溫度范圍內(nèi)(-100～316℃)，保持著許多合乎要求的性能。用高溫高壓滅菌消毒，煮沸消毒、化學(xué)熏蒸消毒等，都不會(huì)使其性能受到明顯的影響.二、先天畸形概況先天性異?？梢苑譃?大類：1、組織發(fā)育異常；2、畸形；3、變形；4、毀形。組織發(fā)育異常指在胚胎發(fā)育最早時(shí)期，3個(gè)胚層形成、細(xì)胞分化、組織發(fā)生這一階段出現(xiàn)的異常及由此引發(fā)的形態(tài)上的變異。如海綿狀血管瘤，巨痣等?；沃冈谂咛テ鞴傩纬珊托误w建立的階段，由于某種內(nèi)源性發(fā)育過(guò)程異常造成的某個(gè)器官或某一部分的結(jié)構(gòu)異常、或身體某一區(qū)域的形態(tài)缺陷。如小耳畸形。變形則指非破壞性的機(jī)械外力持續(xù)作用于胎兒的軀體，使已經(jīng)正常發(fā)育成長(zhǎng)了的某個(gè)部分出現(xiàn)了形態(tài)或位置的異常。而毀形則是指一個(gè)器官或一個(gè)器官的某一部分，或身體的一個(gè)區(qū)域原本正常的發(fā)育被破壞或干擾形成的形態(tài)缺陷，如宮內(nèi)羊膜帶纏繞扭結(jié)造成的截指、截肢、環(huán)狀縮窄等。通常為散在發(fā)生，沒(méi)有遺傳性。三、擴(kuò)張器的使用了解常見(jiàn)的頭部、顏面與四肢軀干的畸形，同時(shí)注意擴(kuò)張器在顏面畸形應(yīng)用中操作要點(diǎn)。擴(kuò)張器可為修復(fù)先天性組織缺損提供皮瓣及肌皮瓣：如背闊肌皮瓣擴(kuò)張修復(fù)乳房缺損。不同類型的擴(kuò)張器有不同的適應(yīng)癥。長(zhǎng)方形擴(kuò)張器能有效的提供有效擴(kuò)張面積，常用于頭、面、頸、軀干和四肢。圓形擴(kuò)張器擴(kuò)張效應(yīng)低，但常應(yīng)用于乳房的整形治療。腎形擴(kuò)張器一般應(yīng)用于耳再造。（一）頭部常見(jiàn)先天病變及擴(kuò)張器的應(yīng)用頭部常見(jiàn)畸形包括頭發(fā)分布模式的異常，及頭皮的部分腫瘤和斑痣，如頭部巨痣、疣狀痣、血管瘤、神經(jīng)纖維瘤等。部分頭發(fā)分布模式的異?？刹捎妙^皮擴(kuò)張術(shù)前移發(fā)際。而對(duì)于頭部腫瘤及斑痣患者，可在病變周圍進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張后再切除病變組織，并用擴(kuò)張后的頭皮覆蓋創(chuàng)面。（二）顏面常見(jiàn)先天病變及擴(kuò)張器的應(yīng)用顏面部常見(jiàn)畸形包括：1、眼部：內(nèi)眥贅皮，倒轉(zhuǎn)型內(nèi)眥贅皮，瞼裂上斜，瞼裂狹小，眥錯(cuò)位，眶距稍寬，上瞼下垂等；2、耳部：原始形態(tài)，扁平耳，兩側(cè)大小不等，耳后旋，小耳，招風(fēng)耳，無(wú)耳屏，雙耳垂，耳贅，耳前竇孔，外耳道狹窄；3、鼻部：鼻孔狹小，鼻翼切跡；4、口部：下頜稍小，唇裂，懸雍垂裂，舌系帶短縮，牙列畸形等。其中擴(kuò)張器治療的適應(yīng)癥包括較大范圍的色素痣，毛細(xì)血管瘤，混合型血管瘤，神經(jīng)纖維瘤，上下唇、上下瞼及眼窩、耳、鼻的再造等。面部有較為明確的解剖分區(qū)，所以擴(kuò)張后皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)亦應(yīng)遵循分區(qū)原則形成皮瓣。在埋植擴(kuò)張器時(shí)，即應(yīng)預(yù)想到擴(kuò)張完成后皮瓣形成的形態(tài)、大小及蒂部所在位置。病變周圍正常皮膚軟組織的擴(kuò)張，應(yīng)視病變大小及周圍正常組織的大小決定擴(kuò)張器放置的位置及數(shù)目，擴(kuò)張后的皮瓣以局部皮瓣的形式轉(zhuǎn)移。還可以將遠(yuǎn)處皮膚軟組織擴(kuò)張后帶蒂轉(zhuǎn)移至面頸部，如預(yù)擴(kuò)張頸胸部供區(qū)，然后行帶蒂轉(zhuǎn)移移植。二期手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意器官的分布及顏面不同的分區(qū)，如額區(qū)、眼眶區(qū)、鼻區(qū)、面頰區(qū)、口周區(qū)等，注意切口線的方向并避免張力或牽拉。1、應(yīng)用皮膚軟組織擴(kuò)張器行全鼻再造全鼻再造的方法較多，可應(yīng)用額部擴(kuò)張、面頸部擴(kuò)張或前臂擴(kuò)張的方法。額部手術(shù)一期是埋植擴(kuò)張器于額部帽狀腱膜及額肌下。二期手術(shù)包括在擴(kuò)張后的額部皮膚上設(shè)計(jì)三葉皮瓣，取出擴(kuò)張器并轉(zhuǎn)移皮瓣行鼻再造術(shù)。2．應(yīng)用皮膚軟組織擴(kuò)張器修復(fù)耳廓先天畸形耳廓先天畸形包括無(wú)耳、小耳、隱耳、杯狀耳、招風(fēng)耳等。一期擴(kuò)張器植入時(shí)根據(jù)擬再造耳廓的大小、位置及局部皮膚情況，設(shè)計(jì)擴(kuò)張器埋入的位置及范圍，并選擇擴(kuò)張器的形狀、容量。一般選擇100-140ml容量、小圓形或小腎形的擴(kuò)張器。擴(kuò)張部位可以耳后皮膚為中心，也可以耳前耳后兩個(gè)部位或連同殘耳部位同時(shí)擴(kuò)張。在擴(kuò)張容量達(dá)到要求后，可二期擴(kuò)張器取出耳廓成形術(shù)。二期手術(shù)中再造耳的支架可應(yīng)用自體肋軟骨、異體或硅橡膠支架。（三）軀干、四肢常見(jiàn)先天病變及擴(kuò)張器的應(yīng)用驅(qū)干常見(jiàn)先天畸形包括：斜頸，腮裂瘺，Poland綜合征，腹直肌分離，臍疝，骶窩深陷，尿道下裂等。四肢常見(jiàn)的包括發(fā)育不良的多指，雙指甲，通關(guān)手，手皮膚紋理異常，小指偏斜，4、5指短指，并趾，1、2趾尖裂，4、5趾后縮，短拇，厚趾甲，高跟足及肘外翻，膝外翻，膝內(nèi)翻，膝反屈等。其中擴(kuò)張器應(yīng)用較多的為治療Poland綜合征患者的先天乳房缺損。一期在皮下或胸大肌下埋入擴(kuò)張器，定期注液擴(kuò)張，二期取出擴(kuò)張器植入永久假體，或應(yīng)用帶蒂的肌肉真皮脂肪瓣充填。（四）皮膚常見(jiàn)先天病變及擴(kuò)張器的應(yīng)用本節(jié)介紹皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)的實(shí)施過(guò)程。應(yīng)知曉其優(yōu)點(diǎn)及常見(jiàn)并發(fā)癥處理。皮膚常見(jiàn)的先天疾病包括血管瘤，色素痣，脫色斑，咖啡牛奶斑，多乳頭，乳頭異位等。皮膚軟組織擴(kuò)張器可用于一些皮膚色澤及形態(tài)先天異常的患者。埋植擴(kuò)張器的切口一般選在病變部位的邊緣，定期注液擴(kuò)張，當(dāng)估計(jì)擴(kuò)張產(chǎn)生的皮膚足夠覆蓋創(chuàng)面時(shí)，可考慮行二期手術(shù)。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)除即時(shí)擴(kuò)張修復(fù)外，一般需分二期進(jìn)行。一期手術(shù)為擴(kuò)張器的置入，二期手術(shù)為擴(kuò)張器的取出及擴(kuò)張后皮瓣轉(zhuǎn)移和病變部位修復(fù)。兩期手術(shù)之間為擴(kuò)張器的注射擴(kuò)張器。一期手術(shù)：設(shè)計(jì)并以亞甲藍(lán)標(biāo)繪出擴(kuò)張區(qū)域和剝離范圍，剝離范圍一般應(yīng)與擴(kuò)張囊基底相一致，并標(biāo)出切口淺及注射壺埋置部位，切口位置多選在擴(kuò)張區(qū)域與修復(fù)區(qū)域交界處，縫合前要于腔隙深部放置負(fù)壓引流，以防腔隙積血，負(fù)壓引流一般手術(shù)后3-4天拔除。注液擴(kuò)張：術(shù)后5-7天開(kāi)始注液擴(kuò)張，每5-7天注液1次，每次注入量視擴(kuò)張囊大小和擴(kuò)張部位而定，皮膚張力較大或深部有重要器官時(shí)，一次注入量不可過(guò)多。待傷口愈合完全后，開(kāi)始進(jìn)行為期約2-3個(gè)月的系列注入擴(kuò)張。二期手術(shù)：當(dāng)皮膚軟組織擴(kuò)張達(dá)到預(yù)期目的后，即可以施行第二期手術(shù)，經(jīng)手術(shù)取出擴(kuò)張器,再將這些擴(kuò)張的"多余"皮膚軟組織合理地轉(zhuǎn)移到組織缺損區(qū)或器官再造區(qū)，以完成這些皮膚軟組織缺損的修復(fù)和器官的再造。利用擴(kuò)張后形成的皮瓣，對(duì)受區(qū)及供區(qū)同時(shí)進(jìn)行修復(fù)。整個(gè)治療過(guò)程一般需要約3-4個(gè)月。這一技術(shù)不僅可以提供與缺損區(qū)域皮膚軟組織色澤、質(zhì)地、功能近似的充裕的皮膚軟組織供組織缺損的修復(fù)和再造所用，而且又克服了過(guò)去傳統(tǒng)方法遺留供區(qū)繼發(fā)性缺損的弊端。這不僅可以達(dá)到功能上的復(fù)原治療目的，而且也可以取得美容性康復(fù)，是目前理想的治療皮膚組織缺損的整形外科手段。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)產(chǎn)生的擴(kuò)張后皮瓣，其優(yōu)點(diǎn)是皮瓣薄，血運(yùn)更加豐富，修復(fù)缺損從顏色、質(zhì)地、感覺(jué)、血運(yùn)等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)的游離植皮，皮管轉(zhuǎn)移術(shù)或游離皮瓣的修復(fù)效果。缺點(diǎn)是手術(shù)多需分期進(jìn)行，用時(shí)較長(zhǎng)，并需多次注液擴(kuò)張、工作量大。同時(shí)并發(fā)癥是軟組織擴(kuò)張術(shù)存在的最大問(wèn)題，常見(jiàn)的并發(fā)癥有血腫、感染和擴(kuò)張皮瓣遠(yuǎn)端的表皮壞死。血腫的發(fā)生與術(shù)中止血不徹底有直接關(guān)系，尤其在小切口，腫脹麻醉下容易發(fā)生，術(shù)中在直視下分離，電凝止血后凝痂的脫落，腎上腺素的反跳作用以及術(shù)后包扎不確切，頸部過(guò)早活動(dòng)等均可能是其誘發(fā)因素。預(yù)防的方法還是要強(qiáng)調(diào)確切的止血、清晰的解剖層次、保證通暢的引流、頸部適當(dāng)?shù)闹苿?dòng)等。發(fā)生血腫后及時(shí)給予對(duì)抗處理，可避免二次手術(shù)。避免擴(kuò)張后皮瓣遠(yuǎn)端的壞死主要是設(shè)計(jì)要遵守一般原則，不可隨意增加長(zhǎng)寬比例，要順皮瓣的血運(yùn)方向，保護(hù)好主要供血和回流血管，盡量保留纖維包膜，術(shù)后皮瓣張力不可過(guò)大，加壓包扎不宜過(guò)緊，避免引流管橫跨皮瓣，及時(shí)有效地處理血腫和感染，早期發(fā)現(xiàn)作對(duì)癥處理等。在部分先天畸形的治療中，還可應(yīng)用擴(kuò)張器提供帶纖維包膜的皮瓣及皮源，或是延長(zhǎng)皮瓣血管蒂的長(zhǎng)度。目前還可以應(yīng)用組織工程的方法預(yù)制含雙面表皮的游離皮瓣，或以顳淺動(dòng)、靜脈為攜帶血管的擴(kuò)張預(yù)制皮瓣（將顳淺動(dòng)、靜脈筋膜島狀瓣移轉(zhuǎn)至頸部,其下埋置擴(kuò)張器,進(jìn)行皮膚擴(kuò)張后,以顳淺動(dòng)、靜脈為蒂,形成島狀預(yù)制皮瓣）等，這些均為擴(kuò)張器未來(lái)的發(fā)展方向。隨著相關(guān)基礎(chǔ)研究的深入和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，皮膚軟組織擴(kuò)張這項(xiàng)新技術(shù)必將日益完善，為整形外科提供更新更好的治療條件。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)北京協(xié)和醫(yī)院整形外科劉志飛一、皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)的歷史從發(fā)展的歷史來(lái)看，皮膚軟組織可以擴(kuò)張是一種自然現(xiàn)象，懷孕和乳房下垂展現(xiàn)了皮膚軟組織的擴(kuò)張，非洲婦女的耳環(huán)也再現(xiàn)了皮膚軟組織的擴(kuò)張，皮膚軟組織的擴(kuò)張還可見(jiàn)于肢體的延伸。真正的現(xiàn)代皮膚軟組織擴(kuò)張是從1956年開(kāi)始，到1976年是應(yīng)用現(xiàn)代組織擴(kuò)張器的開(kāi)端。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)的現(xiàn)代史實(shí)際上是從1975年應(yīng)用橡皮球做耳后擴(kuò)張開(kāi)始，但由于感染失敗。從1976年，美國(guó)的Radovan與Schulte，研究了第一個(gè)真正意義的皮膚軟組織擴(kuò)張器。于1982年，他們?cè)诿绹?guó)整形外科雜志上發(fā)表，應(yīng)用于乳房再造。所以說(shuō)皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)是整形外科史上的里程碑性的成果。在國(guó)內(nèi)，整形外科醫(yī)院岳紀(jì)良教授首先引進(jìn)并應(yīng)用于臨床，目前皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)在我國(guó)得到了廣泛的應(yīng)用。二、皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)的生物學(xué)變化下面我們?cè)敿?xì)敘述擴(kuò)張皮瓣的組織學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)及其生物學(xué)轉(zhuǎn)歸1.擴(kuò)張皮瓣的組織學(xué)相關(guān)研究下面從擴(kuò)張后皮膚面積的來(lái)源、面積增加的收縮和組織形態(tài)學(xué)與生理學(xué)變化以及微循環(huán)的變化和包膜的形成過(guò)程等角度進(jìn)行闡述。擴(kuò)張后皮膚面積的來(lái)源：經(jīng)過(guò)擴(kuò)張以后，擴(kuò)張的皮膚的面積能增加到80%～140%。擴(kuò)張分為常規(guī)擴(kuò)張和快速擴(kuò)張兩種形式。常規(guī)擴(kuò)張包括生物性的生長(zhǎng)、彈性擴(kuò)張和機(jī)械性蠕變。但是常規(guī)擴(kuò)張以生物性生長(zhǎng)為主。快速擴(kuò)張是通過(guò)彈性擴(kuò)張和機(jī)械蠕變來(lái)獲得外部的皮膚。細(xì)胞生物性生長(zhǎng)是通過(guò)有絲分裂通過(guò)擴(kuò)張達(dá)到細(xì)胞增殖和膠原含量的增加以及成纖維細(xì)胞的分裂提速使皮膚得到擴(kuò)張，使皮膚得到額外的增加。經(jīng)擴(kuò)張以后的皮膚，在取出擴(kuò)張器以后，會(huì)有一定程度的收縮。它的收縮受組織結(jié)構(gòu)和組織受力的情況決定。它的早期回縮，主要因?yàn)榭焖贁U(kuò)張對(duì)皮膚構(gòu)造的改變低于常規(guī)擴(kuò)張，快速擴(kuò)張后皮瓣回縮較大，其原因是組織粘彈性和斷裂的強(qiáng)度較大。對(duì)于皮瓣后期的回縮的影響，由于快速擴(kuò)張后纖維包膜的厚度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于常規(guī)擴(kuò)張,粘彈性弱，所以影響較小。擴(kuò)張后局部組織形態(tài)學(xué)與生理學(xué)的變化：常規(guī)擴(kuò)張是通過(guò)擴(kuò)張以后表皮增厚，細(xì)胞層的數(shù)量增加，真皮層變薄，皮下組織也變薄，但是毛細(xì)血管和末梢神經(jīng)纖維數(shù)量增加。快速擴(kuò)張也表現(xiàn)為表皮增厚，細(xì)胞層數(shù)增加，真皮層變薄，皮下組織變薄，毛細(xì)血管和末梢神經(jīng)纖維數(shù)量增加，但是皮膚的附件彼此分離，但形態(tài)是正常的。擴(kuò)張后微循環(huán)的變化：擴(kuò)張和植入深面的供血中斷使擴(kuò)張皮瓣的血管增加和擴(kuò)張纖維包膜的毛細(xì)血管的增加，改善擴(kuò)張皮瓣的血流量，從而達(dá)到增加擴(kuò)張皮瓣的存活率。擴(kuò)張后微循環(huán)改變的特點(diǎn)：不管是常規(guī)擴(kuò)張還是快速擴(kuò)張，擴(kuò)張后皮瓣的微循環(huán)血流量是增加的，但是擴(kuò)張周圍皮膚的微循環(huán)血流量并沒(méi)有明顯的變化。擴(kuò)張皮瓣僅僅接受來(lái)自周圍組織的血液供應(yīng)，因此只有與皮膚和擴(kuò)張表面平行的血管才能表現(xiàn)數(shù)量的增加。反復(fù)擴(kuò)張刺激下，微血管在一定時(shí)間內(nèi)持續(xù)增加，但是并不是隨時(shí)間無(wú)限制的增加，到第5周的時(shí)候，微血管的密度已明顯下降。擴(kuò)張纖維包膜的形成：擴(kuò)張器植入體內(nèi)以后，是為異物，從而形成包膜。這個(gè)包膜的成分由膠原纖維、成纖維細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和吞噬細(xì)胞組成。這個(gè)纖維包膜的形成過(guò)程類似于創(chuàng)傷修復(fù)形成的瘢痕組織的過(guò)程。擴(kuò)張后的纖維包膜分為內(nèi)層、中央層、過(guò)渡層、外層。它的厚度為0.3mm～1.2mm，含有大量的膠原纖維和彈力纖維，纖維包膜毛細(xì)血管的密度也大量增加,而且發(fā)育良好，因此手術(shù)時(shí)保留擴(kuò)張纖維包膜有利于皮瓣的成活。2.擴(kuò)張皮瓣血流動(dòng)力學(xué)的相關(guān)研究本節(jié)將從擴(kuò)張皮瓣微循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)的變化，微循環(huán)障礙的分析和改善擴(kuò)張皮膚軟組織微循環(huán)功能的措施這三方面來(lái)闡述。（1）擴(kuò)張皮瓣微循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)變化通過(guò)擴(kuò)張導(dǎo)致缺氧，從而使擴(kuò)張血管釋放血管因子，達(dá)到血流加快、血流量增加而改善擴(kuò)張皮瓣的微循環(huán)，從而提高擴(kuò)張皮瓣的成活面積。擴(kuò)張皮瓣微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的變化特點(diǎn)：1）新生的微血管在剛開(kāi)始形成的3～7天內(nèi)由不成熟的血管內(nèi)皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞環(huán)繞而成；10～20天后數(shù)量增多，內(nèi)皮細(xì)胞增大變高；20～30天毛細(xì)血管成熟。因此擴(kuò)張皮膚軟組織內(nèi)的微血管增生有一定的時(shí)效、時(shí)程性，擴(kuò)張皮膚血流量也呈現(xiàn)從少到多的變化過(guò)程。2）在擴(kuò)張的過(guò)程中，由于擴(kuò)張的機(jī)械壓力導(dǎo)致血管管徑變窄，阻滯靜脈和淋巴的回流，并引起血管內(nèi)皮的分解、血管的痙攣和微血栓的形成，從而形成微循環(huán)血流量明顯減少，在過(guò)量擴(kuò)張時(shí)，微循環(huán)血流量甚至可以降到零。3）在擴(kuò)張過(guò)程中血流速度加快并維持在較高水平，血管直徑和血流量每4周呈現(xiàn)一次周期性的變化，每一周期的第3周末均出現(xiàn)一個(gè)增量峰值，后一周期的變化是在前一周期增量基礎(chǔ)上的進(jìn)一步增大。4）擴(kuò)張的皮膚血流量的增加，不僅是血管延遲擴(kuò)張的結(jié)果，更主要是血管的增生、延長(zhǎng)重新構(gòu)筑的結(jié)果。故皮膚軟組織經(jīng)擴(kuò)張后，擴(kuò)張皮瓣的微循環(huán)血流量增加，大大超過(guò)了皮瓣存活微循環(huán)的水平，所以擴(kuò)張皮瓣的存活效率得到了明顯的提高。皮瓣缺血再灌注損傷的機(jī)制：缺血以后，通過(guò)細(xì)胞內(nèi)鈣超載、膜通透性的增加、組織水腫、白細(xì)胞的粘附、過(guò)度活化等機(jī)制使血管發(fā)生栓塞、痙攣，造成了缺血再灌注損傷，導(dǎo)致了皮瓣壞死或者部分壞死。擴(kuò)張皮瓣同樣也存在著缺血再灌注損傷的機(jī)制，但機(jī)制不詳。擴(kuò)張皮瓣缺血再灌注的機(jī)制：擴(kuò)張皮瓣在轉(zhuǎn)移過(guò)程中，同樣存在著缺血再灌注的損傷，從而使擴(kuò)張皮瓣出現(xiàn)微循環(huán)障礙。有關(guān)擴(kuò)張皮瓣缺血再灌注損傷的機(jī)制，相關(guān)文獻(xiàn)不多，是否與常規(guī)皮瓣缺血再灌注損傷的機(jī)制一致不得而知，因此擴(kuò)張皮瓣的缺血再灌注損傷的機(jī)制將是研究擴(kuò)張皮瓣血流動(dòng)力學(xué)的一個(gè)重點(diǎn)方向。（2）擴(kuò)張皮瓣血循環(huán)障礙的特點(diǎn)皮瓣經(jīng)過(guò)擴(kuò)張以后，微循環(huán)的血量得以提高，擴(kuò)大了增加皮瓣成活的面積。但皮瓣血循環(huán)障礙發(fā)生率仍然很高，且以靜脈回流障礙多見(jiàn)。原因有：擴(kuò)張后皮瓣內(nèi)增生的血管屬于病理狀態(tài)，走行迂曲回流緩慢，其自身微循環(huán)神經(jīng)末梢體液的調(diào)節(jié)能力差。另外，二期手術(shù)中增加的切口將進(jìn)一步加重血運(yùn)障礙，靜脈血流淤滯緩慢，血液濃縮，血液濃稠度增加，紅細(xì)胞、血小板因手術(shù)刺激得到提高，使血液凝集。靜脈內(nèi)血流緩慢，對(duì)血小板和其它凝血前物質(zhì)沖刷作用小，所以小靜脈內(nèi)形成的血栓可能較動(dòng)脈較多，缺氧、代謝性酸中毒時(shí)更容易形成靜脈血栓。所以改善擴(kuò)張皮瓣微循環(huán)障礙不斷要提高微循環(huán)的血流量，而且重點(diǎn)應(yīng)改善靜脈回流障礙所造成的微循環(huán)障礙。（3）改善皮膚軟組織擴(kuò)張微循環(huán)動(dòng)力的措施和藥物擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移過(guò)程中，存在缺血－再灌注的損傷，影響擴(kuò)張皮瓣的安全性與時(shí)效性。因此有必要采取一些措施，例如缺血預(yù)處理、二次延遲、應(yīng)用藥物等以提高擴(kuò)張皮瓣的成活率。控制擴(kuò)張壓力和周期進(jìn)行擴(kuò)張皮瓣的缺血預(yù)處理：擴(kuò)張皮瓣缺血預(yù)處理，對(duì)于皮瓣成活肯定有所改善，但相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。因此目前在皮瓣的反復(fù)擴(kuò)張過(guò)程中，如何通過(guò)控制注水量和注水周期以控制擴(kuò)張皮瓣的機(jī)械壓力，使擴(kuò)張皮瓣短暫反復(fù)缺血和再灌注，達(dá)到缺血預(yù)處理的作用，從而提高擴(kuò)張皮瓣成活的面積，則是我們將來(lái)臨床研究的一個(gè)方向。皮瓣的二次延遲：經(jīng)過(guò)二次延遲以后，一方面能保證皮瓣在轉(zhuǎn)移過(guò)程中的動(dòng)脈供血；另一方面能預(yù)防皮瓣在轉(zhuǎn)移過(guò)程中靜脈回流障礙的發(fā)生，充分保證皮瓣的成活。其機(jī)制是在于第一次行皮瓣延遲術(shù)后，迫使皮瓣的血運(yùn)僅能從皮瓣的一端或者兩端的蒂部獲得，更主要的是靜脈順應(yīng)性的改變；第二次延遲術(shù)后切斷了皮瓣的另一端血管分支，從而更加有助于重建靜脈回流體系，充分清除局部的神經(jīng)體液因素，如去甲腎上腺素，5－羥色胺，血栓素B2等。增加擴(kuò)張皮瓣微循環(huán)的藥物：聯(lián)合應(yīng)用堿性成纖維細(xì)胞因子與硫糖鋁。聯(lián)合應(yīng)用這兩種藥物提高活性，增加新生血管的形成。罌粟堿也是一種非特異的血管松弛劑，能對(duì)磷酸腺苷二酯酶有較強(qiáng)的抑制作用。3.擴(kuò)張皮瓣的生物學(xué)轉(zhuǎn)歸纖維囊壁組織形態(tài)學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，囊壁內(nèi)有大量的膠原纖維和成纖維細(xì)胞，有較強(qiáng)的收縮性,會(huì)使擴(kuò)張組織回縮。皮膚擴(kuò)張后，在解除擴(kuò)張后的皮瓣立即出現(xiàn)的回縮稱之為初期回縮或即刻回縮，這是由于皮瓣的彈力纖維所致。擴(kuò)張皮瓣在解除擴(kuò)張環(huán)境后，除手術(shù)當(dāng)時(shí)的皮膚面積的減少所表現(xiàn)的初期或即刻回縮外，移植后面積還會(huì)進(jìn)一步縮小，稱之為遠(yuǎn)期回縮。遠(yuǎn)期回縮的病理基礎(chǔ)很可能是肌成纖維細(xì)胞收縮的結(jié)果。擴(kuò)張皮瓣移轉(zhuǎn)后表現(xiàn)為一定程度的回縮、腫脹、彈性的降低和色澤的改變，隨著時(shí)間的推移，會(huì)逐漸有所恢復(fù)，這可能還與擴(kuò)張包膜的吸收和變薄有關(guān)。有關(guān)文獻(xiàn)研究表明纖維包膜6周時(shí)變薄，活躍的成纖維細(xì)胞減少，12周變得更薄，其結(jié)構(gòu)已和正常疏松的結(jié)締組織接近，12周后完全吸收，也有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后6個(gè)月完全吸收。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)的應(yīng)用北京協(xié)和醫(yī)院整形外科劉志飛一、皮膚軟組織擴(kuò)張器的構(gòu)成皮膚軟組織擴(kuò)張器的結(jié)構(gòu)由擴(kuò)張囊、注射壺和導(dǎo)管組成。擴(kuò)張器的類型：從形狀來(lái)講，有圓形、腎形和長(zhǎng)方形。從擴(kuò)張的方向來(lái)講分為定向擴(kuò)張和非定向擴(kuò)張，還有自行膨脹型擴(kuò)張器，目前很少用。擴(kuò)張器具有相容性好、無(wú)毒、無(wú)致畸和突變、具有良好的穩(wěn)定性理化特性。經(jīng)硫化后抗扯斷、抗撕裂、抗沖擊能力很好。在常溫下，它的壽命很長(zhǎng)，它有很寬的溫度范圍，保持了許多合乎要求的性能。擴(kuò)張囊是一種半透膜，在囊內(nèi)外產(chǎn)生的滲透壓差時(shí)或囊內(nèi)外產(chǎn)生囊內(nèi)外壓力差時(shí)，小分子如水分子、生理鹽水可以透過(guò)囊壁。所以擴(kuò)張器內(nèi)的注水總量不是無(wú)限制的增加。目前有內(nèi)擴(kuò)張和外擴(kuò)張。我們常用是內(nèi)擴(kuò)張。外擴(kuò)張也是以牽引方式，常應(yīng)用四肢，但臨床少見(jiàn)。二、擴(kuò)張器的選擇長(zhǎng)方形的擴(kuò)張器，能提供有效的擴(kuò)張面積。常用于頭、面、頸、軀干和四肢。圓形擴(kuò)張器的擴(kuò)張效應(yīng)較低，但常應(yīng)用于乳房的整形治療。腎形擴(kuò)張器一般應(yīng)用于耳再造。在供區(qū)充分的情況下：在頭皮部位，擴(kuò)張器大小的選擇根據(jù)擴(kuò)張器的容積為缺損面積的4倍。在頸部的擴(kuò)張器大小的選擇根據(jù)擴(kuò)張器容積為缺損面積的6倍。在其余部位，擴(kuò)張器容積的選擇為缺損面積的4～6倍。如果供區(qū)不充分的情況下，盡量利用好供區(qū)。擴(kuò)張器植入的部位。擴(kuò)張器可以植入頭部、面部、頸部、軀干、四肢，還用于皮管擴(kuò)張。在不同的部位，擴(kuò)張器植入不同的層次。在頭部，植入帽狀腱膜下；在面部，植入皮下；在頸部，植入皮下或者說(shuō)頸闊肌的淺面；在軀干，用做皮瓣的時(shí)候，置于深筋膜的淺面，作為供皮區(qū)的時(shí)候，置于皮下；在四肢，置入于擴(kuò)張器置入于深筋膜的淺面。擴(kuò)張器置入的方式。擴(kuò)張器的置入方式一般擴(kuò)張器的長(zhǎng)軸應(yīng)該與病變長(zhǎng)軸相平行。但是在頸部，擴(kuò)張器的置入方式一般與下頜緣相平行。在四肢擴(kuò)張器置入的長(zhǎng)軸應(yīng)該與四肢的長(zhǎng)軸平行，一方面可以提高皮瓣的利用率，另一方面避免出現(xiàn)血運(yùn)障礙。擴(kuò)張器注水壺的植入方式：有壺內(nèi)置和壺外置。壺內(nèi)置：一般與擴(kuò)張囊不在一個(gè)層次，比其淺，而且壺內(nèi)置的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后容易護(hù)理。注射壺外置，術(shù)后護(hù)理護(hù)理比較困難。擴(kuò)張器植入的切口選擇，一個(gè)是與擴(kuò)張器長(zhǎng)軸相平行，另一個(gè)是垂直。如果是瘢痕的話，擴(kuò)張器的缺口可以選擇在病變內(nèi)或者病變與正常組織的交界處，或者是正常組織內(nèi)將要二期皮瓣轉(zhuǎn)移的切口線上，或者隱蔽部位、自然皺褶線或者輪廓線上。三、手術(shù)操作擴(kuò)張器手術(shù)操作時(shí)，無(wú)論是切口選擇、擴(kuò)張方法和擴(kuò)張皮瓣的轉(zhuǎn)移方式都有了新的要求。在剝離擴(kuò)張器植入的腔隙的時(shí)候，擴(kuò)張器植入的腔隙比擴(kuò)張器囊稍大。擴(kuò)張器一般選擇壺內(nèi)置，術(shù)中應(yīng)注入少量水。切口的改進(jìn)：我們常用是常規(guī)切口和小切口。常規(guī)切口的有點(diǎn)是有利于剝離、止血。小切口的優(yōu)點(diǎn)是避免切口的裂開(kāi)和囊外露的并發(fā)癥等等。關(guān)于切口的關(guān)閉：在切口兩側(cè)深面縫合數(shù)針，然后分層縫合。皮下和皮膚的縫合最好是相互交叉。擴(kuò)張的方法有下面四種。第一即時(shí)擴(kuò)張，術(shù)中即刻注水?dāng)U張；快速擴(kuò)張，注水每天一次；常規(guī)擴(kuò)張是每周1~2次；持續(xù)擴(kuò)張是持續(xù)注水。即時(shí)擴(kuò)張適用于病變不大，但一次切除時(shí)張力大或者在顏面部有眼、鼻等受牽拉時(shí)，術(shù)中置入擴(kuò)張器縫合切口，即刻注水，經(jīng)過(guò)1~2小時(shí)后取出擴(kuò)張器。缺點(diǎn)是皮瓣回縮大、擴(kuò)張的皮瓣擴(kuò)張可利用的皮瓣面積小。每次擴(kuò)張器注水的量，一般術(shù)中即刻注水的容積為10％～20％，但最好以切口不有過(guò)大的張力為準(zhǔn)。常規(guī)擴(kuò)張的注水量為擴(kuò)張皮瓣稍有張力或病人開(kāi)始有自覺(jué)癥狀：“痛”為止。在注水期間，擴(kuò)張皮瓣的顏色是以沒(méi)有改變?yōu)樽罴?。在注水過(guò)程中，可以