2014年第一季度終末病歷質量檢查反饋(門診)

2014年第一季度終末病歷質量檢查反饋科室:門診 檢查時間：2014年4月23日部門存在問題心電圖室1、心電圖檢查工作流程需完善。2、日常維護記錄應及時記錄.3、無心電圖報告書寫規(guī)范。B超室1、無B超診斷報告書寫規(guī)范。2、無審核流程及審核簽字。3、有重點病例隨訪記錄本，但無記錄.4、有B超儀的日常維護記錄本，但未記錄。5、無科室對診斷報告質量進行檢查反饋記錄。6、無儀器定期校正和維護的記錄。7、無差錯事故防范措施，報告，處置規(guī)范和流程。X線室1、有24小時服務排班表，但應盡可能精確到日，并應發(fā)到臨床科.2、有放射診療許可證。3、無X線診斷報告書寫規(guī)范，審核流程。4、有集體讀片記錄本，但無2014年的工作記錄，無臨床會診制度。5、欠質量缺陷記錄,分析，登記本。6、無每月對診斷報告質量檢查記錄。7、無2014年疑難病例分析與讀片記錄。8、無圖像質量評價小組，未開展圖像質量評估活動記錄，無評價結果分析與持續(xù)改進措施。9、無常規(guī)安全檢查記錄，無結果分析，持改管理。無放射設備進行定期檢查校正記錄。設備未落實具體人員。無放射安全不良事件記錄本。無放射安全事件應急預案。無放射損傷的具體處置流程和規(guī)范。未進行放射安全事件應急預案演練。無放射科質量與安全管理小組.無工作方案，教育，培訓計劃.無質量與安全指標.無質量控制的規(guī)章制度.無質控技術規(guī)范。無差錯事故的防范措施。報告檢查處置規(guī)范和流程。無開展質量與安全管理措施的完整資料。2014年大型設備陽性率統(tǒng)計資料不全。無質量與安全管理小組的持續(xù)改進記錄。西醫(yī)門診室1、有1例肺TB病例漏登記。2、無2014年門診病歷，只有2013年的門診病歷。3、少數(shù)門診日志登記欠完整?；炇?、心備職責制度目錄整齊.（15項法則）2、有生化檢查操作規(guī)程:但有手寫部分。大部分是電腦打的。部分是以說明書的形式（我認為不太合適）

3、不合格標本的處理程序：無電子版，只是用手工書寫，未成文。4、有檢驗“危急值”結果報告程序，內容，制度齊，審核制度適用。有臨床科簽字。5、標本送、采、儲存操作規(guī)程制度完整.6、肌鈣蛋白檢測操作規(guī)程記錄中有用途’要求、方法、解釋.7、類風濕因子，梅毒螺旋體測定，肺炎支原體測定操作,HIV抗體操作規(guī)程為電子版內容完整。但風疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒測定操作規(guī)程內容不全,為手寫未完成。8、淋球菌檢測操作規(guī)程,FOB檢測操作規(guī)程，內容齊。9、凝聚月胺交叉操作規(guī)程，是以說明書形式不太適合。格式也不當.尿十項檢測操作規(guī)程也是以說明書形式，內容格式不適合。HP操作規(guī)程,格式內容可，但是復印件?？笰抗B定性操作規(guī)程內容可。水箱、恒溫箱的檢查記錄本記錄超前，記到56月份。儀器使用登記本記錄內容完整。生化室冰箱溫度記錄本有日記錄內容，我認為最好有記錄人簽字到日.臨檢室的登記本同上。細菌培養(yǎng)登記本，內容詳細，對供應室應加入.紫外線消毒登記本分為生化室、臨檢室、細菌室三本，但細菌室的登記本有缺陷。安全用血登記本，無1季度的記錄內容，因為沒有輸血.儲血冰箱發(fā)放記錄本。無2014年的記錄內容，外觀不好看，應有保護封面。傳染病檢驗異常反饋登記本均有臨床醫(yī)師簽字。與臨床溝通機制，應有電子版制度，欠分析培訓。有室內質控記錄（18項）檢驗質量與管理安全監(jiān)測指標應對臨床相關人員進行定期培訓。大門診部1、八大本建設，業(yè)務學習登記本有計劃，但學習內容簡單。2、質控本內容不足，欠必要的數(shù)據。3、差錯事故登記本，一季度無差錯事故.4、科務會登記本，內容記錄不足.5、醫(yī)德醫(yī)風登記本，有123月份