腫瘤科月護(hù)理查房(乳腺癌)

查房目的1、了解乳房的解剖及生理概要2、了解乳腺癌的病因、病理生理3、掌握乳腺癌的臨床表現(xiàn)4、了解乳腺癌的輔助檢查5、熟悉乳腺癌的臨床分期及相關(guān)治療手段、治療新進(jìn)展6、掌握乳腺癌的護(hù)理措施和健康教育7、掌握乳房的自我檢查現(xiàn)在是1頁\一共有31頁\編輯于星期二病例介紹（一）患者韓全英

女性57歲退休，因右乳腺癌術(shù)后半年余，為行再次化療于2014年12月2日步行入院。神志清楚，測體溫：36.4℃，脈搏：72次/分，呼吸：18次/分，血壓：110/64㎜Hg。病史：患者于今年5月22日在外院行右側(cè)乳腺腫塊切除+快速病檢，術(shù)中快檢為惡性，遂行乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可，病理示：右乳外上象限粘液癌，伴少量導(dǎo)管內(nèi)癌結(jié)構(gòu)低分化，ER(3+),PR(+），Her-2（—),6/13枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，于6月20日來我科行CAF方案化療4周期，方案為：環(huán)磷酰胺+吡柔比星+氟尿嘧啶，過程順利。于10月13日予行右鎖骨上、右腋下4野外照射，右側(cè)胸壁2野外照射過程順利，目前患者無發(fā)熱咳嗽咳痰，今為完成化療入院?，F(xiàn)在是2頁\一共有31頁\編輯于星期二病例介紹（二）入院查體：淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，右乳缺如，右側(cè)胸壁至腋窩可見20cm手術(shù)疤痕，愈合好。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率72次/分，律齊，無雜音。腹部無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常。四肢無畸形，活動(dòng)正常?；颊呒韧懈哐獕翰∈?，長期服用氨氯地平5mgQd,坎地沙坦膠囊8mgQd，血壓控制可，既往無過敏史。診療計(jì)劃：完善血常規(guī)，肝腎功能，B超等，明確全身情況，給予中藥抗腫瘤、增強(qiáng)免疫力、降壓等對癥支持治療，根據(jù)病情化療?，F(xiàn)在是3頁\一共有31頁\編輯于星期二病例介紹（三）輔助檢查：血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)正常，肝功能AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）：47，心電圖正常。乳腺彩超檢查示：右側(cè)乳腺切除術(shù)，左側(cè)乳腺增生。雙腎、輸尿管、膀胱B超未見異常，胸部CT示右下肺少許纖維化病灶，頭顱CT未見異常。化療方案：環(huán)磷酰胺0.8d1+吡柔比星70mgd1+氟尿嘧啶0.8d1.現(xiàn)在是4頁\一共有31頁\編輯于星期二乳房的生理解剖現(xiàn)在是5頁\一共有31頁\編輯于星期二乳腺癌外觀及病態(tài)內(nèi)部解剖現(xiàn)在是6頁\一共有31頁\編輯于星期二乳腺癌———粉紅殺手現(xiàn)在是7頁\一共有31頁\編輯于星期二粉紅絲帶行動(dòng)粉紅絲帶是全球乳腺癌防治運(yùn)動(dòng)的標(biāo)志，“粉紅絲帶”活動(dòng)是全球最有影響力的乳腺癌防治活動(dòng)，于1992年由美國發(fā)起。每年的十月被定為“世界乳腺癌防治月”，每年十月18號(hào)被定為“防乳癌關(guān)愛日”。每到十月，世界各國的政要、名流、影視明星都會(huì)佩戴標(biāo)志性的“粉紅絲帶”呼吁大家關(guān)注女性乳房健康，并自愿發(fā)放乳腺癌防治宣傳手冊，喚起女性預(yù)防、戰(zhàn)勝病魔的信心。2003年“粉紅絲帶”首次“飄”到中國。現(xiàn)在是8頁\一共有31頁\編輯于星期二乳腺癌相關(guān)知識(shí)（一）據(jù)國際抗癌協(xié)會(huì)公布統(tǒng)計(jì)的資料數(shù)據(jù)表明，乳腺癌在全世界大多數(shù)地區(qū)的發(fā)病率逐年增高，現(xiàn)已成為女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤。發(fā)病率占全身各種惡性腫瘤的7-10%，在婦女僅次于子宮癌，已成為威脅婦女健康的主要病因。它的發(fā)病常與遺傳有關(guān)，一般在40—60歲之間，絕經(jīng)期前后的婦女發(fā)病率較高。它是一種通常發(fā)生在乳房腺上皮組織，嚴(yán)重影響婦女身心健康甚至危及生命的最常見的惡性腫瘤之一。乳腺癌男性罕見，僅約1-2%的乳腺患者是男性?，F(xiàn)在是9頁\一共有31頁\編輯于星期二乳腺癌相關(guān)知識(shí)（二）

已知的幾種誘發(fā)乳腺癌的主要因素：

1年齡：在女性中，發(fā)病率隨著年齡的增長而上升，在月經(jīng)初潮前罕見，20歲前亦少見，但20歲以后發(fā)病率迅速上升，45～50歲較高，但呈相對的平坦，絕經(jīng)后發(fā)病率繼續(xù)上升，到70歲左右達(dá)最高峰。死亡率也隨年齡而上升，在25歲以后死亡率逐步上升，直到老年時(shí)始終保持上升趨勢。2遺傳因素：家族的婦女有第一級直親家族的乳腺癌病史者，其乳腺癌的危險(xiǎn)性是正常人群的2～3倍。3其他乳房疾病。4月經(jīng)初潮年齡：初潮年齡早于13歲者發(fā)病的危險(xiǎn)性為年齡大于17歲者的2.2倍。5絕經(jīng)年齡：絕經(jīng)年齡大于55歲者比小于45歲的危險(xiǎn)性增加。6第一次懷孕年齡：危險(xiǎn)性隨著初產(chǎn)年齡的推遲而逐漸增高，初產(chǎn)年齡在35歲以后者的危險(xiǎn)性高于無生育史者。7絕經(jīng)后補(bǔ)充雌激素：在更年期長期服用雌激素可能增加乳腺癌的危險(xiǎn)性。

現(xiàn)在是10頁\一共有31頁\編輯于星期二乳腺癌相關(guān)知識(shí)（二）

8口服避孕藥、內(nèi)分泌因素。9食物：尤其是脂肪飲食，可以增加乳腺癌的危險(xiǎn)性。10飲酒。11體重增加可能是絕經(jīng)期后婦女發(fā)生乳腺癌的重要危險(xiǎn)因素。12病毒感染13放射線作用：易提高患乳腺癌的危險(xiǎn)性14精神因素：焦慮、緊張可抑制抗癌瘤的免疫，特別是當(dāng)今的知識(shí)女性現(xiàn)在是11頁\一共有31頁\編輯于星期二病理（一）病理分型特殊類型癌非浸潤性癌（導(dǎo)管原位癌和小葉原位癌）其它罕見癌浸潤性非特殊癌（最常見）早期浸潤性癌浸潤性特殊癌現(xiàn)在是12頁\一共有31頁\編輯于星期二（二）轉(zhuǎn)移途徑1．直接浸潤 2．淋巴轉(zhuǎn)移（1）癌細(xì)胞經(jīng)胸大肌外側(cè)淋巴管→同側(cè)腋窩淋巴結(jié)→鎖骨下淋巴管→鎖骨上淋巴結(jié)→胸導(dǎo)管（左）或右淋巴管導(dǎo)管→靜脈→遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

（2）癌細(xì)胞向內(nèi)側(cè)淋巴管→胸骨旁淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)→靜脈→遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。3．血液轉(zhuǎn)移現(xiàn)在是13頁\一共有31頁\編輯于星期二乳腺癌相關(guān)知識(shí)（三）乳腺癌臨床表現(xiàn)

1.無痛性腫塊。

2.乳房皮膚“橘皮樣”改變。

3.乳頭溢出血性或漿液性液體，乳頭凹陷，乳頭或乳暈皮膚破潰。

4.腋下淋巴結(jié)腫大?，F(xiàn)在是14頁\一共有31頁\編輯于星期二

臨床表現(xiàn)皮膚酒窩征橘皮樣變現(xiàn)在是15頁\一共有31頁\編輯于星期二（一）影像學(xué)檢查1、X線：乳房鉬靶X線攝片—普查方法，發(fā)現(xiàn)早期乳房癌2、B超3、近紅外線掃描4、熱圖像（二）細(xì)胞學(xué)和活體組織病理檢查（三）乳腺導(dǎo)管內(nèi)鏡檢查【輔助檢查】現(xiàn)在是16頁\一共有31頁\編輯于星期二乳腺癌的臨床分期

0期（原位癌）：有以下兩種類型的原位癌

導(dǎo)管原位癌：異常細(xì)胞局限在導(dǎo)管內(nèi)而沒有向外侵犯。如果突破導(dǎo)管侵犯周圍組織就成為浸潤癌。目前還不能預(yù)測哪些腫瘤會(huì)發(fā)展成為浸潤癌。

小葉原位癌：異常細(xì)胞局限在乳腺小葉內(nèi)，很少發(fā)展成浸潤癌。但是小葉原位癌患者發(fā)生對側(cè)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加。Ⅰ期：腫瘤直徑<2cm且無乳房外轉(zhuǎn)移Ⅱ期：

ⅡA期：未發(fā)現(xiàn)乳房腫塊，但腋下淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移；或腫塊直徑≤2cm、有腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或腫塊2-5cm，但腋下淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移

ⅡB期：腫塊直徑2-5cm、腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或直徑>5cm，但腋下淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移

現(xiàn)在是17頁\一共有31頁\編輯于星期二乳腺癌的臨床分期Ⅲ期:

ⅢA期：無論腫瘤大小或是否發(fā)現(xiàn)乳房腫塊，發(fā)生腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且相互融合、或與其他組織固定、或發(fā)生胸骨后附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

ⅢB期：任何大小的腫瘤，已侵犯胸壁或乳房皮膚，并且腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并相互融合、或與其他組織固定、或發(fā)生胸骨后附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

ⅢC期：無論腫瘤大小或是否在乳房發(fā)現(xiàn)腫瘤，只要發(fā)現(xiàn)侵犯到胸壁和/或乳房皮膚，并且轉(zhuǎn)移至鎖骨上或鎖骨下淋巴結(jié),或腋窩和胸骨附近的內(nèi)乳淋巴結(jié)都有轉(zhuǎn)移。ⅢC期又分為可手術(shù)和不可手術(shù)ⅢC

可手術(shù)ⅢC：（1）10個(gè)或更多腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（2）鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（3）腋下和胸骨附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不可手術(shù)的ⅢC：鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅳ期：已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，多數(shù)為骨、肺、肝、腦轉(zhuǎn)移.炎性乳癌：腫瘤向乳房皮膚廣泛轉(zhuǎn)移的乳腺癌叫炎性乳腺癌，表現(xiàn)為紅、腫、熱。紅和熱是由于腫瘤細(xì)胞阻塞了皮膚淋巴管造成，乳腺皮膚也可表現(xiàn)為橘皮樣改變。炎性乳癌可無乳房腫塊。炎性乳癌可以是ⅢB期、ⅢC期，或者已為Ⅳ期.現(xiàn)在是18頁\一共有31頁\編輯于星期二乳腺癌治療手段（一）(1)手術(shù)治療：手術(shù)方式包括：根治術(shù)（適用于符合國際臨床分期為Ⅰ、Ⅱ及Ⅲa期，全身狀況能耐受手術(shù)者）、擴(kuò)大根治術(shù)（此術(shù)在根治術(shù)的基礎(chǔ)上同時(shí)清除內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)，臨床Ⅱ、Ⅲ期，尤以病變在乳房中央或內(nèi)側(cè)者適用）、改良根治術(shù)（適用于臨床Ⅰ、Ⅱa期及腋窩無明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的中晚期病人。但對已有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者慎用）、單純?nèi)橄偾谐g(shù)（對原位癌、微小癌及因老年體弱，不能耐受根治術(shù)者適用。單純切除術(shù)后必須追加放療或化療）、保留乳房外形保守術(shù)（對腫瘤直徑＜4cm。周圍型腫瘤、單發(fā)病灶、腫瘤切緣有正常組織、淋巴結(jié)無明顯轉(zhuǎn)移者）(2)放射治療：是本病主要治療方法之一，屬于局部治療手段。放射治療應(yīng)用于：①根治性放射治療；②術(shù)前、術(shù)后輔助治療；③姑息性放射治療。以放療為主，佐以范圍較小的手術(shù)(如腫塊切除)，其初步效果令人鼓舞。(3)化學(xué)藥物治療：乳腺癌對化療比較敏感。對有陽性淋巴結(jié)體征的絕經(jīng)婦女較適宜。目前乳腺癌較常用的化療方案有ATC（阿霉素+多西紫杉醇+環(huán)磷酰胺）CAF（環(huán)磷酰胺+多柔比星+氟尿嘧啶）AC(多柔比星+環(huán)磷酰胺）等現(xiàn)在是19頁\一共有31頁\編輯于星期二乳腺癌治療手段（二）（4）內(nèi)分泌治療：內(nèi)分泌治療對乳腺癌的生長和消退有控制作用。約有1/3晚期乳腺癌患者，施行卵巢、腎上腺或垂體切除術(shù)可獲得緩解或部分緩解。（他莫昔分，亮丙瑞林、戈舍瑞林等）(5)免疫治療：從理論上來看，免疫治療最具有特異性，不僅損害癌細(xì)胞，不損害正常細(xì)胞，治療效果為全身性，適用于治療非局限的腫瘤。（6）綜合治療：現(xiàn)在對于腫瘤的治療多數(shù)采取中西醫(yī)結(jié)合的治療方式，理論上早診斷、早治療，早中期手術(shù)、放化療有少數(shù)的根治機(jī)會(huì)。也可聯(lián)合生物靶向治療。分子靶向治療適用于HER-2陽性過度表達(dá)的病人，推薦使用赫賽汀，其有效率在30%左右?，F(xiàn)在是20頁\一共有31頁\編輯于星期二乳腺癌治療新進(jìn)展分子靶向治療（赫塞丁、伊馬替尼）：靶向治療與傳統(tǒng)化療藥物相比，其針對性更強(qiáng)，毒副反應(yīng)相對較低，但通常治療費(fèi)用較高。現(xiàn)在是21頁\一共有31頁\編輯于星期二護(hù)理診斷、護(hù)理措施與護(hù)理目標(biāo)（一）護(hù)理診斷：焦慮——與確診癌癥，擔(dān)心疾病久治不愈，環(huán)境陌生，手術(shù)后體形改變有關(guān)。護(hù)理措施：1、熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境及住院相關(guān)規(guī)章制度，介紹經(jīng)管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及適于溝通的病友，拉近與患者的距離。2、提供安靜舒適的病區(qū)環(huán)境，減少不良刺激，注意休息，保證充足睡眠。3、經(jīng)常巡視病房，安慰關(guān)心病人，耐心講解病人提出的問題4、適當(dāng)?shù)南蚧颊呒凹覍俳榻B相關(guān)疾病，列舉成功病例，或介紹同類疾病患者現(xiàn)身說法，激發(fā)患者以成功、自信的心理正確對待疾病，以良好的心態(tài)配合治療。護(hù)理目標(biāo)：患者熟悉環(huán)境，配合治療，焦慮減輕?，F(xiàn)在是22頁\一共有31頁\編輯于星期二護(hù)理診斷、護(hù)理措施與護(hù)理目標(biāo)（二）護(hù)理診斷：感染——與留置PICC管、術(shù)后傷口及化療有關(guān)護(hù)理措施：1、嚴(yán)格無菌操作，PICC置管貼膜一周更換一次，消毒規(guī)范嚴(yán)格。加強(qiáng)巡視及床頭交接班，觀察手術(shù)傷口敷料及PICC管貼膜情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。2、密切觀察體溫的變化，有無感染征兆。3、保持病室整潔，定時(shí)開窗通風(fēng)，限制人員探視，避免交叉感染。4、化療期間要注意患者血象變化,防止感染。如血白細(xì)胞<3ⅹ109/L,血小板<50ⅹ109/L,血紅蛋白<80g/L，應(yīng)提醒醫(yī)生停藥。若血白細(xì)胞<1ⅹ109/L，應(yīng)實(shí)行保護(hù)性隔離，住單間或隔離病房，臥床休息、制動(dòng)；病房經(jīng)常開窗通風(fēng)，紫外線消毒2次/d,限制探視；做好口腔護(hù)理，用朵貝爾氏漱口液漱口，3次/d；監(jiān)測生命體征（尤其是Ｔ）及血小板減少引起的出血傾向，并及時(shí)處理；按醫(yī)囑使用升白細(xì)胞的生物制劑重組人粒細(xì)胞集落刺激因子如惠而血(瑞白)50ug/m2皮下注射護(hù)理目標(biāo)：患者體溫正常，化療期間未發(fā)生感染?，F(xiàn)在是23頁\一共有31頁\編輯于星期二護(hù)理診斷、護(hù)理措施與護(hù)理目標(biāo)（三）護(hù)理診斷：營養(yǎng)缺乏——與化療后胃腸道反應(yīng)有關(guān)（食欲不振、惡心、嘔吐是化療最常見的胃腸道反應(yīng)之一）護(hù)理措施：1、為預(yù)防和減輕化療反應(yīng)，我們遵醫(yī)囑常規(guī)在化療前0.5h靜脈滴注格拉司瓊3mg（或昂丹司瓊8mg）及地塞米松10mg。2、指導(dǎo)患者化療前2h避免進(jìn)食，治療后以少食多餐方式提供溫和無刺激的食物，避免過甜、過冷及油膩食物，進(jìn)食2h內(nèi)不要臥床，可與朋友聊天、看電視、散步等，以分散患者注意力，促進(jìn)食物消化。3、發(fā)生嘔吐時(shí)，我們在旁扶持，協(xié)助患者漱口，及時(shí)撤離嘔吐物，觀察嘔吐物量、性質(zhì)、次數(shù)及水電解質(zhì)平衡紊亂情況，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充液體。護(hù)理目標(biāo):患者進(jìn)食足夠，營養(yǎng)正?！，F(xiàn)在是24頁\一共有31頁\編輯于星期二護(hù)理診斷、護(hù)理措施與護(hù)理目標(biāo)（四）護(hù)理診斷：舒適的改變——與化療藥引起的毒性反應(yīng)有關(guān)護(hù)理措施：1、阿霉素對心臟的損害主要表現(xiàn)為心律失常和心衰，一般劑量下心衰發(fā)生率為1~2%，隨著累計(jì)劑量增加，對心臟毒性作用增強(qiáng)。用藥期間應(yīng)嚴(yán)格注意心律及脈率變化，必要時(shí)可行心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。2、紫杉醇可引起蕁麻疹、皮膚潮紅，呼吸困難，血壓下降等不良反應(yīng)，用要前肌注非那根及靜推地塞米松，予以心電監(jiān)測，出現(xiàn)以上癥狀立即停藥。在化療前我們告知患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及預(yù)防措施，并說明這種反應(yīng)只是暫時(shí)的，停藥后癥狀會(huì)迅速消失，使患者做好充分的心理準(zhǔn)備，安心接受并完成化療。3、給藥前了解病人藥物藥物過敏史及心臟病史，遵醫(yī)囑輸入保護(hù)心臟、肝臟、腎臟的藥物，囑病人臥床休息。4、鼓勵(lì)患者多飲水，每日進(jìn)水量不少于3000ml，并觀察24小時(shí)尿量及顏色。護(hù)理目標(biāo)：患者無明顯心理及軀體不適感?，F(xiàn)在是25頁\一共有31頁\編輯于星期二護(hù)理診斷、護(hù)理措施與護(hù)理目標(biāo)（五）護(hù)理診斷：跌倒的可能---與患者年齡大，既往高血壓病史，化療輔助用藥地塞米松引起血糖紊亂，低血壓有關(guān)。護(hù)理措施：1、囑家屬24小時(shí)陪護(hù)床旁，床尾懸掛防跌倒墜床的安全標(biāo)示卡，交待患者不要外出，盡量臥床休息。2、根據(jù)患者病情予以跌倒評分，嚴(yán)格交接班，加強(qiáng)巡視。3、滿足患者需求，認(rèn)真傾聽患者訴求，并詳細(xì)講解某些藥物可能引起血壓下降，血糖紊亂的不良反應(yīng)，使患者能主動(dòng)接受。護(hù)理目標(biāo):患者住院期間未發(fā)生跌倒等不良事件?，F(xiàn)在是26頁\一共有31頁\編輯于星期二護(hù)理診斷、護(hù)理措施與護(hù)理目標(biāo)（六）護(hù)理診斷：管道脫出的可能--與患者留置PICC有關(guān)。護(hù)理措施：1、床尾懸掛防管道脫落的安全標(biāo)示卡，囑患者不要自行牽扯管道，翻身時(shí)動(dòng)作要輕，穿脫衣服時(shí)注意保護(hù)管道勿打折或脫出。2、正常情況下一周更換貼膜一次，貼膜固定做到牢固，舒適，美觀。認(rèn)真交接班，加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)管道貼膜出現(xiàn)異常及時(shí)處理，教會(huì)患者自己觀察管道的異常，出現(xiàn)異常及時(shí)與當(dāng)班護(hù)士聯(lián)系。護(hù)理目標(biāo):管道通暢固定，未打折脫出?，F(xiàn)在是27頁\一共有31頁\編輯于星期二護(hù)理診斷、護(hù)理措施與護(hù)理目標(biāo)（七）護(hù)理診斷：自我形象紊亂--與手術(shù)后形體改變及脫發(fā)有關(guān)。護(hù)理措施：1、為預(yù)防脫發(fā)，在化療前10min我們指導(dǎo)病人頭部怎樣放置冰帽，其目的使頭皮冷卻局部血管痙攣，減少藥物到達(dá)毛囊而減輕脫發(fā)。發(fā)生脫發(fā)時(shí)要注意保護(hù)頭部，避免日曬，外出時(shí)要帶帽，告知病人不要使用對頭發(fā)有刺激性