護理查房全肺切除

護理查房全肺切除第1頁/共31頁護理查房-————全肺切除

胸外一科第2頁/共31頁大綱肺癌的相關(guān)知識病例匯報護理要點總結(jié)第3頁/共31頁概述

定義：起源于支氣管粘膜上皮的癌腫，亦稱支氣管癌。流行病學(xué)：1，近50年來，全世界肺癌的發(fā)病率明顯增高。2，男性的首發(fā)腫瘤。3，男女比例：3～5：1。4，發(fā)病年齡多在40歲以上第4頁/共31頁病理肺癌的分布

右肺多于左肺，上葉多于下葉肺癌的類型中央型肺癌：起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門。周圍型肺癌：起源于肺段支氣管及以下的肺癌，位置在肺的周圍部分。

第5頁/共31頁第6頁/共31頁當(dāng)肺癌患者施行肺葉切除術(shù)無法完整切除病變時，可考慮行全肺切除術(shù)。通常適合于以下情況：

1.中央型肺癌累及主支氣管;

2.肺實質(zhì)內(nèi)巨塊型的癌腫跨葉裂生長或侵犯葉間血管及淋巴結(jié);

3.轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)累及主支氣管。全肺切除術(shù)，尤其是右全肺切除術(shù)，可導(dǎo)致一半以上的肺功能和肺血管床減損，手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥較肺葉切除術(shù)大，手術(shù)死亡率大約是肺葉切除術(shù)的2倍，達4%~5%或更多。第7頁/共31頁主要臨床表現(xiàn)刺激性咳嗽：常見。血痰：常見，通常為痰中帶血點、血絲、或斷續(xù)地少量咳血。支氣管阻塞：有的肺癌病人，由于腫瘤造成較大的支氣管不同程度的阻塞，可以在臨床上出現(xiàn)胸悶、哮喘、氣促等癥狀。壓迫鄰近器官、組織、或發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移時可產(chǎn)生相應(yīng)癥狀：包括：膈肌麻痹，聲音嘶啞，上腔經(jīng)脈梗阻綜合癥，侵犯胸膜可出現(xiàn)血胸、胸痛，吞咽困難等。第8頁/共31頁病因與發(fā)病機制。一吸煙是肺癌死亡率進行性增加首要原因。煙霧中的苯并芘、尼古丁、亞硝酸胺和少量放射性元素釙等均有致癌作用，尤其易致鱗狀上皮細胞癌和未分化小細胞癌。與不吸煙者比較，吸煙者發(fā)生肺癌的危險性平均高4～10倍，重度吸煙者可達10～25倍。吸煙量與肺癌之間存在著明顯的量一效關(guān)系，開始吸煙的年齡越小，吸煙時間越長，吸煙量越大，肺癌的發(fā)病率越

高。被動吸煙或環(huán)境吸煙也是肺癌的病因之一，40支／天，多年發(fā)病率高4～10倍（肺鱗癌和小細胞癌）

第9頁/共31頁第10頁/共31頁二職業(yè)致癌因子

已被確認的致人類肺癌的職業(yè)因素包括石棉、砷、鉻、鎳、鈹、煤焦油芥子氣、三氯甲醚、氯甲甲醚、煙草的加熱產(chǎn)物以及鈾、鐳等放射性物質(zhì)變時產(chǎn)生的氡和氡子氣，電離輻射和微波輻射等。這些因素可使肺癌發(fā)生危險性增高。三)第11頁/共31頁（三）空氣污染（四）電離輻射

（五）飲食與營養(yǎng)：維生素A及其衍生物胡蘿卜素能抑制化學(xué)致癌物誘發(fā)的腫瘤

（六）其他誘因：有結(jié)核病史的發(fā)病率比沒有結(jié)核病史的高10倍（七）遺傳和基因改變第12頁/共31頁病例分析現(xiàn)病史：患者秦XX,女性60歲，主因咳嗽咳痰2個月，無痰中帶血，無胸悶氣短等不適，就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，口服抗炎藥物治療，癥狀改善不明顯為進一步治療就診于我院，行CT檢查門診以左肺上葉占位收入我科。既往史：無高血壓，糖尿病，冠心病，肺結(jié)核，肝炎病史。查體：T37P80次/分R19次/分BP120/80輔助檢查：胸部CT結(jié)果示：左肺上葉尖后段軟組織結(jié)節(jié)影，縱膈多發(fā)腫大淋巴結(jié)，左肺門增大初步診斷：左肺上葉占位第13頁/共31頁術(shù)前檢查心電圖：為正常心電圖心臟彩超：二尖瓣、三尖瓣少量反流腹部彩超：肝、胰未見明顯異常肺功能檢查：阻塞性肺通氣功能重度障礙，小氣道功能受損。FVC109FEV146

FEV1<50%FVC<70%,全肺切除術(shù)后肺功能變化大術(shù)后易引起呼衰支氣管鏡檢查：左肺下葉基底段支氣管外壓性狹窄實驗室檢查，生化，血常規(guī)，凝血，HIV大致正常，血沉51.0（0-20），結(jié)核抗體陰性氣：PO274.6PCO238.8PH7.46第14頁/共31頁病情概要2014-10-21患者于13:12收入院，給予胸外科二級護理。積極完善術(shù)前檢查，給予消炎（頭孢孟多酯鈉），霧化（特布他林，沙丁胺醇），化痰（痰熱清）10.27術(shù)前護理：改善肺功能（1）觀察咳嗽咳痰情況：教會病人進行有效咳嗽及腹式呼吸的方法。（2）鼓勵病人攝入足夠的水分，充分稀釋痰液（3）向患者講解術(shù)前注意事項，練習(xí)床上排便，（4）心理護理第15頁/共31頁10.28患者去手術(shù)室在全麻胸腔鏡下行左全肺切除術(shù)。15:20術(shù)畢回房。帶氣管插管，呼吸機輔助呼吸，方式容控TV400mlf12次/分氧濃度50%PEEP

4,16:00患者清醒改呼吸方式SIMV,20：00查血氣結(jié)果PH7.41PO294.6PCO240.5，20:15拔除氣管插管患者生命體征平穩(wěn)，執(zhí)行胸外科術(shù)后護理常規(guī)10.30遵醫(yī)囑停重癥監(jiān)護改為一級護理，患者搬出重癥室。10.30查血常規(guī)WBC10.43Hb94 ，給予消炎、補血治療。11.1拔除胸腔閉式引流管第16頁/共31頁術(shù)后主要護理診斷疼痛相關(guān)因素：與手術(shù)創(chuàng)傷、管道的牽拉有關(guān)主要表現(xiàn)：傷口及管道處的疼痛護理目標：自訴疼痛減輕護理措施：1.遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥（酮咯酸氨丁三醇30mgQ8h）觀察用藥效果。2向患者說明疼痛出現(xiàn)的必然性評估疼痛的部位，性質(zhì)，持續(xù)時間，指導(dǎo)放松療法，分散轉(zhuǎn)移注意力。3.告知病人變換體位時宜慢。4。妥善固定引流管，避免因引流管活動引起疼痛5患者訴說疼痛，同情并安慰患者。評價：患者疼痛能承受，未因疼痛引起呼吸異常。第17頁/共31頁焦慮恐懼相關(guān)因素：對疾病知識不了解，術(shù)后重癥監(jiān)護室無家屬陪伴，擔(dān)心手術(shù)費用。護理目標;病人主訴焦慮感消失護理措施（1）耐心傾聽病人訴說，一起分析產(chǎn)生焦慮的原因（2）對病人的問題給予積極回答建立良好的護患關(guān)系

（3）守護患者，講解成功病例增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（4）動員家屬給予病人心理和經(jīng)濟上的支持。

（5）安慰患者消除緊張情緒護理評價：情緒得到改善，積極應(yīng)對疾病第18頁/共31頁低效型呼吸型態(tài)相關(guān)因素：1.左全肺切除，有效肺組織減少2呼吸道分泌物增加主要表現(xiàn)：右肺呼吸音粗主要目標：1病人12-24h內(nèi)能進行有效的呼吸224-48h內(nèi)患者無血氧飽和度下降的缺氧癥狀3持續(xù)給予氧氣吸入3L/min護理評價：患者呼吸平穩(wěn)，未出現(xiàn)缺氧狀況第19頁/共31頁清理呼吸道無效

相關(guān)因素：呼吸道分泌物增加；傷口疼痛不敢咳嗽，或無力咳嗽，咳嗽無效主要表現(xiàn)：有痰液無法咳出護理目標：患者能有效咳嗽咳痰護理措施（1）向患者說明咳嗽咳痰的目的，鼓勵病人主動咳嗽咳痰防止肺不張

（2）痰液粘稠不易咳出，給予霧化吸入，拍背，機械輔助排痰，協(xié)助患者咳痰（3）給予胸帶固定以減輕傷口疼痛，必要時給止痛藥，鼓勵病人咳嗽，咳痰

評價：患者能自行咳出痰液，肺膨脹良好

第20頁/共31頁睡眠型態(tài)紊亂相關(guān)因素：術(shù)后傷口疼痛主要表現(xiàn)：難以入睡，睡眠困難，疲乏護理目標：患者能說出促進睡眠的的方法得到充足的睡眠，精神好護理措施（1）創(chuàng)造適合睡眠休息的環(huán)境

（2）有計劃的安排好護理活動

（3）讓患者放心，舒適臥位

（4）必要時遵醫(yī)囑給予藥物，并觀察療效護理評價：患者睡眠紊亂得到改善 ·第21頁/共31頁自理缺陷相關(guān)因素：與全肺切除術(shù)后活動要求有關(guān)

主要表現(xiàn)：不能獨立洗簌，沐浴和入廁

護理目標：滿足病人生活需要，

護理措施（1）做好晨護，洗臉梳頭，協(xié)助患者進食，飲水

（2）及時提供改便器，協(xié)助做好床上便后清潔工作。

（3）及時鼓勵病人病情允許下部分自理

護理評價：病人的生活需要得到滿足第22頁/共31頁全肺切除術(shù)后的護理重點全肺切除術(shù)后，引流管必須夾閉，并根據(jù)醫(yī)囑開放以調(diào)節(jié)胸腔內(nèi)壓力，術(shù)后護理注意以下幾點：（1）保持氣管位置居中，以免縱膈擺動。

（2）控制液體總量和速度，一般40滴/分，注意勻速，以免引起肺水腫。(3)兩周內(nèi)禁止向健側(cè)臥位，可1/4術(shù)側(cè)臥位。

（4）術(shù)后1-2天鼓勵病人床上活動，7-10天后下床活動，防止肺栓塞（5）體位的護理第23頁/共31頁(5)術(shù)后7-10天，患者如有發(fā)熱，刺激性咳嗽，咳出陳舊性血痰和醬色痰，并存在液氣胸，提示有支氣管胸膜瘺存在。（6）若出現(xiàn)皮下氣腫，觀察其范圍及對氣管位置的影響，必要時配合醫(yī)生進行切開排氣。（7）注意聽診健側(cè)呼吸音，及時拍背協(xié)助患者咳痰，以免肺不張

（8）心理護理第24頁/共31頁判斷氣管位置氣管的位置可提示縱膈有無移位，間接提示胸腔內(nèi)壓力大小，縱膈向健側(cè)移位，可壓迫心臟、血管及健側(cè)肺，影響循環(huán)和呼吸功能當(dāng)術(shù)側(cè)胸腔滲出液較多時，胸腔內(nèi)壓力大于健側(cè)時縱膈、氣管將被推向健側(cè)，所以我們通過氣管位置判斷引流管開放次數(shù)及時間，觸診時：病人取半臥位，頭居中不偏

食指與無名指指腹放在胸鎖關(guān)節(jié)

中指指腹探查氣管位置第25頁/共31頁腔閉式引流管（調(diào)壓管）全肺切除術(shù)后殘腔將被滲出液逐漸填滿，這種滲出液又逐漸機化、收縮、使膈肌上升胸腔壁塌陷，縱膈向患側(cè)移位，健側(cè)肺代償性氣腫。

當(dāng)出現(xiàn)胸腔積液積氣過多時，氣管偏向健側(cè)時，及時通知大夫，遵醫(yī)囑排液排氣，維持胸腔內(nèi)壓力第26頁/共31頁循環(huán)的影響全肺切除術(shù)后靜脈回心血量經(jīng)右心室泵入單側(cè)肺，回心血量增多可引起肺水腫，甚至引起充血性心力衰竭故應(yīng)嚴格控制液體滴速。第27頁/共31頁全肺切除術(shù)后體位護理術(shù)畢回房清醒后給予半臥位，半臥位可使膈肌下降在正常位置，增加胸腔容量，減少肺血容量，有利于肺通氣術(shù)后8小時候可取術(shù)側(cè)1/4臥位，過度術(shù)側(cè)臥位易引起縱膈移位，大血管扭曲，導(dǎo)致呼吸循環(huán)異常。避免健側(cè)臥位以免健側(cè)肺受壓使肺部通氣功能受限變化體位應(yīng)有計劃進行避免反復(fù)不良刺激，動作要輕柔第28頁/共31頁總結(jié)全肺切除術(shù)是肺癌手術(shù)的一種非凡類型，其創(chuàng)傷較普通肺葉切除術(shù)大，術(shù)后并發(fā)癥會較多，肺功能受影響。術(shù)前術(shù)后及時正確的肺功能鍛煉可以提高手術(shù)效果，提高患者的生存質(zhì)量，好多患者術(shù)前會出現(xiàn)一系列心理和行為異常：拒絕接受事實，害怕，焦慮緊張，擔(dān)心手術(shù)不成功，擔(dān)心治療不徹底，