《甲狀腺疾病講稿》

第一節(jié)概論

甲狀腺疾病原發(fā)性甲狀腺功能亢進頸部疾病包括：頸部損傷頸部急性化膿性感染頸部腫塊重點討論：甲狀腺疾病單純性甲狀腺腫甲狀腺腺瘤甲狀腺癌甲狀腺功能亢進外科治療頸淋巴結(jié)結(jié)核

精選ppt中醫(yī)學甲狀腺疾病屬“癭”范疇。

分為：氣癭、肉癭、石癭、癭痛、癭氣五種。頸部解剖：精選ppt頸上線：下頜骨下緣→乳突→上項線

頸下線：胸骨頸靜脈切跡→胸鎖關節(jié)→肩峰→七頸椎棘突

頸淺筋膜：皮下、頸闊肌、頸前V、頸外V頸部軟組織淺層：包繞頜下腺、腮腺、斜方肌、胸鎖乳突肌、副N

頸深筋膜：臟層：包繞甲狀腺、咽喉、中層：氣管、食管壁層：形成頸鞘、甲狀腺被膜

深層：包繞舌骨下肌群、頸部血管N

精選ppt頸部淋巴結(jié)分四組：頦下LN頜下LN頸淺LN頸深LN甲狀腺解剖圖：精選ppt

位置：甲狀軟骨下方、氣管兩旁

分葉：左右二葉、中間峽部、椎體葉

被膜：內(nèi)層（固有）被膜、外層（外科）被膜

血供：上Ａ、下Ａ，上、中、下Ｖ

淋巴：回流至頸深ＬＮ（頸內(nèi)Ｖ旁）

神經(jīng)：喉返N→聲帶喉上N→喉粘膜、環(huán)甲肌精選ppt生理功能：合成、貯存、分泌甲狀腺素

合成：攝碘、碘活化、酪氨酸碘化、碘化酪氨酸縮合，分解與釋放。T4（甲狀腺素）90%T3（三碘甲狀腺原氨酸）10%甲狀腺素作用1、↑全身C利用02效能，↑Pr、糖、脂肪分解，BMR↑。2、促進人體生育發(fā)育，影響大腦、骨發(fā)育。精選ppt調(diào)節(jié)：

大腦皮層→下丘腦→垂體前葉→甲狀腺

（TRH）（TSH）（TH）病因病機:

1、沖任失調(diào)：腎水不足、肝木失養(yǎng)（本）。2、環(huán)境因素：邊遠山區(qū)，外受山瘴邪氣，內(nèi)飲沙水，氣血虛少。3、情志內(nèi)傷：肝郁氣滯、氣聚血結(jié)。氣滯、肝郁、痰凝、血瘀及沖任失調(diào)。診斷要點:

1、病史詢問；2、甲狀腺檢查：視、觸、聽；3、甲狀腺掃描：熱、溫、涼、冷結(jié)節(jié)；4、甲狀腺機能測定：BMR、吸131I率、血清蛋白結(jié)合碘；5、影像學檢查：B超、CT、MRI。

精選ppt〔治療〕

治療思路：因病施治單純性甲狀腺腫：甲狀腺素藥物：甲狀腺功能亢進：抗代謝藥、硫氧嘧啶類亞急性甲狀腺炎慢性淋巴細胞甲狀腺炎 甲狀腺素頸淋巴結(jié)結(jié)核抗癆治療手術：內(nèi)科治療無效甲狀腺癌頸淋巴結(jié)核（在抗癆基礎上）中醫(yī)論治：祛因、化痰、軟堅、散結(jié)1、理氣解郁：逍遙散、四海舒郁丸2、活血化瘀：桃紅四物湯分證論治3、化痰軟堅：海藻玉壺湯4、調(diào)理沖任：右歸飲、二仙湯5、清熱化痰：柴胡清肝湯精選ppt外治：1、陰證：陽和解凝膏

2、陽證：金黃散、玉露散

〔預防與調(diào)護〕1、缺碘性疾?。貉a充碘、碘鹽、碘油；2、預防治療流行性腮腺炎，預防甲狀腺炎；3、保持心情舒暢，預防甲亢。精選ppt第二節(jié)單純性甲狀腺腫定義：由于缺碘及甲狀腺素合成酶缺陷等因素引起的甲狀腺持續(xù)腫大。分類：地方性甲狀腺腫散發(fā)性甲狀腺腫發(fā)?。汉冒l(fā)高原山區(qū)，女性多見。臨床特點：甲狀腺腫大，隨吞咽上下移動中醫(yī)學屬“氣癭”〔病因病理〕西醫(yī)病因:1、甲狀腺原料（碘）缺乏：高山缺碘2、甲狀腺素需量增加：青春、妊娠、絕經(jīng)期3、甲狀腺素合成及分泌障礙：先天缺酶、食用硫脲類疏菜病理：缺碘→甲狀腺素生成↓→垂體前葉分泌TSH↑→甲狀腺增生、肥大→結(jié)節(jié)性腫大→囊變、鈣化、纖維化精選ppt中醫(yī)病因病機：1、飲食不節(jié)：長居高原山區(qū)，飲用水缺碘2、情志不暢：氣郁傷肝、思慮傷脾、肝郁痰凝→氣癭3、腎氣虧虛：妊娠、產(chǎn)后腎虧，沖任失養(yǎng)、外邪侵〔臨床表現(xiàn)〕

1、發(fā)病年齡：學齡兒童、青春期多見2、多無全身癥狀：基礎代謝正常3、甲狀腺腫大：早期雙側(cè)對稱、彌漫腫大，后期結(jié)節(jié)、囊變、鈣化，少數(shù)惡變。4、嚴重時出現(xiàn)壓迫癥狀：氣管、食管、喉返N、上腔V。精選ppt〔實驗室及其他檢查〕1、T3、T4、TSH多正常:代償型：T4↓、T3↑、T3/T4↑、TSH↑失代償型：T3、T4↓、TSH↓2、放射性核素檢查：

①攝131I率↑，高峰在24小時或24小時后出現(xiàn)，甲狀腺素抑制試驗陽性。②核素顯像：甲狀腺彌漫增大、放射性分布由均勻→不均勻3、影像學檢查：

B超：腺體大小、結(jié)節(jié)及囊腫

X片：腺體鈣化、氣管受壓情況

CT及MRI：腺體情況與周圍情況精選ppt〔診斷〕1、多見女性、青春期、妊娠期、哺乳期、絕經(jīng)期。2、體查：甲狀腺彌漫腫大、病期長出現(xiàn)結(jié)節(jié)。3、一般無甲亢表現(xiàn)。4、甲狀腺攝131I率呈碘饑餓曲線。中醫(yī)辯證：以肝郁、脾虛、腎虛為本以痰氣互結(jié)為標分二型：肝郁脾虛型肝郁腎虛型〔鑒別診斷〕1、多發(fā)性甲狀腺腺瘤：一般無彌漫腫大，有多個結(jié)節(jié)，有包膜。2、亞急性甲狀腺炎：腫塊較硬與周圍粘連，常伴壓迫癥狀，淋巴結(jié)不腫大。3、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎：甲狀腺彌漫腫大，較硬，吸131I率↓，T3、T4正?；颉?，甲狀腺自身抗體↑。精選ppt〔治療〕思路或原則：含碘食物或藥物緩解甲狀腺腫大，有手術指征者則手術治療。1、生理性甲狀腺腫：含碘食物；2、年輕人甲狀腺腫：少量服甲狀腺素（30-60mg三次/日），3-6月；3、手術指征：（1）有壓迫癥狀：氣管、食管、喉返N；（2）胸骨后甲狀腺腫；（3）巨大甲狀腺腫影響生活和工作；（4）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴繼發(fā)性甲亢；（5）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變。

精選ppt中醫(yī)治療：1、肝郁脾虛型：治法：舒肝解郁，健脾益氣；方藥：四海舒郁丸2、肝郁腎虛型：治法：疏肝補腎，調(diào)攝任沖方藥：四海舒郁丸合右歸飲加減〔預防與調(diào)護〕1、流行地集體預防：碘鹽，肌注碘油；2、常用海帶、海產(chǎn)品，尤其青春期、妊娠、哺乳期；3、保持心情舒暢，勿郁怒動氣?！差A防與調(diào)護〕1、流行地集體預防：碘鹽，肌注碘油；2、常用海帶、海產(chǎn)品，尤其青春期、妊娠、哺乳期；3、保持心情舒暢，勿郁怒動氣。精選ppt第三節(jié)甲狀腺腺瘤

概述：最常見甲狀腺腫瘤，占甲狀腺疾病的60%

好發(fā)青、中年人：女＞男，惡變率10%臨床特點：頸前無痛性腫塊，質(zhì)地柔韌，隨吞咽上下移動生長緩慢，中醫(yī)屬“內(nèi)癭”〔病因病理〕不明確，可能慢性甲狀腺素刺激甲狀腺放射缺碘攝入甲狀腺腫物質(zhì)病理上分為：濾泡狀、乳頭狀囊性二種腺瘤中醫(yī)病因病機：情志不和、氣滯、痰濁、瘀血，與肝、脾、腎有關。精選ppt〔臨床表現(xiàn)〕

多見40歲以下婦女：1、頸前無痛性腫塊，多單發(fā)，常無意發(fā)現(xiàn)；囊內(nèi)出血可突變大、脹痛、病程長巨大者可有壓迫癥狀。2、體查：頸前腫塊、光滑無壓痛，可隨吞咽上下移動，質(zhì)韌有彈性。

3、實驗室及其他檢查：①131I掃描多為溫結(jié)節(jié)，少數(shù)為熱結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)；②甲狀腺B超：腫瘤大小、形態(tài)、內(nèi)容；③頸部X線：氣管位置、腫瘤鈣化；④CT或MRI；⑤細針穿刺細胞學檢查：可定性。〔診斷〕病史、癥狀、實驗室檢查及特檢可確診。中醫(yī)辯證：肝郁氣滯、濕痰凝結(jié)，屬陰證、實證。

精選ppt〔鑒別診斷〕1、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：流行地、彌漫腫大、掃描與分布；2、甲狀舌骨囊腫：在頸中線上、囊性感、伸舌時內(nèi)陷；3、甲狀腺癌：單發(fā)、病史短、發(fā)展快、質(zhì)硬、冷結(jié)節(jié)、穿刺活檢可確定；〔治療〕主治早期手術切除：較大者：甲狀腺大部切除較小者：腺瘤切除中醫(yī)治療（方藥）：1、內(nèi)服：理氣解郁、化痰軟堅海藻玉壺湯；2、外治：陽和解凝膏、桂麝散?！差A防與調(diào)護〕1、保護心情舒暢，避免憂思郁怒；2、進食海產(chǎn)品；3、注意休息，特別術后。精選ppt第四節(jié)甲狀腺癌概述：最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤1%好發(fā)女性，7-20歲，40-45歲，為發(fā)病高峰臨床特點：頸前正中兩側(cè)腫塊，質(zhì)硬，表面凹凸不平，隨吞咽活動度下降，屬“石癭”〔病因病機〕西醫(yī)：（一）內(nèi)因：基因變異，致癌基因（二）外因：低碘飲食服放射性碘致甲狀腺腫物質(zhì)射線外照射良性病變→惡變（2-20%）精選ppt病理分型：1、乳頭狀腺癌（60%）：女性、年輕人、生長慢、惡性程度低、頸LN轉(zhuǎn)移多2、濾泡狀腺癌（20%）：中年人：發(fā)展快、中度惡性、血轉(zhuǎn)移多3、未分化癌：老年人：發(fā)展快、高度惡性、L+血轉(zhuǎn)移多4、髓樣癌：少見、發(fā)展快、中度惡性、L+血轉(zhuǎn)移，發(fā)生于濾泡旁C，分泌降鈣素中醫(yī)病因病機：1、痰瘀內(nèi)結(jié)：情志內(nèi)傷→肝氣郁滯→橫逆犯脾→脾失健運→痰濕內(nèi)生，氣郁、痰濕凝滯、血行不暢，痰瘀互結(jié)，留注于喉結(jié)。2、痰熱傷陰：痰瘀氣郁、日久發(fā)熱、熱盛傷津，陰液虧損。精選ppt〔臨床表現(xiàn)〕早期：無癥狀，甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)質(zhì)硬、高低不平腫塊。中期：腫塊迅速增大、質(zhì)變硬、活動度減低、伴淋巴結(jié)腫大。晚期：出現(xiàn)壓迫癥狀：氣管、食管、喉上N、喉返N、交感N遠處轉(zhuǎn)移：肺、肝、骨（扁骨）髓樣癌：有分泌功能、分泌5-HT，降鈣素，表現(xiàn)為腹瀉、心悸、臉紅、血鈣↓、抽搐等。

〔實驗室及其他檢查〕1、測血漿降鈣素：>0.2ug/L，對髓樣癌有價值2、放射性同位素檢查：131I掃描：多為冷、涼結(jié)節(jié)，親腫瘤同位素（131鈀75硒、67鎵

、）濃聚（+）3、影像學檢查：頸部X片：鈣化、氣管受壓

B超：大小、形態(tài)、數(shù)目、實質(zhì)、血流，

CT或MRI：腫塊實質(zhì)、周圍情況

4、穿刺細胞學及病理組織學檢查：可確診精選ppt〔診斷〕一、辨病要點1、癥狀：甲狀腺腫塊，固定，出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，壓迫癥狀，少數(shù)出現(xiàn)內(nèi)分泌癥狀；2、體查：腫塊變硬、活動度降低；3、影像學檢查4、放射性同位素檢查；5、穿刺細胞學檢查。二、中區(qū)辯證要點病機：氣郁痰凝，瘀熱傷陰，屬實證和虛實夾雜證。痰瘀內(nèi)結(jié)型瘀熱傷陰型〔鑒別診斷〕1、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：多兩側(cè)、質(zhì)韌或軟，活動度好，病程長，病理檢查可排除。3、甲狀腺腺瘤：起病慢，發(fā)展慢，光滑結(jié)節(jié)，活動好，病理檢查可確診。精選ppt2、慢性甲狀腺炎：起病快，硬、結(jié)節(jié)感，表面光滑，

壓迫癥狀輕，病理檢查可排除。

〔治療〕思路：手術、放療、中醫(yī)治療。西醫(yī)治療：除未分化癌外，均采用手術治療。早期：患側(cè)甲狀腺全切+健側(cè)甲狀腺大部分切除。

1、手術：中期：同上+頸淋巴結(jié)清除術晚期：（遠處轉(zhuǎn)移）：手術+放射性碘治療+甲狀腺干制劑2、放射治療：未分化癌中醫(yī)治療（一）分證論治：1、痰瘀內(nèi)結(jié)證：治法：解郁化痰、活血消堅方藥：海藻玉壺湯加減2、瘀熱傷陰證：治法：和營養(yǎng)陰方藥：通竅活血湯合養(yǎng)陰清肺湯加減精選ppt（二）外治法：

1、陽和解凝膏+阿魏粉敷貼

2、灼熱疼痛者：生商陸根（搗爛后）外敷〔預防和調(diào)護〕1、保持心情舒暢；2、減少、避免頸部放射；3、盡早治療甲狀腺良性病變；4、術后、放、化療后注意滋補。精選ppt第五節(jié)甲狀腺功能亢進癥的外科治療

概述：甲亢定義：指甲狀腺呈高功能狀態(tài)。臨床特點：甲狀腺腫大，基礎代謝增加，自主神經(jīng)系統(tǒng)的失常。原發(fā)性甲亢：常見，腺體腫大同時，出現(xiàn)甲亢，多為彌漫性，20～40歲，伴突眼。分類繼發(fā)性甲亢：少見，多在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫基礎上發(fā)生，多>40歲，無突眼，易伴心肌損害。高功能腫瘤：少見，腺體內(nèi)單個自主性高功能結(jié)節(jié)，無突眼。中醫(yī)屬“氣瘤”范疇〔病因病理〕一、西醫(yī)病因病理：原發(fā)性甲亢：病因不明發(fā)病機理：精選ppt過去認為：

CNS因素→垂體前葉→甲狀腺軸平衡失調(diào)

下丘腦興奮

（TRH）（TSH）↑T3T4↑

目前認為：自身免疫性疾病原發(fā)性甲亢：患者血中有兩種刺激甲狀腺的自身抗體甲狀腺刺激免疫球蛋白長效甲狀腺刺激素 抑制TSH，與TSH受體結(jié)合（IgG）加強甲狀腺細胞功能→T3、T4↑繼發(fā)性甲亢及高功能腺瘤：病因也不明。血中長效甲狀腺刺激素濃度不高結(jié)節(jié)自主分泌紊亂，抑制THS（前葉），結(jié)節(jié)周圍腺體萎縮病理改變：腺體內(nèi)血管增多，擴張，淋巴C浸潤濾泡型C呈高柱狀，增生，泡腔內(nèi)膠體↓精選ppt二、中醫(yī)病因病機情志內(nèi)傷，肝、脾氣郁、痰氣瘀血互結(jié)，久則氣陰損傷所致。（一）氣陰兩虛：情志內(nèi)傷（二）陰虛胃熱：氣郁、瘀凝、氣陰耗傷（三）肝陽上亢：肝陽上亢〔臨床表現(xiàn)〕女性多見：男：女，1：4年齡：原發(fā)性甲亢（20-40）歲，繼發(fā)：>40歲五大癥狀：1、甲狀腺：腫大、震顫、血管雜音。2、植物N系統(tǒng)興奮性↑：急燥、激動、失眠、手顫、畏熱、多汗。3、眼征：突眼，眼裂寬，瞳孔變大（甲亢面容）4、循環(huán)系統(tǒng)：HR↑，>90次/分，心律失常，心衰。5、基礎代謝率↑：食欲亢進、消瘦、易疲勞。精選ppt〔實驗室及特檢〕1、T3、T4↑，T3更敏感，（可↑4倍）2、吸I131率↑，高峰前移。正常吸I131率，2小時<25%24小時30-40%甲亢時>25%>50%3、基礎代謝率↑①BMR測定器測定②臨床簡易測定法（益氏法）：BMR=脈率+脈差-111正常值：±10%要求：安全安靜（晨、靜臥），空腹時。+20-30%輕度 +30-60%中度 +60%以上為重度〔診斷〕1、甲亢表現(xiàn)：五大主癥2、甲狀腺檢查：Ⅰ°—Ⅲ°腫大3、實驗室及特檢：T3T4攝I131率精選ppt〔鑒別診斷〕一、單純性甲狀腺腫：有甲狀腺腫大，無甲亢癥狀吸I131率↑但無高峰前移T3T4正常二、自主神經(jīng)功能紊亂：發(fā)生絕經(jīng)期，青春期，輕質(zhì)腺體腫大

BMR正常，心率多正常，T3T4正常三、神經(jīng)衰竭甲狀腺不腫大，BMR正常，T3T4正常吸碘率正?！餐饪浦委煛承Ч猴@效90-95%治愈死亡率<1%復發(fā)率4-5%缺點：創(chuàng)傷性，一定的并發(fā)癥精選ppt一、手術指征1、繼發(fā)性甲亢，高功能腺瘤；2、中度以上原發(fā)性甲亢；3、腺體較大，有壓迫癥狀，胸骨后甲狀腺腫類型甲亢；4、抗甲狀腺藥物或131碘治療后復發(fā)者。妊娠早、中期者上述指征者也應手術。二、手術禁忌癥：1、青少年患者；2、癥狀較輕者；3、老年有嚴重器質(zhì)性疾病與不能耐受手術者。三、術前準備非常重要，是手術成功，安全與否的前提。1、一般準備：消除緊張—鎮(zhèn)靜、安眠控制心率—口服利血平、心得安2、完善術前檢查：常規(guī)化驗頸部X線透視或拍片心電圖、喉鏡檢查測定BMR精選ppt3、藥物準備（1）硫氧嘧啶+碘劑：甲亢癥狀控制后，服碘1-2周；（2）單純碘劑：2-3周后癥狀控制非手術者不服碘劑，以免服藥后反跳。（3）碘劑+心得安：或單用心得安，癥狀控制后（4-7天），術后繼用4-7天。四、手術和術后注意事項（一）麻醉：1、局部頸叢N阻滯：術中可發(fā)音，病人配合；2、全麻氣管插管：腺體巨大，氣管受壓，高度緊張。（二）手術：雙側(cè)甲狀腺大部分（次全）切除術。要點：1、充分顯露腺體：避免損傷喉返N，喉上N；2、切除腺體大?。?0～90%（依大小，癥狀而定）3、嚴格止血，通暢引流。4、術后觀察及護理：生命體征，術后體位，5、術后繼服碘。

精選ppt（三）手術并發(fā)癥1、術后呼吸困難和窒息。最危險、嚴重，多在48小時內(nèi)發(fā)生。血腫壓迫氣管原因喉頭水腫氣管塌陷處理：拆除縫線，清除血腫，止血，必要時氣管切開。2、喉上N損傷外支：聲帶松馳，音調(diào)變低。（環(huán)甲肌麻痹）內(nèi)支：誤咽，嗆咳3、喉返N損傷：聲嘶，嚴重時呼吸困難（二側(cè)損傷）4、手足搐動：損傷甲狀旁腺血鈣↓2.0mmol/L嚴重時1.0—1.5mmol/L（正常2.25—2.75mmol/L）處理：靜注補鈣：1.0-2.0g口服補鈣：鈣片+V.T.D35、甲狀腺危象常在術后12-36小時發(fā)生精選ppt表現(xiàn)為高熱、脈快>120次/分，煩燥、昏迷、腹瀉、嚴重時死亡。原因：甲狀腺素過量釋放，腎上腺皮質(zhì)激素合成，分泌、分解↑治療：（1）碘劑：口服KI3-5ml緊急時10%NaI5-10ml靜滴（2）氫化可的松200-400mg靜滴（3）利血平1-2mg肌注心得安5mg靜滴（4）鎮(zhèn)靜劑:魯米那0.1肌注，冬眠合劑半量肌注（5）降溫、控制體溫（6）大量輸入葡萄糖液（7）吸氧（8）有心衰者，加用洋地黃。6、甲狀腺功能減退原因：切除腺體過多或腺體血供不良表現(xiàn)：皮膚、皮下，面部、四肢非凹陷性水腫，基礎代謝率↓，表情冷漠，智力遲鈍。精選ppt第六節(jié)頸部淋巴結(jié)結(jié)核定義：指發(fā)生于頸部淋巴結(jié)的慢性特異性（結(jié)核菌）感染疾患。發(fā)病年齡：多見于兒童及青年人臨床特點：頸部淋巴結(jié)腫大，逐步形成腫塊，晚期出現(xiàn)寒性濃腫，因結(jié)塊成串，如貫珠之狀，中醫(yī)稱之“瘰病”?！膊∫虿C〕一、西醫(yī)病因病理扁桃體頸V組結(jié)核菌→口腔→齲齒病灶→淋巴管→頸淋巴結(jié)頸深組 頜下組 肺、大支氣管→肺門、縱隔淋巴結(jié)→氣管旁

頸后三角區(qū)淋巴結(jié)（胸鎖乳突肌前后緣）

精選ppt當機體抵抗力↓時：頸LN腫大→LN周圍炎→變性、壞死、液化→寒性膿腫破潰→竇道、瘺管、潰瘍二、中醫(yī)病因病機多因情志不暢，肝脾同病，痰濕內(nèi)生，或痰濕化火，下灼腎陰，陰虛火旺，或虛肺胃陰虧，痰火凝結(jié)?！盁o痰不成核”病機：氣滯痰凝，陰虛火旺、肺、腎陰虧。局部：成膿潰腐全身：陰虛火旺，耗傷氣血，氣血兩虛?！才R床表現(xiàn)〕1、局部癥狀：多為單例淋巴結(jié)腫大初期：質(zhì)硬，可推動，無疼痛，皮溫正常。發(fā)展：融合或團、串珠樣后期：形成竇道、瘺管、潰瘍2、全身中毒癥狀：低熱、盜汗、納差、消瘦精選ppt〔實驗室及其他檢查〕