婦科急腹癥的識別與護理（孔月華2013-11）

婦科急腹癥的識別與護理孔月華定義婦科急腹癥：是指因婦科疾病引起的劇烈的急性腹痛?？梢允窃刑弁赐蝗患觿?，或原無疼痛而突然發(fā)生。婦科急腹癥常見病因1、急性局限性缺血卵巢囊腫蒂扭轉2、肌痙攣痛經(jīng)3、腹膜刺激異位妊娠4、急性炎癥急性盆腔炎5、盆腔異物手術后遺留物婦科急腹癥的臨床特點：年齡月經(jīng)情況：是正常的月經(jīng)還是異常的月經(jīng)，有無停經(jīng)史婚姻狀況及孕產(chǎn)史以往有無經(jīng)常性的下腹痛疼痛史手術史腹痛可能的誘發(fā)因素：性生活、劇烈運動或勞累、創(chuàng)傷等疼痛相關的癥狀和體征：發(fā)熱、嘔吐、肛門墜脹、暈厥、陰道排液等1、主要詢問的病史特點2、婦科急腹癥的體檢要點及輔助檢查：觀察患者的全身狀況，可略知病情輕重下腹部的觸診，移動性濁音婦科陰道檢查婦科B超尿HCG血常規(guī)陰道后穹窿穿刺或腹腔穿刺3、常見婦科急腹癥疾病異位妊娠黃體破裂卵巢腫瘤蒂扭轉卵巢巧克力囊腫破裂急性盆腔炎痛經(jīng)盆腔膿腫需要與內(nèi)外科疾病的鑒別急性胃腸炎急性闌尾炎急性膽囊炎急性腸梗阻急性胰腺炎胃十二指腸潰瘍急性穿孔需要緊急手術

1、伴發(fā)大出血的疾病如異位妊娠破裂、黃體破裂2、有可能發(fā)生組織壞死的疾病如卵巢囊腫蒂扭轉3、病灶破裂如卵巢巧克力囊腫破裂4、有可能發(fā)生毒血癥、敗血癥的疾病盆腔膿腫破裂急性腹膜炎術前處理1、吸氧，保暖，建立靜脈通道。2、作必要的化驗，如血常規(guī)、出凝血時間、血型及交叉配血試驗等。3、按醫(yī)囑作緊急治療，抗休克、控制感染、糾正代謝性酸中毒等。4、按醫(yī)囑術前用藥。5、放置導尿管。護理重點1、心理護理2、嚴密觀察病情變化并記錄3、全面分析，做好診斷與鑒別診斷4、診斷未明確前禁用鎮(zhèn)痛劑，觀察期間應禁食、禁灌腸、禁服瀉劑。5、體位。一、異位妊娠

異位妊娠是婦產(chǎn)科最常見的急腹癥之一，若不及時診斷和積極搶救，會危及生命。

定義：當受精卵在子宮體腔以外的著床。

輸卵管妊娠為最常見，占95%左右腹腔妊娠闊韌帶妊娠卵巢妊娠宮頸妊娠

間質(zhì)部妊娠峽部妊娠壺腹部妊娠傘部妊娠

輸卵管妊娠臨床表現(xiàn)1、停經(jīng)史（6~8周），約有20~30%的病人問不出停經(jīng)史。2、下腹痛

主要癥狀。異位妊娠破裂時，突發(fā)一側下腹部撕裂樣痛，伴惡心、嘔吐；血液積聚于子宮直腸陷凹時，出現(xiàn)肛門墜脹感；如出血多，可擴散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。3、陰道流血胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血4、暈厥與休克

由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛引起體征1、一般情況：腹腔內(nèi)出血多時，患者呈貧血貌，休克的癥狀。2、腹部檢查：全腹有壓痛和反跳痛，腹肌緊張，出血多時可有移動濁音陽性。3、陰道檢查：子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時子宮有漂浮感；因內(nèi)出血，有后穹隆飽滿及觸痛，宮頸舉擺痛。輔助檢查1、妊娠試驗：尿HCG陽性。2、婦科B超檢查：子宮稍大但宮腔內(nèi)無妊娠囊，在宮旁有胎芽或胎心即可確診；或宮旁可見低回聲區(qū)；內(nèi)出血多時子宮直腸陷凹和腹腔有液性暗區(qū)。3、陰道后穹隆穿刺：抽出暗紅色不凝固血。鑒別診斷急性闌尾炎。卵巢黃體破裂：常發(fā)生于月經(jīng)的黃體期，多無停經(jīng)史；妊娠試驗陰性，癥狀較輕，部分可自行緩解。卵巢囊腫扭轉。急性盆腔炎癥。卵巢巧克力囊腫破裂：痛經(jīng)病史，粘連，穿刺抽出巧克力樣液體。懷疑為異位妊娠的患者，千萬不能使用鎮(zhèn)痛解痙劑，往往會掩蓋病情。切忌

不典型病例容易誤診漏診！異位妊娠最容易診斷

異位妊娠最不易診斷二、卵巢腫瘤蒂扭轉可能既往有卵巢腫瘤的病史突發(fā)一側下腹痛，陣發(fā)性加劇，與體位改變有關

瘤蒂較長的良性畸胎瘤多見良性腫瘤占88.77%，惡性占11.23%★典型三聯(lián)征：腹痛、附件腫塊、腹膜炎★突發(fā)下腹劇烈疼痛，呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇★部分患者可表現(xiàn)為持續(xù)性下腹脹痛，隱痛★婦科檢查可捫及附件區(qū)腫物張力大，壓痛，以瘤蒂部最明顯盆腔B超檢查

可以探及附件區(qū)腫物回聲MRI或CT檢查

1）可見自卵巢腫瘤連向子宮的“蒂”，即由扭轉的輸卵管及水腫的扭轉系膜組成的索狀結構。2）蒂的周圍可見淤血擴張的血管。3）子宮向患側移位。4）腫瘤內(nèi)可見出血★★鑒別診斷子宮肌瘤蒂扭轉急性盆腔炎。急性闌尾炎。腸梗阻、泌尿系結石。內(nèi)科疾?。杭毙晕改c炎/胰腺炎三、急性盆腔炎癥女性上生殖道的急性細菌性炎癥，包括子宮內(nèi)膜炎，輸卵管-卵巢炎，盆腔腹膜炎和輸卵管-卵巢膿腫(TOA)。最常見的是輸卵管-卵巢炎。大多發(fā)生在性活躍期、有月經(jīng)婦女。初潮前，絕經(jīng)后和未婚者很少發(fā)生。常見的病原體兩個來源：

1。內(nèi)源性病原體：為寄生于陰道的菌群，包括需氧菌和厭氧菌如鏈球菌，葡萄球菌，大腸桿菌和脆弱類桿菌等。大多為需氧菌和厭氧菌混合感染。

2。外源性病原體：主要為性傳播疾病的病原體，如淋病奈瑟菌，沙眼衣原體，支原體和結核等。感染和播散途徑沿生殖道黏膜上行性感染（淋球菌，衣原體等）沿淋巴道擴散（革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)褥感染，流產(chǎn)后感染等）經(jīng)血行播散（結核）直接蔓延（闌尾炎引起右輸卵管炎）。癥狀常見癥狀為雙側下腹或盆腔疼痛，發(fā)熱和陰道分泌物增多。腹痛為持續(xù)性，活動或性交后加重。嚴重者可有寒戰(zhàn)，高熱、頭痛、食欲不振。腹膜炎者可伴有惡心、嘔吐、腹?jié)q腹瀉等。發(fā)病常于月經(jīng)后。

體征全身：急性病容，體溫升高，心率加快.腹部：腹膜刺激征。下腹有壓痛、反跳痛和肌緊張，甚至可出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱或消失。婦科：宮頸舉痛，搖擺痛，宮口有膿性分泌物，子宮略大，壓痛，雙附件增厚，壓痛血象：WBC高，中性粒細胞比例高；

尿妊娠試驗HCG（－）；四、黃體破裂黃體發(fā)育過程中破壞了卵巢表面的小血管黃體內(nèi)部出血，引起破裂卵巢黃體破裂1、卵巢黃體破裂時間與月經(jīng)周期有一定關系，發(fā)病一般在月經(jīng)周期的第10～18天，多數(shù)在排卵期后。2、突然一側腹痛，無停經(jīng)史，無陰道出血3、婦檢盆腔觸痛，宮頸舉痛明顯4、尿HCG（－）因其發(fā)病后有不同程度的內(nèi)出血，嚴重者處理不及時可導致嚴重后果，要提高警惕性。

五、痛經(jīng)原發(fā)性痛經(jīng)繼發(fā)性痛經(jīng)無器質(zhì)性病變，多見于未婚者有器質(zhì)性病變，多由于子宮內(nèi)膜異位癥，子宮腺肌癥引起治療主要是對癥處理可用鎮(zhèn)痛解痙劑六、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂

癥狀(1)發(fā)病多在月經(jīng)前或月經(jīng)周期后半期(黃體期)，因月經(jīng)期前后囊腔內(nèi)反復出血囊內(nèi)壓急劇增高，易自發(fā)破裂或受重力擠壓或婦科檢查，而使囊腫破裂。(2)無閉經(jīng)或不規(guī)則陰道出血。(3)突發(fā)下腹劇痛，開始于一側，繼之盆腔疼痛，伴惡心嘔吐。體征(1)腹部有明顯腹膜刺激癥狀，有明顯壓痛、反跳痛及肌緊張。(2)偶有移動性濁音。(3)婦科檢查于盆腔一側或雙側可觸及周界不清的包塊，包塊常與子宮后壁相連，與子宮緊貼，不活動，有觸痛(4)陰道后穹窿穿刺可抽出巧克力樣液體診斷要點有子宮內(nèi)膜異位癥病史，有痛經(jīng)、性交痛、月經(jīng)異常和不孕無停經(jīng)史患者的腹痛癥狀較重，但體征相對較輕陰道或宮頸管無異常膿性分泌物HCG檢查陰性后穹隆或腹腔穿刺抽出巧克力樣液體婦科急腹癥的診治原則：首先要盡快明確診斷！及時進行治療！總結病史

輸卵管黃體流產(chǎn)卵巢囊腫急性輸急性闌

妊娠破裂蒂扭轉卵管炎尾炎停經(jīng)多有多有無無無

腹痛突然撕裂突發(fā)下下腹中央突發(fā)下兩下腹持轉移性

樣一側向腹一側陣發(fā)墜痛腹一側續(xù)性疼痛右下腹痛

全腹陰道流血少，暗紅無或有多無無無

體檢

輸卵管黃體流產(chǎn)卵巢囊腫急性輸急性闌

妊娠破裂蒂扭轉卵管炎尾炎

休克程度與無或輕程度與無無無

外出血外出血

不成比例成比例體溫正常或正常正常稍高升高升高

稍高

PV宮頸舉痛宮頸舉痛宮口開

卵巢腫物一附件肛查右側

有時有子宮大邊緣清晰壓痛高位壓痛包塊而軟蒂觸痛

輔助檢查

輸卵管黃體流產(chǎn)卵巢囊腫急性輸急性闌

妊娠破裂蒂扭轉卵管炎尾炎WBC正常正常正常稍高升高升高

或稍高

Hb下降下降正常正常正常正常

后穹隆不凝血血液陰性陰性滲液陰性

穿刺或膿液

β-HCG陽性陰性陽性陰性陰性陰性

B超一側附件一附件宮內(nèi)妊腫物兩附件包子宮雙附包塊妊娠包塊游娠囊塊或充血件無異常

囊游離液離液護理評估

1、健康史及相關因素

–一般情況

–腹痛的病因和誘因

–腹痛的緩急和發(fā)生時間

–腹痛性質(zhì)、程度

–既往史、月經(jīng)史

2、身體狀況

–局部（腹痛部位、腹部形態(tài)及腹膜刺激征）

–全身（生命體征、消化道癥狀、鞏膜、皮膚）

–輔助檢查

(實驗室檢查和影像學檢查)

3、心理和社會支持狀況

–

對疾病的認知程度

–心理承受程度

–對治療的期望值

常見護理診斷/問題

急性疼痛：與疾病有關有有效循環(huán)血量減少的危險：與出血量多有關恐懼/焦慮：與突然發(fā)病有關個人應對能力失調(diào)：與缺乏相關知識有關潛在并發(fā)癥：出血性休克、腹腔內(nèi)殘余膿腫護理目標疼痛緩解/控制有效循環(huán)血量充足恐懼/焦慮減輕或緩解病人具備相關知識，能積極應對

并發(fā)癥得以預防或及時發(fā)現(xiàn)、處理護理措施（1）

減輕或有效緩解疼痛觀察體位暫禁食解痙和鎮(zhèn)痛非藥物性措施：按摩、分散注意力等維持體液平衡和有效循環(huán)

消除病因迅速建立靜脈通路補充容量：合理輸液、輸血準確記錄出入水量護理措施（2）減輕焦慮和恐懼提供有效應對措施并發(fā)癥的預防和護理-加強觀察并做好記錄-有效控制感染-加強基礎護理-其他：支持治療的護理

護理措施（3）-腹痛是否緩解-有效循環(huán)是否充足-情緒是否穩(wěn)定，能否積極配合，病人能否有效應對-是否發(fā)生并發(fā)癥，若發(fā)生是否及時發(fā)現(xiàn)并處理護理評價38歲,女性.末次月經(jīng)42天前.不規(guī)則陰道出血6天，突然腹痛半天。發(fā)現(xiàn)月經(jīng)過期12天，6天前開始有