支氣管擴(kuò)張與肺膿腫

支氣管擴(kuò)張與肺膿腫第1頁(yè)/共72頁(yè)概念

支氣管慢性異常擴(kuò)張的疾病。大多繼發(fā)于急、慢性呼吸道感染和支氣管阻塞后，反復(fù)發(fā)生支氣管炎癥、致使支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞，引起支氣管異常和持久性擴(kuò)張

。主要臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽，咳大量膿痰和（或）反復(fù)咯血。第2頁(yè)/共72頁(yè)直徑大于2mm的支氣管管壁的肌肉和彈性組織破壞慢性持久異常擴(kuò)張臨床特點(diǎn)慢性咳嗽大量膿痰反復(fù)咯血支氣管擴(kuò)張第3頁(yè)/共72頁(yè)病因和發(fā)病機(jī)制支氣管－肺組織感染和支氣管阻塞

嬰幼兒百日咳、麻疹、支氣管肺炎是支氣管－肺組織感染所致支氣管擴(kuò)張最常見(jiàn)的原因。支氣管先天性發(fā)育缺損和遺傳因素鼻竇炎及內(nèi)臟轉(zhuǎn)位（右位心）機(jī)體免疫功能失調(diào)第4頁(yè)/共72頁(yè)

支氣管擴(kuò)張誘發(fā)因素種類

誘發(fā)因素感染細(xì)菌真菌分枝桿菌病毒銅綠假單胞菌,流感嗜血桿菌,卡他莫拉菌,肺炎克雷伯桿菌,金黃色葡萄球菌莢膜組織胞漿菌非結(jié)核分枝桿菌腺病毒,流感病毒,單純皰疹病毒,麻疹病毒,百日咳免疫缺陷原發(fā)性繼發(fā)性低免疫球蛋白血癥,包括IgG亞群的缺陷(IgG2,IgG4),慢性肉芽腫性疾病,補(bǔ)體缺陷長(zhǎng)期服用免疫抑制藥物,人免疫缺陷病毒(HIV)感染先天性病癥

α1-抗胰蛋白酶缺乏纖毛缺陷囊性纖維化支氣管擴(kuò)張僅見(jiàn)于嚴(yán)重缺乏的患者原發(fā)纖毛不動(dòng)綜合征和Kartagener綜合征白種人常見(jiàn)(發(fā)生率為1/3300)先天性結(jié)構(gòu)缺損淋巴管性氣管支氣管性血管性黃甲綜合征氣管支氣管擴(kuò)張,軟骨缺陷肺隔離癥其他氣道阻塞毒性物質(zhì)吸入炎癥性腸病移植外源性壓迫,異物,惡性腫瘤,黏液阻塞,肺葉切除后其余肺葉糾集彎曲氨氣,氯氣和二氧化氮使氣道直接受損改變結(jié)構(gòu)和功能常見(jiàn)于慢性潰瘍性結(jié)腸炎;腸道的切除加重肺部疾病可能繼發(fā)于免疫抑制導(dǎo)致的頻發(fā)感染第5頁(yè)/共72頁(yè)病理支氣管－肺組織感染病變的支氣管擴(kuò)張多見(jiàn)于下葉。故左下葉支氣管擴(kuò)張更多見(jiàn)；左舌葉支氣管開(kāi)口接近下葉背段，下葉感染易累及，故左下葉和舌葉常同時(shí)發(fā)生支擴(kuò)。支氣管擴(kuò)張可分為柱狀、囊狀和不規(guī)則擴(kuò)張

。支氣管管腔變形擴(kuò)大，常伴血管瘤形成。第6頁(yè)/共72頁(yè)

病理生理病變范圍較大時(shí)為阻塞性通氣障礙；病變嚴(yán)重/范圍廣泛時(shí)出現(xiàn)混合性通氣功能障礙；病變進(jìn)一步發(fā)展，形成肺心病。第7頁(yè)/共72頁(yè)支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張咯血血管擴(kuò)張咳嗽膿痰V/Q比值↓缺氧感染肺動(dòng)脈高壓

肺心病、右心衰第8頁(yè)/共72頁(yè)臨床表現(xiàn)典型癥狀為慢性咳嗽伴大量膿痰（輕度，<10ml／d；中度，10～150ml／d；重度，>150ml／d

）感染時(shí)痰液靜置分層反復(fù)咯血反復(fù)肺部感染其特點(diǎn)是同一肺段反復(fù)發(fā)生肺炎并遷延不愈

慢性感染中毒癥狀如反復(fù)感染，可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦、貧血等

第9頁(yè)/共72頁(yè)體征

早期或干性支氣管擴(kuò)張可無(wú)異常肺部體征病變重或繼發(fā)感染時(shí)?？陕劶跋滦夭俊⒈巢抗潭ǘ志玫木窒扌源譂窳_音，有時(shí)可聞及哮鳴音部分慢性患者伴有杵狀指(趾)出現(xiàn)肺氣腫、肺心病等并發(fā)癥時(shí)有相應(yīng)體征第10頁(yè)/共72頁(yè)杵狀指第11頁(yè)/共72頁(yè)實(shí)驗(yàn)檢查胸部x線檢查囊狀支氣管擴(kuò)張的氣道表現(xiàn)為顯著的囊腔，腔內(nèi)可存在氣液平面氣道壁增厚，主要由支氣管周圍的炎癥所致。支氣管擴(kuò)張胸片表現(xiàn)縱切面可顯示為“雙軌征”，橫切面顯示“環(huán)形陰影”可明確支氣管擴(kuò)張?jiān)\斷的影像學(xué)檢查為支氣管造影高分辨CT(HRCT)的出現(xiàn)，提高了CT診斷支氣管擴(kuò)張的敏感性。由于無(wú)創(chuàng)、易重復(fù)、易被患者接受，現(xiàn)已成為支氣管擴(kuò)張的主要診斷方法。第12頁(yè)/共72頁(yè)支氣管擴(kuò)張第13頁(yè)/共72頁(yè)胸部CT檢查顯示管壁增厚的柱狀擴(kuò)張或成串成簇的囊樣改變。囊狀擴(kuò)張柱狀擴(kuò)張第14頁(yè)/共72頁(yè)囊狀擴(kuò)張柱狀擴(kuò)張第15頁(yè)/共72頁(yè)第16頁(yè)/共72頁(yè)支氣管造影能確診，應(yīng)用于臨床的高分辨率CT，較常規(guī)CT具有更清晰的空間和密度分辨力。第17頁(yè)/共72頁(yè)支氣管造影第18頁(yè)/共72頁(yè)第19頁(yè)/共72頁(yè)柱狀支擴(kuò)（造影）囊狀支擴(kuò)（造影）第20頁(yè)/共72頁(yè)第21頁(yè)/共72頁(yè)診斷根據(jù)反復(fù)咳膿痰和／伴咯血及體征加之年幼時(shí)反復(fù)呼吸道感染史可以作出臨床初診。干性支擴(kuò)：臨床僅以反復(fù)咯血為惟一癥狀。輔檢：Ｘ線、HRＣＴ、支氣管造影－－－金標(biāo)準(zhǔn)第22頁(yè)/共72頁(yè)鑒別診斷慢性支氣管炎肺膿腫肺結(jié)核先天性肺囊腫彌漫性泛細(xì)支氣管炎第23頁(yè)/共72頁(yè)

治療治療基礎(chǔ)疾病保持呼吸道引流通暢祛痰劑支氣管舒張藥體位引流纖維支氣管鏡吸痰控制感染是支氣管擴(kuò)張急性感染期的主要措施。根據(jù)癥狀、體征、痰液性狀選用抗菌藥物。第24頁(yè)/共72頁(yè)咯血的處理

以對(duì)癥治療為主，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用止血藥物。支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療

.外科手術(shù)治療

反復(fù)感染或咯血，病變范圍比較局限，在一葉或一側(cè)肺組織，經(jīng)藥物治療不易控制，全身情況較好者。保守治療不能緩解反復(fù)大咯血時(shí)，病變局限者

.

肺移植第25頁(yè)/共72頁(yè)預(yù)后取決于支氣管擴(kuò)張的范圍和有無(wú)并發(fā)癥支氣管擴(kuò)張范圍局限者，積極治療可很少影響生命質(zhì)量和壽命。支氣管擴(kuò)張范圍廣泛者易損害肺功能，甚至發(fā)展至呼吸衰竭，引起死亡。大咯血也可嚴(yán)重影響預(yù)后。第26頁(yè)/共72頁(yè)肺膿腫

LungAbscess

第27頁(yè)/共72頁(yè)一、概念肺組織壞死形成的膿腔臨床特點(diǎn)為高熱、咳嗽，膿腫破潰入支氣管，咳大量膿臭痰。x線顯示一個(gè)或多發(fā)的含氣液平的空洞，如多個(gè)直徑小于2cm的空洞則稱為壞死性肺炎第28頁(yè)/共72頁(yè)二、病因及發(fā)病機(jī)制肺膿瘍感染的病源學(xué):發(fā)病途徑吸入性支氣管堵塞菌血癥/敗血癥（血源性）膈下或肝膿瘍轉(zhuǎn)移原發(fā)肺感染并膿腔形成免疫低下者（AIDS、慢性肉芽腫疾?。┎≡w多為厭氧菌、放線菌屬混合病原菌葡萄球菌、鏈球菌大腸桿菌、糞鏈球菌、溶組織阿米巴原蟲(chóng)結(jié)核分枝桿菌、克雷伯桿菌、星形諾卡菌為少見(jiàn)病菌，如紅球菌屬、干酪乳酸桿菌第29頁(yè)/共72頁(yè)二、病因及發(fā)病機(jī)制按感染途徑，分為三型：吸入性肺膿腫繼發(fā)性肺膿腫血源性肺膿腫病程長(zhǎng)短,分為:急性肺膿腫慢性肺膿腫（3個(gè)月以上不愈合）第30頁(yè)/共72頁(yè)二、病因及發(fā)病機(jī)制吸入性肺膿腫多見(jiàn)于有意識(shí)障礙，發(fā)生誤吸的患者上呼吸道炎性分泌物增多病灶常為單發(fā)好發(fā)于右肺，上葉后段和下葉背段病原菌80%是厭氧菌，其中一半是兼性感染第31頁(yè)/共72頁(yè)二、病因及發(fā)病機(jī)制繼發(fā)性肺膿腫繼發(fā)于某些肺內(nèi)疾病支氣管堵塞肺部鄰近器官的化膿性炎癥遷徙病原菌多為混合病原菌第32頁(yè)/共72頁(yè)1.發(fā)病機(jī)制

肺外感染病灶：皮膚創(chuàng)傷感染、癤癰靜脈毒癮者右心內(nèi)膜炎腹腔、盆腔某器官感染2.特點(diǎn)多發(fā)部位：好發(fā)于雙肺邊緣部致病菌：致病菌多為金黃色葡萄球菌有明顯膿毒敗血癥表現(xiàn)血源性肺膿腫→敗血癥→細(xì)菌、膿毒栓子、栓塞肺小血管→肺膿腫第33頁(yè)/共72頁(yè)三、病理上葉后段下葉背段下葉后基底段肺膿瘍好發(fā)部位第34頁(yè)/共72頁(yè)三、病理肺膿瘍好發(fā)部位上葉后段下葉背段下葉后基底段第35頁(yè)/共72頁(yè)三、病理帶化膿菌的污染物堵塞細(xì)支氣管小血管細(xì)菌栓塞炎性區(qū)壞死、液化形成空腔（肺膿瘍）經(jīng)支氣管排出肺部化膿性炎癥膿腔消失，痊愈或留少許纖維疤痕慢性肺膿瘍治療不當(dāng)有效治療后第36頁(yè)/共72頁(yè)四、臨床表現(xiàn)

急性肺膿瘍多有口咽部的感染灶，或手術(shù)、受涼等誘因先有寒戰(zhàn)、高熱等感染中毒癥狀后有咳嗽、10-14天以后咳大量膿臭痰隨著膿痰的排出，中毒癥狀減輕部分患者有不同程度的咯血體征：患側(cè)可有濕羅音或?qū)嵶凅w征，可聞及支氣管呼吸音第37頁(yè)/共72頁(yè)慢性肺膿腫病程大于3-6月咳嗽、中到大量膿痰反復(fù)發(fā)熱、咯血可見(jiàn)貧血、消瘦等慢性消耗表現(xiàn)可見(jiàn)杵狀指四、臨床表現(xiàn)第38頁(yè)/共72頁(yè)血源性肺膿腫多有原發(fā)的化膿性病灶原發(fā)病灶所致畏寒、發(fā)熱等癥狀數(shù)日或數(shù)周后出現(xiàn)咳嗽、咳痰痰量不多，咯血少見(jiàn)肺部體征常常陰性四、臨床表現(xiàn)第39頁(yè)/共72頁(yè)五、實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)

白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例明顯升高痰液檢查

外觀：膿性、臭、可夾血，靜置后分層痰培養(yǎng)：注意同時(shí)做需氧和厭氧培養(yǎng)，標(biāo)本迅速送檢血培養(yǎng)

主要用于血源性肺膿腫第40頁(yè)/共72頁(yè)

取痰方法：

咳痰送檢纖支鏡取痰經(jīng)環(huán)甲膜穿刺取痰經(jīng)皮細(xì)針穿刺取痰第41頁(yè)/共72頁(yè)六、X線檢查早期：滲出性病灶典型胸片表現(xiàn)：肺部出現(xiàn)圓形透光區(qū)并存有液平，四周被濃密炎癥浸潤(rùn)所環(huán)繞第42頁(yè)/共72頁(yè)。[X線檢查]21.吸入性肺膿腫早期

化膿性炎癥階段

X線征象為大片濃密度模糊炎性浸潤(rùn)陰影，邊緣不清，分布在一個(gè)或數(shù)個(gè)肺段第43頁(yè)/共72頁(yè)

早期:

細(xì)支氣管阻塞，小血管炎性栓塞→肺組織發(fā)炎、化膿、壞死→形成肺膿腫。

菌栓使局部組織缺血，助長(zhǎng)厭氧菌感染病理第44頁(yè)/共72頁(yè)肺膿腫形成后

大片濃密炎性陰影中出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及液平面消散期

膿腫周圍炎癥漸吸收，膿腔縮小而消失，最后殘留少許纖維條索陰影。[X線檢查]3第45頁(yè)/共72頁(yè)[X線檢查]42.慢性肺膿腫

腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，周圍炎癥略消散，伴纖維組織顯著增生，并有不同程度的肺葉收縮，胸膜增厚，健肺代償性肺氣腫。第46頁(yè)/共72頁(yè)3.血源性肺膿腫

多發(fā)性一肺或兩肺邊緣小片狀炎癥陰影膿腔、氣液平面[X線檢查]5第47頁(yè)/共72頁(yè)第48頁(yè)/共72頁(yè)肺膿腫CT表現(xiàn)對(duì)膿腫壁的顯示較平片清晰易于觀察膿腔周圍情況第49頁(yè)/共72頁(yè)第50頁(yè)/共72頁(yè)七、纖維支氣管鏡明確有無(wú)支氣管管腔的堵塞及其病因病源學(xué)診斷治療：沖洗，局部注入抗生素第51頁(yè)/共72頁(yè)纖維支氣管鏡第52頁(yè)/共72頁(yè)八、診斷典型癥狀畏寒、高熱、咳嗽、大量膿臭痰，伴或不伴有咯血體征患側(cè)濕羅音或肺實(shí)變體征胸片或胸部CT+第53頁(yè)/共72頁(yè)九、鑒別診斷細(xì)菌性肺炎空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染支氣管肺癌肺囊腫繼發(fā)感染第54頁(yè)/共72頁(yè)九、鑒別診斷細(xì)菌性肺炎沒(méi)有空腔形成沒(méi)有大量膿臭痰第55頁(yè)/共72頁(yè)大葉性肺炎第56頁(yè)/共72頁(yè)九、鑒別診斷空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染慢性起病一般沒(méi)有大量膿臭痰，當(dāng)合并細(xì)菌感染時(shí)，可出現(xiàn)胸片示空洞壁較厚，一般無(wú)液平，周圍炎性病變少，常伴有條索、斑點(diǎn)及結(jié)節(jié)灶或其他結(jié)核灶痰結(jié)核菌往往陽(yáng)性第57頁(yè)/共72頁(yè)浸潤(rùn)型肺結(jié)核治療前抗癆6個(gè)月后第58頁(yè)/共72頁(yè)九、鑒別診斷支氣管肺癌毒性癥狀常不明顯膿痰量不多抗生素效果欠佳胸片示空洞為壁厚的偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平，肺門淋巴結(jié)可腫大纖支鏡檢查及胸部CT有助于鑒別診斷第59頁(yè)/共72頁(yè)第60頁(yè)/共72頁(yè)九、鑒別診斷肺囊