骨科實(shí)習(xí)課件：頸椎病

頸椎病頸肩部疼痛四肢麻木無(wú)力上肢放射痛頭暈惡心ABCD病例A女，24歲，白領(lǐng)。主訴：頸后及雙肩部疼痛三年，逐漸加重?！?病史無(wú)外傷,無(wú)落枕疼痛多發(fā)生在下午，逐漸加重時(shí)重時(shí)輕，休息后可以緩解無(wú)四肢麻木、疼痛行走良好查體頸后及雙肩胛上區(qū)廣泛輕壓痛雙上肢皮膚痛覺(jué)無(wú)減退雙上肢肌力V級(jí)雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射對(duì)稱引出Hoffmman雙側(cè)（-）雙肩關(guān)節(jié)活動(dòng)良好X線照片：讀片要點(diǎn)（1）1、頸椎縱軸2、鉤突3、鉤椎關(guān)節(jié)4、棘突5、C7橫突讀片要點(diǎn)（2）1、頸椎曲度2、椎間隙3、頸椎前緣骨贅4、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)5、寰椎前弓6、寰椎后弓7、寰齒關(guān)節(jié)8、齒狀突頸椎的解剖特點(diǎn)椎間盤(pán)纖維環(huán)髓核關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)斜度小，約45°Luschka關(guān)節(jié)(鉤椎關(guān)節(jié))后縱韌帶黃韌帶X線照片：總結(jié)頸肩痛，與工作姿勢(shì)有關(guān)，時(shí)重時(shí)輕，無(wú)神經(jīng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常X線片除曲線欠佳外，其余未見(jiàn)明顯異常診斷頸肩部肌筋膜炎鑒別診斷肩周炎肩袖損傷肩部腫瘤頸部炎癥、結(jié)核頸部腫瘤心臟疾患定義頸肩性肌筋膜炎是由于頸、肩部軟組織在遭受急性損傷未愈或長(zhǎng)期慢性勞損后可使肌肉、筋膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊、骨膜、脂肪、肌腱等產(chǎn)生不同程度的無(wú)菌性炎癥反應(yīng)。特點(diǎn)頸肩部廣泛疼痛、酸脹、沉重感，僵硬，嚴(yán)重時(shí)可以活動(dòng)受限，可向后頭部及上臂放散。疼痛呈持續(xù)性?？梢蚋腥?、疲勞、受涼、受潮等因素而加重。查體見(jiàn)頸部肌緊張，壓痛點(diǎn)常在棘突及棘突旁斜方肌、菱形肌等，壓痛局限，不沿神經(jīng)走行放散。該病發(fā)病緩慢，病程較長(zhǎng)。X線多為陰性結(jié)果。治療注意工作姿勢(shì)鍛煉身體熱敷、理療非甾體消炎止痛藥治療治療病例B患者男性，56歲主訴”四肢乏力、雙手麻木、行走不穩(wěn)3月”病史患者3月前手足無(wú)力，行走困難，踩棉花感，胸部有束帶感；雙手發(fā)麻，于外院行頭顱CT檢查未發(fā)現(xiàn)病灶經(jīng)理療及藥物對(duì)癥等治療后癥狀略減輕，但仍四肢力弱，雙手麻木，持物易墜落，雙腿發(fā)緊，行走不穩(wěn)，逐漸出現(xiàn)排尿延遲，有尿不盡感。無(wú)四肢放射痛，無(wú)頭暈、頭痛、眼花、耳鳴等癥狀發(fā)病來(lái)飲食、睡眠尚可，無(wú)發(fā)熱，大便正常。查體T36.5℃,R19次/分,P68次/分,BP120/75mmHg一般狀況好，神志清楚，心肺腹部查體未見(jiàn)異常。查體骨科情況：步態(tài)不穩(wěn)頸椎生理前突消失，各棘突及椎旁無(wú)壓痛，頸椎活動(dòng)度可雙側(cè)Spurlingtest(–)，雙側(cè)Eatontest(–)雙手掌及手指均痛覺(jué)減退。四肢肌力減弱(IV級(jí))。雙手細(xì)小動(dòng)作失靈，手指對(duì)掌運(yùn)動(dòng)笨拙，握力差。雙下肢肌張力增高，四肢腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)Hoffmann’ssign(+)、Babinski’ssign(+)、踝陣攣(+)病例特點(diǎn)：1.老年男性，亞急性病程。

2.摔倒后四肢乏力、雙手麻木、行走不穩(wěn)3月。行走有踩棉花感，胸部有束帶感，逐漸出現(xiàn)排尿延遲。無(wú)四肢放射痛，無(wú)頭暈、頭痛、眼花、耳鳴等癥狀。

3.查體：步態(tài)不穩(wěn)。頸椎生理前突消失，各棘突及椎旁無(wú)壓痛，頸椎活動(dòng)度可。雙側(cè)Spurlingtest(–)，雙側(cè)Eatontest(–)。雙手細(xì)小動(dòng)作失靈，手指對(duì)掌運(yùn)動(dòng)笨拙，握力差。雙手掌及手指均痛覺(jué)減退。四肢肌力減弱(IV級(jí))。雙下肢肌張力增高，四肢腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)Hoffmann’ssign(+)、Babinski’ssign(+)、踝陣攣(+)。X線照片讀片要點(diǎn)（3）讀片要點(diǎn)（4）ABB/A>75%X線照片頸椎MRIC2/3C3/4C4/5C5/6頸椎縱斷面頸椎橫斷面初步診斷脊髓型頸椎病(C3/4,C4/5,C5/6)頸椎病定義由頸椎間盤(pán)退行性變，繼發(fā)椎間關(guān)節(jié)退行性變，刺激或壓迫神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈或食管等組織，并引起癥狀或體征北京大學(xué)第一醫(yī)院骨科邑曉東37/49頸椎病分型神經(jīng)根型(cervicalspondyloticradiculopathy)脊髓型(cervicalspondyloticmyelopathy)交感型(sympatheticcervicalspondylosis)椎動(dòng)脈型(vertebralarterytypeofcervicalspondylosis)其他型（食道壓迫型）混合型神經(jīng)根型頸椎病由于椎間盤(pán)退變、突出、節(jié)段性不穩(wěn)定、骨質(zhì)增生或骨贅形成等原因在椎管內(nèi)或椎間孔處刺激和壓迫頸神經(jīng)根所致。在各型中發(fā)病率最高，約占60-70%，是臨床上最常見(jiàn)的類型。多見(jiàn)于30-50歲者，男性多于女性1倍神經(jīng)根型頸椎病神經(jīng)根型頸椎病典型臨床癥狀：上肢放射性疼痛或麻木。這種疼痛和麻木沿著受累神經(jīng)根的走行和支配區(qū)放射，具有特征性，因此稱為根型疼痛。有時(shí)癥狀的出現(xiàn)與緩解和患者頸部的位置和姿勢(shì)有明顯關(guān)系。患側(cè)上肢感覺(jué)沉重、握力減退，有時(shí)出現(xiàn)持物墜落晚期可以出現(xiàn)肌肉萎縮

神經(jīng)根型頸椎病典型體征椎間孔擠壓試驗(yàn)（Spurling征）陽(yáng)性臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（Eaton征）陽(yáng)性神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)障礙、感覺(jué)減退或感覺(jué)過(guò)敏神經(jīng)支配區(qū)肌力減退（晚期可見(jiàn)肌肉萎縮）上肢腱反射減弱或消失脊髓型頸椎病由于椎間盤(pán)退變、突出、節(jié)段性不穩(wěn)定、骨質(zhì)增生或骨贅形成等原因在椎管內(nèi)壓迫頸脊髓所致發(fā)病率占頸椎病的12-20%以40-60歲的中年人為多，合并發(fā)育性頸椎管狹窄時(shí)，患者的平均發(fā)病年齡比無(wú)椎管狹窄者小脊髓型頸椎病典型臨床癥狀：多數(shù)患者首先出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)下肢麻木、沉重感，隨后逐漸出現(xiàn)行走困難，繼而出現(xiàn)上下樓梯時(shí)需要借助上肢扶著拉手才能登上臺(tái)階。嚴(yán)重者步態(tài)不穩(wěn)。患者雙腳有踩棉感。出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)上肢麻木、疼痛，雙手無(wú)力、不靈活，寫(xiě)字、系扣、持筷等精細(xì)動(dòng)作難以完成，持物易落。嚴(yán)重者甚至不能自己進(jìn)食。軀干部出現(xiàn)感覺(jué)異常，患者常感覺(jué)在胸部、腹部、或雙下肢有如皮帶樣的捆綁感，稱為“束帶感”。部分患者出現(xiàn)膀胱和直腸功能障礙。如排尿無(wú)力、尿頻、尿急、尿不盡、尿失禁或尿潴留等排尿障礙，大便秘結(jié)。性功能減退。病情進(jìn)一步發(fā)展，患者須拄拐或借助他人攙扶才能行走，直至出現(xiàn)雙下肢呈痙攣性癱瘓，臥床不起，生活不能自理。脊髓型頸椎病典型體征頸部多無(wú)體征。上肢或軀干部出現(xiàn)節(jié)段性分布的淺感覺(jué)障礙區(qū)，深感覺(jué)多正常肌力下降，雙手握力下降四肢肌張力增高，可有折刀感腱反射活躍或亢進(jìn)：包括肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜、膝腱、跟腱反射；髕陣攣和踝陣攣陽(yáng)性。病理反射陽(yáng)性：如上肢Hoffmann征、Rossolimo征、下肢Barbinski征、Chacdack征。淺反射如腹壁反射、提睪反射減弱或消失。交感型頸椎病由于椎間盤(pán)退變和節(jié)段性不穩(wěn)定等因素，從而對(duì)頸椎周圍的交感神經(jīng)末梢造成刺激，產(chǎn)生交感神經(jīng)功能紊亂交感型頸椎病癥狀繁多，多數(shù)表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀，少數(shù)為交感神經(jīng)抑制癥狀。交感型頸椎病交感型頸椎病(sympathetic)癥狀復(fù)雜，多為交感神經(jīng)興奮癥狀，少為交感神經(jīng)抑制癥狀。與體位或活動(dòng)有明顯關(guān)系，坐位或站立時(shí)加重，臥位時(shí)減輕或消失。頸部活動(dòng)多或勞累時(shí)明顯，休息后好轉(zhuǎn)頭部癥狀：頭暈，頭痛，頭沉，枕部痛，偶有頭暈而跌倒眼部癥狀：眼脹，視力變化，視物不清耳部癥狀：耳鳴，聽(tīng)力下降胃腸道癥狀：惡心，嘔吐，腹脹，腹瀉，咽部異物感心血管癥狀：心悸，心律失常，血壓變化面部或一肢體多汗，無(wú)汗，麻木，不按神經(jīng)節(jié)段分布臨床檢查：無(wú)特殊椎動(dòng)脈型頸椎病當(dāng)頸椎出現(xiàn)節(jié)段性不穩(wěn)定和椎間隙狹窄時(shí)，可以造成椎動(dòng)脈扭曲并受到擠壓椎體邊緣以及鉤椎關(guān)節(jié)等處的骨贅可以直接壓迫椎動(dòng)脈、或刺激椎動(dòng)脈周圍的交感神經(jīng)纖維，使椎動(dòng)脈痙攣而出現(xiàn)椎動(dòng)脈血流瞬間變化，導(dǎo)致椎-基底供血不全而出現(xiàn)癥狀。椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)作性眩暈，復(fù)視伴有眼震。有時(shí)伴隨惡心、嘔吐、耳鳴或聽(tīng)力下降。這些癥狀與頸部位置改變有關(guān)。下肢突然無(wú)力猝倒，但是意識(shí)清醒，多在頭頸處于某一位置時(shí)發(fā)生。偶有肢體麻木、感覺(jué)異常?？沙霈F(xiàn)一過(guò)性癱瘓，發(fā)作性昏迷。椎動(dòng)脈型頸椎病典型發(fā)作病史椎動(dòng)脈型頸椎病DSAMRA混合型頸椎病同時(shí)存在兩種或兩種類型以上頸椎病的臨床表現(xiàn)初步診斷脊髓型頸椎病(C3/4,C4/5,C5/6)鑒別診斷頸椎后縱韌帶骨化癥（Ossificationofposteriorlongitudinalligament，OPLL）肌萎縮側(cè)索硬化（Amyotrophiclateralsclerosis）脊髓空洞癥（Syringomyelia）頸椎管內(nèi)腫瘤（Tumorofcervicalspinalcanal）頸椎結(jié)核（Turberculosisofcervicalvertebrae）頸椎后縱韌帶骨化癥頸椎后縱韌帶異常增值并骨化所致椎管容積減小出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)受壓癥狀。后縱韌帶骨化病因尚不清楚，多見(jiàn)于黃種人，與遺傳代謝、外傷等因素有關(guān)。病史較長(zhǎng)，四肢和大小便功能障礙逐漸加重。四肢感覺(jué)障礙、肌力減退、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理征陽(yáng)性。頸椎X線、CT可見(jiàn)骨化后縱韌帶頸椎后縱韌帶骨化癥肌萎縮側(cè)索硬化側(cè)索硬化發(fā)病年齡較早，常在40歲前后起病，年青者甚至30歲左右。一般均無(wú)感覺(jué)障礙，常先從肌無(wú)力開(kāi)始，且病情發(fā)展快。以上肢先發(fā)者為多，尤以手內(nèi)在肌萎縮為首發(fā)癥狀，并迅速向前臂、肘部及肩部發(fā)展，甚至引起頸部肌肉無(wú)力與萎縮。EMG示胸鎖乳突肌和舌肌出現(xiàn)自發(fā)電位肌萎縮側(cè)索硬化脊髓空洞癥脊髓慢性退行性病變，以髓內(nèi)空洞形成及膠質(zhì)增生為特點(diǎn)。青壯年發(fā)病感覺(jué)分離現(xiàn)象痛覺(jué)及溫度障礙，觸覺(jué)及深感覺(jué)則基本正常，此現(xiàn)象稱之為感覺(jué)分離性障礙。頸椎病患者則無(wú)此種現(xiàn)象。營(yíng)養(yǎng)性障礙關(guān)節(jié)處可引起過(guò)度之增生及磨損性改變，甚至出現(xiàn)超限活動(dòng)，但無(wú)痛感，此稱之為Charcot（夏科氏）關(guān)節(jié)脊髓空洞癥治療原則：一經(jīng)確診，及時(shí)手術(shù)治療手術(shù)方式：頸椎前路手術(shù)/頸椎后路手術(shù)前路手術(shù)：(間盤(pán)切除、椎體部分切除、椎體次全切除)+（植骨、Cage植入、鈦板固定）后路手術(shù)：?jiǎn)伍_(kāi)門(mén)減壓術(shù)，雙開(kāi)門(mén)減壓術(shù)，椎弓切除術(shù)，后路固定術(shù)前路手術(shù)示意圖（1）前路手術(shù)示意圖（2）ACDF+Cage術(shù)后X線前路手術(shù)示意圖（2）頸前路椎體次全切術(shù)后X線后路手術(shù)示意圖頸椎后路單開(kāi)門(mén)術(shù)后X線頸椎前后路聯(lián)合手術(shù)術(shù)后X線頸椎前路人工間盤(pán)置換術(shù)示意病例C●患者女性，46歲?！褡髠?cè)頸肩痛伴左上肢放射痛、左手麻木2年余。病史患者2年來(lái)常感左側(cè)頸肩部疼痛，并向左上肢放射，逐漸出現(xiàn)左上肢酸脹，左手拇、示指麻木。經(jīng)理療、牽引及藥物對(duì)癥等治療后癥狀可減輕，但2年來(lái)反復(fù)發(fā)作?；颊邿o(wú)下肢乏力，無(wú)行走不穩(wěn)及踩棉花感，無(wú)頭暈、頭痛、眼花、耳鳴等癥狀。發(fā)病來(lái)飲食、睡眠尚可，無(wú)發(fā)熱，大小便正常。查體步態(tài)正常。頸椎生理前突消失，頸項(xiàng)部肌肉緊張，左側(cè)斜方肌有壓痛。頸椎活動(dòng)度受限，后伸時(shí)出現(xiàn)左上肢放射痛。Spurlingtest左(+)，右(–)，Eatontest左(+)，右(–)。左肩部無(wú)畸形、無(wú)壓痛，左肩上舉時(shí)疼痛，活動(dòng)度正常。左手拇、示指及虎口區(qū)痛覺(jué)減退四肢肌張力、肌力正常，腱反射正常，雙側(cè)Hoffmann’ssign(–)、Babinski’ssign(–)。病例特點(diǎn)中年女性，慢性起病，病程2年。左側(cè)頸肩痛伴左上肢放射痛、左手麻木2年余。反復(fù)發(fā)作，無(wú)下肢乏力，無(wú)行走不穩(wěn)及踩棉花感，無(wú)頭暈、頭痛、眼花、耳鳴等癥狀。

3.查體：步態(tài)正常。頸椎生理前突消失，頸項(xiàng)部肌肉緊張，左側(cè)斜方肌有壓痛。頸椎活動(dòng)度受限，后伸時(shí)出現(xiàn)左上肢放射痛。Spurlingtest左(+)，右(–)，Eatontest左(+)，右(–)。左肩部無(wú)畸形、無(wú)壓痛，左肩上舉時(shí)疼痛，活動(dòng)度正常。左手拇、示、中指痛覺(jué)減退，四肢肌張力、肌力正常，腱反射正常，雙側(cè)Hoffmann’ssign(–)、Babinski’ssign(–)。頸椎X線頸椎X線讀片要點(diǎn)（3）初步診斷神經(jīng)根型頸椎病(C5/6，左側(cè))鑒別診斷胸廓出口綜合征肘管綜合征腕管綜合征頸神經(jīng)根腫瘤肺Pancoast腫瘤胸廓出口綜合征胸廓出口綜合征是鎖骨下動(dòng)，靜脈和臂叢神經(jīng)在胸廓上口受壓迫而產(chǎn)生的一系列癥狀。如手臂冰涼、容易疲勞或肩手臂或手有鈍性疼痛，做上肢超過(guò)頭部的活動(dòng)時(shí)困難等。肘管綜合征腕管綜合征治療神經(jīng)根型頸椎病以保守治療為主；一般治療：避免長(zhǎng)時(shí)間低頭，注意頸部放松、休息；圍領(lǐng)；牽引、理療；推拿和按摩藥物治療：非甾體抗炎藥，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥，肌松馳劑；治療手術(shù)指征：保守治療4-6周癥狀加重根性疼痛劇烈保守治療半年無(wú)效或反復(fù)發(fā)作影響工作和生