內(nèi)分泌系統(tǒng) 糖 尿 病

糖尿病

DiabetesMellitus南方醫(yī)院內(nèi)分泌科曹瑛歷史公元前2世紀(jì)“黃帝內(nèi)經(jīng)”已有“消渴”的認(rèn)識(shí)。1665年，小便多的病，希臘人又叫Diabetes（彎彎的泉水）1675年，英國(guó)William發(fā)現(xiàn)尿甜，加Mellitus（甜蜜）1889年，德國(guó)Mollium觀察胰消化功能時(shí)，切除狗胰腺，其尿招惹成群螞蟻，該病與胰腺有關(guān)。1921年，加拿大Banting于多倫多在胰腺提取了一種激素，導(dǎo)致該病的明確。

糖尿病的定義及流行現(xiàn)況糖尿?。―M，DiabetesMellitus）：是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的臨床綜合征。因胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足以及靶組織細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。臨床以高血糖為主要標(biāo)志，可引起多個(gè)系統(tǒng)損害。1999

WHO、IDF、中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)世界糖尿病日

(每年11月14日)班廷，加拿大生理學(xué)家、外科醫(yī)師。與C.H.貝斯特等一同從動(dòng)物胰腺中提得可供臨床應(yīng)用的胰島素，為臨床治療糖尿病作出貢獻(xiàn)，因此獲1923年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。美國(guó)著名糖尿病學(xué)家ElliottJoslin曾寫下這樣一段話：“1897年，1個(gè)被診斷為糖尿病的10歲男孩的平均生存期是1.3年，30歲和50歲的糖尿病患者生存期分別是4.1年和8年。而到了1945年，10歲、30歲和50歲診斷糖尿病的患者卻可繼續(xù)生活45年、30.5年和15.9年?！彼{(lán)光行動(dòng)《歷年世界糖尿病日主題》1991--糖尿病，公開的秘密1992--糖尿?。阂粋€(gè)與所有國(guó)家所有人有關(guān)的健康問題1993--糖尿病兒童與成長(zhǎng)1994--糖尿病與老年1995--糖尿病和教育，降低無知的代價(jià)1996--胰島素與生命1997--全球的覺醒：改善生命的關(guān)鍵1998--糖尿病人的權(quán)利1999--糖尿病的代價(jià)2000--新千年糖尿病和生活方式2001--糖尿病心血管疾病與社會(huì)負(fù)擔(dān)2002--糖尿病與您的眼睛2003--糖尿病損害腎臟2004--糖尿病與肥胖2005--糖尿病與足部護(hù)理2006--人人享有糖尿病保健2007--糖尿病和兒童青少年2008--糖尿病和兒童青少年2009--糖尿病預(yù)防與教育2010--控制糖尿病，刻不容緩2011--應(yīng)對(duì)糖尿病立即行動(dòng)2012--糖尿?。罕Ｗo(hù)我們的未來2013--糖尿病教育與預(yù)防2014--健康飲食與糖尿病2015--健康生活與糖尿病調(diào)查年份/診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查規(guī)模年齡范圍（歲）DM患病率IGT患病率篩選方法1980年/蘭州標(biāo)準(zhǔn)30萬全部人群0.67%-尿糖+饅頭餐PBG2h1994年/WHO198521萬25-642.28%2.12%饅頭餐PBG2h篩選高危人群1996年/WHO19854.3萬20-743.21%4.76%-2002年/WHO199910萬≥18城市4.5%農(nóng)村1.8%-FBG篩選高危人群蘭州標(biāo)準(zhǔn)：空腹血漿血糖≥130mg/dL、或/及餐后2h≥200mg/dL或/及100gOGTT曲線上3點(diǎn)超過標(biāo)準(zhǔn)(0min125，30min190，60min180，120min140，180min125mg/dL；其中30min或60min為1點(diǎn)）血糖測(cè)定為鄰甲苯胺法；PBG2h=餐后2小時(shí)血糖；FBG=空腹血糖2013年？11.2%糖尿病IGTIFG據(jù)估計(jì)中國(guó)成年人的前驅(qū)糖尿病發(fā)病率為50.1%：男性為52.1%，女性為48.1%。農(nóng)村居民比城市居民有著略高的前驅(qū)糖尿病發(fā)病率，尤其是男性。此外，前驅(qū)糖尿病在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)以及在超重及肥胖的人群中有著更高的發(fā)病率。2010年---控制糖尿病，刻不容緩！2011--應(yīng)對(duì)糖尿病立即行動(dòng)（Let'stakecontrolofdiabetes.Now?。?009年糖尿病日主題2010年糖尿病日主題2013年糖尿病日主題2014年糖尿病日主題2015年糖尿病日主題糖尿病教育與預(yù)防糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)家:中國(guó)印度美國(guó)發(fā)病率最高的國(guó)家：瑙魯（30%）2.糖尿病的常見癥狀及診斷標(biāo)準(zhǔn)代謝紊亂癥候群：三多一少并發(fā)癥和（或）伴發(fā)癥反應(yīng)性低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)2011中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L1.糖尿病癥狀（典型癥狀：三多一少）加

1）隨機(jī)血糖≥11.1或

2）空腹血糖≥7.0或3）葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥11.12.無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查明確診斷糖代謝的分類WHO1999FBG2hPBG正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）*6.1-<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）*<6.17.8-<11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1血糖值為mmol/L,*為單純性IGT或IFG妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)注：1個(gè)以上時(shí)間點(diǎn)高于上述標(biāo)準(zhǔn)可確定診斷75gOGTT

血糖（mmol/L）

空腹≥5.1服糖后1h≥10.0服糖后2h≥8.5我國(guó)衛(wèi)生部2011年7月1日發(fā)布的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中采用了這一妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷時(shí)應(yīng)注意：除非有顯著高血糖伴急性代謝失代償或明顯癥狀，否則應(yīng)在另1日重復(fù)試驗(yàn)以確認(rèn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；血糖為葡萄糖氧化酶法測(cè)定靜脈血漿葡萄糖濃度隨機(jī)是指任何時(shí)候，無須考慮與進(jìn)餐的關(guān)系空腹指無能量攝入至少8小時(shí)隨機(jī)血糖不能用于診斷IGT和IFG應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）后應(yīng)復(fù)查血糖1999年WHO糖尿病分型標(biāo)準(zhǔn)（病因分型）A.細(xì)胞功能遺傳缺陷（如MODY、線粒體基因突變）1型糖尿?。?xì)胞損傷，通常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)不足）免疫介導(dǎo)性特發(fā)性

2型糖尿病（以不同程度的胰島素分泌不足和伴胰島素抵抗為主要致病機(jī)制）其他特殊類型糖尿病B.胰島素作用中的遺傳缺陷（如A型胰島素抵抗綜合癥）C.胰腺外分泌病變（如囊性纖維化）D.內(nèi)分泌疾?。ㄈ缈屡d氏綜合征）E.藥物或化學(xué)物質(zhì)誘發(fā)的糖尿病（如糖皮質(zhì)激素、利尿劑）F.感染（如先天性風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒感染）G.罕見的免疫介導(dǎo)型糖尿病（僵人綜合征、抗胰島素受體抗體陽性）H.與糖尿病相關(guān)聯(lián)的其他遺傳綜合征（如Down氏綜合征）妊娠期糖尿病（GDM）糖尿病的分型自然病程病因正常糖耐量IGTIFGIGR糖尿病致殘死亡血管損害IFG：空腹血糖受損IGT：糖耐量異常IGR：血糖調(diào)節(jié)受損

1型糖尿病

2型糖尿病遺傳易感HLA有關(guān)聯(lián)強(qiáng)環(huán)境病毒感染危險(xiǎn)因素自身免疫ICA、IAA、GAD65未發(fā)現(xiàn)機(jī)制胰島素絕對(duì)不足胰島素抵抗、分泌缺陷胰腺病理殘存10%B細(xì)胞殘存30%B細(xì)胞以上胰島素低釋放延遲；高；低年齡青少年成年人癥狀三多一少明顯不明顯體型少肥胖肥胖/脂分布異常酮癥易發(fā)生不易發(fā)生治療胰島素口服藥；胰島素2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制1、遺傳因素研究發(fā)現(xiàn)，有糖尿病家族史的比無家族史的發(fā)病率明顯增高，為后者的3~40倍。其、父或其母有糖尿病或雙親皆有糖尿病的患者，均有很大遺傳傾向。2、環(huán)境

因素3、胰島素抵抗胰島素抵抗是指正常數(shù)量的胰島素不足以產(chǎn)生對(duì)脂肪細(xì)胞，肌肉細(xì)胞和肝細(xì)胞的正常的胰島素響應(yīng)的狀況。（機(jī)制復(fù)雜）4、胰島素分泌缺陷

β細(xì)胞功能損傷胰島素抵抗肝糖生成內(nèi)源性胰島素IGT

顯性糖尿病糖尿病的自然病程主要病理生理及并發(fā)癥糖代謝肝、肌肉和脂肪組織的利用減少肝糖輸出增多脂肪代謝合成減少、脂蛋白酯酶活性低下胰島素極度缺乏時(shí)，脂肪動(dòng)員增加—酮癥蛋白質(zhì)代謝負(fù)氮平衡并發(fā)癥急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷感染慢性并發(fā)癥大血管病變微血管病變神經(jīng)病變眼的其他病變糖尿病足糖尿病慢性并發(fā)癥二、慢性并發(fā)癥：（一）大血管病變:主要是動(dòng)脈粥樣硬化，引起冠心病、腦血管病、腎動(dòng)脈硬化、肢體動(dòng)脈硬化等。（二）微血管病變1、糖尿病腎?。?/p>

常以尿蛋白為標(biāo)志，通過尿常規(guī)檢查或尿微量白蛋白、β2微球蛋白檢查而發(fā)現(xiàn)。以后逐漸出現(xiàn)腎功能不全，是1型糖尿病的主要死亡原因。（二）微血管病變1、糖尿病腎?。?/p>

常以尿蛋白為標(biāo)志，通過尿常規(guī)檢查或尿微量白蛋白、β2微球蛋白檢查而發(fā)現(xiàn)。以后逐漸出現(xiàn)腎功能不全，是1型糖尿病的主要死亡原因。糖尿病腎病發(fā)生、發(fā)展分五期1期：糖尿病早期，腎臟體積增大。2期：腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚。3期：早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿。4期：臨床腎病，24小時(shí)尿蛋白>0.5g。5期：尿毒癥。2、糖尿病性視網(wǎng)膜病變：10年以上的糖尿病病人，大部分合并程度不等的視網(wǎng)膜病變，最后可引起失明。眼底病變往往和糖尿病腎病并存。

視網(wǎng)膜病變按眼底改變分六期：背景性視網(wǎng)膜病變1期：微血管瘤出血2期：微血管瘤出血并硬性滲出3期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出增殖性視網(wǎng)膜病變4期：新生血管形成，玻璃體出血5期：機(jī)化物增生6期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離、失明（三）神經(jīng)病變

周圍神經(jīng)病變最常見。常表現(xiàn)為末梢神經(jīng)炎，造成感覺異常，分布如襪子或手套狀，伴麻木、灼熱、刺痛等。常引起植物神經(jīng)病變，如腹瀉或便秘、心動(dòng)過緩或過速；出汗異常，多汗或少汗；尿潴留、尿失禁、陽萎。（四）糖尿病足因末稍神經(jīng)病變、足部供血不足和細(xì)菌感染引起。表現(xiàn)為足部疼痛、潰瘍、水皰、肢端壞疽，統(tǒng)稱糖尿病足。糖尿病患者會(huì)有一種或多種并發(fā)癥大大增加患者致殘致死危險(xiǎn)卒中中國(guó)T2DM患者各種并發(fā)癥隨病程延長(zhǎng)發(fā)生率增高

——心血管并發(fā)癥尤為顯著LiuZ,etal.HealthQualLifeOutcomes.2010Jun26;8:62年患病率(%)中國(guó)4個(gè)主要城市的門診2型糖尿病患者(n=1524)的橫斷面研究，平均年齡63.3歲，觀察并發(fā)癥隨病程的變化情況實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿糖測(cè)定尿糖陽性是發(fā)現(xiàn)糖尿病的線索，也是判定糖尿病療效的參考指標(biāo)。正常情況下尿糖應(yīng)陰性，但陰性不能排除糖尿病，陽性也不能診斷為糖尿病。某些人可呈生理性尿糖陽性，如一些老年人、妊娠狀態(tài)等。根據(jù)葡萄糖在葡萄糖氧化酶的催化作用下形成葡萄糖酸和過氧化氫，過氧化氫在過氧化氫酶的催化作用下形成水和原子氧，以及原子氧可以將某種無色的化合物氧化成有色的化合物的原理，將上述兩種酶和無色化合物固定在紙條上，制成測(cè)試尿糖含量的酶試紙。某些人可呈生理性尿糖陽性，如一些老年人、妊娠狀態(tài)等。尿微量白蛋白測(cè)定:UAG>20ug/分為異常;UAG20~200ug/分為早期糖尿病腎病;UAG>200ug/分為為臨床糖尿病腎病;2.血糖測(cè)定:可取靜脈血漿或毛細(xì)血管全血或靜脈全血來檢查。FPG:3.9~5.6mmol/L。應(yīng)早8點(diǎn)前抽血。2hPG:當(dāng)日應(yīng)和平常一樣進(jìn)食和用藥。隨機(jī)血糖:一天中任合時(shí)間均可檢測(cè)。常見的血糖儀的工作原理：血液中的葡萄糖與固定在試紙條表面的葡萄糖氧化酶和鐵氰化鉀反應(yīng)，產(chǎn)生葡萄糖酸和亞鐵氰化鉀。血糖儀向試紙條施加一恒定的工作電壓，使亞鐵氰化鉀氧化為鐵氰化鉀，產(chǎn)生氧化電流，氧化電流的大小與葡萄糖濃度成正比，血糖儀記錄氧化電流的大小，并換算出葡萄糖的濃度。3.

葡萄糖耐量試驗(yàn)

當(dāng)血糖升高，未達(dá)標(biāo)時(shí)做OGTT,作75克葡萄糖耐量試驗(yàn):75克葡萄糖純粉溶于300毫升水中，5分鐘內(nèi)飲完,從喝第一口糖水時(shí)記時(shí)。服完后1/2h、1h、2h、3h測(cè)血糖。3.

葡萄糖耐量試驗(yàn)當(dāng)血糖升高，未達(dá)標(biāo)時(shí)做OGTT,作75克葡萄糖耐量試驗(yàn):75克葡萄糖純粉溶于300毫升水中，5分鐘內(nèi)飲完,從喝第一口糖水時(shí)記時(shí)。服完后1/2h、1h、2h、3h測(cè)血糖。4.饅頭餐試驗(yàn):

100克面粉制作的饅頭相當(dāng)于75克葡萄糖。不習(xí)慣吃饅頭的,等量的米飯也可以。5.糖化血紅蛋白測(cè)定目前主要測(cè)定HbA1c，因紅細(xì)胞在血環(huán)中的壽命約為120天，故HbA1c可反映當(dāng)前1~3個(gè)月(2個(gè)月)血糖總體水平。該項(xiàng)檢查為糖尿病近期病情控制好壞最有效和最可靠的指標(biāo)。正常:3~6%，不同實(shí)驗(yàn)室有異。6.2~8.0%為一般,>8%為控制不良。一般認(rèn)為:<6.2%為控制良好。

6.血漿胰島素和C-肽測(cè)定血胰島素水平測(cè)定對(duì)評(píng)價(jià)胰島細(xì)胞功能有重要意義。

C-肽和胰島素以等分子數(shù)從胰島細(xì)胞生成及釋放，由于C-肽不受外源性胰島素影響，故能較準(zhǔn)確反應(yīng)B細(xì)胞功能。

糖尿病的治療短期目標(biāo)：控制代謝紊亂，從而控制癥狀

長(zhǎng)期目標(biāo)：防止或延緩慢性合并癥的發(fā)生提高生活質(zhì)量延長(zhǎng)壽命保證兒童及青少年患者正常生長(zhǎng)發(fā)育糖尿病治療總策略強(qiáng)調(diào)早期、長(zhǎng)期、綜合、個(gè)體化的原則自我監(jiān)測(cè)藥物治療體育鍛煉飲食治療宣傳教育血糖控制狀態(tài)分類理想良好差血糖（mmol/L）空腹非空腹4.4-6.14.4-8.0≤7.0≤10.0＞7.0＞10.0HbA1c(%)＜6.56.5-7.5＞7.5口服降糖藥物磺脲類和餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑雙胍類-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類新型降糖藥（GLP-1類似物，DPP-IV抑制劑等）1.磺脲類(sulphonylurea)作用:1)刺激胰島B細(xì)胞釋放胰島素

2)可能改善外用組織對(duì)胰島素的敏感性適應(yīng):1)單純飲食治療不能控制的輕、中度糖尿病

2)和胰島素合用,可增加胰島素的療效

禁忌:1)急性并發(fā)癥(酮癥酸中毒、高滲昏迷等)2)合并嚴(yán)重肝、腎疾病

付作用:1)低血糖(持續(xù)時(shí)間長(zhǎng))2)皮膚過敏

3)胃腸道反應(yīng)

4)WBC下降,肝功能損傷,再障磺脲類藥物種類及特點(diǎn)

劑量半衰期作用持續(xù)最大劑量代謝產(chǎn)物

(mg)(小時(shí))時(shí)間(小時(shí))(mg)

第一代

甲磺丁脲

5004-56-103000弱活性氯磺丙脲

100 3624-72500強(qiáng)活性第二代

格列吡嗪

52-416-2430無活性

格列本脲

2.510-1616-2415中度活性格列齊特

8010-1224320無活性格列喹酮

301-28180無活性

格列美脲

19168無活性2、餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑

是一類快速促胰島素分泌藥物。其特點(diǎn)是作用迅速，持續(xù)時(shí)間短，低血糖反應(yīng)少。種類：1、瑞格列奈（repaglinide，商品名諾和龍，規(guī)格1mg/片）2、納格列奈（nateglinide，商品名唐力，15mg/片）用法：1、從1片3/日開始，餐前10~15分鐘口服，每天

3~4次，進(jìn)正餐時(shí)服用，少量進(jìn)食不服用，不進(jìn)餐不服，漏服不補(bǔ)服。

2、不推薦與磺脲類藥物和胰島素同時(shí)使用。3.雙胍類（bigunaides)

機(jī)制:1)促進(jìn)組織攝取葡萄糖

2)抑制糖異生

3)抑制或延遲糖在胃腸道吸收適應(yīng)癥:1)肥胖2型糖尿病

2)與磺脲類、胰島素合用增加療效

禁忌癥:1)急性并發(fā)癥

2)合并肝腎疾病

副作用:1)胃腸道反應(yīng)、口苦

2)過敏反應(yīng)

3)乳酸性酸中毒(肝腎功能不全)(對(duì)正常人無降糖作用)

常用藥:

二甲雙胍、苯乙雙胍（很少使用）

4.α糖苷酶抑制劑(α-gluconaseinhibitor)作用:競(jìng)爭(zhēng)抑制腸道α糖苷酶活性→多糖分解減少→延緩葡萄糖吸收→有效抑制餐后高血糖。適用:1).1、2型糖尿病,特別是存在餐后高血糖

2).和其它降糖藥、胰島素合用副作用:腹瀉、腹脹注意事項(xiàng):1.進(jìn)餐時(shí)服

2.和其它藥合用時(shí)出現(xiàn)低血糖,必須服葡萄糖,不能進(jìn)食淀粉類食物。作用：降低胰島素抵抗，改善血糖和甘油三酯。適應(yīng)癥：2型糖尿病副作用：增加體重、水潴留、

肝酶升高常用藥：曲格列酮（已禁用)、羅格列酮、吡格列酮5.噻唑烷二酮類6、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）是回腸內(nèi)分泌細(xì)胞分泌的一種腦腸肽具有調(diào)節(jié)胰島素分泌的作用促進(jìn)胰島β細(xì)胞的增殖和分化調(diào)節(jié)神經(jīng)功能、延遲胃排空和降低食欲7、二肽基肽酶Ⅳ（DPP-Ⅳ）抑制劑

DPP-Ⅳ抑制劑主要通過與DPP-Ⅳ活性部位的205位和206位谷氨酸形成鹽橋而抑制DPP-Ⅳ的活性。研究發(fā)現(xiàn)，DPP-Ⅳ抑制劑可保護(hù)內(nèi)源性GLP-1免受DPP-N的迅速降解，使血清GLP-1水平升高，導(dǎo)致葡萄糖刺激的胰島素分泌增加。胰島素治療

正常人胰島素的生理性分泌基礎(chǔ)胰島素：占40-50%，主要生理作用是調(diào)節(jié)肝臟的葡萄糖輸出速度，保證大腦及其他器官葡萄糖的需要。餐時(shí)胰島素：主要生理作用為抑制肝臟葡萄糖的輸出、促進(jìn)進(jìn)餐時(shí)吸收的葡萄糖的利用和儲(chǔ)存?；A(chǔ)和進(jìn)