內(nèi)科課件 慢性阻塞性肺疾病2015

李知慧zhihuilee@163.coOPD全球倡議TheGlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease

2023/4/112概述COPD在全世界范圍內(nèi)是一種發(fā)病率和死亡率較高的重要疾病，造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)，且這種負(fù)擔(dān)在不斷增加。吸煙和其他有害顆粒的吸入，如生物燃料所致的肺部炎癥，是發(fā)生COPD的重要原因。這一慢性炎癥反應(yīng)誘發(fā)肺實(shí)質(zhì)的破壞（產(chǎn)生肺氣腫），損傷正常的修復(fù)和防御機(jī)制（造成小氣道纖維化）。這些病理學(xué)改變導(dǎo)致氣體陷閉和進(jìn)行性氣流受限，誘發(fā)呼吸困難和COPD的其他癥狀。2023/4/113定義COPD是一種常見(jiàn)的可以預(yù)防和可以治療的疾病，其特征為持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所致的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后。COPD新定義較前簡(jiǎn)潔明了，首次將“急性加重和合并癥”寫(xiě)入定義，以“持續(xù)存在的氣流受限”取代了舊定義中的“不完全可逆性氣流受限”。2023/4/114病因2023/4/115一生當(dāng)中吸入顆粒物的總量會(huì)增加罹患COPD的風(fēng)險(xiǎn)。1、吸煙：包括香煙、斗煙、雪茄和其他類型的煙草在內(nèi)產(chǎn)生的煙霧；

2、采用生物燃料取暖和烹飪所引起的室內(nèi)污染：是發(fā)展中國(guó)家貧窮地區(qū)女性COPD的重要危險(xiǎn)因素；3、長(zhǎng)時(shí)間且大量的職業(yè)性粉塵和化學(xué)煙霧的暴露，包括蒸汽煙霧、刺激性毒氣和煙熏等；4、室外空氣污染加重肺部可吸入顆粒的累積，但對(duì)COPD的發(fā)生影響較?。?、遺傳性抗胰蛋白酶α-1缺乏是最重要的基因易感危險(xiǎn)因素；6、任何可能影響胚胎和幼兒肺部發(fā)育的原因，如低體重兒，呼吸道感染等，也是潛在可導(dǎo)致COPD的危險(xiǎn)因素。COPD的診斷、鑒別診斷和評(píng)估2023/4/116COPD的診斷2023/4/117COPD的定義并非慢性支氣管炎和肺氣腫的結(jié)合，需排除以可逆性氣流受限為特征的哮喘。

COPD的臨床表現(xiàn)包括：呼吸困難、慢性咳嗽、慢性咳痰。上述癥狀可出現(xiàn)急性加重。

肺功能是臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<0.70，即為持續(xù)性氣流受限。COPD的診斷診斷線索任何有呼吸困難、慢性咳嗽或多痰的患者，且有暴露于危險(xiǎn)因素的病史，臨床上均應(yīng)考慮COPD的診斷。診斷條件診斷前，須進(jìn)行肺功能檢查，若吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC（第1秒用力呼氣容積/用力肺活量）＜0.7，即明確存在氣流受限，可以診斷COPD。注意：在下正常情況下，隨著年齡的增長(zhǎng)，肺容積和氣流可能受到影響，從而使老年人可能被診斷為輕度COPD。反之，在年齡45歲的成人中，則又有可能導(dǎo)致COPD的診斷不足。2023/4/118COPD的診斷2023/4/119COPD的鑒別診斷2023/4/1110COPD的評(píng)估評(píng)估的目的確定疾病的嚴(yán)重程度最終目的是指導(dǎo)治療評(píng)估的內(nèi)容1.癥狀評(píng)估：CAT、CCQ、mMRC2.氣流受限的程度：肺功能3.急性加重的風(fēng)險(xiǎn)4.合并癥綜合評(píng)估2023/4/11112023/4/11121.癥狀評(píng)估推薦采用有效的問(wèn)卷如

COPD

評(píng)估測(cè)試（CAT）或臨床

COPD

問(wèn)卷（CCQ）來(lái)對(duì)對(duì)癥狀進(jìn)行全面的評(píng)估。改良的英國(guó)醫(yī)學(xué)委員會(huì)（mMRC）量表只能夠用于呼吸困難的評(píng)估。盡管CAT問(wèn)卷中只有8個(gè)問(wèn)題，但涵蓋了癥狀、活動(dòng)能力、心理、睡眠和社會(huì)影響各方面問(wèn)題，分?jǐn)?shù)計(jì)算也極其簡(jiǎn)單，每道問(wèn)題分?jǐn)?shù)為0～5分，總分為0～40分，分?jǐn)?shù)越高則疾病越嚴(yán)重。COPD的評(píng)估COPD的評(píng)估CAT評(píng)分與疾病嚴(yán)重程度2023/4/1114評(píng)分疾病狀態(tài)主要表現(xiàn)防治措施＞30非常嚴(yán)重患者不能從事任何活動(dòng)，生活困難。盆浴或淋浴均費(fèi)力、費(fèi)時(shí)。不能出門(mén)購(gòu)物、娛樂(lè)或家務(wù)勞動(dòng)。通常不能遠(yuǎn)離自己的床或椅子，感覺(jué)自己好像變成了殘疾人。除了輕癥和中等程度影響患者的防治措施之外，還可考慮轉(zhuǎn)至?？崎T(mén)診（如果是社區(qū)醫(yī)務(wù)人員），增加藥物治療，轉(zhuǎn)診至肺康復(fù)治療部門(mén)，確保采用最佳治療方法以減少急性加重發(fā)作次數(shù)并積極治療急性加重期疾病。20＜評(píng)分≤30嚴(yán)重患者不能從事大部分活動(dòng)，包括在住宅附近散步。洗澡或穿衣時(shí)會(huì)感到呼吸急促，說(shuō)話也可能氣喘吁吁。咳嗽使患者常感疲勞，絕大多數(shù)夜晚會(huì)因肺部癥狀干擾睡眠。做每件事都很費(fèi)力，自覺(jué)無(wú)法控制肺部問(wèn)題，并感到害怕和驚恐。10＜評(píng)分≤20中等COPD成為患者最嚴(yán)重的健康問(wèn)題之一。每周大多時(shí)間都會(huì)咳嗽、咳痰，每年有1~2次急性加重，經(jīng)常出現(xiàn)氣促，夜間有憋醒，彎腰時(shí)會(huì)氣喘，僅能緩慢地走上數(shù)級(jí)樓梯，只能慢慢地做輕微家務(wù)勞動(dòng)或者靜養(yǎng)休息。除輕微影響患者的防治措施外，還可考慮重新評(píng)估目前的維持治療方案，轉(zhuǎn)診至肺康復(fù)治療部門(mén)，確保采用最佳治療方法。＜10病情輕微患者大部分時(shí)間都很正常。但COPD已導(dǎo)致患者發(fā)生一些問(wèn)題，無(wú)法勝任1~2樣喜歡從事的活動(dòng)，通常每周有幾天咳嗽，并在運(yùn)動(dòng)或進(jìn)行重體力勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣促，爬山或在平地快速行走時(shí)，不得不減慢速度或停下來(lái)，且經(jīng)常容易精疲力竭。包括戒煙、每年接種流感疫苗、減少暴露于急性加重危險(xiǎn)因素以及通過(guò)進(jìn)一步臨床評(píng)價(jià)，保障所采取的治療措施。COPD的評(píng)估2023/4/1115改良英國(guó)應(yīng)用醫(yī)學(xué)委員會(huì)呼吸困難指數(shù)（mMRC）≥2級(jí)，表明癥狀較重COPD的評(píng)估2.肺功能評(píng)估仍采用肺功能嚴(yán)重程度分級(jí)，即按預(yù)計(jì)值80%、50%、30%為分組標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)中最嚴(yán)重的4級(jí)，不再使用“合并慢性呼吸衰竭”的概念2023/4/1116COPD的評(píng)估3.急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估根據(jù)肺功能分級(jí)：3級(jí)或4級(jí)（FEV1＜50%）表明具有高風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)急性加重的病史：過(guò)去一年中有2次急性加重，表明具有高風(fēng)險(xiǎn)若肺功能評(píng)估與急性加重史二者分類不一致，則以評(píng)估所得最高風(fēng)險(xiǎn)為準(zhǔn)2023/4/11172023/4/11184.合并癥評(píng)估常見(jiàn)合并癥：心血管疾病，骨質(zhì)疏松，抑郁和焦慮，骨骼肌功能下降，代謝綜合征和肺癌。這些合并癥會(huì)影響

COPD

的死亡率以及入院率，應(yīng)對(duì)患者常規(guī)行相關(guān)檢查，并選擇合適的治療方案。2023/4/1119COPD

的綜合評(píng)估縱坐標(biāo)有兩個(gè)維度(GOLD1-4級(jí)和急性加重頻率），橫坐標(biāo)為癥狀評(píng)分，在分級(jí)時(shí)采用就重的原則。COPD的評(píng)估2023/4/1120COPD

與

合并癥本節(jié)是GOLD2011修訂版中的全新章節(jié)，COPD常與其他疾病合并存在，無(wú)論病情輕重，都可出現(xiàn)合并癥，鑒別診斷有時(shí)很困難并對(duì)疾病的進(jìn)展產(chǎn)生顯著影響。2023/4/11212023/4/11221、心血管疾?。òㄈ毖孕呐K病、心衰、房顫和高血壓）：COPD的主要合并癥，也是COPD最常見(jiàn)和最重要的合并癥。心臟選擇性β受體阻滯劑不應(yīng)在COPD患者中禁用。2、骨質(zhì)疏松癥、焦慮/抑郁和認(rèn)知功能障礙：也是COPD的常見(jiàn)合并癥。但是這些合并癥往往不能被及時(shí)診斷。存在上述合并癥會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，往往提示預(yù)后較差。3、肺癌：在COPD患者中很常見(jiàn)。研究已證實(shí)，肺癌是輕度COPD患者最常見(jiàn)的死亡原因。4、重癥感染：特別是呼吸系統(tǒng)感染，在COPD患者中很常見(jiàn)。5、代謝綜合癥和糖尿?。汉喜⑻悄虿?huì)對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生影響。胃食管反流?。℅ERD）是一種全身性合并癥，會(huì)對(duì)肺部病變產(chǎn)生影響。6、隨著CT在COPD患者中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，不少既往通過(guò)X線檢查而被漏診的支氣管擴(kuò)張癥得到了明確診斷。合并支氣管擴(kuò)張癥會(huì)導(dǎo)致COPD急性加重病程延長(zhǎng)、死亡率上升。COPD常用治療藥物2023/4/1123COPD常用治療藥物COPD治療策略適當(dāng)?shù)乃幬镏委熌軠p輕患者的癥狀、降低急性加重頻率和程度、改善健康狀況和運(yùn)動(dòng)耐力應(yīng)當(dāng)明確，現(xiàn)有COPD藥物治療并不能緩解肺功能長(zhǎng)期下降的趨勢(shì)每一項(xiàng)藥物治療措施的實(shí)施需要因人而異，并根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、現(xiàn)有藥物和治療反應(yīng)綜合考慮應(yīng)給予COPD患者提供流感和肺炎鏈球菌疫苗。對(duì)于老年患者、重癥患者和合并心臟病的患者更為有利患者在居室平地行走時(shí)出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，應(yīng)給予肺康復(fù)治療2023/4/1124COPD常用治療藥物支氣管擴(kuò)張劑（1）

控制COPD癥狀的主要藥物。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀β2受體激動(dòng)劑長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑可顯著FEV1、肺容積和生活質(zhì)量，緩解呼吸困難，減少急性加重次數(shù)若患者已接受長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑治療，不推薦加用高劑量的短效β2受體激動(dòng)劑的按需治療COPD患者單次、按需應(yīng)用左旋沙丁胺醇，效果并不優(yōu)于傳統(tǒng)支氣管擴(kuò)張劑不良反應(yīng)：靜息時(shí)心動(dòng)過(guò)速、心律失常、骨骼肌震顫、低鉀血癥、增加靜息時(shí)心肌耗氧量2023/4/1125COPD常用治療藥物GOLD推薦COPD常用藥物類型與劑量2023/4/1126短效β2受體激動(dòng)劑藥物吸入（μg）霧化溶液（mg/ml）口服注射劑（支，mg）作用時(shí)間（h）非諾特羅100~200（MDI）10.05%糖漿劑4~6左旋沙丁胺醇45~90（MDI）0.210.426~8沙丁胺醇100~200（MDI＆DPI）55mg(片）0.024%糖漿劑0.10.54~6特布他林400,500（DPI）2.5mg（片）5mg（片）4~6注：MDI計(jì)量吸入器，DPI干粉吸入劑，SMI精確霧化吸入器COPD常用治療藥物GOLD推薦COPD常用藥物類型與劑量2023/4/1127長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑藥物吸入（μg）霧化溶液（mg/ml）口服注射劑（支，mg）作用時(shí)間（h）福莫特羅4.5~12（MDI＆DPI）0.0112阿福莫特羅0.007512茚達(dá)特羅75~300（DPI）24沙美特羅25~50（MDI＆DPI）12妥洛特羅2mg（經(jīng)皮）24注：MDI計(jì)量吸入器，DPI干粉吸入劑，SMI精確霧化吸入器COPD常用治療藥物支氣管擴(kuò)張劑（2）抗膽堿藥全身性副作用較少見(jiàn)（異丙托溴銨、氧托溴銨、噻托溴銨）口干，但對(duì)纖毛清除功能無(wú)影響口中可有金屬味或口苦規(guī)律性異丙托溴銨治療可能少量增加心血管事件面罩霧化吸入可誘發(fā)急性青光眼長(zhǎng)效抗膽堿藥（噻托溴銨）藥效持久，降低急性加重和相關(guān)住院率、改善癥狀、有效增強(qiáng)肺康復(fù)治療效果，無(wú)心血管風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)2023/4/1128COPD常用治療藥物GOLD推薦COPD常用藥物類型與劑量2023/4/1129藥物吸入（μg）霧化溶液（mg/ml）口服注射劑（支，mg）作用時(shí)間（h）短效抗膽堿能藥物異丙托溴銨20,40（MDI）0.25~0.56~8氧托品100（MDI）1.57~9長(zhǎng)效抗膽堿能藥物噻托溴銨18（DPI）5（SMI）24注：MDI計(jì)量吸入器，DPI干粉吸入劑，SMI精確霧化吸入器COPD常用治療藥物支氣管擴(kuò)張劑（3）甲基黃嘌呤類（茶堿及其衍生物）使cAMP破壞減少，細(xì)胞中的cAMP增高刺激腎上腺髓質(zhì)釋放內(nèi)源性兒茶酚胺，間接發(fā)揮擬腎上腺素作用增強(qiáng)膈肌和肋間肌的收縮力，消除呼吸肌疲勞茶堿聯(lián)合沙美特羅治療，可使FEV1與呼吸困難較大改善治療窗窄，副作用與治療劑量相關(guān)心律失常（房性、室性）癲癇大發(fā)作與洋地黃、華法林等有顯著交叉反應(yīng)若可應(yīng)用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑，則不推薦應(yīng)用茶堿（療效較差且耐受性不佳）2023/4/1130COPD常用治療藥物支氣管擴(kuò)張劑（4）聯(lián)合用藥短效β2受體激動(dòng)劑＋抗膽堿藥：可使FEV1獲得更大、更持久改善β2受體激動(dòng)劑＋抗膽堿藥和（或）茶堿：進(jìn)一步改善肺功能與生活質(zhì)量短期聯(lián)合福莫特羅與噻托溴銨：較大改善FEV12023/4/1131COPD常用治療藥物GOLD推薦COPD常用藥物類型與劑量2023/4/1132藥物吸入（μg）霧化溶液（mg/ml）口服注射劑（支，mg）作用時(shí)間（h）短效β2受體激動(dòng)劑與抗膽堿能藥聯(lián)合制劑非諾特羅/異丙托溴銨200/80（MDI）1.25/0.56~8復(fù)方異丙托溴銨氣霧劑75/15（MDI）0.75/0.56~8甲基黃嘌呤氨茶堿200~600mg（片）240最長(zhǎng)24h茶堿100~600mg（片）最長(zhǎng)24h注：MDI計(jì)量吸入器，DPI干粉吸入劑，SMI精確霧化吸入器COPD常用治療藥物糖皮質(zhì)激素穩(wěn)定期COPD，僅用于有一定指征的患者FEV1＜60%預(yù)計(jì)值者，糖皮質(zhì)激素可改善癥狀、肺功能、生活質(zhì)量、降低急性加重次數(shù)規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素并不能改變FEV1長(zhǎng)期下降趨勢(shì)不良反應(yīng)較高的口腔念珠菌、聲音嘶啞、皮膚淤斑的發(fā)病率增加骨密度降低的風(fēng)險(xiǎn)（曲安西龍）氟替卡松（500μg，bid）單用或聯(lián)合沙美特羅，不導(dǎo)致骨礦物質(zhì)密度下降2023/4/1133COPD常用治療藥物GOLD推薦COPD常用藥物類型與劑量2023/4/1134吸入糖皮質(zhì)激素藥物吸入（μg）霧化溶液（mg/ml）口服注射劑（支，mg）作用時(shí)間（h）倍氯米松50~400（MDI＆DPI）0.2~0.4布地奈德100,200，400（DPI）0.2，0.25，0.5氯替卡松50~500（MDI＆DPI）注：MDI計(jì)量吸入器，DPI干粉吸入劑，SMI精確霧化吸入器COPD常用治療藥物糖皮質(zhì)激素與支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)用適用于中、重度COPD患者吸入型糖皮質(zhì)激素＋長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑有效改善肺功能、改善健康狀況，減少急性加重個(gè)別報(bào)告認(rèn)為有可能增加肺炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑/糖皮質(zhì)激素聯(lián)合噻托溴銨吸入三聯(lián)療法改善肺功能、改善健康狀況，減少急性加重仍需更多研究證實(shí)2023/4/1135COPD常用治療藥物GOLD推薦COPD常用藥物類型與劑量2023/4/1136長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑/糖皮質(zhì)激素聯(lián)合制劑藥物吸入（μg）霧化溶液（mg/ml）口服注射劑（支，mg）作用時(shí)間（h）福莫特羅/布地奈德4.5/160（DPI）9/320（DPI）沙美特羅/氟替卡松50/100,250，25/50，125，250（MDI）注：MDI計(jì)量吸入器，DPI干粉吸入劑，SMI精確霧化吸入器COPD常用治療藥物GOLD推薦COPD常用藥物類型與劑量2023/4/1137全身性糖皮質(zhì)激素藥物吸入（μg）霧化溶液（mg/ml）口服注射劑（支，mg）作用時(shí)間（h）潑尼松5~60mg（片）12~36甲潑尼龍4,8，16mg（片）12~36COPD常用治療藥物磷酸二酯酶-4抑制劑羅氟司特(roflumilast)對(duì)已接受沙美特羅或噻托溴銨治療的患者，可以改善FEV1在已接受糖皮質(zhì)激素治療的慢支、嚴(yán)重、非常嚴(yán)重和伴有AECOPD患者中，可以減少中、重度急性加重（15%~20%）羅氟斯特聯(lián)合長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑，可改善肺功能2023/4/1138磷酸二酯酶-4抑制劑藥物吸入（μg）霧化溶液（mg/ml）口服注射劑（支，mg）作用時(shí)間（h）羅氟斯特500μg（片）其他藥物疫苗—

流感滅毒活疫苗、肺炎球菌多糖疫苗α1抗胰蛋白酶補(bǔ)充—對(duì)于無(wú)α-1抗胰蛋白酶缺乏的COPD患者不推薦?？股亍獙?duì)于非感染性急性加重和其他細(xì)菌感染的情況下不推薦。祛痰藥—有粘痰的患者可以從粘液溶解劑（如羧甲司坦）中獲益，但總體而言獲益極小。鎮(zhèn)咳藥—

穩(wěn)定期不推薦。血管擴(kuò)張劑—

穩(wěn)定期COPD患者忌用一氧化氮。不推薦使用血管內(nèi)皮調(diào)節(jié)劑治療合并肺動(dòng)脈高壓的COPD患者。COPD常用治療藥物2023/4/1139COPD

穩(wěn)定期

與

急性加重期

的

處理2023/4/1140COPD穩(wěn)定期處理2023/4/1141COPD穩(wěn)定期處理基本觀點(diǎn)長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑：長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）和長(zhǎng)效抗膽堿能藥物（LAMA）均優(yōu)于二者的短效制劑（SABA和SAMA）；吸入型制劑優(yōu)于口服制劑茶堿類藥物療效差、副作用多，一般不推薦使用長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑的治療，僅推薦用于具有急性加重風(fēng)險(xiǎn)患者；不推薦長(zhǎng)期單一使用口服或吸入糖皮質(zhì)激素的治療羅氟司特對(duì)FEV1＜50%預(yù)計(jì)值的慢支或反復(fù)加重患者，或有減少急性加重的作用2023/4/1142COPD穩(wěn)定期處理非藥物治療：高碳酸血癥—機(jī)械通氣支持手術(shù)治療：外科肺減容術(shù)（LVRS），肺移植術(shù)DCOPD穩(wěn)定期處理患者分組首選藥物次選藥物替代藥物ASABA或SAMA（必要時(shí)應(yīng)用）SABA+SAMALABALAMA茶堿BLABA或LAMALABA和LAMASABA和/或SAMA茶堿CICS+LABA或LAMALAMA和LABA，LAMA和PDE4-I，LABA和PDE4-ISABA和/或SAMA茶堿DICS+LABA或LAMAICS+LABA+LAMAICS+（LABA和PDE4-I）LAMA或LABA（LAMA或LABA）+PDE4-ISABA和/或SAMA茶堿羧甲司坦藥物治療AECOPD的定義一種急性起病的過(guò)程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀的惡化超出日常變異，且導(dǎo)致需要改變藥物治療原因病毒性上呼吸道感染、氣管和支氣管感染多種原因診斷急性起病癥狀加重的臨床表現(xiàn)—呼吸困難、咳嗽、多痰等病情變化超出正常的日間變異治療目標(biāo)減輕當(dāng)前急性加重的臨床表現(xiàn)預(yù)防以后急性加重的發(fā)生COPD急性加重期處理2023/4/11452023/4/1146AECOPD的評(píng)估1、如何評(píng)估急性加重發(fā)作的嚴(yán)重程度（1）動(dòng)脈血?dú)庠u(píng)估（使用于院內(nèi)患者）：當(dāng)呼吸室內(nèi)空氣時(shí)，PaO2＜8.0kpa（60mmHg），伴或不伴PaCO2＞6.7kpa（50mmHg），提示為呼吸衰竭。（2）胸部X線影像對(duì)于排除其它診斷很有幫助。（3）心電圖有助于診斷患者合并存在的心臟疾病。2、其它實(shí)驗(yàn)室檢查（1）全血細(xì)胞計(jì)數(shù)可明確患者有無(wú)紅細(xì)胞增多癥或出血。（2）膿痰的存在足以提示應(yīng)開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性的抗生素治療。（3）生化檢查有助于明確患者有無(wú)電解質(zhì)紊亂、糖尿病，以及營(yíng)養(yǎng)不良。不建議在急性加重發(fā)作時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行肺功能檢查。因?yàn)榇祟惢颊唠y以完成該項(xiàng)檢查，且檢查結(jié)果也不夠準(zhǔn)確。COPD急性加重期處理AECOPD的原則2023/4/1147COPD急性加重期處理AECOPD的藥物治療三大類藥物支氣管擴(kuò)張劑—短期按需應(yīng)用可緩解癥狀糖皮質(zhì)激素—改善癥狀和肺功能，提高生活質(zhì)量抗生素—縮短康復(fù)時(shí)間，緩解臨床癥狀，改善肺功能2023/4/1148COPD急性加重期處理2023/4/1149支氣管擴(kuò)張劑單一吸入SABA、或SABA與SAMA聯(lián)合吸入，是AECOPD時(shí)優(yōu)先選擇的治療手段支氣管擴(kuò)張劑可改善癥狀和FEV1,使用定量吸入器（MDI）和霧化吸入沒(méi)有區(qū)別，但后者更適合于較重的患者長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑：聯(lián)用與不聯(lián)用ICS，對(duì)AECOPD效果尚不確定茶堿：僅適用于經(jīng)短效支氣管擴(kuò)張劑治療效果不滿意者，副作用較常見(jiàn)COPD急性加重期處理糖皮質(zhì)激素改善肺功能（FEV1）和動(dòng)脈血氧分壓（PaO2)降低早期復(fù)發(fā)和治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)推薦口服潑尼松40mg/d×5也可選用布地奈德霧化吸入2023/4/1150抗生素使用時(shí)機(jī)AECOPD具有三個(gè)臨床癥狀—呼吸困難、痰量增加、膿性痰A(chǔ)ECOPD僅有二個(gè)臨床癥狀，但其中具有膿性痰病情危重，需使用機(jī)械通氣者藥物類型根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇治療療程—

5~10天COPD急性加重期處理2023/4/1151COPD急性加重期處理AECOPD的呼吸支持氧療—

AECOPD患者的重要治療根據(jù)患者血氧情況調(diào)節(jié)，維持血氧飽和度88%~92%氧療開(kāi)始后30~60分鐘應(yīng)行動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查Venturi面罩給氧控制氧流量與氧氣釋放效果較好，但耐受性較差無(wú)創(chuàng)通氣—改善呼吸性酸中毒、降低呼吸頻率、減輕呼吸困難程度、減少死亡和插管有創(chuàng)通氣—

降低呼吸頻率、改善PaO2、動(dòng)脈血PaCO2和pH值，減少治療失敗風(fēng)險(xiǎn)，但需要插管2023/4/1152COPD急性加重期處理無(wú)創(chuàng)通氣適應(yīng)證至少符合以下一個(gè)條件呼吸性酸中毒，即動(dòng)脈血pH值≤7.35和（或）PaCO2＞45mmHg嚴(yán)重呼吸困難合并臨床癥狀，提示呼吸肌疲勞呼吸做功增加，如應(yīng)用輔助呼吸肌呼吸，出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)、或肋間肌收縮2023/4/1153COPD急性加重期處理有創(chuàng)通氣指征2023/4/1154COPD急性加重期處理AECOPD的預(yù)防戒煙應(yīng)用流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗規(guī)律應(yīng)用現(xiàn)有療法吸入療法單獨(dú)應(yīng)用長(zhǎng)效吸入支氣管擴(kuò)張劑長(zhǎng)效吸入支氣管擴(kuò)張劑與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合吸入肺康復(fù)訓(xùn)練2023/4/1155并發(fā)癥慢性肺源性心臟病呼吸衰竭自發(fā)性氣胸并發(fā)癥：慢性肺源性心臟病概述是由于肺組織、胸廓或肺A血管慢性病變所致的肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常,產(chǎn)生肺血管阻力增加、肺A高壓，進(jìn)而右心肥厚、擴(kuò)大，伴或不伴右心衰竭的心臟病。胸片表現(xiàn)心電圖檢查1、右心室肥大表現(xiàn)電軸右偏，額面平均電軸+90；重度順鐘向轉(zhuǎn)位；RV1+SV51.05mV;肺性P波。2、右束支傳導(dǎo)阻滯3、低電壓4、在V1、V2甚至延至V3，可出現(xiàn)酷似陳舊性心梗圖形的QS波，應(yīng)鑒別。超聲心動(dòng)圖檢查

1、右心室流出道內(nèi)徑（30mm）；2、右心室內(nèi)徑（20mm）；3、右心室前壁厚度；4、左、右心室內(nèi)徑的比值（<2）；5、右肺動(dòng)脈內(nèi)徑或肺動(dòng)脈干；6、右心房增大。并發(fā)癥：呼衰(1)臨床定義：各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙→缺氧（或伴有二氧化碳潴留）→生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征；排除肺外分流和心排出量下降因素(2)病理生理學(xué)定義：在海平面靜息狀態(tài)下呼吸室內(nèi)空氣時(shí)，PaO2＜60mmHg（8kPa）或伴有PaCO2＞50mmHg（6.6kPa）。

呼吸衰竭的診斷基礎(chǔ)疾病+癥狀+體征+血?dú)夥治鲈\斷主要依靠血?dú)夥治觫裥秃羲ィ簡(jiǎn)渭働aO2<60mmHgⅡ型呼衰：PaO2<60mmHg伴PaCO2>50mmHg氧合指數(shù)＝PaO2/FiO2<300mmHg吸O2條件下判斷有無(wú)呼吸衰竭可見(jiàn)于以下兩種情況

(1)若PaCO2＞50mmHg，PaO2＞60mmHg；可判斷為吸O2條件下Ⅱ型呼吸衰竭

(2)若PaCO2＜50mmHg，PaO2＞60mmHg；可計(jì)算氧合指數(shù)，其公式為：

氧合指數(shù)=PaO2/FiO2＜300mmHg；提示：呼吸衰竭呼吸衰竭舉例:鼻導(dǎo)管吸O2流量2L/min

PaO280mmHg

FiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29

氧合指數(shù)=PaO2/FiO2

=80/0.29＜300mmHg

提示：呼吸衰竭PH7.43，PaCO25.1kpa，PaO28.7，BE1.0，AB25，SB25，SaO293%，2L/min鼻導(dǎo)管給氧血紅蛋白氧離解曲線

曲線右移（可增加氧的利用） 曲線左移（可減少氧的利用）影響因素 PaCO2

↑ ↓pH↓↑體溫↑↓2,3-DPG↑↓動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

不同部位動(dòng)脈血?dú)獾慕Y(jié)果是相同的，而不同部位靜脈血?dú)饪梢圆煌?。測(cè)量指標(biāo)

pH、PaO2、PaCO2 SaO2、CaO2、T-CO2 SB、AB、BB、BEpH7.35-7.45（7.40)PaCO235-45mmHg(40)HCO322-27mEq/L(24)原則：①代償不過(guò)度;②代償;③代償極限（公式）;④結(jié)合臨床AG代償公式

原發(fā)失衡原發(fā)改變代償反應(yīng)預(yù)計(jì)代償公式代償極限呼酸PaCO2↑