《血液病病人的麻醉》

第三十章血液病病人的麻醉教學(xué)目的與要求：1、了解不同血液病及相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉用藥。2、掌握血液病人的麻醉及術(shù)中管理和并發(fā)癥的預(yù)防和處理3、了解圍術(shù)期出凝血功能監(jiān)測及常用制品和藥物。教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)：1、對不同血液病的臨床癥狀、種類內(nèi)容的學(xué)習(xí)。2、重點(diǎn)掌握對血液病人的麻醉及術(shù)中管理。3、熟知并發(fā)癥的預(yù)防和處理。編輯ppt第一部分麻醉前病情評估病因錯綜復(fù)雜，但血液病可概括為紅細(xì)胞疾?。贺氀准?xì)胞疾病：惡性血液病出血性疾?。耗惓?、貧血：概念（a）常見疾病及癥狀（b）2、凝血異常病的分類：遺傳性凝血異常（a）獲得性凝血異常（b）知識點(diǎn)講解知識點(diǎn)講解編輯ppt（Ⅰ）缺鐵性貧血：

（a）貧血是各種紅細(xì)胞疾病中最常見的臨床癥狀，是指循環(huán)血液的血紅蛋白量、紅細(xì)胞數(shù)和血細(xì)胞比容低于正常的病理狀態(tài)。（b）常見的貧血包括：

（Ⅱ）巨幼細(xì)胞性貧血：

（Ⅲ）再生障礙性貧血：

系鐵缺乏使紅蛋白合成減少。

系維生素B12或（和）葉酸缺乏引導(dǎo)DNA異常所致。

各種致病因素導(dǎo)致造血干細(xì)胞異常，造血微環(huán)境缺陷，或免疫功能異常，以致紅骨髓被脂肪代替。

點(diǎn)擊知識點(diǎn)編輯ppt（a）遺傳性凝血異常:

血友?。?/p>

血管性血友病：

（b）獲得性凝血異常：

是由上述提到的因子中幾個因子同時缺乏，并伴有血小板減少，血小板功能異常，異常的凝血抑制物及血管壁異常。

（c）惡性血液?。喊ò籽?、惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤和惡性細(xì)病。點(diǎn)擊知識點(diǎn)點(diǎn)擊知識點(diǎn)點(diǎn)擊知識點(diǎn)（見表）編輯ppt編輯ppt系鐵缺乏使紅蛋白合成減少。臨床特點(diǎn)是兒童可出現(xiàn)發(fā)育障礙，行為異常，粘膜組織變化等。部分病人肝、脾、淋巴結(jié)變化等。部分病人肝、脾、淋巴結(jié)及腮腺腫大。各種致病因素導(dǎo)致造血干細(xì)胞異常，造血微環(huán)境缺陷，或免疫功能異常，以致紅骨髓被脂肪代替。臨床特點(diǎn)是進(jìn)行性貧血、出血和反復(fù)感染。

返回編輯ppt血友?。菏且唤M遺傳性凝血因子缺陷所引起的出血性疾病，分別由因子Ⅷ（FⅧ）和因子Ⅸ（FIX）缺陷所致。臨床特點(diǎn)主要是持續(xù)而緩慢地滲血，因輕度外傷、拔牙、局部注射或小手術(shù)誘發(fā):出血形式有皮膚粘膜出血，深部肌肉血腫，關(guān)節(jié)出血及內(nèi)臟出血等。血管性血友病：又稱VonWillebrand病，是一種遺傳性vW因子（vWF）基因缺陷使血漿中vWF數(shù)量減少所引起的出血性疾病。臨床表現(xiàn)主要為出血傾向。皮膚紫癜，粘膜出血、鼻出血。返回編輯ppt（b）獲得性凝血異常：是由上述提到的因子中幾個因子同時缺乏，并伴有血小板減少，血小板功能異常，異常的凝血抑制物及血管壁異常。◆維生素K依賴性凝血因子缺乏：維生素K是凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，蛋白C，蛋白S合成時所需因子。當(dāng)體內(nèi)維生素K缺乏或有其拮抗劑存在時，依賴維生素K的凝血因子及蛋白C和蛋白S的合成受到影響，可引起四種因子及蛋白C和蛋白S的缺少而發(fā)生凝血障礙。

◆肝臟疾病的凝血異常：嚴(yán)重肝臟疾病時，使凝血因子減少，首先是因子Ⅶ，其次是因子Ⅹ，其它因子依次是：因子Ⅸ、纖維蛋白原、因子Ⅱ、Ⅴ?！舨±硇阅种莆锏漠a(chǎn)生：病理性的凝血抑制物是異常的內(nèi)源性血液成分，可作用于凝血的任何階段，直接抑制某些凝血因子的活性或與凝血因子相互反應(yīng)而抑制正常的凝血，最常見的抑制物是FⅧ抗體。返回編輯ppt表30-1凝血異常病分類遺傳性凝血異常獲得性凝血異常血友病甲彌散性血管內(nèi)凝血血友病乙圍術(shù)期抗凝血管性血友病手術(shù)時抗凝異常無纖維蛋白原血癥

稀釋性血小板減少Ⅴ因子缺乏

凝血酶原稀釋Ⅷ因子缺乏

大量輸血遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥

手術(shù)種類（體外循環(huán)、腦外傷、矯形手術(shù)、泌尿科手術(shù)、產(chǎn)科分娩）蛋白C缺乏藥物性出血抗凝血酶Ⅲ缺乏藥物性血小板功能障礙血栓性血小板減少性紫癜返回編輯ppt◆急性淋巴細(xì)胞白血病：是淋巴細(xì)胞在某一分化階段的異?？寺⌒詳U(kuò)增，致使骨髓造血功能紊亂。表現(xiàn)為發(fā)熱、出血、貧血、骨劇痛、骨梗死?！袈粤馨图?xì)胞白血?。菏菃沃甑拿庖邿o能的淋巴細(xì)胞惡性增殖或蓄積性疾病，主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、體重減輕，淋巴結(jié)、肝、脾腫大。返回編輯ppt第二部分血液病病人的術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉及圍術(shù)期處理1.術(shù)前準(zhǔn)備：針對貧血病病人的術(shù)前準(zhǔn)備（a）針對凝血異常病病人的術(shù)前準(zhǔn)備（b）針對惡性血液病病人的術(shù)前準(zhǔn)備（c）編輯ppt

（a）貧血：術(shù)前應(yīng)除去引起貧血的原因：缺鐵性貧血病口服硫酸亞鐵或靜脈補(bǔ)充鐵劑。巨幼細(xì)胞性貧血需補(bǔ)充葉酸、維生素B12、嚴(yán)重巨功細(xì)胞貧血在開始治療的48小時內(nèi)，應(yīng)同時補(bǔ)鉀；另外因胃腸道癥狀造成低血容量及電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂，術(shù)前應(yīng)糾正。急性再生障礙性貧血一般禁忌手術(shù)，慢性再生障礙性需在術(shù)前改善，長期用糖皮質(zhì)激素的病人，使白細(xì)胞>4×109/L以上，中性粒細(xì)胞>1.5×109/L，血紅蛋白Hb>80g/L，血小板>50×109/L。編輯ppt（b）凝血異常：主要集中以下四類。

（Ⅰ）血友病病人：術(shù)前補(bǔ)充所缺乏凝血因子，達(dá)到止血要求，輕、中度血友病甲病人僅用1-去氨基-8-D-糖氨酸加壓素（DDAVP）就可使FⅧ的凝血活性增加2-4倍，但重病人對DDAVP無反應(yīng)。當(dāng)DDAVP不能滿足時，用替代療法增加血漿FⅧ或FⅨ因子，可用新鮮血，新鮮冰凍血漿，冷沉淀劑，高純度濃縮和重組基因凝血因子。

（Ⅱ）血管性血友病：術(shù)前禁用阿斯匹林、潘生丁、消炎痛、保泰松、前列腺素E1、右旋糖酐等藥物。Ⅰ型血管性血友病對DDAVP反應(yīng)良好；Ⅲ型病人vWF幾乎缺如，DDAVP無效，術(shù)前用新鮮血，新鮮冰凍血漿，冷沉淀物及濃縮FⅧ。編輯ppt（Ⅲ）獲得性凝血異常：術(shù)前積極治療原發(fā)疾病，補(bǔ)充維生素K，改善肝功能，對于凝血功能明顯障礙者，用新鮮冰凍血漿，血小板或凝血酶原復(fù)合因子濃縮制劑，肝臟出血時，用新鮮血或新鮮冰凍血漿（輸新鮮血應(yīng)加肝素）。（Ⅳ）血小板異常的病人：原發(fā)性血小板減少用腎上腺皮質(zhì)激素抑制抗體生成，改善毛細(xì)血管的脆性和刺激骨髓造血，皮質(zhì)刺激無效可用免疫抑制劑，繼發(fā)性血小板減少用去除或治療原發(fā)病。一般手術(shù)要求血小板>50×109/L，胸部、眼科手術(shù)>100×109/L。

編輯ppt

（c）惡性血液?。河捎谠l(fā)病的特殊性，白細(xì)胞和血小板極度低下，術(shù)中出血及術(shù)后感染可能性很大，除非急診，一般不宜進(jìn)行手術(shù)，針對實際情況，積極處理。麻醉前用藥，可按常規(guī)使用麻醉前用藥，避免皮下或肌內(nèi)注射，采用口服或靜脈注射，腦出血，全身情況差者避免用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥。

編輯ppt2、麻醉：麻醉選擇（a）麻醉特點(diǎn)及處理原則（b）術(shù)中管理（c）麻醉并發(fā)癥的預(yù)防及處理（d）（(a）麻醉方法選擇的原則是有凝血異常的血液病病人均不宜選擇需穿刺的麻醉方法如局麻、神經(jīng)阻滯、蛛網(wǎng)下隙阻滯、硬膜外阻滯，應(yīng)選全身麻醉，對血液病人進(jìn)行穿刺的顧慮是因凝血功能異?；虬准?xì)胞減少，引起穿刺局部血腫或感染。

在麻醉藥物選擇上，臨床常用的局麻藥，靜脈麻醉藥，嗎啡類鎮(zhèn)痛藥，吸入麻醉藥和肌肉松弛藥對凝血功能都無有臨床意義的明顯影響，由于氧化亞氮（N2O）可氧化維生素B12分子中的鈷原子，故對維生素B12缺乏的巨功紅細(xì)胞貧血病，吸入N2O可導(dǎo)致貧血加重和嚴(yán)重神經(jīng)功能缺陷，因此全麻時禁用N2O，嚴(yán)重肝功能損害病人避免使用氟烷。編輯ppt

（Ⅰ）貧血使血液攜氧能力下降，術(shù)前糾正貧血。

（Ⅱ）血液病人繼發(fā)心、腦、肺、腎器官病理生理改變,應(yīng)選擇對機(jī)體影響小的麻醉藥。

（Ⅲ）惡性血液病人及部分出凝血異常者，容易并發(fā)各種感染。

（Ⅳ）常用的各種全麻均可應(yīng)用，但注意藥的需要量的減少和充分的供氧。

（Ⅴ）加強(qiáng)出凝血功能監(jiān)測。

（b）特點(diǎn)及處理原則：編輯ppt（c）術(shù)中管理

（Ⅰ）貧血病人：貧血病人對麻醉的耐受降低，麻醉藥用量要減少，巨功紅細(xì)胞貧血病人禁用N2O；避免術(shù)中氧離解曲張左移而減少組織氧釋放；嚴(yán)重貧血病人可引起貧血性心臟病，血漿蛋白降低，毛細(xì)血管通透性增加，術(shù)中避免輸液速度過快，避免晶體液過量而引起或加重組織水腫；巨功細(xì)胞性貧血病人易發(fā)生感染，需嚴(yán)格無菌操作并預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

（Ⅱ）凝血異常病人：血友病病人避免損傷，關(guān)鍵是補(bǔ)充凝血因子，調(diào)整凝血狀態(tài)；血管性血友病病人關(guān)鍵在于改善凝血功能；獲得性凝血異常除了遵循凝血異常原發(fā)疾病麻醉術(shù)管理原則外，其顯著特點(diǎn)是調(diào)整凝血功能異常；血小板異常病人術(shù)前常用糖皮質(zhì)激素，防止發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象編輯ppt※手術(shù)時凝血異常◆纖維蛋白溶解亢進(jìn)：嚴(yán)重創(chuàng)傷或某些手術(shù)中，如肺、胰腺、前列腺等，大量組織激活因子進(jìn)入血液循環(huán)，使纖維蛋白溶解酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶解酶，從而不能形成凝血塊，可用抗纖溶藥如氨甲苯酸，止血其酸，抑肽酶?！舸罅枯斞哼@可引起凝血障礙，所以輸血功能指標(biāo)被冷沉淀物，血小板，凝血酶原復(fù)合物，凝血因子?！粝♂屝阅系K：輸入大量晶體液或人工膠體液而造成此現(xiàn)象，標(biāo)準(zhǔn)凝血功能監(jiān)測指標(biāo)被新鮮冰凍血漿，冷沉淀物或凝血酶原復(fù)合物。（Ⅲ）惡性血液病病人：加強(qiáng)監(jiān)測，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

3、圍術(shù)期出、凝血功能監(jiān)測及常用血制品及藥物（a）出、凝血功能監(jiān)測編輯ppt臨床常用出、凝血檢測項目及其意義檢查項目正常值臨床意義血小板計數(shù)（100～300）×109/L減少：原發(fā)性和繼發(fā)性血小板減少癥。增多：原發(fā)性血小板增多癥和么應(yīng)性血小板增多凝血酶原時間（PT）11～13秒反映外源性凝血因子是否缺乏延長：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子缺乏，肝病、維生素K缺乏、纖溶亢進(jìn)等。縮短：先天性Ⅴ增多癥、口服避孕藥、高凝狀態(tài)和血栓性疾病