醫(yī)護(hù)一體化查房

醫(yī)護(hù)一體化查房醫(yī)護(hù)一體化背景隨著我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展進(jìn)入新常態(tài)，人口老齡化加劇、新型城鎮(zhèn)化加速推進(jìn)，供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革進(jìn)一步釋放了群眾多層次、多樣化的健康需求。如今，患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)，已經(jīng)不僅限于醫(yī)護(hù)人員的個(gè)人水平，而更傾向于全方位、全流程對(duì)醫(yī)院提出質(zhì)量要求。重癥醫(yī)學(xué)科是個(gè)特殊的科室，普遍傾向于各種急，危，重癥患者，所以我們需要采取特殊的體制來進(jìn)行管理，以達(dá)到更全面的護(hù)理和治療。4/5/20232概念醫(yī)護(hù)一體化：是指醫(yī)生和護(hù)士形成相對(duì)固定的診療團(tuán)隊(duì)，以醫(yī)護(hù)小組的形式為病人提供治療、護(hù)理、康復(fù)一體化的責(zé)任制整體醫(yī)療護(hù)理服務(wù)4/5/20233醫(yī)護(hù)一體化的效果醫(yī)護(hù)一體化工作模式，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員工作中的配合。

醫(yī)護(hù)一體化工作模式，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員工作中的配合。

醫(yī)護(hù)一體化工作模式使病區(qū)對(duì)患者的管理趨于科學(xué)化，規(guī)范化醫(yī)護(hù)一體化工作模式，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，重建了醫(yī)護(hù)患三位一體的嶄新格局。4/5/20234醫(yī)護(hù)一體化查房流程醫(yī)護(hù)人員共同參與晨會(huì)交班責(zé)任護(hù)士、組長、管床醫(yī)生、主治醫(yī)生共同參與床邊交班、體查、問診責(zé)任護(hù)士介紹患者一般情況，治療落實(shí)情況、護(hù)理情況，管床醫(yī)生介紹患者的檢查報(bào)告情況、體查陽性體征、突出重點(diǎn)問題，由上級(jí)醫(yī)生進(jìn)行補(bǔ)充，護(hù)理組長做好查房記錄責(zé)任護(hù)士介紹患者一般情況，治療落實(shí)情況、護(hù)理情況，管床醫(yī)生介紹患者的檢查報(bào)告情況、體查陽性體征、突出重點(diǎn)問題，由上級(jí)醫(yī)生進(jìn)行補(bǔ)充，護(hù)理組長做好查房記錄4/5/20235內(nèi)容病史匯報(bào)相關(guān)知識(shí)，床邊查體護(hù)理診斷.措施病案討論研究新進(jìn)展4/5/20236醫(yī)護(hù)查房案例許力庭，男，52歲，因反復(fù)咳嗽咳痰喘息5年，再發(fā)加重3天?；颊哂?年前多于受涼或天氣轉(zhuǎn)冷時(shí)出現(xiàn)咳嗽，咳痰并喘息。多次住院治療，好轉(zhuǎn)出院。3天前上述癥狀再發(fā)，陣發(fā)咳嗽，咳少量白痰，伴喘息呼吸困難。無胸痛咳血發(fā)熱癥狀。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療3天（具體治療不詳），癥狀無好轉(zhuǎn)且呼吸困難加重轉(zhuǎn)入我院。

4/5/20237查體查體：體溫：36.7℃

脈搏：110次/分呼吸：27次/分，血壓100/64mmHg

心電圖：竇性心律，T波低平，ST略有改變。血?dú)夥治觯篜H7.47，PaO280mmHg神志模糊，慢性病容，表情淡漠，平車推入病房。查體不合作。皮膚粘膜色澤紫紺，皮膚濕潤，肺部呼吸運(yùn)動(dòng)度對(duì)稱，肋間隙增寬，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感，左肺叩診過清音，左肺下界位于腋中線第8肋間，肩胛下角線第10肋間，右肺叩診過清音，右肺下界位于肺肝界右鎖骨中線第6肋間，腋中線第8肋間，肩胛下角線第10肋間，肺底移動(dòng)度右側(cè)7cm，左側(cè)7cm。左肺呼吸音弱，右肺呼吸音弱，左肺哮鳴音，右肺哮鳴音。

既往有吸煙史30余年，每天30支左右。

4/5/20238護(hù)理診斷

清理呼吸道無效氣體交換受損體溫升高皮膚完整性受損的危險(xiǎn)活動(dòng)無耐力營養(yǎng)失調(diào)4/5/20239護(hù)理評(píng)估1、病史（1）詳細(xì)詢問病人起病時(shí)間、主要癥狀及特點(diǎn)，有無誘因，加重或緩解的相關(guān)因素。（2）咳痰的量、性質(zhì)、顏色、粘稠度、氣味等。（3）詢問病人有無即往史、患病史。（4）有無焦慮、悲觀、沮喪等心理反應(yīng)。慢性阻塞性肺疾病4/5/2023102、身體評(píng)估（1）監(jiān)測生命體征，注意呼吸型態(tài)，熱型。（2）精神意識(shí)狀況（3）營養(yǎng)狀況（4）皮膚和粘膜（5）胸部檢查護(hù)理評(píng)估慢性阻塞性肺疾病4/5/202311診斷要點(diǎn)慢支病史肺氣腫的臨床表現(xiàn)胸部X線檢查肺功能檢查COPD的診斷診斷金標(biāo)準(zhǔn)慢性阻塞性肺疾病4/5/202312護(hù)理診斷1、氣體交換受損2、清理呼吸道無效3、營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量4、焦慮5、睡眠形態(tài)的紊亂慢性阻塞性肺疾病4/5/202313環(huán)境和體位室內(nèi)環(huán)境安靜、舒適，保持合適的溫濕度。冬季注意保暖、避免直接吸入冷空氣。戒煙。協(xié)助病人取舒適臥位，并及時(shí)更換體位，常取半臥位，借助重力作用使隔肌位置下降，胸腔容量擴(kuò)大，改善呼吸困難。護(hù)理措施—?dú)怏w交換受損※慢性阻塞性肺疾病4/5/202314病情觀察觀察病人咳嗽、咳痰、呼吸困難的程度，全身癥狀。呼吸肌功能鍛煉1）腹式呼吸法：2）縮唇呼氣法：護(hù)理措施—?dú)怏w交換受損※慢性阻塞性肺疾病4/5/202315用藥護(hù)理給予氧療低流量低濃度持續(xù)給氧，流量1~2L/分，每日15小時(shí)以上，以提高氧分壓。護(hù)理措施—?dú)怏w交換受損※慢性阻塞性肺疾病4/5/202316體育鍛煉提高防寒能力，增強(qiáng)身體素質(zhì)。護(hù)理措施—?dú)怏w交換受損※慢性阻塞性肺疾病4/5/2023171、病情觀察密切觀察咳、痰、喘癥狀及誘發(fā)因素，尤其是痰液的性質(zhì)和量。護(hù)理措施—清理呼吸道無效※慢性阻塞性肺疾病4/5/2023182、用藥護(hù)理用藥后觀察藥物療效。

（1）止咳藥：可待因有麻醉性中樞鎮(zhèn)咳作用，適于劇烈干咳者，可能會(huì)成癮。噴托維林是非麻醉性中樞鎮(zhèn)咳藥，無成癮性。（2）祛痰藥：溴己新可使痰液中粘多糖纖維斷裂，痰液粘度降低。對(duì)痰液較多或年老體弱、無力咳痰者以祛痰為主。盡量避免使用可待因等強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，因其可抑制中樞和加重呼吸道阻塞和炎癥。

護(hù)理措施—清理呼吸道無效※慢性阻塞性肺疾病4/5/2023193、保持呼吸道通暢指導(dǎo)痰多粘稠、難咳的病人多飲水，遵醫(yī)囑每天用生理鹽水、硫酸慶大霉素、α-糜蛋白酶等藥物霧化吸人，指導(dǎo)病人采取有效咳嗽方式，協(xié)助病人翻身、胸部叩擊和體位引流護(hù)理措施—清理呼吸道無效※慢性阻塞性肺疾病4/5/202320評(píng)估病人的營養(yǎng)狀況及飲食習(xí)慣飲食指導(dǎo)高熱量、高蛋白、高維生素飲食補(bǔ)充適宜的水份、防止便秘。并發(fā)肺心病尿少病人，限制鈉水?dāng)z入。鈉鹽<3g

水<1500ml/d少食多餐護(hù)理措施—營養(yǎng)失調(diào)※慢性阻塞性肺疾病4/5/202321增進(jìn)食欲保持口腔清潔進(jìn)餐前適當(dāng)休息，避免不良刺激經(jīng)常變換食譜，提供色、香、味、形俱全的飲食提供舒適的進(jìn)餐環(huán)境餐后避免平臥必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)護(hù)理措施—營養(yǎng)失調(diào)※慢性阻塞性肺疾病4/5/202322護(hù)理措施—焦慮評(píng)估病人的心理活動(dòng)心理護(hù)理醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給病人關(guān)心體貼，呼吸困難較重者應(yīng)有專人陪護(hù)，向病人及陪患解釋清楚，慢支肺氣腫的特點(diǎn)，鼓勵(lì)病人積極配合治療護(hù)理，提高生活質(zhì)量?！宰枞苑渭膊?/5/202323護(hù)理措施—焦慮緩解焦慮外出散步、聽音樂、養(yǎng)花、下棋等家庭支持指導(dǎo)病人家屬了解康復(fù)治療的重要性※慢性阻塞性肺疾病4/5/202324慢性阻塞性肺疾病臨床護(hù)理教研室王一玲知識(shí)擴(kuò)展學(xué)習(xí)4/5/202325學(xué)習(xí)內(nèi)容慢性阻塞性肺疾病概念病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)并發(fā)癥輔助檢查診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)預(yù)防護(hù)理4/5/202326慢性阻塞性肺疾病

COPD是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)展。確切的病因不十分清楚，但認(rèn)為與肺部。臨床上將具有氣道阻塞特征的慢支和肺氣腫，統(tǒng)稱為慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺）。一、概念4/5/202327氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥；以慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作為臨床特征；可發(fā)展為阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病。慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病阻塞性肺氣腫終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣道彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容積增大，并伴有氣道壁的破壞。慢性阻塞性肺疾病4/5/202329慢性支氣管炎continue二、病因與發(fā)病機(jī)制（慢支）外因:1、吸煙2、感染是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素

3、空氣污染4、過敏5、氣候4/5/202330內(nèi)因：1、呼吸道局部防御功能及免疫功能降低2、自主神經(jīng)功能失調(diào)慢性支氣管炎continue二、病因與發(fā)病機(jī)制4/5/202331二、病因與發(fā)病機(jī)制（肺氣腫）1、引起慢支的各種因素,吸煙為主要因素。2、蛋白酶-抗蛋白酶失衡阻塞性肺氣腫4/5/202332COPD病理學(xué)特點(diǎn)

氣道炎癥粘膜纖毛功能障礙氣道阻塞氣道結(jié)構(gòu)改變炎癥細(xì)胞數(shù)量/活性增加:-巨噬細(xì)胞,粘膜水腫肺泡破壞上皮增生腺體過度增大杯狀細(xì)胞變形氣道纖維組織增生粘液過度分泌粘液粘性增加減少纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)粘膜損傷平滑肌收縮膽堿能釋放增加氣道高反應(yīng)性彈性收縮降低慢性阻塞性肺疾病4/5/202333三、臨床表現(xiàn)慢性咳嗽終身不愈晨間咳嗽明顯夜間可有咳嗽慢性咳痰多為晨間排痰:白色粘液性或漿液泡沫性急性發(fā)作或細(xì)菌感染:粘稠或膿性喘息和胸悶、氣短呼吸困難標(biāo)志性癥狀進(jìn)行性持續(xù)性活動(dòng)后加重呼吸道感染后加重癥狀※生活質(zhì)量下降，甚至喪失勞動(dòng)能力慢性阻塞性肺疾病4/5/202334三、臨床表現(xiàn)（Clinicalsituation)

叩診：過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下移聽診：呼吸音普遍減弱，呼氣延長，部分聞及干濕啰音體征視診：桶狀胸觸診：觸覺語顫減弱※4/5/202335四、并發(fā)癥（Complication)

慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病慢性阻塞性肺疾病4/5/202336五、輔助檢查肺功能檢查X線檢查胸部CT檢查實(shí)驗(yàn)室檢查慢性阻塞性肺疾病4/5/202337輔助檢查—X線檢查

早期無特異性，可出現(xiàn)肺氣腫征象，表現(xiàn)為胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬，膈低平，兩肺透亮度增加，心影狹長，呈垂位心。慢性阻塞性肺疾病4/5/202338輔助檢查—CT檢查CT檢查能夠更準(zhǔn)確地判斷肺氣腫對(duì)肺氣腫的嚴(yán)重程度進(jìn)行定量分析慢性阻塞性肺疾病4/5/202339輔助檢查—實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)猓号袛嘤袩o呼吸衰竭血液檢查：判斷有無感染痰液檢查：檢出病原菌，指導(dǎo)抗生素使用慢性阻塞性肺疾病4/5/202340治療治療目標(biāo)防治病因緩解癥狀減慢肺功能衰退減少急性發(fā)作和醫(yī)院就診改善生活質(zhì)量慢性阻塞性肺疾病4/5/202341治療要點(diǎn)急性發(fā)作期控制感染祛痰、止咳解痙、平喘：β2受體激動(dòng)劑、茶堿類continue慢性阻塞性肺疾病4/5/202342治療要點(diǎn)戒煙控制感染家庭氧療呼吸肌功能鍛煉和康復(fù)治療緩解期慢性