深靜脈血栓形成

深靜脈血栓形成第1頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日病因

1856年，Virchow提出深靜脈血栓形成（DVT）的三大因素（1）血流滯緩（2）靜脈壁損傷（3）血液高凝狀態(tài)第2頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日DVT的臨床表現(xiàn)和分型上肢靜脈血栓形成1.腋靜脈血栓：前臂和手部腫脹，疼痛，手指活動(dòng)受限2.腋-鎖骨下靜脈血栓：上肢腫脹淺靜脈擴(kuò)張，上肢下垂癥狀加重第3頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日上，下腔靜脈血栓形成

1.上腔靜脈血栓：上肢靜脈障礙表現(xiàn)面、頸部，眼瞼腫脹，球結(jié)膜充血水腫頸、胸壁和肩部淺靜脈擴(kuò)張伴頭痛，頭脹。常見于縱膈器官或肺的惡性腫瘤

2.下腔靜脈血栓：雙下肢靜脈回流障礙，軀干淺靜脈擴(kuò)張。

第4頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日下肢深靜脈血栓形成周圍型中央型混合型

第5頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日周圍型血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時(shí)，可激發(fā)疼痛。

第6頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日中央型血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。

第7頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日混合型血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。第8頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日檢查和診斷

臨床醫(yī)師根據(jù)急性下肢DVT的臨床表現(xiàn)，均可作出初步診斷，但要確診該病和了解病變范圍及程度，還需依靠下列檢查方法：靜脈造影血管彩色多普勒

第9頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日靜脈造影

在診斷急性下肢DVT方面準(zhǔn)確性最高，是診斷金標(biāo)準(zhǔn)；但卻是一種創(chuàng)傷性檢查，有一定的并發(fā)癥。早在1942年Homan就指出，靜脈造影會(huì)導(dǎo)致血栓形成。1976年Albrechtsson和Olsson的研究也證實(shí)靜脈造影確能誘發(fā)深靜脈血栓形成。

第10頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日血管彩色多普勒

是一種無創(chuàng)傷性檢查方法，既可了解深靜脈血栓形成的范圍和程度，又可測(cè)定深靜脈系統(tǒng)血流速度的變化。1991年Grosser做了一個(gè)有關(guān)彩色多普勒超聲和靜脈造影對(duì)急性下肢DVT診斷價(jià)值的研究，發(fā)現(xiàn)兩者之間無明顯差異，彩超診斷的敏感性和特異性在髂股血栓形成達(dá)到98%，在小腿腓腸靜脈血栓形成達(dá)到96%。目前已取代靜脈造影而成為急性下肢DVT的主要檢查方法。

第11頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日治療

第12頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日急性下肢DVT的治療

抗凝治療溶栓治療手術(shù)治療介入放射治療

第13頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日抗凝治療

普通肝素（UFH）低分子肝素（LMWH）華法令（Warfrin）

第14頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日普通肝素（UFH）

1916年由Maclean發(fā)現(xiàn)。

1936年作為抗凝劑首次用于人類。是一種多糖鏈混合物，分子量在5，000—30，000D

之間，經(jīng)化學(xué)或酶促解聚后，可分解為分子量在

4，000—6，500D之間的化合物，即低分子肝素。

UFH通過激活抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）而發(fā)揮抗凝作用，但這種作用是非特異性的，血漿蛋白可與AT-Ⅲ競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合UFH，從而減弱其抗凝活性，導(dǎo)致

UFH生物利用度下降。第15頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日普通肝素（UFH）

半衰期較短，約1小時(shí)用藥過量可致自發(fā)性出血，表現(xiàn)為黏膜出血（血尿、消化道出血）、關(guān)節(jié)積血和傷口出血等，故用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)出、凝血時(shí)間（BT、CT）或部分凝血活酶時(shí)間（PTT），若CT>30分鐘或

PTT>100秒均表明用藥過量。出血嚴(yán)重時(shí)可用硫酸魚精蛋白靜注中和，通常

1mg魚精蛋白能中和100單位UFH。第16頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日普通肝素的用法5%G·S500ml+肝素10，000IU

靜滴維持24小時(shí)

N·S100ml+肝素5，000IU

靜滴，1小時(shí)內(nèi)滴完，每天2次使用肝素是應(yīng)維持凝血時(shí)間在正常值的2倍左右持續(xù)用藥7—10天

第17頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日低分子肝素（LMWH）

1980年由Holmen首先報(bào)道。分子量4，000—6，500D

能特異性地與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，不受血漿蛋白的影響，低劑量LMWH即能發(fā)揮出色的抗凝活性。半衰期較長(zhǎng)，為UFH的2—4倍。皮下注射，可根據(jù)體重調(diào)整劑量，不需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，即使在門診治療也非常安全。出血危險(xiǎn)性小第18頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日低分子肝素的用法每10公斤體重予0．1ml腹壁皮下注射（每0．1ml相當(dāng)于？？AXaIU）

持續(xù)用藥7—10天第19頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日華法令（Warfrin）為香豆素類口服抗凝藥其抗凝活性通過阻斷維生素K環(huán)氧化物轉(zhuǎn)變?yōu)闅漉问剑率鼓蜃英?、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的?羥化作用產(chǎn)生障礙，導(dǎo)致產(chǎn)生無凝血活性的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子的前體，從而抑制血液凝固。第20頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日華法令的用法華法令口服后12—24小時(shí)出現(xiàn)抗凝血作用，其半衰期長(zhǎng)，約為40—50小時(shí)，因此若由肝素改口服華法令時(shí)必須在停用肝素前24小時(shí)給予，以保持抗凝的連續(xù)性。開始時(shí)可予3mg，每天2次。2天后根據(jù)凝血酶原時(shí)間（PT）或凝血酶原活性來確定維持量。一般應(yīng)使PT保持在25—30秒左右凝血酶原活性應(yīng)為正常值的25—40%。對(duì)于急性下肢DVT，口服抗凝藥應(yīng)維持3—6個(gè)月，以防止復(fù)發(fā)。

第21頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日華法令用藥過量的處理

用藥過量可發(fā)生出血副反應(yīng)，常見的有：鼻衄，齒齦出血，皮膚瘀斑、血尿、子宮出血、便血、傷口及潰瘍處出血等若有出血或PT超過正常值的2．5倍，凝血酶原活性降至正常值的15%以下時(shí)，應(yīng)立即停藥。嚴(yán)重者可以VitK１10—20mg加5%G·S40ml緩慢靜注，或口服VitK４8—20mg，用藥后6小時(shí)PT可恢復(fù)至安全水平。第22頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日溶栓治療

第23頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日溶栓治療

深靜脈血栓的形成是血小板活化和凝血系統(tǒng)激活的共同結(jié)果，血栓不僅由纖維蛋白組成，還含有大量激活的血小板。傳統(tǒng)的溶栓治療主要是針對(duì)凝血過程的最終產(chǎn)物——纖維蛋白。第24頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日溶栓治療

目前的溶栓治療是將抗血小板藥物與溶栓藥物聯(lián)合應(yīng)用，以加速深靜脈血栓的溶解。溶栓制劑雖然經(jīng)過幾十年的發(fā)展，由第一代的鏈激酶（SK）和尿激酶（UK）發(fā)展至第三代的重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA），但在臨床上應(yīng)用最多最廣泛的還是尿激酶。

第25頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日尿激酶（UK）

由人腎小管上皮細(xì)胞分泌產(chǎn)生，并從健康人尿中提取的一種蛋白水解酶，無抗原性。低分子量為31，300D，高分子量為54，700D，高分子量UK比低分子量UK的作用快2倍，半衰期為15分鐘。是一種纖溶酶原直接激活劑，能將纖溶酶激活成為纖溶酶，纖溶酶再將纖維蛋白降解成可溶性小分子片段，從而使血栓溶解。

第26頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日尿激酶（UK）與低分子尿激酶相比，高分子UK對(duì)底物（纖維蛋白）的特異性非常高，對(duì)纖維蛋白具有更高的溶解活力，而出血副反應(yīng)發(fā)生較少；另外它的穩(wěn)定性好，能在體內(nèi)保持更高的血藥濃度和作用更長(zhǎng)的時(shí)間。

第27頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日尿激酶的用法

首劑20萬IUUK加5%G·S200ml靜滴，1小時(shí)內(nèi)滴完，然后將40萬—60萬IUUK加如5%G·S500ml中靜滴，維持24小時(shí)。對(duì)于周圍型病人，可用20萬—40萬IUUK加5%G·S500ml中靜滴，維持24小時(shí)?；?0萬IUUK加5%G·S200ml靜滴，每天2次。第28頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日使用尿激酶的注意事項(xiàng)用藥期間注意監(jiān)測(cè)纖維蛋白變化，正常纖維蛋白為2—4g/L，若纖維蛋白低于1．5—2g/L或有出血副反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)予停藥，出血嚴(yán)重者可給予6-氨基己酸對(duì)抗纖溶酶的作用。第29頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日前列腺素E1（PGE1）

前列腺素（PG）是一組含有一個(gè)五碳環(huán)和二個(gè)側(cè)鍵的二十碳不飽和脂肪酸，前列腺素E1是其中的一種。

PGE1是一種強(qiáng)烈的血管擴(kuò)張劑和血小板聚集抑制劑，當(dāng)它和溶栓藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可加速后者的溶栓作用。

第30頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日前列腺素E1（PGE1）

1986年Sharma首次將SK和PGE1聯(lián)合應(yīng)用治療急性心肌梗塞，發(fā)現(xiàn)聯(lián)用SK和PGE1的冠脈復(fù)通率明顯提高，所需SK劑量?jī)H為原來的1/4。

1989年Uaughan發(fā)現(xiàn)將t-PA與PGE1聯(lián)合應(yīng)用能加速兔靜脈血栓的溶解。

1996年我們的研究發(fā)現(xiàn)，將PGE1和UK聯(lián)合應(yīng)用治療急性下肢深靜脈血栓形成，PGE1能夠加速UK的溶栓作用，且UK的劑量?jī)H為原來的1/2。第31頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日PGE1的用法及副作用

用法：患肢足背靜脈穿刺，踝部上止血帶，將PGE1100ug加入N·S

20ml中緩慢靜注，然后將UK10—20萬IU加NS20ml緩慢靜注，每天2次。

PGE1的副作用：肢體脹痛，發(fā)熱，發(fā)紅及搔癢的感覺，無需特殊處理。第32頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日手術(shù)治療第33頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日手術(shù)治療1957年Mahorner首次報(bào)道取栓術(shù)治療下肢深靜脈血栓形成。1963年Fogarty氣囊導(dǎo)管問世，使急性下肢DVT手術(shù)取栓成功率明顯提高。1968年Mavor報(bào)道一組病例在發(fā)病后14天內(nèi)用Fogarty導(dǎo)管取栓，62%可以完全清除血栓。1984年Roder報(bào)道46例髂股靜脈血栓形成取栓術(shù)后隨訪10年，其中40%無任何癥狀，27%仍有患肢輕度腫脹，33%肢體仍有明顯腫脹。

第34頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日手術(shù)取栓時(shí)機(jī)Edwards認(rèn)為取栓術(shù)僅適用于發(fā)病后72—96小時(shí)內(nèi)Haller報(bào)道發(fā)病10天內(nèi)取栓術(shù)有效率為76．5%，發(fā)病14—21天有效率不足10%。Deweese根據(jù)血栓形成后的病理改變指出，7天后血栓已機(jī)化并與靜脈壁粘連緊密，因而取栓術(shù)只適用于發(fā)病7天以內(nèi)。

第35頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日手術(shù)取栓方法

（一）

先于健側(cè)腹股溝做一小切口，經(jīng)大隱靜脈的分支插入7號(hào)Fogarty導(dǎo)管至下腔靜脈。取患肢腹股溝切口，游離股總、股淺、股深靜脈。第36頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日手術(shù)取栓方法（二）將插入下腔靜脈的Fogarty導(dǎo)管充盈以阻斷下腔靜脈防止血栓脫落，然后經(jīng)患側(cè)股總靜脈前壁切口向近端插入7號(hào)Fogarty導(dǎo)管約25cm，充起球囊后拉出髂靜脈及股總靜脈內(nèi)血栓，回血滿意后阻斷股總靜脈近心端，并取出健側(cè)Fogarty導(dǎo)管。第37頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日手術(shù)取栓方法（三）

肢體遠(yuǎn)側(cè)內(nèi)靜脈血栓，可用手掌由小腿開始循序向大腿用力擠壓，或用驅(qū)血帶擠壓法驅(qū)出血栓。取栓前全身肝素化，一般以5，000IU肝素靜注。

第38頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日手術(shù)取栓方法（四）取栓后可向遠(yuǎn)側(cè)肢體靜脈內(nèi)注入U(xiǎn)K10萬IU，以溶解殘留血栓。取栓后仍應(yīng)靜脈抗凝5—7天，以后改口服抗凝藥。取栓后仍須用小劑量UK溶解殘留血栓或可能繼發(fā)的新鮮血栓。

第39頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日介入放射治療

第40頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日介入放射治療（一）

通過介入放射手段插入溶栓導(dǎo)管進(jìn)行選擇性血管內(nèi)溶栓治療

1991年Okarent報(bào)道第1例左髂股靜脈血栓行靜脈內(nèi)插管溶栓取得成功。

1994年Semba報(bào)道27條肢體經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管溶栓，有效率達(dá)92%。

1997年Bjarnason報(bào)道77例87條患肢經(jīng)對(duì)側(cè)股靜脈插管溶栓，取得了79%的技術(shù)成功率。

Semba指出，導(dǎo)管內(nèi)溶栓配合血管內(nèi)支架是目前治療急慢性髂股靜脈血栓性疾病的新趨勢(shì)。第41頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日介入放射治療（二）

適應(yīng)癥：中央型或混合型患者方法或途徑：（1）經(jīng)頸內(nèi)靜脈（2）經(jīng)對(duì)側(cè)股靜脈（3）經(jīng)同側(cè)股靜脈（4）經(jīng)同側(cè)腘靜脈

第42頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日血栓閉塞性脈管炎血栓閉塞性脈管炎，又稱Buerger病。是一種累及周圍中小動(dòng)、靜脈的慢性、進(jìn)行性、非化膿性炎癥和閉塞性病變第43頁，共52頁，2023年，2月20日，星期日病因