食管胃底靜脈曲張護理查房演示文稿

食管胃底靜脈曲張護理查房演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有41頁\編輯于星期三食管胃底靜脈曲張

急性消化道出血是消化系統(tǒng)疾病中常見的并發(fā)癥，其中肝硬變失代償導致的食管或胃底靜脈曲張破裂出血尤為棘手，嚴重時常危及生命，因此，準確的診斷和對治療療效的判斷至關(guān)重要。近年來，國內(nèi)外應(yīng)用硬化劑、組織粘合劑、皮圈套扎等在緊急內(nèi)鏡下止血取得了顯著療效現(xiàn)在是2頁\一共有41頁\編輯于星期三體征1門脈高壓癥患者往往有3方面的臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是3頁\一共有41頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)出血及其繼發(fā)影響肝硬化患者牙齦、皮下及黏膜出血是常見的癥狀。胃腸道明顯出血(嘔血與黑便)，其主要出血來源為曲張靜脈破裂和門脈高壓性胃病。曲張靜脈主要為食管胃底靜脈曲張，也可在胃的其他部位或腸道任何部位。大量迅速失血可立即出現(xiàn)血流動力學改變，血容量迅速減少，回心血量和心排血量減少，血壓下降，脈壓縮小，心率加快，體內(nèi)各器官組織灌注不足、缺氧，導致功能和形態(tài)上的損傷，病情更加復雜?，F(xiàn)在是4頁\一共有41頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)原發(fā)病的表現(xiàn)門脈高壓癥90%為肝硬化引起，而肝硬化患者常有疲倦、乏力、食欲減退、消瘦，10%～20%患者有腹瀉?？梢娖つw晦暗乃至黝黑或輕度黃疸，皮下或黏膜出血點，蜘蛛痣，肝掌，脾大及內(nèi)分泌紊亂表現(xiàn)。腹水和水腫、腹壁靜脈曲張和痔靜脈曲張?，F(xiàn)在是5頁\一共有41頁\編輯于星期三分級與靜脈曲張形態(tài)重（Ⅲ）中（Ⅱ）輕（Ⅰ）直線型或略有迂曲蛇形迂曲隆起串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀直線型或略有迂曲蛇形迂曲隆起現(xiàn)在是6頁\一共有41頁\編輯于星期三分級與靜脈曲張形態(tài)輕（Ⅰ）中（Ⅱ）重（Ⅲ）現(xiàn)在是7頁\一共有41頁\編輯于星期三病因治療門脈高壓癥的主要目的就是，降低門脈壓以控制和預防食管胃底靜脈曲張患者首次出血與再出血。2現(xiàn)在是8頁\一共有41頁\編輯于星期三病因。

食管胃底靜脈曲張為門靜脈高壓癥的主要臨床表現(xiàn)。門脈高壓癥主要是由肝硬化引起，亦是肝硬化的主要病理生理變化之一。門脈高壓癥的直接后果是門靜脈與體循環(huán)之間的側(cè)支循環(huán)的建立與開放。在門-體側(cè)支循環(huán)中最具臨床意義的是食管胃底靜脈曲張。由于該處曲張靜脈容易受到門脈壓升高的影響；胸腔負壓作用使靜脈回流血流增多；胃內(nèi)酸性反流物侵蝕食管黏膜；以及粗硬食物或飲酒所致?lián)p傷等因素而容易發(fā)生破裂出血，而成為肝硬化門脈高壓癥患者最常見的并發(fā)癥和致死原因現(xiàn)在是9頁\一共有41頁\編輯于星期三檢查3現(xiàn)在是10頁\一共有41頁\編輯于星期三檢查纖維胃鏡檢查為最簡便而有效的檢查方法。有些患者X線檢查食管正常，胃鏡檢查都發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張。.血管造影與選擇性血管造影如果內(nèi)鏡檢查失敗，或因病情不能做內(nèi)鏡檢查時，應(yīng)考慮行血管造影。X線鋇餐，胃鏡禁忌癥或不愿行胃鏡者出血停止后數(shù)天進行現(xiàn)在是11頁\一共有41頁\編輯于星期三治療基本治療食管胃底靜脈曲張本身表明門脈高壓的存在，而90%的門脈高壓都是由肝硬化引起，因而治療的重點應(yīng)針對肝病。4現(xiàn)在是12頁\一共有41頁\編輯于星期三治療減少體力消耗，改善肝臟循環(huán)，有利于肝組織再生休息三高一低飲食：高蛋白，高熱量，高維生素，低脂飲食飲食增強免疫力保護肝臟對曲張靜脈出血患者，硬化治療為常用的療法之一，尤其對食管靜脈曲張出血，其控制出血的成功率達80%以上。硬化治療生長抑素能抑制生長激素和大多數(shù)胃腸激素分泌，減少內(nèi)臟血流。生長抑素使腸系膜動脈和其他內(nèi)臟血管收縮，匯入門靜脈的血流量減少，從而降低門脈壓。曲張靜脈破裂出血時，多采用緩慢靜脈推注特利加壓素010605040302現(xiàn)在是13頁\一共有41頁\編輯于星期三破裂出血治療去枕平臥頭偏向一側(cè)監(jiān)測生命體征積極補充血容量擴容治療血紅蛋白<70g\L失血性休克止血措施預防并發(fā)癥現(xiàn)在是14頁\一共有41頁\編輯于星期三止血措施硬化劑注射，曲張靜脈套扎，組織粘合劑治療垂體后葉素，生長抑素，質(zhì)子泵抑制劑三腔二囊管

并發(fā)癥多，死亡率高內(nèi)鏡治療藥物止血介入治療外科治療氣囊壓迫止血藥物與內(nèi)鏡治療聯(lián)合應(yīng)用是最合理的治療方法現(xiàn)在是15頁\一共有41頁\編輯于星期三預防并發(fā)癥限制性容量復蘇，補充白蛋白等

預防便秘，慎用鎮(zhèn)靜劑，避免攝入含氮物質(zhì)定期監(jiān)測電解質(zhì)腹水肝性腦病水電解質(zhì)紊亂感染肝腎綜合癥多臟器功能障礙綜合癥MODS現(xiàn)在是16頁\一共有41頁\編輯于星期三病情介紹現(xiàn)在是17頁\一共有41頁\編輯于星期三基本信息姓名：馮某某性別:男婚姻狀況:已婚年齡:57歲醫(yī)療方式:湖北省醫(yī)保入院時間:2016-04-01住院號:1418624診斷:食管胃底靜脈曲張破裂出血現(xiàn)在是18頁\一共有41頁\編輯于星期三現(xiàn)病史主訴嘔血伴黑便三天患者三天前飽食后出現(xiàn)腹脹不適,持續(xù)至次日凌晨5:00出現(xiàn)嘔血,為咖啡樣胃內(nèi)容物,約100ml,半小時后再次出現(xiàn)嘔血約300ml，無反酸燒心，無頭暈乏力，無腹痛腹脹不適，與麻城市人民院就診，上午九點出現(xiàn)黑色稀便，胃鏡示：食管下段胃底靜脈曲張，充血性胃竇炎：昨日再次出現(xiàn)黑便2次，為求進一步治療，門診以“消化道出血”收入院。起病以來，精神可，睡眠可，食欲正常，大便如上，小便正常，體力體重無明顯變化。現(xiàn)在是19頁\一共有41頁\編輯于星期三既往史既往有糖尿病史13年，胰島素注射控制血糖，發(fā)現(xiàn)鼻咽癌2年，行放化療治療后。曾有黃疸型肝炎2次，無高血壓，無結(jié)核，無食物藥物過敏史現(xiàn)在是20頁\一共有41頁\編輯于星期三P

RBPT營養(yǎng)神志入院時查體患者皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，頭顱無畸形，眼界無水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟無抵抗，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。Braden:20分跌倒墜床：2分ADL:65分76次/分17次/分183/74mmHg清楚差36.7℃身體評估現(xiàn)在是21頁\一共有41頁\編輯于星期三治療護理一級護理告病重禁食禁水防跌倒、墜床血糖監(jiān)測.護理記24H出入量現(xiàn)在是22頁\一共有41頁\編輯于星期三治療護理現(xiàn)在是23頁\一共有41頁\編輯于星期三輔助檢查心電圖心電圖2輕度左偏3正常范圍心電圖1竇性心律1右肺上葉肺毀損2左肺多發(fā)鈣化結(jié)節(jié)胸片現(xiàn)在是24頁\一共有41頁\編輯于星期三輔助檢查查血2016-4-1血小板計數(shù)：↓5810^9個/L125-350GLU：白細胞：↓2.1810^9個血紅蛋白：↓87g/L130-175纖維蛋白原:↓1.63g/L2-42016-4-2中性粒細胞計數(shù):★↓0.2410^9個血紅蛋白：↓70g/L130-175白細胞：↓0.5010^9個血小板計數(shù)：↓3810^9個/L125-350查血2016-4-4查血查血血紅蛋白:↓82g/L130-175血小板計數(shù):↓4510^9個/L125-350↓1.4810^9個中性粒細胞計數(shù)：白細胞:↓1.3310^9個2016-4-10查血

中性粒細胞計數(shù)：↓0.7210^9個血小板計數(shù)：↓3110^9個/L125-350血紅蛋白：↓92g/L130-175白細胞：↓1.1910^9個遵醫(yī)囑給予輸入轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)后復測血糖為6.4mmol/L遵醫(yī)囑給予瑞白100ug皮下注射。力爾寧Q12h維持?，F(xiàn)在是25頁\一共有41頁\編輯于星期三用藥0.9%Ns100ml+耐信40mgBid0.9%Ns100ml+靈迅2gBid0.9%Ns250ml+雙益健2.4gQd0.9%Ns%100ml+蘇靈2uQd田力+海斯維+氨基酸+胰島素抑酸抗炎護肝止血2016-4-1力爾寧Q12h2016-4-36am善寧Q12h補液現(xiàn)在是26頁\一共有41頁\編輯于星期三病程記錄2016-4-116:022016-4-215:512016-4-36：002016-4-618：10患者血糖危急值為2.4mmol/L,查看病人無心慌胸悶不適給予輸注轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)復測血糖6.4mmol/L.患者發(fā)生病情變化后ADL評分為35分?；颊咧行粤＜毎＜敝?，白細胞偏低，請血液科會診后，遵醫(yī)囑給予瑞白100ug皮下注射，加強止血、抑酸支持治療?；颊呓窠怩r紅色糊狀血便共約110ml,查生命體征平穩(wěn)，查血常規(guī)HB為70g/L,仍給予力爾寧Q12h維持。遵醫(yī)囑將力爾寧改為善寧維持?；颊咄?pm再次解血便約30g，告知醫(yī)生后調(diào)快善寧滴速。囑患者絕對臥床休息。4-4日查血常規(guī)提示HB為85g/L,仍給予善寧Q12h維持患者行食管胃底靜脈曲張EVL+組織膠注射術(shù)，術(shù)后安返病房，生命體征平穩(wěn)，給予抑酸、抗炎、止血、能量支持治療，善寧Q12h維持。囑患者絕對臥床休息，禁食禁水。于19:10分，遵醫(yī)囑給予可利新1mg+0.9%Ns10ml靜推，預防出血。現(xiàn)在是27頁\一共有41頁\編輯于星期三病程記錄2016-4-618:302016-4-910:462016-4-712：002016-4-817:00術(shù)后遵醫(yī)囑給予留置導尿，記出入量，告知家屬及患者臥床休息，留置尿管的注意事項，另保持骶尾部皮膚清潔，干燥，避免壓瘡。再次進行ADL評分為20分。于晚21點BP為197/88mmhg,告知醫(yī)生后，患者未訴其它不適，密觀。于23:50訴惡心不適，遵醫(yī)囑給予胃復安10mg肌注，查體BP降至正常為119/70mmhg.患者訴頭暈不適，查體BP為189/81mmhg,告知醫(yī)生后遵醫(yī)囑給予0.9%Ns50ml+硝酸甘油20mg以3ml/h泵入，密切觀察血壓的變化。未見出血情況?；颊哐獕航抵琳?26/74mmhg，遵醫(yī)囑停止硝酸甘油的泵入，仍給予善寧維持患者行查血糖為24mmol/l，遵醫(yī)囑給予諾和平14u10pm皮下注射。2016-4-1011:00患者術(shù)后第四天，未見出血情況，將善寧改為力爾寧維持。尿管拔除。現(xiàn)在是28頁\一共有41頁\編輯于星期三病程記錄2016-4-1122：002016-4-13因病情逐漸好轉(zhuǎn)，未見出血情況，遵醫(yī)囑停力爾寧維持，于4-12停告病重改為二級護理。血糖控制可。ADL評分為70分?；颊卟∏榉€(wěn)定，于今日出院現(xiàn)在是29頁\一共有41頁\編輯于星期三護理問題及護理措施現(xiàn)在是30頁\一共有41頁\編輯于星期三護理問題1潛在并發(fā)癥：出血靜脈栓塞2營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

3有皮膚完整性受損的有危險4

有感染的危險

6知識缺乏7

恐懼5排尿模式異常

現(xiàn)在是31頁\一共有41頁\編輯于星期三出血：與手術(shù)與疾病有關(guān)措施1.囑患者絕對臥床休息，床上大小便，術(shù)后制動72小時。禁食禁水72小時，后可進少量溫水及流質(zhì)，逐步過渡半流質(zhì)，無渣軟食。2·遵醫(yī)囑給予抑酸，抗炎，止血，護肝，營養(yǎng)支持治療，術(shù)后給予可利新Q8H靜推2天，善寧及力爾寧Q12H維持5天。3·密切觀察病情及生命體征變化，遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護，重視患者主訴，告知患者術(shù)后如有惡心，嘔吐，咳嗽癥狀及時告知，遵醫(yī)囑給予對癥處理，以減輕腹內(nèi)壓力，避免頻繁嘔吐咳嗽引起術(shù)后出血。4·準確記錄24H出入量，觀察患者大便的顏色，性狀。觀察患者出血征像及時發(fā)現(xiàn)配合醫(yī)生處理。

術(shù)后未發(fā)生出血情況目標現(xiàn)在是32頁\一共有41頁\編輯于星期三靜脈栓塞：與手術(shù)與疾病有關(guān)措施

術(shù)后未發(fā)生異位栓塞目標1·全面評估引起靜脈血栓的危險因素。2·觀察有無腸系膜血栓形成的跡象，如有無腹痛、腹脹和便血，定時巡查觀察患者下肢皮膚的溫度、顏色，有無小腿腫脹、壓痛感等。3·鼓勵病人床上活動下肢，病情許可，盡量早期下床活動，促進下肢靜脈回流。4·盡量避免在下肢靜脈輸液，以保護血管?，F(xiàn)在是33頁\一共有41頁\編輯于星期三營養(yǎng)失調(diào)：與疾病高代謝狀態(tài)、攝入減少及吸收障礙有關(guān)措施

患者復查血白蛋白正常

目標1·向患者講解病因及治療的必要性，取得患者配合。2·遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持治療，靜脈補充液體，補充機體需要的維生素，維持水、電解質(zhì)的平衡。3·待可進食后指導患者進少量溫涼的流質(zhì)飲食，后逐步過渡為半流質(zhì)飲食?？蓴z入高優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，如蛋清、牛奶、牛肉、家禽、豬肉、魚等。若血氨增高時要限制蛋白的攝入。4·加強口腔護理，保持口腔濕潤，清潔，以增進食欲。指導患者少食多餐，細嚼慢咽，每餐可進6~7分飽。現(xiàn)在是34頁\一共有41頁\編輯于星期三有皮膚完整性受損的有危險：與術(shù)后臥床時間長有關(guān)措施

患者皮膚完整，未發(fā)生破損

目標1·保持床鋪清潔、干燥、平整、無渣屑，及時更換潮濕的床單與衣物，減少皮膚不良刺激。2·患者病情許可，按時協(xié)助患者翻身，取舒適體位，每2小時一次，翻身時忌拖、拉等動作，注意觀察骨突處皮膚血運情況，必要時按摩，促進局部血液循環(huán)。3·保持各引流管引流通暢，防止尿液外滲，若有滲出，污染及時更換。4·病情許可的條件下，鼓勵患者在床上自主活動，病情許可時早日下床活動?，F(xiàn)在是35頁\一共有41頁\編輯于星期三有感染的危險：與術(shù)后抵抗力下降措施

患者未發(fā)生感染

目標1·保持病房溫濕度適宜，定時開窗通風。病房減少探視，減少感染的機會。2·密切觀察生命體征變化，尤其是體溫的變化。復查血常規(guī)，及時觀察白細胞變化。遵醫(yī)囑使用抗生素，及時發(fā)現(xiàn)感染指征并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。3·加強基礎(chǔ)護理，如口腔護理，會陰護理等。各項操作嚴格按照無菌操作要求執(zhí)行。4·加強營養(yǎng)支持，增強自身抵抗力?，F(xiàn)在是36頁\一共有41頁\編輯于星期三排尿模式異常：與術(shù)后留置尿管有關(guān)措施患者拔出尿管后能正常排尿

目標1·向患者解釋留置尿管的目的及治療意義，取得患者的理解及配合。2·妥善放置尿管，及時傾倒，并觀察尿液的顏色，量及性狀，保持引流通暢。做好基礎(chǔ)護理，注意個人衛(wèi)生，每日BID消毒尿道口，防止尿路感染。3·妥善固定尿管，長度適宜，以利于患者床上活動如翻身等。4·及時清潔周圍皮膚，拔管時先夾管，盡量白天拔出尿管。現(xiàn)在是37頁\一共有41頁\編輯于星期三排尿模式異常：與術(shù)后留置尿管有關(guān)措施患者拔出尿管后能正常排尿

目標1·向患者解釋留置尿管的目的及治療意義，取得患者的理解及配合。2妥善放置尿管，及時傾倒，并觀察尿液的顏色，量及性狀，保持引流通暢。做好基礎(chǔ)護理，注意個人衛(wèi)生，每日消毒尿道口，防止尿路感染。3·妥善固定尿管，長度適宜，以利于患者床上活動如翻身等。4·及時清潔周圍皮膚，拔管時先夾管，盡量白天拔出尿管。現(xiàn)在是38頁\一共有41頁\編輯于星期三

知識缺乏：缺乏預防食管胃底靜脈曲張出血的相關(guān)知識措施患者能正確描述預防再出血的相關(guān)知識

目標1·休息與活動：合理休息與適當活動，避免過于勞累，一旦出現(xiàn)頭暈，心慌和出汗等不適，立即臥床休息。學會自我監(jiān)測血壓及脈搏，避免情緒緊張和激動，保持血壓穩(wěn)定。2·飲食：禁煙、禁酒，少喝咖啡和濃茶；避免進食粗糙、堅