臨床營養(yǎng)策略的變遷翁欽永演示文稿

臨床營養(yǎng)策略的變遷翁欽永演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有45頁\編輯于星期二（優(yōu)選）臨床營養(yǎng)策略的變遷翁欽永現(xiàn)在是2頁\一共有45頁\編輯于星期二臨床營養(yǎng)治療的變遷福建、協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學科翁欽永現(xiàn)在是3頁\一共有45頁\編輯于星期二營養(yǎng)不良定義“營養(yǎng)不良是一個廣義概念，可用于描述任何形式的營養(yǎng)失調，從發(fā)達國家營養(yǎng)過剩而導致的疾病，到可以在醫(yī)院患者或饑荒地區(qū)發(fā)現(xiàn)的營養(yǎng)不足的極端現(xiàn)象。這個概念還可用于描述：由于一種或多種微營養(yǎng)素或礦物質的缺乏，而導致營養(yǎng)攝入不平衡的狀況?！爆F(xiàn)在是4頁\一共有45頁\編輯于星期二營養(yǎng)不良綜合癥現(xiàn)在是5頁\一共有45頁\編輯于星期二肌肉衰減癥宏營養(yǎng)素缺乏微營養(yǎng)素缺乏營養(yǎng)不良綜合癥營養(yǎng)不足慢性饑餓，無炎癥慢性疾病，有炎癥急性疾病／損傷，有炎癥營養(yǎng)不良過度肥胖過度肥胖BMI≥30代謝綜合癥現(xiàn)在是6頁\一共有45頁\編輯于星期二貧困所導致的營養(yǎng)不良是人權問題現(xiàn)在是7頁\一共有45頁\編輯于星期二疾病所導致的營養(yǎng)不良同樣是人權問題現(xiàn)在是8頁\一共有45頁\編輯于星期二住院病人的主要營養(yǎng)問題住院病人有諸多的營養(yǎng)問題，如宏量營養(yǎng)素缺乏，微量元素缺乏，維生素缺乏等。但核心問題仍是蛋白質熱量營養(yǎng)不良經(jīng)臨床確認的PEM發(fā)病率一般為40%~60%，在外科，ICU和老年病患者中，營養(yǎng)不良的發(fā)病率更高。PEM可導致不良的臨床預后，包括并發(fā)癥的發(fā)生率增加，死亡率增高，住院時間延長，住院費用增加等。現(xiàn)在是9頁\一共有45頁\編輯于星期二營養(yǎng)攝入營養(yǎng)消耗營養(yǎng)需求營養(yǎng)不良并發(fā)癥疾病

并發(fā)癥增加傷口愈合延遲吸收不良死亡率增加住院期延長營養(yǎng)不良的原因和結果醫(yī)療費用增高現(xiàn)在是10頁\一共有45頁\編輯于星期二營養(yǎng)是人權？

營養(yǎng)治療同”溫飽”問題一樣是人權政府和衛(wèi)生職能部門建立營養(yǎng)風險評估和監(jiān)測的標準程序營養(yǎng)不良應當成為診斷和治療的概念被臨床接受建立營養(yǎng)治療開始、監(jiān)測和終止的標準程序營養(yǎng)篩查、評估和監(jiān)測應當作為評估醫(yī)療質量的標準ClinicalNutrition2004,23:135-137現(xiàn)在是11頁\一共有45頁\編輯于星期二從營養(yǎng)支持(nutritionsupport)到

營養(yǎng)治療(nutritiontherapy)營養(yǎng)有免疫調控、減輕氧化應激、維護胃腸功能與結構、降低炎癥反應、改善病人生存率等作用

JAMADec172008:2798-2799FromCareToCureE.S.P.E.NGuideline,2008(歐洲腸內與腸外營養(yǎng)學會)Nuritionsupporttherapy

A.S.P.E.NGuideline,2009（美國腸內與腸外營養(yǎng)學會)現(xiàn)在是12頁\一共有45頁\編輯于星期二從營養(yǎng)支持到營養(yǎng)治療1990前

1990后營養(yǎng)支持：維持氮平衡保存瘦肉體營養(yǎng)治療：維護細胞、組織、器官的功能，促進病人的康復現(xiàn)在是13頁\一共有45頁\編輯于星期二醫(yī)學的重要成就營養(yǎng)治療抗生素輸血技術重癥醫(yī)學麻醉醫(yī)學免疫調控體外循環(huán)

fromSabistonTextbookofSurgery現(xiàn)在是14頁\一共有45頁\編輯于星期二營養(yǎng)治療在治療措施中的地位在需要營養(yǎng)治療的病人（危重、創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良……），營養(yǎng)治療理應與其他治療同等重要?？赡軙r，宜及時或提前給予及時補充優(yōu)于事后糾正

------------黎介壽現(xiàn)在是15頁\一共有45頁\編輯于星期二營養(yǎng)治療的新理念營養(yǎng)治療，不要等到病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良后才實施治療,“亡羊補牢”效率低.亡羊補牢營養(yǎng)不良現(xiàn)在是16頁\一共有45頁\編輯于星期二臨床營養(yǎng)治療的意義營養(yǎng)治療是維護細胞、組織、器官的功能，

促進病人康復的不可或缺的重要臨床治療手段

滿足機體營養(yǎng)需求；改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高對治療的耐受性；促進傷口愈合；增強免疫力，減少并發(fā)癥；降低死亡率，縮短病程?，F(xiàn)在是17頁\一共有45頁\編輯于星期二臨床營養(yǎng)治療的方法定義：經(jīng)口、腸道或腸外途徑為患者提供全面的營養(yǎng)素分類：根據(jù)途徑不同分為腸內營養(yǎng)腸外營養(yǎng)現(xiàn)在是18頁\一共有45頁\編輯于星期二定義：經(jīng)靜脈為無法經(jīng)胃腸道攝取或攝取營養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者提過包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質在內的營養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進合成代謝并維持結構蛋白的功能CSPEN指南，2008腸外營養(yǎng)（ParenteralNutrition）現(xiàn)在是19頁\一共有45頁\編輯于星期二現(xiàn)在是20頁\一共有45頁\編輯于星期二腸外營養(yǎng)的不同階段的認識：名稱的改變代表理念的變化:

靜脈高營養(yǎng)(70年代)全胃腸外營養(yǎng)TPN(80-90年代)胃腸外營養(yǎng)PN(2000年之后)臨床營養(yǎng)觀念的改變:

人工胃腸營養(yǎng)支持營養(yǎng)治療現(xiàn)在是21頁\一共有45頁\編輯于星期二腸外營養(yǎng)的適應證胃腸道功能衰竭胃腸道功能，經(jīng)口服或管飼無法達到目標量的60%現(xiàn)在是22頁\一共有45頁\編輯于星期二腸外營養(yǎng)并發(fā)癥肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥脂肪肝能量攝入過多膽汁淤積腸激素分泌抑制

現(xiàn)在是23頁\一共有45頁\編輯于星期二腸外營養(yǎng)并發(fā)癥代謝并發(fā)癥糖代謝紊亂高血糖高滲透壓低血糖氨基酸代謝紊亂高血氨和氮質血癥脂肪代謝紊亂必需脂肪酸缺乏電解質及微量元素，鋅缺乏酸堿平衡紊亂現(xiàn)在是24頁\一共有45頁\編輯于星期二腸外營養(yǎng)并發(fā)癥消化道并發(fā)癥禁食和TPN導致腸道粘膜萎縮，細菌移位代謝性骨病

TPN中的鈣和磷有限現(xiàn)在是25頁\一共有45頁\編輯于星期二腸外營養(yǎng)的危險對人類營養(yǎng)的需求知之甚少現(xiàn)代科技尚不能把營養(yǎng)都制成可供靜脈用的制劑現(xiàn)在是26頁\一共有45頁\編輯于星期二腸內營養(yǎng)治療是疾病治療的基礎全面、均衡，符合生理；維護胃腸道功能；保護肝臟功能；提高機體免疫力；降低高分解代謝；經(jīng)濟又安全?，F(xiàn)在是27頁\一共有45頁\編輯于星期二腸內營養(yǎng)（EnteralNutrition）分類組分用途途徑整蛋白型短肽型氨基酸型部分經(jīng)口營養(yǎng)補充(ONS)

全量供給口服管飼通用型疾病導向型CSPEN指南，2008現(xiàn)在是28頁\一共有45頁\編輯于星期二臨床營養(yǎng)的現(xiàn)狀

腸內營養(yǎng)腸外營養(yǎng)歐洲8：1美國10：1中國1：12現(xiàn)在是29頁\一共有45頁\編輯于星期二營養(yǎng)治療的新觀念現(xiàn)在是30頁\一共有45頁\編輯于星期二無需急著達到目標量!患者在經(jīng)歷創(chuàng)傷、大手術、休克等應激后，機體的消化吸收、合成代謝需要一段時間恢復，所需時間與應激程度相關。過快達到能量和蛋白的目標量，于預后無益，甚至有害。當應激過后，機體的合成代謝增強，對能量和蛋白質的需求增加時，應及時增加，以滿足機體需求?，F(xiàn)在是31頁\一共有45頁\編輯于星期二早期腸內營養(yǎng)給多少---允許性低熱卡喂養(yǎng)應激期熱卡供給：20-25千卡/KG/DAY(C級)應盡可能在住院的第l周內提供大于50％一60％的目標熱卡值。(C級)成年危重患者營養(yǎng)評估與支持治療指南（2009）美國危重病醫(yī)學會、美國腸內腸外營養(yǎng)學會制訂CritCareMed2009；37（5）：1757－1761現(xiàn)在是32頁\一共有45頁\編輯于星期二早期腸內與腸外營養(yǎng)的關系PN：如果患者存在腸內營養(yǎng)禁忌或者腸內營養(yǎng)無法耐受，預期3天內無法進行正常營養(yǎng)時，則需要在24-48小時內開始腸外營養(yǎng)，并于2-3天內達到目標值（C級證據(jù)，ESPEN）。既往體健入院時不存在蛋白質-熱卡營養(yǎng)不良的重癥患者，如果7天內不能進行EN則不予營養(yǎng)支持，7天后如仍不能EN則予PN（E級，ASPEN）如果入院時存在蛋白質-熱卡營養(yǎng)不良又無法進行EN，在入院后并充分復蘇條件下盡快開始PN（C級，ASPEN）如果EN7-10天后不能達到目標能量值，考慮加用PN（E級，ASPEN）。對于已經(jīng)EN的患者7-10天內加用PN，并不改善預后，而且可能有害（C級，ASPEN）現(xiàn)在是33頁\一共有45頁\編輯于星期二腸內營養(yǎng)的時機強調早期腸內營養(yǎng)早期腸內營養(yǎng)是指24到48小時內開始腸內營養(yǎng)希望在接下來的48-72小時到達設定的目標營養(yǎng)值現(xiàn)在是34頁\一共有45頁\編輯于星期二Sigurdsson,ActaAnaesthesiolScand1997.早期是否聞及腸鳴音并非決定喂飼的指證，在發(fā)病24～72h后，如果沒有禁忌證應盡快給予EN嚴重應激狀態(tài)下EN的時機胃動力異常1-2d小腸動力異常4-8h結腸動力異常3-5d現(xiàn)在是35頁\一共有45頁\編輯于星期二早期EN的目的不是為了糾正負氮平衡，改善營養(yǎng)狀況而是為了維持胃腸道功能，控制炎癥反應，避免因禁食引起的腸道屏障功能破壞繼發(fā)的腸道菌群失調、細菌內毒素移位（盡可能在48h內開始EN),先喂菌，后喂人”保護腸粘膜屏障36現(xiàn)在是36頁\一共有45頁\編輯于星期二二、腸內營養(yǎng)的量腸內營養(yǎng)量的多少：

有與無是質的區(qū)別；量的多少是量的區(qū)別。注意對腸內環(huán)境的維護?，F(xiàn)在是37頁\一共有45頁\編輯于星期二消化道的功能*消化吸收功能消化：攝入食物中的營養(yǎng)成分逐步分解為能被小腸粘膜吸收的單一的分子形式的過程。吸收：消化過程后，營養(yǎng)成分經(jīng)小腸粘膜吸收并轉運到肝臟而被利用。屏障功能：防止細菌、內毒素移位動力功能：傳送食物及其消化的殘渣內分泌功能現(xiàn)在是38頁\一共有45頁\編輯于星期二機械屏障化學屏障免疫屏障生物屏障腸粘膜上皮細胞腸道菌群sIgA腸的屏障功能*現(xiàn)在是39頁\一共有45頁\編輯于星期二

喂養(yǎng)途徑的選擇是腸內營養(yǎng)的關鍵現(xiàn)在是40頁\一共有45頁\編輯于星期二腸內喂養(yǎng)途徑

DobbhoffNGTubeEntriflexNGTubePedi-TubePediatricNGKangarooNon-WeightedNGTubeEndoTubeNJTubeDobbhoffNJ/GDTube(見右圖)EntriStar單通道P.E.G.套件(見左圖)KangarooEntriStar空腸喂伺管-經(jīng)P.E.G.插入(見右圖)1.鼻胃管(鼻到胃):2.鼻空腸(NJ)飼管(從鼻腔經(jīng)過屈氏韌帶到空腸)3.P.E.G.和P.E.G./J喂飼管(經(jīng)皮內窺鏡胃造瘺術)4.貼身胃造瘺系統(tǒng)及替代裝置(二級替代管)EntriStarSkinLevelGastrostomyTube(見左圖)KangarooGastrostomyFeedingTube(見右圖)現(xiàn)在是41頁\一共有45頁\編輯于星期二臨床腸內營養(yǎng)管路的種類腸內管飼營養(yǎng)鼻腸管

鼻空腸管

胃造口空腸造口經(jīng)皮放射顯影插入鼻十二指腸管鼻胃管

經(jīng)皮內窺鏡下胃造口手術中置入手術中置入經(jīng)皮內窺鏡置入放射顯影插入胃減壓空腸營養(yǎng)管

Tubeguideline,crest.2004現(xiàn)在是42頁\一共有45頁\編輯于星期二經(jīng)皮內鏡下胃造口術(percusta