鮑紅光產(chǎn)科出血的麻醉與處理

（優(yōu)選）鮑紅光產(chǎn)科出血的麻醉與處理現(xiàn)在是1頁\一共有36頁\編輯于星期五圍手術(shù)期危急處理模擬：系列九

Lecturing產(chǎn)科出血麻醉與處理南京第一醫(yī)院麻醉科鮑紅光現(xiàn)在是2頁\一共有36頁\編輯于星期五產(chǎn)科出血預(yù)防與處理指南(2014)

現(xiàn)在是3頁\一共有36頁\編輯于星期五

內(nèi)容概要兇險型前置胎盤的圍手術(shù)期處理子宮外翻圍手術(shù)期處理現(xiàn)在是4頁\一共有36頁\編輯于星期五一、兇險型前置胎盤定義

胎盤絨毛侵入子宮肌層導(dǎo)致的部分、完全植入和穿透子宮肌層異常胎盤附著。臨床胎盤剝離困難、產(chǎn)后大出血、膀胱及腸道損傷、子宮切除、成人呼吸窘迫綜合征、急性輸血反應(yīng)、電解質(zhì)紊亂和腎衰等并發(fā)癥。高危因素:孕婦高齡、多產(chǎn)，有剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤挖除史、過度刮宮所致宮腔粘連、熱消融及子宮動脈栓塞史等發(fā)生率為0.4%，死亡率高達7%，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，胎盤植入的發(fā)生率呈平行增長趨勢。兇險型前置胎盤≈宮腔手術(shù)史┼前置胎盤┼胎盤植入

既往有宮腔手術(shù)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，伴有胎盤植入。ChattopadhyaySK,etal.Placentapreviaandaccretaafterpreviouscesareansection.EurJObstetGynecolReprodBiol,1993,52:151-156.現(xiàn)在是5頁\一共有36頁\編輯于星期五1病史剖宮產(chǎn)或子宮手術(shù)史前置胎盤表現(xiàn)

2影像學(xué)診斷超聲34生化方法：α-AFP游離胎兒DNA、mRNA基因芯片二、兇險型前置胎盤診斷影像學(xué)診斷：磁共振成像現(xiàn)在是6頁\一共有36頁\編輯于星期五胎盤后血管侵入子宮肌層導(dǎo)致膀胱漿膜面界限不清胎盤內(nèi)異常靜脈血流兇險型前置胎盤的影像學(xué)診斷現(xiàn)在是7頁\一共有36頁\編輯于星期五子宮下段輪廓凸出提示前置胎盤及胎盤植入可清楚地顯示子宮胎盤的關(guān)系評價子宮后壁前置胎盤優(yōu)于超聲能區(qū)分輕微的胎盤滯留與粘連反映植入性胎盤子宮外侵犯情況兇險型前置胎盤的影像學(xué)診斷現(xiàn)在是8頁\一共有36頁\編輯于星期五三、兇險型前置胎盤的處理策略充足的血源供應(yīng)勝任復(fù)雜性子宮切除術(shù)手術(shù)人員勝任復(fù)雜性泌尿外科手術(shù)人員勝任復(fù)雜性普外科手術(shù)人員勝任介入治療醫(yī)師勝任血液系統(tǒng)檢查人員勝任救治新生兒兒科醫(yī)師勝任危重癥處理麻醉醫(yī)師和ICU醫(yī)師綜合實力強、具備高水平醫(yī)療中心在什么醫(yī)院治療？現(xiàn)在是9頁\一共有36頁\編輯于星期五麻醉前訪視？仔細(xì)評估術(shù)前患者病情（血常規(guī)，凝血常規(guī)，血氣生化及器官功能）胎兒的綜合情況（36周后胎肺成熟）超聲情況（對周圍器官影響）認(rèn)真的溝通充分備血（配紅細(xì)胞懸液6-10U，新鮮冰凍血漿（FFP）800-1000ml，保證第一時間供血）領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)、合理分工、周密方案、充分準(zhǔn)備（搶救設(shè)備，必要時介入）兇險型前置胎盤的處理策略現(xiàn)在是10頁\一共有36頁\編輯于星期五11兇險型前置胎盤的處理策略有效知情同意由于術(shù)中大出血及產(chǎn)后凝血功能障礙概率很高，麻醉選擇誼采用全身麻醉使用短效麻醉藥物（笑氣、司可林、硫噴妥鈉）RSI控制氣道（

“7P’s”）P=Preparation------------------------------10minutesP=Preoxygenation--------------------------5minutesP=Pretreatment-----------------------------3minutesP=Paralysiswithinduction---------------0minutesP=Protection---------------------------------30secondsP=Placementofthetube--------------45secondsP=Post-Intubationmanagement--------90secondsAmericanCollegeofEmergencyPhysicians(ACEP)RSIpolicystatement(1997):-Reaffirmed,2000麻醉誘導(dǎo)處理現(xiàn)在是11頁\一共有36頁\編輯于星期五術(shù)中管理和監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測外，還應(yīng)注重：

有創(chuàng)動脈血壓+中心靜脈壓監(jiān)測+體溫監(jiān)測+尿量，有條件無創(chuàng)連續(xù)血紅蛋白濃度監(jiān)測和心排量監(jiān)測或TEE建立2條以上大口徑外周靜脈通路（下肢靜脈不宜）＋雙腔中心靜脈通路，同時準(zhǔn)備回收式自體輸血血管活性藥物（腎上腺素，去氧腎上腺素，微泵用去甲）、除顫儀輸血輸液加溫，注意保暖術(shù)中實驗室檢測管理：項目：血常規(guī)：紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容及血小板計數(shù)；

凝血常規(guī)：血漿PT，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，血漿APTT，凝血酶時間，纖維蛋白原，必要時檢測血漿D-二聚體。

血氣相關(guān)項目以準(zhǔn)確反映患者體內(nèi)血凝及內(nèi)環(huán)境狀態(tài)頻率：每隔1-2h檢測1次血常規(guī)、凝血常規(guī)及血氣相關(guān)項目

兇險型前置胎盤的處理策略三專（專人負(fù)責(zé)實驗室檢測、專人負(fù)責(zé)靜脈通道、專人評估出入量）現(xiàn)在是12頁\一共有36頁\編輯于星期五兇險型前置胎盤的處理策略

大出血的處理現(xiàn)在是13頁\一共有36頁\編輯于星期五產(chǎn)后止血的機制-三變化子宮血液量變化：妊娠期子宮血流量可達1000ml，胎盤循環(huán)停止，大血管閉合。子宮胎盤剝離面的變化：時創(chuàng)面同胎盤大小，子宮收縮后使胎盤剝離創(chuàng)面縮小到7-8cm直徑，創(chuàng)面的血管、靜脈竇因肌纖維收縮壓迫止血。凝血物質(zhì)的變化：妊娠期增加的各種凝血物質(zhì)，形成凝血塊覆蓋創(chuàng)面。子宮收縮、血管閉合、凝血功能現(xiàn)在是14頁\一共有36頁\編輯于星期五兇險型前置胎盤的處理策略

兇險型前置胎盤出血來源-3F胎盤植入盆腔充血，血管叢怒張，血管最粗直徑可達2-3cm植入胎盤破損面開放的血管及靜脈竇胎盤植入影響子宮收縮導(dǎo)致血管及靜脈竇開放胎盤植入鄰近器官破損開放的血管及靜脈竇兇險型前置胎盤大出血出血量＞5000ml現(xiàn)在是15頁\一共有36頁\編輯于星期五兇險型前置胎盤出血的處理策略

胎兒娩出后

子宮收縮加強宮縮：

手法宮縮劑宮腔填塞手術(shù)現(xiàn)在是16頁\一共有36頁\編輯于星期五兇險型前置胎盤的處理策略急性失血>3000ml容量復(fù)蘇？問題輸注成分？輸注速度？現(xiàn)在是17頁\一共有36頁\編輯于星期五兇險型前置胎盤的處理策略

目標(biāo)：（1）容量復(fù)蘇--通過恢復(fù)血容量和糾正貧血，維持組織灌注和供氧；（2）凝血復(fù)蘇--止血；（3）并發(fā)癥---合理運用成分輸血治療出血、休克、DIC等。方法：第一,開始注入膠體-晶體液代替失去的血管容積(血容量)第二,輸入紅細(xì)胞以恢復(fù)氧氣運送量第三,輸入凝血成分與血小板以恢復(fù)生理需要量而達到止血BurtelowM,RileyE,DruzinM,etal.Howwetreat:managementoflife-threateningprimarypostpartumhemorrhagewithastandardizedmassivetransfusionprotocol.Transfusion,2007,9(47):1564-1572現(xiàn)在是18頁\一共有36頁\編輯于星期五兇險型前置胎盤的處理策略Fick公式：DO2=1.34×SaO2×Hb×CO×10

WHO產(chǎn)后出血指南（2012）：容量復(fù)蘇首選，晶體液∶膠體液=2∶1（或3∶1）英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會產(chǎn)后出血指南（2009）

當(dāng)失血達500ml時即需液體替代治療，

當(dāng)失血達到1000ml時，快速予2000ml晶體液，1500ml膠體液，早期容量復(fù)蘇治療的目標(biāo):2個“100”，即收縮壓＞100mmHg，心率＜100次/min；2個“30”，即尿量＞30ml/h，血細(xì)胞比容＞30％。

液體復(fù)蘇治療現(xiàn)在是19頁\一共有36頁\編輯于星期五血液復(fù)蘇-大量輸血方案（MTP）

紅細(xì)胞、血漿和血小板按6:4:1的比例輸注(從450ml全血分離制備)發(fā)達國家將MTP預(yù)先設(shè)定，隨時并快速應(yīng)用于大出血的患者兇險型前置胎盤的處理策略

現(xiàn)在是20頁\一共有36頁\編輯于星期五兇險型前置胎盤的處理策略啟動MTP時機:急性失血>3000ml，致命性的出血沒有得到控制輸入RBC>5U，存在明顯的出血性休克和進行性出血的證據(jù)；預(yù)計總需求RBC>10U（如Hb≤4g/dl）。保持體溫：低體溫將增加患者器官衰竭和凝血功能障礙的風(fēng)險?，F(xiàn)在是21頁\一共有36頁\編輯于星期五英國大出血輸血指南（2006）大出血搶救的血液成分主要目標(biāo)：（1）維持血紅蛋白水平在80g/L以上；（2）血小板計數(shù)在75×109/L以上；（3）凝血酶原時間（prothrombintime,PT）低于參考值的1.5倍；（4）活化部分凝血酶時間（activepartialthromboplastintime,APTT）低于參考值的1.5倍（5）纖維蛋白原水平在1.0g/L以上

防治DIC我國大量輸血指導(dǎo)方案（2012）指出的輸血目標(biāo)除了維持血紅蛋白水平在70g/L以上，其余目標(biāo)與英國指南相同。兇險型前置胎盤患者有活動性出血時,在血紅蛋白水平＜100g/L，就應(yīng)及時進行輸血治療?，F(xiàn)在是22頁\一共有36頁\編輯于星期五成分輸血治療

1．紅細(xì)胞懸液：失血量達到血容量的30%-40%時輸注（1U紅細(xì)胞懸液容量為120ml)。2．FFP：當(dāng)PT/APTT＞1.5倍正常值，和（或）輸注紅細(xì)胞懸液4U后，F(xiàn)FP：紅細(xì)胞懸液為1：1（或1：2）（15-30ml/kg）,(1U血漿為100ml)

3．血小板懸液：血小板計數(shù)＜50×109/L時輸注血小板。輸注紅細(xì)胞懸液＞18U時應(yīng)維持血小板＞75×109/L。(1個治療量血小板為10-12U，相當(dāng)于2000-2400ml全血中的血小板)4．冷沉淀：DIC且纖維蛋白原＜1g/L時輸注，糾正纖維蛋白原和FVIII等因子缺乏(1U冷沉淀相當(dāng)于200ml全血中的纖維蛋白原150-250mg及FVIII-100U)

。5．rFVIIa：結(jié)合血小板，調(diào)節(jié)凝血過程，促進凝血。當(dāng)已輸注足量FFP、血小板、冷沉淀，且止血困難應(yīng)輸注rFVIIa（30-90mcg/kg），2-3h后可再次輸注。注意血栓形成并發(fā)癥?，F(xiàn)在是23頁\一共有36頁\編輯于星期五兇險型前置胎盤的處理策略優(yōu)化手術(shù)前準(zhǔn)備，周密方案合適終止妊娠時機（考慮胎兒和母親）有效的醫(yī)患溝通合理的人員配備（手術(shù)人員、麻醉醫(yī)師、新生兒醫(yī)師、檢驗科醫(yī)師、介入醫(yī)師、血液科醫(yī)師、巡回護士、聯(lián)絡(luò)員、溝通員、外勤工人等）物資準(zhǔn)備（血源、搶救物資、手術(shù)器械（必要時介入）、靜脈通道、準(zhǔn)確估計出血量及監(jiān)測）和保溫設(shè)備手術(shù)技巧（腹壁切口選擇、子宮切口選擇、粘連的處理、出血處理等）

合理輸血管理

高度協(xié)調(diào)、周密方案、團隊合作臨床處理關(guān)鍵現(xiàn)在是24頁\一共有36頁\編輯于星期五圍手術(shù)期危急處理：系列九

Lecturing子宮外翻圍手術(shù)期處理現(xiàn)在是25頁\一共有36頁\編輯于星期五子宮外翻子宮外翻是指子宮內(nèi)膜面向外翻出,是一種罕見的嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥。按時間分急性和慢性；按程度分為完全性、不全性子宮外翻及子宮脫。臨床表現(xiàn)疼痛、產(chǎn)后出血、休克及感染?，F(xiàn)在是26頁\一共有36頁\編輯于星期五子宮外翻治療經(jīng)陰道徒手復(fù)位術(shù)經(jīng)腹部手術(shù)復(fù)位術(shù)子宮切除術(shù)現(xiàn)在是27頁\一共有36頁\編輯于星期五子宮外翻復(fù)位術(shù)前準(zhǔn)備

備血、備搶救物資、備手術(shù)器械（必要時介入）建立恰當(dāng)靜脈通道準(zhǔn)確估計術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后出血補液、補血、保溫等抗休克治療。麻醉與鎮(zhèn)痛完全。“不打無準(zhǔn)備的仗”現(xiàn)在是28頁\一共有36頁\編輯于星期五產(chǎn)道松弛方法椎管內(nèi)麻醉使會陰子宮松弛硝酸甘油使子宮松弛（400μg為1單位，每50~100μg/ml靜脈推注50~200μg或舌下噴服400μg）1∶1000腎上腺素或阿托品0.5mg肌肉注射，使宮頸放松。吸入麻醉2MAC使子宮松弛現(xiàn)在是29頁\一共有36頁\編輯于星期五病例討論

患者，32歲，G8P5AB2，體重87kg?；颊咄瓿傻诙a(chǎn)程，順利分娩新生兒，胎盤娩出時子宮外翻，手法復(fù)位失敗，失血量大于400ml。無手術(shù)、麻醉及藥物過敏史，無特殊家族病史。手術(shù)要求全身麻醉，試行手法復(fù)位，如果失敗，子宮切除手術(shù).麻醉檢查：心率110次/分，心律齊，血壓105/65mmHg，氣道評估無特殊，無任何實驗室異常,飽胃。

現(xiàn)在是30頁\一共有36頁\編輯于星期五CHRISTHORPEYsbytyGwyneddAnInvertedUterusandotherAvoidableEvents現(xiàn)在是31頁\一共有36頁\編輯于星期五SoIwascalledinat01.30….PreviousCaesarianSectionFullydilated-prolongedsecondstagePlacentastuckinvaginaandthereforetractionappliedUterusinvertedintovaginaPatientstartedtogointoshock現(xiàn)在是32頁\一共有36頁\編輯于星期五Thereisalotofbloodaround…RushedtotheatreandgivenaGAUterusrevertedtonormalmanuallyandwithpressureErgometringivenandsyntocinoninfusionstartedHowever:BleedingcontinuesAndthereisnosignofitstoppingManagedwithcontinuousuterinemassageandmanualcompression現(xiàn)在是33頁\一共有36頁\編輯于星期五Thenightdrawson……Coagulopathy0230:StillcompressingEverythingreasonablystableb