淺談心電圖分析及診斷

淺談心電圖分析及診斷第1頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日一、心電圖學(xué)基礎(chǔ)

（一）心電傳導(dǎo)系統(tǒng)與心電圖波的形成

第2頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)由以下幾部分組成竇房結(jié)結(jié)間束房室結(jié)希氏束右束支左束支Purkinje纖維網(wǎng)第3頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日

正常心電活動(dòng)始于竇房結(jié)，并從此發(fā)出沖動(dòng)，循此特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)的通道下傳，先后興奮心房和心室，使心臟機(jī)械收縮，執(zhí)行泵血功能。這種先后有序的電興奮的傳播，將引起一系列的電位改變，形成心電圖上相應(yīng)的波形。第4頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日由竇房結(jié)發(fā)出的沖動(dòng)，通過心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)產(chǎn)生心肌自律細(xì)胞和收縮細(xì)胞除極化和復(fù)極化的連續(xù)過程，引起一系列的電位改變，用體表電極記錄下來，就成為心電圖。第5頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日（二）正常心電圖波形

P波表示心房除極化QRS綜合波表示心室的除極化

T和U波由心室復(fù)極化形成

S-ANA-VN返回第6頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日心電軸是心臟除極及復(fù)極過程中形成的總向量。是評(píng)價(jià)心電圖的一項(xiàng)重要指標(biāo)。心向量圖是心臟除極復(fù)極所產(chǎn)生的,有不同方向和不同的量,連接起來是一個(gè)立體構(gòu)成的空間環(huán)。要學(xué)好心電圖必須掌握上述基本理論。第7頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日（一）正常心電圖

返回第8頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日心電圖綜合波、間期和段的檢測

定標(biāo)電壓1cm＝1mV，縱坐標(biāo)每一小格＝0.1mV橫坐標(biāo)每1大格分為5小格，每小格＝0.04sec

每1大格＝0.2sec第9頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日心率的檢測

R-R間距為0.6sec，心率＝60÷0.6＝100次/分心率100次/分第10頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

第11頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

1.Ｐ波：表示心房除極化，寬度不超過0.11sec；振幅在胸導(dǎo)聯(lián)不超過0.25mV，肢導(dǎo)聯(lián)不超過0.20mV

第12頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

2.P-R間期：反映心房的復(fù)極過程及房室結(jié)和房室束的電活動(dòng)，正常為0.12～0.20secP-Rinterval第13頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

3.QRS波群：表示心室的除極化，正常為0.06～0.10sec，最寬不超過0.11sec第14頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日QRS波群

正常人V1、V2導(dǎo)聯(lián)多呈rS型，RV1<1.0mV。V5、V6導(dǎo)聯(lián)可呈qR、qRs、Rs或R型，R波不超過2.5mV。在V3、V4導(dǎo)聯(lián)，R波和S波的振幅大體相似，V1～V6R波逐漸增高，S波逐漸變小，V1的R/S<1，V5的R/S>1。aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr’或Qr，RaVR<0.5mV。aVL與aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。RaVL<1.2mv、RaVF<2.0mV。標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)的QRS波群在沒有電軸偏移的情況下，其主波均為向上，RⅠ<1.5mV。第15頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

4.ST段：為QRS綜合波之后位于基線上的一個(gè)平段，其后出現(xiàn)向上或向下轉(zhuǎn)折的一個(gè)波為T波第16頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

5.Q-T間期：從Q波起點(diǎn)至T波終了，代表心室肌除極和復(fù)極全過程所需時(shí)間，正常為0.32～0.44secQ-Tinterval第17頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

7.Ｔ波：由心室復(fù)極化形成，正常情況下，Ｔ波的方向大多和ＱＲＳ主波方向一致第18頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導(dǎo)聯(lián)向上，aVR向下，Ⅲ、aVF、V1～V3導(dǎo)聯(lián)可以向上、雙向或向下，但若V1的T波向上，則V2～V6導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)再向下。第19頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

8.U波：由心室復(fù)極化形成，T波后0.02～0.04sec出現(xiàn)，方向大體與T波相一致。U波明顯增高常見于血鉀過低返回第20頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日（二）：異常心電圖分析要點(diǎn)

描記合格的心電。辨認(rèn)P波是心電圖的關(guān)鍵。從紊亂中找出規(guī)律，長描記2導(dǎo)聯(lián)，測P－R。V1P主頻律向上，其它向下，T波頻律較低，P融合亦易辨認(rèn)，有利于了解室性異常激動(dòng)來自LV或RV，室性差異傳導(dǎo)呈右束支傳導(dǎo)阻滯還是左束支傳導(dǎo)阻滯。房顫或房樸在V1最清楚；異性P波與逆行P波易區(qū)分，竇性P正負(fù)向，逆P負(fù)正雙向。如所有導(dǎo)聯(lián)心房波不清，可加2+V1同步記錄更利于分析。第21頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日診斷注意點(diǎn)：1.節(jié)律起源解剖位置2.節(jié)律發(fā)出的程序3.節(jié)律傳導(dǎo)程序4.多節(jié)律同時(shí)存在要重點(diǎn)描述相互間關(guān)系5.伴隨現(xiàn)象報(bào)告發(fā)出形式：正常大致正常可疑異常。第22頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日三.異常心電圖

一.心律失常:凡起源于竇房結(jié)的心律，稱為竇性心律。一般屬于正?；蚧菊９?jié)律.返回第23頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日1.心臟激動(dòng)異常所致的心律失常

（1）竇性心律（2）過早搏動(dòng)（3）心房顫動(dòng)與心室顫動(dòng)

第24頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日（1）竇性心律

心電圖特征1.有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，P波形態(tài)表明沖動(dòng)來自竇房結(jié)（即Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5P波直立，aVRP波倒置）；2.P－R間期在0.12－0.20sec；3.頻率40－150次／分；正常竇性心律的頻率一般為60－100次／分；同一導(dǎo)聯(lián)中P－P間期差值應(yīng)＜0.16sec。Ⅱ第25頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日竇性心動(dòng)過緩

心電圖特征 竇性心律的頻率低于60次／分。 多見于顱內(nèi)高壓、甲狀腺功能低下或β受體阻滯劑作用時(shí)。Ⅱ第26頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日竇性心動(dòng)過速

心電圖特征 竇性心律的頻率成人超過100次／分。 竇性心動(dòng)過速時(shí)，P－R間期、QRS及Q－T時(shí)限均相應(yīng)縮短，有時(shí)尚可繼發(fā)ST段輕度壓低和T波低平。 竇性心動(dòng)過速常見于運(yùn)動(dòng)、精神緊張、發(fā)熱、甲亢、貧血和擬交感類藥物的作用時(shí)。ⅠⅡⅢ第27頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日竇性心律不齊

心電圖特征 竇性心律的起源不變，但節(jié)律不整，在同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間期差異大于0.16sec。 多見于青少年或植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定者，常與呼吸周期有關(guān)，多無臨床意義。Ⅱ第28頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日（2）過早搏動(dòng)

多系異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增高或形成折返激動(dòng)所引起，是最常見的心律失常。早搏可以來自各種不同的異位節(jié)律點(diǎn)，最多見的是室性早搏，交界性早搏較少見。返回第29頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日室性早搏

心電圖特征1.提早出現(xiàn)的QRS－T波群增寬變形，QRS時(shí)限常＞0.12sec，T波方向多與主波相反。2.有完全性代償間歇（早搏前后兩個(gè)竇性PP波之間的間隔等于正常P－P間隔的二倍）；3.提早出現(xiàn)的QRS波前無P波，而竇性P波可巧合于早搏波的任意位置上。PPPX2X第30頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日房性早搏

心電圖特征1.提早出現(xiàn)的QRS波一般不變形，其前有一個(gè)復(fù)雜的P波，P-R>0.12sec;2.代償間歇不完全；3.有早搏之P波之后可不出現(xiàn)QRS波，且與其前面的T波相融合而不易辨認(rèn)，稱為房早未下傳。X<2X第31頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日

過早搏動(dòng)按其出現(xiàn)的頻率而人為地分為偶發(fā)性，多發(fā)性和頻發(fā)性。在某些頻發(fā)性早搏中，可見一定的配對(duì)規(guī)律：如1、正常＋1早搏稱二聯(lián)律

2、正常＋2早搏稱三聯(lián)律。第32頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日偶發(fā)單源性室性早搏

頻發(fā)單源性室性早搏（呈二聯(lián)律）

第33頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日多源性頻發(fā)室性早搏

連發(fā)室性早搏

第34頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日短陣室性心動(dòng)過速

（連續(xù)三次以上早搏）返回第35頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日（3）心房顫動(dòng)與心室顫動(dòng)

可出現(xiàn)于心房或心室。心肌的興奮性增高，不應(yīng)期縮短，其頻率較陣發(fā)性心動(dòng)過速更高，同時(shí)伴有一定的傳導(dǎo)障礙，易于形成折返激動(dòng)，是主要的發(fā)生原因。返回第36頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日心房顫動(dòng)

心房顫動(dòng)是更為常見的房性心律失常心電圖特征1.各導(dǎo)聯(lián)無正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波(纖顫波)，尤以V1導(dǎo)聯(lián)為最明顯，心房f波的頻率為350－600次/分；2.心室律絕對(duì)不規(guī)則，心室律快慢不一；3.QRS波一般不增寬；第37頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日心房顫動(dòng)

心電圖特征4.若是前一個(gè)R－R間距偏長，而與下一個(gè)QRS波相距較近之處，可出現(xiàn)一個(gè)增寬而變形的QRS波，形態(tài)酷似室性早搏，實(shí)為房顫伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)。 許多心臟疾病如冠心病，風(fēng)心病等均有可能發(fā)生，房顫與心房擴(kuò)大和心房肌受損有關(guān)。但也有少數(shù)房顫患者可無明顯器質(zhì)性心臟病變，這類房顫多呈陣發(fā)性。第38頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日心室顫動(dòng)

心室顫動(dòng)常常是心臟停跳前的短暫征象，心臟完全失去排血功能，是最嚴(yán)重的心律失常。心電圖特征1.QRS－T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波；2.頻率達(dá)200－500次/分返回第39頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日2.心臟傳導(dǎo)異常所致的心律失常

心臟傳導(dǎo)異常包括了傳導(dǎo)障礙、意外傳導(dǎo)和捷徑傳導(dǎo)。常見的有竇房阻滯、竇性靜止、房室傳導(dǎo)阻滯和各類束支傳導(dǎo)阻滯。返回第40頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日房室傳導(dǎo)阻滯

竇房結(jié)的沖動(dòng)在激動(dòng)心房的同時(shí)，經(jīng)房室交界區(qū)傳入心室，引起心室激動(dòng)。房室傳導(dǎo)情況主要表現(xiàn)在P波與QRS波的關(guān)系上。第41頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯

心電圖特征

P－R間期延長為主要表現(xiàn)：成人P－R≥0.21sec或前后兩次檢測結(jié)果比較，出現(xiàn)與心率相當(dāng)?shù)腜－R間期延長超過0.04sec。第42頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯

心電圖特征一度房室傳導(dǎo)阻滯伴有束支傳導(dǎo)阻滯，QRS波增寬畸形。第43頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯

其心電圖主要表現(xiàn)為部分P波后QRS波脫漏。

Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯分為I型和II型兩種類型，I型較II型常見。

I型多為功能性或損害局限房室結(jié)或房室束的近端，預(yù)后較好；II型多屬器質(zhì)性損害，病變大多位于房室束遠(yuǎn)端或束支部分，易發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，預(yù)后差。

第44頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯

心電圖特征I型：莫氏I型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P－R間期逐漸延長，直至一個(gè)P波后漏脫一個(gè)QRS波群，其后P－R間期又趨縮短，之后又復(fù)逐漸延長，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象。第45頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯

心電圖特征II型：莫氏II型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為P－R間期恒定（正?；蜓娱L），部分P波后無QRS波群。

第46頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，當(dāng)來自房室交界區(qū)以上的激動(dòng)完全不能通過房室交界區(qū)組織而抵達(dá)心室時(shí)，在阻滯部位以下的潛在節(jié)律點(diǎn)就會(huì)發(fā)放沖動(dòng)，激動(dòng)心室，出現(xiàn)逸搏心律。心房顫動(dòng)時(shí)，如果心室律慢而絕對(duì)規(guī)律，也應(yīng)診斷為心房顫動(dòng)合并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。第47頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

心電圖特征1.P波與QRS波毫無相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律；2.房率常高于室率。交界性逸搏Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴有交界性逸搏第48頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴有室性逸搏室性逸搏返回第49頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日（三）心肌缺血、損傷和梗死

絕大多數(shù)心肌缺血、損傷和梗死系由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所引起，除臨床表現(xiàn)外，心電圖的特征性改變及其演變規(guī)律是確定診斷和估計(jì)病情的主要依據(jù)。心肌缺血、損傷和梗死發(fā)生后，隨著時(shí)間的推移在心電圖上可先后出現(xiàn)相應(yīng)的心電圖改變。當(dāng)一個(gè)區(qū)域的心肌發(fā)生缺血時(shí)，從中心到其邊緣區(qū)域缺血的程度是不同的，也可在不同部位同時(shí)出現(xiàn)上述三種圖形改變。第50頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日心肌缺血

在正常情況下，心室的復(fù)極過程是從心外膜開始而向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的。當(dāng)心室肌發(fā)生缺血時(shí)，即將影響心室復(fù)極的正常進(jìn)行，從而產(chǎn)生ST-T心電向量的改變。

返回第51頁，共56頁，2023年，2月20日，星期日心肌缺血

心肌缺血時(shí)，除發(fā)生T波改變外，還主要表現(xiàn)為ST段的改變或T波和ST段的同時(shí)改變。心電圖特征

ST段呈水平型①或下垂型下移②和J點(diǎn)下移③，下移的ST段與R波的夾角>90o①②