液體復(fù)蘇課件

液體復(fù)蘇課件第1頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇的概念為什么要進(jìn)行液體復(fù)蘇如何選擇液體復(fù)蘇的液體如何進(jìn)行液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇的終點(diǎn)第2頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一液體治療≠液體復(fù)蘇。液體復(fù)蘇是ICU臨床治療的基本技術(shù)。液體復(fù)蘇的目的：迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量維持血液攜帶氧的功能改善微循環(huán)及臟器灌注減輕全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）減少多臟器功能不全綜合征（MODS）第3頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇的概念為什么要進(jìn)行液體復(fù)蘇如何選擇液體復(fù)蘇的液體如何進(jìn)行液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇的終點(diǎn)第4頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一ICU為何需要液體復(fù)蘇ICU收治的重癥病人中有50%表現(xiàn)為容量不足Stephanetal,BrJAnaesth,2001液體復(fù)蘇是休克治療的基礎(chǔ)一旦臨床診斷為嚴(yán)重感染，應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇（2008嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南）第5頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一低血容量指的是細(xì)胞外液容量的減少,主要是指有效循環(huán)血容量減少。它分為絕對和相對血容量不足,前者指細(xì)胞外液的實(shí)際丟失量,后者指體液分布不均勻所導(dǎo)致的有效循環(huán)血量減少。低血容量的評估主要依靠病史、臨床癥狀、體格檢查、有創(chuàng)和無創(chuàng)的血流動力學(xué)指標(biāo)。

第6頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一危重病患者的容量不足的原因發(fā)熱創(chuàng)傷

血流動力學(xué)不穩(wěn)定失血

線粒體功能障礙

燒傷

組織灌注不足

胃腸道丟失

氧輸送降低毛細(xì)血管滲漏綜合征

器官衰竭

血管內(nèi)皮損傷

血液高凝狀態(tài)容量不足第7頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一第8頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一危重病患者容量不足的判斷四肢冰冷(血管收縮)毛細(xì)血管再充盈時間延長心動過速呼吸頻率(低灌注時加快)代謝性酸中毒低血壓尿量減少意識狀態(tài)惡化容量缺乏更為嚴(yán)重第9頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一臨床上多數(shù)休克特征，并非單純心源性因素，可能既有低血容量性因素，又有心源因素參與經(jīng)過積極液體復(fù)蘇，血壓仍不穩(wěn)定者用血管活性藥除非明確心臟負(fù)荷是足夠的，否則液體復(fù)蘇都是必須的除心源性休克外血容量不足時，應(yīng)用血管活性藥掩蓋低血容量狀態(tài)不利于改善組織低灌注血管活性藥在心臟前負(fù)荷充足時，才可明顯提高血壓和心排量第10頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一爭論焦點(diǎn)

1970年代以前限制性策略——保守近30多年來的爭論，觀點(diǎn)尖銳對立復(fù)蘇時機(jī)復(fù)蘇終點(diǎn)膠晶選擇血制品應(yīng)用爭論在繼續(xù)，認(rèn)識在進(jìn)步第11頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一復(fù)蘇時機(jī)Severesepsis或septicshock最初6h的復(fù)蘇可以降低28d內(nèi)死亡率對Severesepsis或Sepsis引起的組織低灌注綜合征（低血壓或乳酸酸中毒），一經(jīng)診斷應(yīng)立即開始復(fù)蘇，而不應(yīng)等到收入ICU后再開始治療通過血乳酸升高可以識別出一個高危的、尚無低血壓、但已有低灌注的患者第12頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一創(chuàng)傷休克出血性休克,對于少于30分鐘的院前轉(zhuǎn)運(yùn)病人,液體復(fù)蘇并不能改善預(yù)后,最好的策略是控制出血,盡快轉(zhuǎn)運(yùn)增加血壓可使已形成的血栓受到破壞,引起進(jìn)一步出血大量晶體液輸注增加血流速度,降低血粘度,也使出血增加第13頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一復(fù)蘇終點(diǎn)50年前糾正血壓作為終點(diǎn)多數(shù)醫(yī)生血壓正常心率下降尿量恢復(fù)四肢溫暖目前觀點(diǎn)糾正組織缺氧消除氧債腎衰、上血仍存在內(nèi)臟缺氧可能發(fā)生MODS第14頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一⒈圍手術(shù)期達(dá)標(biāo)輸液

goaldirectedfluidadministration，GDFA用液體和正性肌力藥心排血指數(shù)（CI）每搏量（SV）氧輸送量（DO2）氧消耗量（VO2）第15頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一⒉嚴(yán)重感染早期目標(biāo)性治療

EarlyGoal-DirectedTherapy（ＥＧＤＴ）要求在作出診斷的最初６小時，進(jìn)行積極的輸液復(fù)蘇、穩(wěn)定循環(huán)功能，重建氧平衡恰當(dāng)?shù)膹?fù)蘇終點(diǎn)定為：尿量＞0.５ｍｌ／kg/ｈ平均動脈壓＞６5ｍｍＨｇＣＶＰ＝８——１２ｍｍＨｇＳｃｖＯ２＞７０％只需留置中心靜脈導(dǎo)管，以監(jiān)測中心靜脈血氧飽和度（ＳｃｖＯ２）與中心靜脈壓（ＣＶＰ）采用:包括輸血、輸液、使用血管活性藥物等措施第16頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一EGDT使SevereSepsis的死亡率

由46.5%降至30.5%020406080100死亡率28day60day住院時間EGDTgroupstandardgroup第17頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一ＳｃｖＯ２＞７０％中心靜脈血氧飽和度等于混合靜脈血氧飽和度ＣＶＰ＝８-１２ｍｍＨｇ機(jī)械通氣患者的中心靜脈壓的目標(biāo)值應(yīng)更高，即達(dá)到12-15mmHg腹內(nèi)壓增高者與機(jī)械通氣患者類似升高的脈率隨液體復(fù)蘇而下降則是血管充盈改善的標(biāo)志血乳酸測定很有用，但作為組織代謝狀態(tài)的量度尚欠精確第18頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一膠晶選擇和血制品的應(yīng)用針對體液缺失(疾病、創(chuàng)傷、出血、進(jìn)食障礙或禁食而導(dǎo)致的液體丟失、麻醉、手術(shù)、休克)首要任務(wù)有效循環(huán)血容量（適時補(bǔ)充、維持充足）美國20世紀(jì)90年代初統(tǒng)計(jì)(心外、普外、ICU)50%未充分復(fù)蘇80%的嚴(yán)重感染患者未充分的液體復(fù)蘇手術(shù)死亡率1.5%，其中80%是由于不恰當(dāng)?shù)娜萘恐委煹?9頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一現(xiàn)狀

上海瑞金醫(yī)院外科145例SAP（2003.1.-2004.7.）復(fù)蘇不充分容量復(fù)蘇充分液體過負(fù)荷首診來本院2637.68%（26/69）4057.98%（40/69）34.34%（3/69）外院轉(zhuǎn)入院3140.79%（31/76）4052.63%（40/76）56.58%（5/76）第20頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一血漿組織間液(ISF)細(xì)胞內(nèi)液(ICF)15％體重

40％（女35％）體重細(xì)胞外液細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液蛋白質(zhì)－Mg2+PO4-Na+Na+Na+CI-CI-HCO3-HCO3-K+K+K+蛋白質(zhì)(24mmHg)5%體重Na、K－ATP酶（ECF）（ECF）（ICF）（ICF）盡可能保持合理的體液分布第21頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一創(chuàng)傷休克傳統(tǒng)觀點(diǎn)——低血壓應(yīng)盡快提升血壓立即進(jìn)行液體復(fù)蘇使用血管活性藥物延遲復(fù)蘇不主張快速給予大量的液體進(jìn)行復(fù)蘇，特別是有活動性出血的休克病人，而主張?jiān)诘竭_(dá)手術(shù)室徹底止血前，給予少量的平衡鹽溶液維持機(jī)體基本需要在手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行充分復(fù)蘇第22頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)低容量表現(xiàn)心動過速低血壓(嚴(yán)重者)高乳酸(嚴(yán)重者)肢端溫度降低脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動下肢被動抬高容量負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果陽性腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒動態(tài)指標(biāo)靜態(tài)指標(biāo)容量狀態(tài)評價(jià)第23頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一容量負(fù)荷試驗(yàn)用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者定量反映輸液過程中心血管的反應(yīng)快速糾正液體缺乏避免液體負(fù)荷過多的風(fēng)險(xiǎn)第24頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一容量負(fù)荷試驗(yàn)–輸液速度確定一定時間內(nèi)的輸液量沒有硬性規(guī)定使用輸液泵600–1000ml/hrSSC指南晶體液500–1000ml/30min膠體液300–500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873第25頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一容量負(fù)荷試驗(yàn)–判斷標(biāo)準(zhǔn)每10分鐘測定CVPCVP2mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液CVP2~5mmHg暫?？焖傺a(bǔ)液,等待10分鐘后再次評估CVP5mmHg停止快速補(bǔ)液每10分鐘測定PAWPPAWP3mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液PAWP3~7mmHg暫?？焖傺a(bǔ)液,等待10分鐘后再次評估PAWP7mmHg停止快速補(bǔ)液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132第26頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一容量負(fù)荷試驗(yàn)–判斷標(biāo)準(zhǔn)WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–1320105201073CVP2–5rulePAWP3–7rule第27頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一容量負(fù)荷試驗(yàn)–實(shí)例1基礎(chǔ)水平+10min+20min液體種類:林格輸液速度:500ml/30min臨床終點(diǎn):MAP75mmHgMAP65MAP70MAP75安全壓力:CVP15mmHgCVP12CVP13CVP14繼續(xù)終止成功的快速補(bǔ)液第28頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一容量負(fù)荷試驗(yàn)–實(shí)例2基礎(chǔ)水平+10min+20min液體種類:林格輸液速度:500ml/30min臨床終點(diǎn):MAP75mmHgMAP65MAP67MAP60安全壓力:CVP15mmHgCVP12CVP14CVP15繼續(xù)終止不成功的快速補(bǔ)液第29頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一若沒有中心靜脈壓…觀察指標(biāo)心率血壓均沒有公認(rèn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)第30頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇的概念為什么要進(jìn)行液體復(fù)蘇如何選擇液體復(fù)蘇的液體如何進(jìn)行液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇的終點(diǎn)第31頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一●生理鹽水●林格液●5%GS●羥乙基淀粉●明膠●右旋糖酐

晶體●全血●紅細(xì)胞●血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體●白蛋白液體復(fù)蘇所用液體的種類第32頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一膠體晶體爭論第33頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一優(yōu)點(diǎn)晶體液低廉?dāng)U容有效（靜脈輸注后即達(dá)峰）能更好保護(hù)腎功能萬一過量能很快在組織和血管之間重分布晶體的優(yōu)缺點(diǎn)缺點(diǎn)只有一過性血流動力學(xué)穩(wěn)定組織水腫增加血管外肺水腫毛細(xì)血管灌注不良降低組織氧合擴(kuò)容時，須輸注4到5倍的液體才能滿足血管內(nèi)容量的擴(kuò)充大量輸入降低血漿膠體滲透壓75～80%輸注的液體迅速進(jìn)入血管外的細(xì)胞間隙第34頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一大量輸注晶體液導(dǎo)致組織水腫DiaspirinCross-LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptodeFrankelHL,JTrauma,1996正常組織乳酸林格液組第35頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一擴(kuò)容效果好，增加血容量增加心輸出量增加氧轉(zhuǎn)運(yùn)量組織水腫少過敏、價(jià)格比較昂貴（天然膠體）膠體的優(yōu)缺點(diǎn)第36頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一1980NewGenerationHES1915WorldWarⅠ1945WorldWarⅡ1960WarInVietnam明膠GELATI右旋糖苷DEXTRAN羥乙基淀粉HES賀斯HAES-steril2000AClassofItsOwn人工膠體發(fā)展簡史第37頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一晶體和膠體—如何選擇第38頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一6997例隨機(jī)對照研究6997例隨機(jī)分為，白蛋白組3497例，鹽水治療

3500例（基礎(chǔ)狀況一致）收錄標(biāo)準(zhǔn)：

1.治療醫(yī)師判斷血容量減少需要進(jìn)行液體復(fù)蘇，除了靜脈營養(yǎng)或是補(bǔ)充不顯性失水、尿量丟失、正在發(fā)生的其他部位的液體丟失（如：從胃腸道瘺管丟失、從糖尿病尿崩造成的尿量丟失，腦鹽丟失綜合征或是ARF的多尿期）或是為了恢復(fù)正常血鈉。

2.治療醫(yī)師決定4%白蛋白和生理鹽水在沒有特殊指令或是禁忌的患者中的同等使用。

3.進(jìn)行臨床液體復(fù)蘇必須至少有下列一項(xiàng)臨床體征：

a.Hr大于90次/分

b.SBP小于100mmHg或是MAP小于75mmHg或是SBP或是MAP在原有水平上降低40mmHg以上?；蛘咝枰约×λ幬锘蚴茄苌龎核幬锸褂脕砭S持血壓。

c.CVP低于10mmHg

d.PAWP小于12mmHg

e.SBP或是MAP在呼吸時變化大于5mmHg

f.毛細(xì)血管充盈時間超過1秒

g.UO少于0.5ml/kg一小時AComparisonofAlbuminandSalineforFluid

ResuscitationintheIntensiveCareUnit

TheSAFEStudyInvestigators*

33rdSCCM

第39頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一有下列一項(xiàng)或一項(xiàng)以上為排除標(biāo)準(zhǔn)：

1.既往使用白蛋白后有不良反應(yīng)

2.宗教信仰不允許使用人血白蛋白（如患者為耶和華見證會成員）

3.在ICU期間使用血漿置換治療的

4.心臟外科術(shù)后患者

5.燒傷患者

6.肝移植術(shù)后患者

7.年齡小于18歲

8.腦死亡或者經(jīng)過適當(dāng)評估估計(jì)會在24h內(nèi)做出腦死亡診斷的患者

9.垂死的患者和經(jīng)過適當(dāng)評估估計(jì)會在24小時內(nèi)死亡的患者（被定義為僅需要適當(dāng)?shù)挠邢薅鹊闹委煻皇恰皬?fù)蘇”治療，而且治療醫(yī)師不考慮進(jìn)行全部的支持監(jiān)護(hù)治療的患者）。

10.如果患者既往被收錄過且完成了SAFE研究的隨訪計(jì)劃的

11.如果患者既往在這些ICU中接受過液體復(fù)蘇而且目前還在住院的

12.在非此次研究的ICU中因?yàn)槿萘坎蛔憬邮苓^快速補(bǔ)液和液體復(fù)蘇的治療而且后來轉(zhuǎn)入此次研究的ICU中的患者。

第40頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一結(jié)果：死亡:白蛋白組726，鹽水組729

（relativeriskofdeath,0.99;95percentconfidenceinterval,0.91to1.09;P=0.87）

新的器官功能衰竭病人數(shù)是相似的（P＝0.85）ICU住院日：白蛋白組6.5±6.6vs

鹽水組6.2±6.2（P=0.44)住院時間：白蛋白組15.3±9.6vs

鹽水組15.6±9.6(P=0.30)機(jī)械通氣時間:白蛋白組4.5±6.1vs鹽水組4.3±5.7(P=0.74)腎替代時間:白蛋白組0.5±2.3vs鹽水組0.4±2.0(P=0.41)第41頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一歐洲200個ICU的流行病學(xué)調(diào)查（2002.5.1-5.15）3147個病人被收錄結(jié)果顯示影響預(yù)后的首要因素是液體平衡白蛋白治療組死亡率顯著增高接受白蛋白治療的都是極度衰弱的病人，不能排除其本身有更高的死亡率低白蛋白血癥是危重病人死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素Dr.Vincent干預(yù)試驗(yàn)100個低白蛋白血癥，隨機(jī)分為接受和不接受白蛋白接受白蛋白組，器官功能評分顯著改善第42頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一液體復(fù)蘇可用晶體或膠體液，但孰優(yōu)孰劣尚無循證醫(yī)學(xué)資料支持膠體并非有害可以認(rèn)為白蛋白與晶體液相比，其優(yōu)越性尚嫌證據(jù)不足，且價(jià)格昂貴，不宜常規(guī)應(yīng)用啟示第43頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一問題病人體重70kg，如果失血500ml，需要補(bǔ)充血容量。如果分別用5%GS溶液、林格液和5%白蛋白溶液補(bǔ)充，各需要多少液體量？計(jì)算公式補(bǔ)充液體量第44頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一葡萄糖被代謝后，余下的自由水將通過血管及細(xì)胞壁，按照細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液之間的比例關(guān)系重新分配達(dá)到新的平衡。補(bǔ)充5%葡萄糖組織間液血漿細(xì)胞內(nèi)液第45頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一5%GS的用量5%GS用量=EspectedPVincrement×distributionvolum

NormalPVExpectedPVincrement(預(yù)期增加的容量）=0.5Ldistributionvolum

（體液總量）=42LNormalPV(正常血漿量）=3L5%GS用量=0.5×42÷3=7L第46頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一林格液的用量林格液用量其中expectedPVincrement(預(yù)期增加的容量）

=0.5LDistributionvolume

（體液總量）

=14LNormalPV

(正常血漿量）

=3L林格液用量=0.5×14÷3=2.3L

第47頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一Ringer’sLactate的用量乳酸林格氏液可以在血管內(nèi)外自由出入，因此輸入RL液體后可以均勻的分布在細(xì)胞外液。ECF:80%20%RL液第48頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一Ringer’sLactate的用量

RL用量=EspectedPVincrement×distributionvolum

NormalPVExpectedPVincrement(預(yù)期增加的容量）=0.5Ldistributionvolum（細(xì)胞外液）=14LNormalPV(正常血漿量）=3L

RL用量=0.5×14÷3=2.3L第49頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一正常情況下HES僅可以保存留在血管內(nèi)，如果不存在有毛細(xì)血管漏的情況，是不能通過血管壁的。HES的用量細(xì)胞內(nèi)液組織間液血漿第50頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一白蛋白的用量1g白蛋白吸附14~15ml

水，5%albumin

500ml（25

galbumin）25g×15ml=375ml病人輸入100

ml25%的白蛋白，將可以在輸入45分鐘后增加血漿容量約400ml第51頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一結(jié)果5%GS需要輸注7.0L林格液需要輸注2.3L采用晶體溶液擴(kuò)容，需要的液體量明顯超過膠體溶液第52頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一使用膠體液的理由輸液量明顯減少組織水腫少更迅速持久地改善全身循環(huán)，真正有效地改善微循環(huán)，更好地改善組織氧合第53頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一Compartment5%GSRLColloidsIntravascular↑↑↑↑↑Interstitial↑↑↑↑-Intracellular↑↑↑-Changesincompartmentsduringfluidinfusion合理的選擇：應(yīng)是根據(jù)病情需要，調(diào)節(jié)膠晶比例和使用次序第54頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一根據(jù)臨床研究的薈萃分析，應(yīng)用晶體液或膠體液對一般患者和外科患者并無臨床預(yù)后的差異。由于晶體液分布容量較膠體液大得多，因此用晶體液復(fù)蘇時，達(dá)到同一終點(diǎn)需要更多的液體，且可導(dǎo)致更嚴(yán)重的水腫。CritCareMed2004Vo1.32

第55頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一為下述目的，選用晶體補(bǔ)充每日生理所需液體量補(bǔ)充組織間隙和細(xì)胞內(nèi)間隙的損失量作為利尿效應(yīng)后的補(bǔ)充為下述目的，選用膠體維持正常血容量和血流動力學(xué)穩(wěn)定維持血漿膠體滲透壓增加微血管血流量保證組織細(xì)胞氧供(膠體+紅細(xì)胞)依據(jù)目的選用

Haljam?e.IntJIntensCare1999;6(1):20-30.第56頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一一般外科病人多先輸晶體，既可補(bǔ)充血漿容量，又可補(bǔ)充細(xì)胞間液中等以上，在滲出/出血較多時，適量輸注膠體液，以維持有效血漿容量顱腦手術(shù)、單肺切除術(shù)，晶膠體并用，可防止腦/肺水腫第57頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一休克病人快速輸入2000ml晶體溶液限制葡萄糖液的使用用量過大易造成細(xì)胞水腫，高滲性利尿，加重容量丟失應(yīng)盡量使用平衡鹽液，不使用生理鹽液1/3量的1/6毫摩爾濃度的乳酸鈉配方--通氣不足的高碳酸血癥1/3量的1.4%碳酸氫鈉配方--組織缺氧較重的高乳酸血癥高滲鹽水起自體擴(kuò)容作用，高鈉攝入增加堿儲備。輸注7.5%NaCI，相當(dāng)于2000ml等滲液的擴(kuò)容效果第58頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一適量輸注膠體比單純輸注晶體更優(yōu)越膠晶比例1：2-4，使病人的血膠體滲透壓不低于20mOsm/LHct大于25%DO2大于600ml/min.（氧輸送DO2是指單位時間里（每分鐘）心臟通過血液向外周組織提供的氧輸送量，它是由SaO2、Hb和CO三者共同決定的：DO2（ml／min)

=1．34XSaO2XHbXCOX10）第59頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇的概念為什么要進(jìn)行液體復(fù)蘇如何選擇液體復(fù)蘇的液體如何進(jìn)行液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇的終點(diǎn)第60頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一嚴(yán)重感染和感染性休克患者進(jìn)行EGDT

（EarlyGoal-DirectedTherapy早期目標(biāo)指導(dǎo)治療），最初6小時內(nèi)的復(fù)蘇目標(biāo)包括：①中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg（機(jī)械通氣12~15mmHg）②平均動脈壓(MAP)≥65mmHg③尿量≥0.5ml/kg/h④中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度(ScvO2)≥70%，混合靜脈氧飽和度(SvO2)≥65%。危重癥如何進(jìn)行液體復(fù)蘇第61頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg，平均動脈壓(MAP)＜

65mmHg，可輸入去甲腎上腺素或多巴胺。在最初6小時液體復(fù)蘇過程中，盡管CVP通過液體復(fù)蘇已達(dá)到目標(biāo)，但ScvO2與SvO2未達(dá)到70%或65%時，可輸入濃縮紅細(xì)胞達(dá)到紅細(xì)胞壓積≥30%，和/或者輸入多巴酚丁胺（最大劑量為20ug/kg/min)來達(dá)到目標(biāo)。危重癥如何進(jìn)行液體復(fù)蘇第62頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一傳統(tǒng)的復(fù)蘇概念：努力盡早、盡快地充分進(jìn)行液體復(fù)蘇，恢復(fù)有效血容量和使血壓恢復(fù)至正常水平，以保證臟器和組織的灌注，阻止休克的進(jìn)一步發(fā)展。這被稱為充分液體復(fù)蘇或積極（正壓）液體復(fù)蘇。嚴(yán)重創(chuàng)傷液體復(fù)蘇第63頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一限制性、延遲性液體復(fù)蘇：近年來，動物和臨床研究觀察到，在活動性出血控制前積極地進(jìn)行液體復(fù)蘇會增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加。即在活動性出血控制前應(yīng)限制液體復(fù)蘇。稱為限制液體（低壓）復(fù)蘇。急性創(chuàng)傷病人限制性、延遲性液體復(fù)蘇好為了減少液體的輸入，可增加膠體的用量嚴(yán)重創(chuàng)傷液體復(fù)蘇第64頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一實(shí)驗(yàn)證實(shí)活動性出血存在的情況下，應(yīng)限制大量液體輸入開放的血管口的出血量與主動脈根部和此部位的壓力明顯相關(guān)血壓恢復(fù)后，小血管內(nèi)已形成的栓塞被沖掉，導(dǎo)致重新出血隨著血壓的回升，保護(hù)性血管痙攣解除，血管擴(kuò)張出血輸入的液體降低了血液粘稠度，增加了出血量嚴(yán)重創(chuàng)傷液體復(fù)蘇第65頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一創(chuàng)傷性休克第一階段為活動性出血期，從受傷至手術(shù)止血約8小時治療原則主要用平衡液和濃縮紅細(xì)胞復(fù)蘇，比例2.5：1，如病人大量出血，血色素很低，可增加濃縮紅細(xì)胞的輸注量。不主張用高滲溶液(高滲溶液增加有效血容量、升高血壓是以組織間液和細(xì)胞內(nèi)液降低為代價(jià)的，對組織細(xì)胞不利)、全血及過多的膠體溶液復(fù)蘇，膠晶比例為l：2-3(一些小分子蛋白質(zhì)在第二期進(jìn)入組織間，引起過多的血管外液體扣押，同時對后期恢復(fù)不利)此期交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，血糖水平高，可不給葡萄糖液。第66頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一第二階段：為強(qiáng)制性血管外液體扣押期，歷時大約1-3天。此期全身毛細(xì)血管通透性增加，大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間，出現(xiàn)全身水腫、體重增加。治療原則在心、肺功能耐受的情況下積極復(fù)蘇，維持機(jī)體足夠的有效循環(huán)血量。不主張輸注過多的膠體溶液，特別是白蛋白第67頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一第三階段：為血管再充盈期。此期功能逐漸恢復(fù)，大量組織間液回流入血管內(nèi)。治療原則減慢輸液速度，減少輸液量在心、肺功能監(jiān)護(hù)下可使用利尿劑第68頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一天然膠體人工膠體選擇全血(濃縮RBC)新鮮凍干血漿人白蛋白溶液明膠右旋糖酐羥乙基淀粉(706代血漿；賀斯)第69頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一容量替代的要求有效\能盡可能多地潴留在血管內(nèi)安全沒有促炎作用DieterichHJ,HaeberleHA,NoheB.Leukocute-endothelialinteractionandhydroxyethylstarch:Specificeffectsincapillaryleak第70頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一白蛋白:缺點(diǎn)不能確保不發(fā)生血源性傳染病過敏反應(yīng)發(fā)生率較高價(jià)格昂貴血管內(nèi)皮功能受損的病理狀況下，白蛋白可滲漏到組織中去，引起組織水腫和灌注下降，加重組織氧供需失衡適應(yīng)癥低糾正低蛋白血癥沒有其它膠體溶液可供選擇其它膠體溶液已經(jīng)用至最大量第71頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一新鮮冰凍血漿:缺點(diǎn)不能確保不發(fā)生血源性傳染病過敏反應(yīng)發(fā)生率較高價(jià)格昂貴血管內(nèi)皮功能受損的病理狀況下，白蛋白可滲漏到組織中去，引起組織水腫和灌注下降，加重組織氧供需失衡適應(yīng)癥遺傳性單個凝血因子缺乏,沒有病毒安全產(chǎn)品多個凝血因子缺乏，伴嚴(yán)重出血或DIC，不適用于沒有出血表現(xiàn)的DIC肝病伴PT延長病人，預(yù)防出血決不用于單純?nèi)萘刻娲蟪鲅∪耸欠駪?yīng)用及用量取決于凝血試驗(yàn)

Guidelinesfortheuseoffresh-frozenplasma,cryoprecipatateandcrysupernatant2004TheBritishSocietyforHaematology第72頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一衛(wèi)生部輸血指南（2000年）手術(shù)及創(chuàng)傷

Hb>100g/L不必輸血

Hb<70g/L

應(yīng)考慮輸入濃縮紅細(xì)胞

Hb70~100g/L根據(jù)病人代償能力、一般情況和它臟器器質(zhì)性病變急性大出血：出血量>30%血容量，可輸入全血沒有推薦血液制品單純用作擴(kuò)充血容量第73頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一不同液體擴(kuò)容效應(yīng)的比較有效性第74頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一各種膠體液500ml對患者血流動力學(xué)影響的差異第75頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一①我國乙肝病毒感染人數(shù)達(dá)1.1億，占總?cè)丝诘?%；②90%丙肝由輸血傳播，輸血后丙肝發(fā)病率高達(dá)10%-20%。特殊人群中丙肝病毒（HCV）攜帶者達(dá)70%。③我國HIV感染者估計(jì)已超過60萬,實(shí)際為其5-10倍.④并發(fā)病原體傳播：HCV,HBV,HIV危險(xiǎn)性大安全性杜絕病原體傳播，人工膠體優(yōu)于血制品第76頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一明膠>右旋糖酐>白蛋白>羥乙基淀粉1991~1992年，法國49家醫(yī)院，前瞻性多中心研究，19,593例明膠：組胺釋放右旋糖酐：抗原抗體反應(yīng)羥乙基淀粉：尚未報(bào)道過敏反應(yīng)發(fā)生率比較第77頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一賀斯是較為適合的人工膠體有效性安全性第78頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一賀

斯?

可預(yù)防和堵塞毛細(xì)血管滲漏

降低手術(shù)、創(chuàng)傷、感染和外傷患者的發(fā)病率和死亡率HAES可預(yù)防和堵塞毛細(xì)血管滲漏分子塞堵漏內(nèi)皮細(xì)胞連接處微血管基膜屏障處發(fā)揮滲透壓效應(yīng)減輕中性粒細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞間相互作用第79頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一減輕LPS誘導(dǎo)的肺毛細(xì)血管通透性增加減輕LPS誘導(dǎo)的肺濕/干重比例增加減輕LPS誘導(dǎo)的肺中性粒細(xì)胞聚集減輕LPS誘導(dǎo)的中性粒細(xì)胞表面CD11b表達(dá)減輕LPS誘導(dǎo)的肺CINC蛋白表達(dá)預(yù)防LPS誘導(dǎo)的NFkB激活JianguoXuetc.AnesthAnalg2004,3第80頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一毛細(xì)血管滲漏的臨床表現(xiàn)出入水量持續(xù)呈正平衡循環(huán)血容量仍不足低蛋白血癥重要臟器及全身間質(zhì)水腫肺間質(zhì)水腫間質(zhì)性腦水腫第81頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一方法糾正低血容量

膠體溶液間質(zhì)性肺水腫

CVP及PAWP低于正常

膠體＋小劑量激素→CVP正?！鷱?qiáng)利尿劑或CRRT

CVP及PAWP等于正常

膠體和強(qiáng)利尿劑可同時應(yīng)用間質(zhì)性腦水腫

基本原則同間質(zhì)性肺水腫

20％甘露醇毛細(xì)血管滲漏的液體治療第82頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一男47歲重癥急性胰腺炎200574入院初期糾正低血容量休克過程中間質(zhì)性肺水腫，CVP低于正常腹腔間隔室綜合征

(腹內(nèi)壓32cmHO2)CRRT+HES保持CVP于正常范圍5天后脫離呼吸機(jī)腹內(nèi)壓減為20cmHO2病例第83頁，共95頁，2023年，2月20日，星期一StopIn