營養(yǎng)評估專題知識講座培訓(xùn)課件

營養(yǎng)評估專題知識講座教學(xué)目標(biāo)了解患者機體代謝的特點能量與蛋白質(zhì)的需求腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)的應(yīng)用熟悉營養(yǎng)評價指標(biāo)營養(yǎng)不良的類型與臨床表現(xiàn)營養(yǎng)支持基本指征掌握腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持的護理2營養(yǎng)評估專題知識講座營養(yǎng)不良挑食3營養(yǎng)評估專題知識講座病人的代謝變化應(yīng)激反應(yīng)分解代謝合成代謝手術(shù)、創(chuàng)傷、感染導(dǎo)致多器官功能衰竭，營養(yǎng)支持治療保護臟器、預(yù)防并發(fā)癥、組織修復(fù)、傷口愈合、控制感染4營養(yǎng)評估專題知識講座營養(yǎng)支持的歷史回顧20世紀(jì)70年代首選腔V置管20世紀(jì)80年代PICC20世紀(jì)90年代腸內(nèi)營養(yǎng)（腸道有屏障功能）5營養(yǎng)評估專題知識講座概念營養(yǎng)支持（nutritionalsupport，NS）在不能飲食或攝入不足的情況下，通過腸內(nèi)或腸外途徑提人體必需的營養(yǎng)素。包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)6營養(yǎng)評估專題知識講座人體的基本營養(yǎng)代謝

碳水化合物

熱量的主要來源

脂肪能量主要儲存方式

蛋白質(zhì)生命的物質(zhì)基礎(chǔ)電解質(zhì)微量元素、維生素

必不可少7營養(yǎng)評估專題知識講座代謝變化的特征維持應(yīng)激反應(yīng)：蛋白質(zhì)分解肝糖原分解和高血糖伴胰島素抵抗脂肪分解能量代謝胃腸道功能改變8營養(yǎng)評估專題知識講座

良好的營養(yǎng)狀態(tài)是維持生命活動的重要保證任何營養(yǎng)不良或代謝紊亂影響組織器官功能導(dǎo)致器官功能衰竭

意義

9營養(yǎng)評估專題知識講座人體能量的需要靜息能量消耗（RestingEnergyExpenditure，REE）

病人臥床時熱量需要的基數(shù)基礎(chǔ)能量消耗（basalenergyexpenditure，BEE）

指人體在清醒而極度安靜的狀態(tài)，不受肌肉活動、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等因素影響時的能量代謝率。又稱基礎(chǔ)代謝率（BMR）男:BEE（kcal）＝66.5＋5H＋13.8W－6.8A女:BEE（kcal）＝655.1＋1.9H＋9.6W－4.7A10營養(yǎng)評估專題知識講座營養(yǎng)不良的概念及分類概念：能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導(dǎo)致營養(yǎng)不足或肥胖。影響機體功能乃至臨床結(jié)局分類消瘦型營養(yǎng)不良低蛋白型營養(yǎng)不良混合型營養(yǎng)不良11營養(yǎng)評估專題知識講座營養(yǎng)評狀況的評估一、病史進食情況、體重下降程度、食欲、腹瀉、嘔吐二、人體測量指標(biāo)三、實驗室檢測指標(biāo)四、免疫指標(biāo)12營養(yǎng)評估專題知識講座人體測量指標(biāo)1、體重理想體重IBW：（身高-80）*0.7實際體重占理想體重百分比:實際體重/IBW體重改變:近3-6M,（通常-實測）/通常*100%2、體質(zhì)指數(shù)：肥胖癥的可靠指標(biāo)BMI＝體重（kg)／身高（m2）理想值18.5-2313營養(yǎng)評估專題知識講座人體測量指標(biāo)3、三頭肌皮褶厚度（TSF）

（左上臂肩胛骨肩峰與鷹嘴突連線中間上約2厘米處）間接判斷體內(nèi)脂肪量，是體脂貯備指標(biāo)男：11.3-13.7mm，女：14.9-18.1mm14營養(yǎng)評估專題知識講座人體測量指標(biāo)4、上臂肌圍（AMC）測定全身肌肉及脂肪的情況。（右上臂自肩峰與尺骨鷹嘴連線中間的周徑）AMC(cm)=上臂中點周長(cm)-31.4×TSF(cm)男：22.8-27.8cm,女：20.9-25.5cm15營養(yǎng)評估專題知識講座實驗室指標(biāo)肌酐身高指數(shù)：衡量機體蛋白質(zhì)水平重要指標(biāo)尿中肌酐排泄量，判斷體內(nèi)骨骼肌含量(Mg/24)/(身高-100）*23血漿蛋白質(zhì)：血漿白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白氮平衡：攝入氮與排除氮來評價體內(nèi)蛋白質(zhì)合成與分解代謝狀況血漿氨基酸譜NEAA/EAA>3,考慮為營養(yǎng)不良16營養(yǎng)評估專題知識講座免疫指標(biāo)淋巴細胞總數(shù)=周圍白細胞計數(shù)×淋巴細胞%遲發(fā)性皮膚超敏試驗T細胞亞群和自然殺傷細胞活力17營養(yǎng)評估專題知識講座營養(yǎng)支持的基本指征近期體重下降>正常10％血清白蛋白<30g／L連續(xù)7天不能正常進食可能產(chǎn)生營養(yǎng)不良或手術(shù)并發(fā)癥的高危病人已明確為營養(yǎng)不良的病人18營養(yǎng)評估專題知識講座19營養(yǎng)評估專題知識講座第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)是指經(jīng)消化道給予較全面的營養(yǎng)素。臨床上指經(jīng)管飼提供腸內(nèi)營養(yǎng)素[優(yōu)點]

符合生理、維持腸粘膜細胞的正常結(jié)構(gòu)和保護腸道屏障功能、安全經(jīng)濟。[原則]

只要腸道有功能，盡量應(yīng)用腸道營養(yǎng)。20營養(yǎng)評估專題知識講座腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥吞咽和咀嚼困難高分解狀態(tài)者慢性消耗性疾病消化道疾病穩(wěn)定期，消化道瘺、炎性腸疾病、胰腺炎糾正和預(yù)防手術(shù)前后營養(yǎng)不良21營養(yǎng)評估專題知識講座腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥腸梗阻、急性消化道潰瘍、活動性消化道出血嚴(yán)重腸道感染、嚴(yán)重腹瀉及休克嚴(yán)重吸收不良者22營養(yǎng)評估專題知識講座腸內(nèi)營養(yǎng)劑勻漿膳要素膳：人工精致、無須消化、無渣、可直接吸收利用、營養(yǎng)素齊全的水容性營養(yǎng)合成劑混合奶組件型腸內(nèi)營養(yǎng)劑：以某種或某類營養(yǎng)素為主特殊應(yīng)用型腸內(nèi)營養(yǎng)劑23營養(yǎng)評估專題知識講座腸內(nèi)營養(yǎng)給予的途徑經(jīng)鼻胃管或胃造口：胃功能良好者經(jīng)鼻腸管或空腸造口：胃功能不良、誤吸危險性較大者24營養(yǎng)評估專題知識講座腸內(nèi)營養(yǎng)給予方式1、按時分次給與每日4到6次，每次100到300毫升，推注10-20分鐘分次輸注：2-3小時完成，間隔2-3小時2、連續(xù)經(jīng)泵輸注

（在腸內(nèi)）40-60毫升/小時增至100-150毫升/小時25營養(yǎng)評估專題知識講座護理評估健康史：飲食狀況，消化道梗阻，潰瘍，出血，腹部手術(shù)身體狀況：局部全身輔助檢查心理-社會支持：認(rèn)知程度承受能力26營養(yǎng)評估專題知識講座護理診斷有誤吸的危險

與胃排空障礙、喂養(yǎng)管位置、病人意識和體位等有關(guān)有皮膚完整性受損的危險與留置喂養(yǎng)管有關(guān)有胃腸動力失調(diào)的危險與不能經(jīng)口攝食、管飼、病人不耐受等有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染27營養(yǎng)評估專題知識講座腸內(nèi)營養(yǎng)——護理目標(biāo)病人未發(fā)生誤吸或發(fā)生誤吸的危險性降低1病人未發(fā)生黏膜、皮膚損傷病人排便形態(tài)正常，未腹脹或腹瀉病人未發(fā)生與腸內(nèi)營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥23428營養(yǎng)評估專題知識講座護理措施管道護理：妥善固定、輸注前確定位置。1取合適體位：30°—45°半臥位。及時評估胃內(nèi)殘留量：＞100-150ml/次減緩或停止輸注。加強觀察：警惕嗆咳、呼吸急促、類似營養(yǎng)液的痰液。1、防誤吸：23429營養(yǎng)評估專題知識講座護理措施加強觀察1輸注環(huán)節(jié)的調(diào)控:溫度38-40、輸注量、速度、濃度

防止?fàn)I養(yǎng)液污染：現(xiàn)配現(xiàn)用、16-24攝氏度、<6-8h支持治療2、提高胃腸道耐受性23430營養(yǎng)評估專題知識講座護理措施3、避免粘膜和皮膚損傷有效固定，定時更換、觀察局部保護，保持局部清潔、干燥。31營養(yǎng)評估專題知識講座護理措施4、感染性并發(fā)癥的護理

吸入性肺炎1喂養(yǎng)管移位體位不當(dāng)，營養(yǎng)液反流；胃排空遲緩；咳嗽和嘔吐反射受損；精神障礙應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑及鎮(zhèn)靜劑

急性腹膜炎2多見于經(jīng)空腸造瘺輸注營養(yǎng)液的病人?？漳c造瘺滑入腹腔、營養(yǎng)液返流而致。32營養(yǎng)評估專題知識講座護理措施5、其他保持喂養(yǎng)管的通暢代謝及效果監(jiān)測6、健康教育降低拔管風(fēng)險逐漸恢復(fù)經(jīng)口進食帶管出院的自我護理33營養(yǎng)評估專題知識講座20世紀(jì)下半葉外科領(lǐng)域5大里程碑TransplantationMedicalImaginationTPN

ICUKey-holesurgery34營養(yǎng)評估專題知識講座無腸女——周綺思

完全依靠全靜脈營養(yǎng)存活時間最長的人

35營養(yǎng)評估專題知識講座TPN臨床應(yīng)用1、機體基礎(chǔ)熱量需要25~30kcal/kg/d。2、葡萄糖50~60%（的總熱量）脂肪乳劑30~35%氨基酸10~15%3、RI/GLU=1/8~104、電解質(zhì)、維生素和微量元素5、3升袋應(yīng)用36營養(yǎng)評估專題知識講座全腸外營養(yǎng)TPNtotalparenteralnutrition所有營養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營養(yǎng)支持方式腸外營養(yǎng)38營養(yǎng)評估專題知識講座腸外營養(yǎng)

（一）腸外營養(yǎng)制劑葡萄糖4~5g/(kg·d)脂肪乳劑1~2g/(kg·d)氨基酸0.8～1.0g/(kg·d)電解質(zhì)維生素微量元素39營養(yǎng)評估專題知識講座腸外營養(yǎng)

（二）腸外營養(yǎng)液的輸注途徑經(jīng)周圍靜脈腸外營養(yǎng)支持（peripheralparenteralnutrition,PPN）經(jīng)中心靜脈腸外營養(yǎng)支持（centralparenteralnutrition,CPN）經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管PICC40營養(yǎng)評估專題知識講座41營養(yǎng)評估專題知識講座輸注的途徑周圍靜脈營養(yǎng)<2W或腸內(nèi)營養(yǎng)不足需輔以靜脈營養(yǎng)的病人缺點：引起靜脈炎中心靜脈營養(yǎng)>2W或需要的熱量高而難以由周圍靜脈營養(yǎng)提供時應(yīng)用優(yōu)點：對血管內(nèi)膜損傷小42營養(yǎng)評估專題知識講座護理評估健康史及相關(guān)因素飲食情況、胃腸道功能、既往史身體狀況局部：靜脈及影響穿刺因素全身輔助檢查心理社會支持認(rèn)知程度承受能力43營養(yǎng)評估專題知識講座護理診斷潛在并發(fā)癥：

氣胸、血管或胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管移位、感染、糖或脂肪代謝紊亂、血栓性淺靜脈炎有體液不足的危險疼痛舒適改變44營養(yǎng)評估專題知識講座護理措施合理輸注，維持體液平衡安排輸液順序和控制輸注速度：TNA輸注不超過200ml/h觀察和記錄：液體出入量；水、電解質(zhì)、酸堿定期監(jiān)測和評價PN效果45營養(yǎng)評估專題知識講座并發(fā)癥的預(yù)防及護理穿刺時的并發(fā)癥氣胸：觀察、胸腔抽氣減壓或胸腔閉式引流血管損傷：反復(fù)穿刺易損傷血管，為局部出血或血腫，應(yīng)壓迫局部胸導(dǎo)管損傷：穿刺時有清亮的淋巴液滲出，應(yīng)立即拔除，必要時引流/手術(shù)處理46營養(yǎng)評估專題知識講座并發(fā)癥的預(yù)防及護理空氣栓塞原因可發(fā)生于穿刺過程中導(dǎo)管塞脫落連接處脫離處理平臥位、屏氣及時連接輸液管道，牢固連接輸液結(jié)束應(yīng)旋緊導(dǎo)管塞左側(cè)臥位47營養(yǎng)評估專題知識講座并發(fā)癥的預(yù)防及護理置管后輸液期間的并發(fā)癥

導(dǎo)管移位

表現(xiàn)輸液不暢或病人感覺頸、胸部酸脹不適、局部組織腫脹、呼吸困難、感染處理立即停止輸液拔管局部處理48營養(yǎng)評估專題知識講座并發(fā)癥的預(yù)防及護理感染導(dǎo)管護理每天清潔、消毒靜脈穿刺部位、更換敷料、觀察穿刺部位導(dǎo)管性感染表現(xiàn)：出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、寒戰(zhàn)、反應(yīng)淡漠或煩燥不安處理拔管培養(yǎng)預(yù)防導(dǎo)管無菌護理局部消毒保持通暢嚴(yán)禁在此處取血、推藥、輸血