皮膚性病學教學課件

皮膚性病學

皮膚性病學教研室第二章皮膚的結構皮膚覆蓋整個體表，與人體所處的外界環(huán)境直接接觸，在口、鼻、尿道口、陰道口、肛門等處與體內管腔粘膜相移行。皮膚由表皮、真皮和皮下組織組成。除了本身結構外，尚有豐富的血管、淋巴管、神經、肌肉和各種皮膚附屬器，皮膚為人體最大器官，其重量約占體重的16％，成人皮膚的面積約1.5平方米，新生兒約0.21平方米。皮膚的厚度根據年齡、部位的不同而異，不包括皮下組織，約在0.5－4mm之間。表皮的厚度平均約0.1mm，而真皮的厚度是表皮的15－40倍。外陰、眼瞼及乳房的皮膚最??；掌跖部的皮膚最厚，約為3－4mm。皮膚附著于深部組織并受纖維束牽引形成致密的多走向溝紋，稱皮溝。皮溝將皮膚表面劃分為細長、略隆起的皮嵴。根據皮膚的結構特點，將其分為有毛的薄皮膚和無毛的厚皮膚兩大類，有些部位皮膚的結構比較特殊，不屬于上述兩種類型，如口唇、外陰、肛門等皮膚－黏膜交界處。其皮膚的顏色因種族、年齡、性別、營養(yǎng)及部位不同而異。

第一節(jié)表皮表皮屬復層鱗狀上皮，主要由角質形成細胞和黑素細胞、朗格漢斯細胞和Merkel細胞等構成。表皮借基底膜帶與真皮相連接。1.角質形成細胞由外胚層分化而來，是表皮的主要細胞，占表皮細胞的80％以上，在分化過程中產生角蛋白。根據角質形成細胞的分化階段和特點，表皮在光鏡下由深至淺依次分為基底層、棘層、顆粒層、透明層和角質層。①.基底層位于表皮的最下層，僅為一層立方形或柱狀細胞，長軸與基底膜帶垂直；胞漿嗜堿性；胞核位置偏下，呈卵圓形；核分裂象較常見；胞漿內含有從黑素細胞獲得的黑素顆粒，主要分布于細胞核上方。電鏡下基底細胞內可見7－8nm的張力細絲。正常情況下，基底層細胞不斷增殖產生新的角質形成細胞，亦稱生發(fā)層。角質形成細胞增殖有一定的規(guī)律性，每日大約有30％的細胞進行核分裂活動，新生的角質形成細胞有次序地逐漸向上移動，由基底層移行至顆粒層最上層約需14日，再移至角質層表面而脫落又需14日，共約28日，稱為表皮通過時間或更替時間。②.棘層位于基底層上方，一般有4－8層多角形細胞，細胞輪廓漸趨扁平。細胞表面有許多細小突起，相鄰細胞的突起相互連接，形成橋粒。離基底層越遠，分化越好，趨向扁平。電鏡下胞漿內有許多張力細絲，聚集成束，并附著于橋粒上。棘層上部棘細胞胞漿中有一些直徑100－300nm的長形有包膜顆粒，稱角質小體或Odland小體。③.顆粒層在棘層之上，在角質層薄的部位由1－3層梭形或扁平細胞構成，而在掌跖等部位細胞可達10層，細胞長軸與皮面平行。細胞核和細胞器溶解。特征是細胞內可見形態(tài)不規(guī)則的嗜堿性的透明角質顆粒。電鏡下顆粒無胞膜，沉積于成束的張力細絲間。④.透明層僅見于掌跖。位于角質層與顆粒層之間，由2－3層較扁平細胞構成。細胞境界不清，嗜酸性。光鏡下胞質呈均質狀并有強折光性。⑤.角質層位于表皮最上層，由5－20層已經死亡的扁平、無核的細胞組成，細胞正常結構消失。電鏡下胞漿內充滿由張力細絲和均質狀物質結合形成的角蛋白。上方角質層細胞間橋粒消失，易于脫落。2.黑素細胞黑素細胞起源于外胚層神經嵴，在胚胎期50日左右移至基底層細胞間，其數量與部位、年齡有關而與膚色、人種、性別等無關。幾乎所有組織內均有黑素細胞，但以表皮、毛囊、粘膜、視網膜色素上皮等處為多。HE染色可見黑素細胞位于基底層角質形成細胞之間約占基底層細胞的10％，細胞胞質透明，胞核較小。

電鏡下黑素細胞內可見有特征性黑素小體，為含酪氨酸酶的細胞器，是合成黑素的場所。銀染色及多巴染色顯示有較多的樹枝狀突起，伸向鄰近的角質形成細胞。一個黑素細胞可通過其樹枝狀突起向周圍10－36個角質形成細胞提供黑素，形成一個表皮黑素單元。黑素能遮擋和反射紫外線，借以保護真皮及深部組織。3.朗格漢斯細胞朗格漢斯細胞來源于骨髓的單核－巨噬細胞通過一定循環(huán)通路（血循環(huán)）進入表皮中形成的免疫活性細胞。多分布于表皮基底層以上的表皮和毛囊上皮中，數量約占表皮細胞總數的3－5％，其密度因部位、年齡和性別而異。一般面頸部較多而掌跖較少。朗格漢斯細胞HE染色及多巴染色陰性，氯化金染色及ATP酶染色陽性。郎格漢斯細胞電鏡結構模式圖光鏡下細胞呈多角形，胞質透明，胞核較小并呈分葉狀，線粒體、高爾基復合體、內質網豐富，并有溶酶體。電鏡下朗格漢斯細胞核呈扭曲狀，不含張力細絲及黑素小體，無橋粒結構。最重要的特點是胞漿中有特征性的Birbeck顆粒（朗格漢斯顆粒）。目前認為Birbeck顆粒是朗格漢斯細胞吞噬外來抗原時胞膜內陷形成，是一種消化細胞外物質的吞噬體或抗原貯存形式.4.麥克爾細胞多分布于基底層細胞之間，是一種具有短指狀突的細胞。胞質中含許多直徑80－100nm的神經內分泌顆粒，胞核呈圓形，常有深凹陷或呈分葉狀。Merkel細胞在感覺敏感部位（如鼻尖、指趾、生殖器部位）密度較大，這些部位的神經纖維在鄰近表皮時失去髓鞘，扁盤狀的軸突末端與Merkel細胞的基底面形成接觸，構成Merkel細胞－軸索復合體，可能具有非神經末梢介導的感覺作用。5．角質形成細胞間及其與真皮間的連接：⑴橋粒：是角質形成細胞間連接的主要結構，由相鄰細胞的細胞膜發(fā)生卵圓形致密增厚而共同構成。新生的角質形成細胞由基底層逐漸向表皮上層移動，在細胞分化過程中橋?？梢苑蛛x，也可重新形成，使表皮細胞逐漸到達角質層而有規(guī)律的脫落橋粒的結構破壞勢必引起角質形成細胞的松解，形成表皮內水皰或大皰。相鄰細胞橋粒有兩類蛋白質構成；一類是跨膜蛋白，另一類是胞漿內的橋粒斑蛋白。橋粒的作用橋粒具有很強的抗牽張力，通過細胞間張力細絲網的機械性連接，形成一連續(xù)的結構網，使細胞間的連接更為牢固。⑵半橋粒是基底層角質形成細胞與其下方基底膜帶連接的主要連接結構，由角質形成細胞向真皮側不規(guī)則的多個胞膜突起與基底膜帶相互嵌合而成。⑶基底膜帶（BMZ）位于表皮與真皮之間，用PAS（過碘酸－雪夫）染色時，在真皮與表皮之間見一約0.5－1.0微米的紫紅色均質帶。銀浸染法可染成黑色。皮膚附屬器與真皮之間、血管周圍也存在基底膜帶。電鏡下，BMZ可分為四個不同結構區(qū)域；胞膜層、透明層、致密層、和致密下層組成。

第二節(jié)真皮真皮由中胚層分化而來。全身部位厚薄不一，一般約1－3mm，眼瞼最薄0.3mm。真皮內不但有毛囊、皮脂腺及汗腺等皮膚附屬器，而且含有豐富的血管、淋巴管、神經和肌肉。真皮由淺至深可分為乳頭層和網狀層，但二層之間并無明確界限。乳頭層為凸向表皮底部的乳頭狀隆起，與表皮突呈犬牙交錯樣相接，內含豐富的毛細血管和毛細淋巴管，還有游離神經末梢和囊狀神經小體。網狀層較厚，位于乳頭層下方，有較大的血管、淋巴管、神經、皮膚附屬器及較粗纖維。真皮屬于不規(guī)則的致密結締組織，由纖維、基質和細胞成分組成，以纖維成分為主，膠原纖維和彈力纖維互相交織在一起，豐富的粗大膠原纖維相互交織形成致密的板層結構，纖維之間有少量基質和細胞成分。1.膠原纖維膠原纖維在真皮結締組織中量最豐富。HE染色切片中呈淺紅色。真皮乳頭層、表皮附屬器和血管附近的膠原纖維較纖細，且無一定走向。在真皮中部，膠原纖維聚成走向幾乎與皮面平行的粗大纖維束，相互交織成網，在一個水平面上向各方向延伸。而在真皮下部，膠原束最粗。真皮內膠原纖維大部分為I型膠原，少數III型膠原。膠原纖維韌性大，抗拉力強，但缺乏彈性。2.網狀纖維并非是獨立的纖維成分，僅是幼稚的、纖細的未成熟膠原纖維。III型膠原是網狀纖維主要成分。HE染色難以顯示，銀染色呈黑色，故又稱嗜銀纖維。網狀纖維主要分布在乳頭層，以及皮膚附屬器，血管和神經周圍。3.彈力纖維彈力纖維較細，HE染色不易辨認，用醛品紅染色可著紫色.電鏡下，彈力纖維較膠原纖維細，直徑1－3nm，呈波浪狀，互相交織成網，纏繞在膠原纖維束之間。彈力纖維由彈力蛋白和微原纖維構成。彈力纖維使皮膚具有彈性。4.基質基質為填充與纖維、纖維束間隙和細胞間的無定形物質。蛋白多糖為基質主要成分。蛋白多糖以透明質酸長鏈為骨架，通過連接蛋白結合許多蛋白質分子形成支鏈。這些支鏈又連有許多硫酸軟骨素等多糖側鏈，使基質形成許多微孔隙的分子篩立體構型。小于這些孔隙的物質如水、電解質、營養(yǎng)物質和代謝產物可自由通過，進行物質交換；大于孔隙者如細菌則不能通過，被限制于局部，有利于吞噬細胞吞噬。5.細胞主要有成纖維細胞、肥大細胞、巨噬細胞、真皮樹枝狀細胞，朗格漢斯細胞和噬色素細胞等，還有少量淋巴細胞和其它白細胞，其中成纖維細胞和肥大細胞是真皮結締組織中主要的常駐細胞。第三節(jié)皮下組織皮下組織位于真皮下方，其下與肌膜組織相連，由疏松結締組織及脂肪小葉組成，又稱皮下脂肪層。含有血

管、淋巴管、神經、

小汗腺和頂泌汗腺

等。脂

肪的厚度隨

所在部位、性別及

營養(yǎng)狀

況不同而有

所差異。第四節(jié)皮膚附屬器1.毛發(fā)與毛囊毛發(fā)由角化的上皮細胞構成。分長毛、短毛及毳毛。毛發(fā)位于皮膚以外的部分稱毛干，位于皮膚以內的部分稱毛根，毛根末端膨大部分稱毛球，毛球下端的凹入部分稱毛乳頭，包含結締組織，神經末梢和毛細血管，為毛球提供營養(yǎng)。毛球下層靠近乳頭處稱毛基質，是毛發(fā)及毛囊的生長區(qū)，相當于表皮的棘層和基底層，并有黑素細胞。以頭發(fā)為例，毛發(fā)由同心圓狀排列的細胞構成，可分三層；①髓質位于毛發(fā)的中央，有2－3層皺縮的立方形角化細胞。毛發(fā)末端和毳毛無髓質；②皮質是毛發(fā)的主體，有幾層梭形角化細胞構成，細胞內含大量色素顆粒。③毛小皮為毛發(fā)表面的一層薄而透明的角化細胞。彼此重疊如屋瓦狀。毛發(fā)的生長周期分為生長期（約3年）、退行期（3周）和休止期（約3月）。各部位的毛發(fā)并非同時或按季節(jié)的生長或脫落，而是在不同時間分散的脫落和再生。正常人每日可脫落約70－100根頭發(fā)，同時也有等量的頭發(fā)再生。

不同部位的毛發(fā)長短與生長周期時間不同有關。眉毛和睫毛的生長周期僅約2個月，故較短。80％的毛發(fā)同時處于生長期。頭發(fā)生長速度每日約0.27－0.4mm，3－4年可長50－60cm。毛發(fā)的生長受遺傳、健康、營養(yǎng)和激素水平等多種因素的影響。毛囊位于真皮和皮下組織中，由內毛根鞘、外毛根鞘和結締組織鞘組成。組織學上分為上、下兩段。上段由兩部分構成；①漏斗部：自毛囊口至皮脂腺開口處；②峽部：自皮脂腺開口處至立毛肌附著處。毛囊由內毛根鞘，外毛根鞘和結締組織鞘組成。2.皮脂腺屬泡狀腺體，由腺泡和短的導管構成。腺體呈泡狀，無腺腔，腺體細胞由外向內逐漸增大，胞漿內脂滴增多，最終破裂而釋出脂滴，經導管排出，故皮脂腺為全漿腺。導管由復層鱗狀上皮構成，開口于毛囊上部，位于立毛肌和毛囊的夾角之間，立毛肌的收縮可促進皮質的排泄。在頰粘膜、唇紅部、婦女乳頭、等區(qū)域，皮脂腺不與毛囊相連，腺導管直接開口于皮膚表面。

頭、面及胸背上部等處皮脂腺較多，稱為皮質溢出部位。皮脂腺分布廣泛，存在于掌跖和指趾屈側以外的全身皮膚。3.汗腺①小汗腺屬單曲管狀腺，分為分泌部和導管部。分泌部位于真皮深部和皮下組織，由單層分泌細胞排列成管狀，盤繞如球形。分泌部的外方圍繞一層肌上皮細胞最外為基底膜帶。小汗腺有兩種分泌細胞，即明細胞和暗細胞。明細胞較大，頂部窄，底部寬，胞漿中有淡色細小的糖原顆粒。為分泌汗液的主要細胞。暗細胞較小，夾在明細胞之間，頂部寬，底部窄，可分泌粘蛋白和回收鈉離子等。導管部也叫汗管，有兩層小方立形細胞組成。汗管與分泌部纏繞連接，向上穿行于真皮中，最后一段呈螺旋狀穿過表皮，開口于汗孔。除唇紅、包皮內側、龜頭、小陰唇及陰蒂外，小汗腺遍布全身，以足跖、腋、額部較多，背部較少。小汗腺受交感神經系統支配。②頂泌汗腺曾稱為大汗腺屬大管狀腺體，有分泌部和導管組成。分泌部位于皮下脂肪層，腺體有一層扁平、立方或柱狀分泌細胞，其外有肌上皮細胞和基底膜帶。導管的結構與小汗腺相似，但通常開口于毛囊的皮脂腺入口的上方，少數直接開口與表皮。頂泌汗腺主要分布在腋窩、乳房、臍周、會陰部和肛門周圍等。

4.甲有多層緊密的角化細胞構成。外露部分稱甲板；覆蓋甲板周圍的皮膚稱甲廓；伸入近端皮膚中的部分稱甲根；甲板下的皮膚稱甲床；甲根下的甲床稱甲母質，是甲的生長區(qū)；近甲根處新月狀淡色區(qū)稱甲半月。指甲生長速度約3個月長1cm，趾甲生長速度約每9個月1cm。正常甲有光澤呈淡紅色。疾病、營養(yǎng)狀況、環(huán)境和生活習慣的改變可影響甲的顏色、形態(tài)和生長速度。第五節(jié)皮膚的神經、脈管和肌肉1.皮膚的神經皮膚中有感覺神經和運動神，通過它們與中樞神經系統聯系，可產生各種感覺，支配肌肉活動及完成各種神經反射。皮膚的神經支配呈節(jié)段性，但相鄰節(jié)段之間有部分重疊。皮膚中的神經纖維分布在真皮和皮下組織中。⑴感覺神經感覺神經末梢有兩種；神經小體和游離神經末梢。游離神經末梢呈細小樹枝狀分支，主要分布在表皮下和毛囊周圍，與痛覺、觸覺、壓覺和溫度覺有關。神經小體分非囊狀小體和囊狀小體。非囊狀小體如表皮中能感受觸覺的Merkel細胞突起結構。囊狀小體系末梢外面有結締組織的被囊包裹。過去認為神經小體分別感受壓、觸、熱和冷覺。目前發(fā)現，只有神經末梢而無神經小體的部位也能感受壓、觸、熱和冷覺。因此，皮膚的感覺神經是極其復雜的。⑵運動神經運動神經來自交感神經的節(jié)后纖維。交感神經的腎上腺素能神經纖維支配立毛肌、血管、血管球、頂泌汗腺和小汗腺的肌上皮細胞。交感神經的膽堿能神經纖維支配小汗腺的分泌細胞。面神經支配面部橫紋肌。

2．血管皮膚血管具有營養(yǎng)皮膚組織和調節(jié)體溫等作用。皮下組織的小血管和真皮深部較大的微動脈都具有血管的三層結構，即內膜、中膜和外膜。真皮中有由微動脈和微靜脈構成的乳頭下血管叢（淺叢）和真皮下血管叢（深叢），這些血管叢大致呈層狀分布，與皮膚表面平行，淺層與深層之間有垂直走向的血管相連通，形成豐富的吻合支。3、淋巴管皮膚的淋巴管的盲端起始與真皮乳頭層的毛細淋巴管，形成乳頭下淺淋巴網和真皮淋巴網，經皮下組織通向淋巴結。毛細淋巴管內的壓力低于毛細血管及周圍組織間隙的滲透壓，故皮膚中的組織液、游走細胞、細菌、病理產物、腫瘤細胞等均易進入淋巴管而到達淋巴結，最終被吞噬處理或引起免疫反應。腫瘤細胞可通過淋巴管轉移到皮膚。4.肌肉皮膚內最常見到的肌肉是立毛肌，由纖細的平滑肌纖維束構成，其一端起自真皮乳頭層，另一端插入毛囊中部的結締組織鞘內。精神緊張及寒冷可引起立毛肌的收縮，即所謂起“雞皮疙瘩”。此外尚有陰囊的肌膜和乳暈的平滑肌，在血管壁上也有平滑肌。汗腺周圍的肌上皮細胞也有平滑肌的功能。面部的表情肌和頸部頸闊肌屬橫紋肌。第四章皮膚性病的臨床表現及診斷第一節(jié)皮膚性病的臨床表現皮膚性病的臨床表現包括癥狀和體征，是對各種皮膚性病進行診斷和鑒別診斷的主要依據。癥狀患者主觀感覺到的不適感稱為癥狀（也叫自覺癥狀），與皮膚病的病種、嚴重程度及患個體特異性有關。主要有瘙癢、疼痛、燒灼及麻木等感覺。也包括畏寒發(fā)熱、乏力、食欲不振和關節(jié)痛等全身癥狀。瘙癢是皮膚病最多發(fā)的癥狀，可輕可重，可持續(xù)亦可間斷發(fā)作，可為全身瘙癢亦可局限于某一部位。同一種瘙癢性疾病，由于個體敏感度不同，在不同人身上可引起不同程度瘙癢感。皮膚瘙癢癥，慢性單純性苔蘚、接觸性皮炎、疥瘡、濕疹等癢感常較重。某些系統疾病如惡性淋巴瘤、糖尿病、黃疸及腎功能不全等均可引起癢感。疼痛常見于帶狀皰疹、癤、丹毒、結節(jié)性紅斑、淋病、生殖器皰疹等疾病，疼痛性質可為刀割樣、針刺樣、燒灼樣和電擊樣等，范圍多為患處局部。此外，麻木感常見于麻風患者。體征指可用視覺或觸覺檢查出來的皮膚黏膜及附屬器的改變稱為體征，又稱為皮膚損害（簡稱皮損）皮損是皮膚性病最重要的體征。皮損可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，但有時二者不能截然分開，如膿皰為原發(fā)性損害，也可以繼發(fā)于丘疹或水皰的膿皰則屬于繼發(fā)損害。1、原發(fā)性損害由皮膚性病的組織病理變化直接產生的皮膚損害，對皮膚性病的診斷和鑒別診斷具有特別重要的價值。1）斑疹為皮膚粘膜局限性的顏色改變。損害與周圍皮膚平齊，無隆起也無凹陷，大小不一，形態(tài)可不規(guī)則，直徑小于1cm。直徑大于1cm的斑診叫斑片。根據發(fā)生機制和特征不同，斑疹和斑片均可分為紅斑、出血斑、色素沉著斑及色素減退斑（或色素脫失斑）等。紅斑是由局部皮膚真皮毛細血管擴張、充血所引起的，壓之可以退色。出血斑是由毛細血管破裂后紅細胞外滲到真皮內所致，壓之不退色，色澤初為鮮紅，繼變紫紅，陳舊時變?yōu)樽咸m或黃褐色。

直徑約2mm以下的小出血斑稱為瘀點；大于2mm時稱為淤斑。色素沉著斑、色素脫失（減退）斑是色素增加、消失（或減少）所致，壓之均不消失。色素沉著斑見于黃褐斑、痣細胞痣等；色素脫失斑常見于白癜風；色素減退斑可見于白色糠疹、花斑癬等疾病。2）斑塊直徑大于1cm的扁平、隆起性的淺表性損害，多為丘疹擴大或融合而成。見于銀屑病等。

3）丘疹是局限性、充實性、隆起的淺表損害，直徑一般小于1cm，可由表皮或真皮淺層細胞增殖（如銀屑病）、代謝產物聚積（如淀粉樣變）或炎細胞浸潤所致。丘疹的表面可光滑或粗糙，可呈扁平（如扁平疣）、圓形（如傳染性軟疣）、乳頭狀（如尋常疣）。顏色可不相同。形態(tài)介于斑疹與丘疹之間的稍隆起的損害稱斑丘疹；丘疹頂部有較小水皰時稱丘皰疹；丘疹頂部有較小膿皰時稱丘膿皰疹。

4）風團為暫時性、隆起性皮損，由真皮乳頭層血管擴張、血漿滲出所致。皮損大小不一，邊緣不規(guī)則，紅色或蒼白色，周圍常有紅暈，常伴劇癢。皮損發(fā)生快，消退亦快，消退后不留痕跡，如蕁麻疹。5）水皰和大皰為內含液體，高出皮面的局限性、腔隙性損害。直徑小于1cm者稱水皰，直徑大于1cm者成大皰。皰液可為漿液性或血性，內含血液為血皰。根據位置不同，皰壁可緊張或松弛。6）膿皰為高出皮面、內含有膿液的局限性、腔隙性皮損，可由細菌（如膿皰瘡）或非感染性炎癥（如膿皰性銀屑?。┮?。膿皰的皰液較混濁，稀簿或粘稠，皮損周圍常有紅潤。

7）結節(jié)為圓形或類圓形、局限性、實質性、深在性皮損，病變位置常深達真皮或皮下組織，可稍高出皮面，亦可不隆起，需觸診方可查出，觸之有一定硬度或浸潤感。結節(jié)可有真皮或皮下組織炎性浸潤（如結節(jié)性紅斑），代謝產物沉積（如結節(jié)性黃色瘤），腫瘤組織（如皮膚轉移癌）等引起。直徑超過2－3cm的結節(jié)，稱腫塊。

8）囊腫為含有液體、半固體粘稠分泌物或細胞成分的囊樣損害，一般位于真皮中或更深，可隆起于皮面或僅可觸及。外觀常呈圓形或橢圓形，觸之可有彈性，大小不等。見于皮脂腺囊腫、皮樣囊腫等。2、繼發(fā)性損害可由原發(fā)性損害自然演變而來，或由于治療不及時、機械性損傷（如搔抓）所引起。

1）糜爛為局限性表皮或粘膜上皮的缺損形成的濕潤創(chuàng)面，常由水皰、膿皰破裂或浸漬處表皮脫落所致。因損害表淺，基底層細胞仍存在，故愈后不留瘢痕。皮損大小、形態(tài)各異基底部較清潔。2）潰瘍?yōu)槠つw或粘膜深達真皮或更深位置的局限性缺損?？捎懈腥尽⒀h(huán)障礙、放射性損傷、腫瘤壞死及外傷等因素均可致潰瘍。因損害常破壞基底層細胞，故潰瘍愈合較慢而且愈后可留有瘢痕。3）鱗屑為脫落或即將脫落的角質層細胞，常由于角化過度或角化不全而引起。鱗屑的大小、厚薄和形狀不一，如花斑癬可呈糠秕狀，銀屑病可呈云母或蠣殼狀，剝脫性皮炎可呈大片狀。4）浸漬為角質層含水量增多導致的表皮強度減弱，皮膚變軟變白，甚至起皺。常見于皮膚常時間浸水或處于潮濕狀態(tài)下。浸漬處摩擦后表皮容易脫落而形成糜爛面，容易繼發(fā)感染，如糜爛型足癬。5）裂隙也稱皸裂，為線條狀的皮膚裂口，通常深達真皮。常見于皮膚干躁，炎癥后皮膚彈性降低及角質層過度增厚處。常見于掌跖、指趾關節(jié)部位、乳房下部，口角、肛周等處。6）瘢痕為真皮或深部組織缺損或破壞后，由新生結締組織增生修復而成。瘢痕的表面光滑無皮脊、皮溝，無毛發(fā)等附屬器。較周圍正常皮膚表面底凹者為萎縮性瘢痕，如紅斑狼瘡；于皮面平齊的為平滑性瘢痕；高于皮膚表面者為增生性瘢痕，如燒傷后形成的瘢痕。7）萎縮為皮膚的退行性變化，可發(fā)生于表皮、真皮或皮下組織，由表皮細胞數目或真皮和皮下的結締組織減少所致。表皮萎縮為局部表皮變薄，呈半透明羊皮紙樣，有細皺紋，正常皮溝變淺或消失。真皮萎縮為局部皮膚凹陷，皮紋正常，毛發(fā)變細或消失。皮下組織萎縮為皮下脂肪組織減少所致的明顯凹陷。

8）痂常附著于有滲液的創(chuàng)面上，由漿液、脫落的組織、藥物、及細菌等混合干枯而成的附著物。痂可薄可厚，質地柔軟或脆硬，并且與皮膚粘連。根據成分分為，由漿液形成的痂呈黃色，稱漿液痂；由膿性滲出物形成的痂呈綠色或黃綠色，稱膿痂；由血液形成的痂呈棕色或暗紅色，稱血痂。

9）抓痕為線條狀或點狀的表皮或達到真皮淺層的剝脫性缺損。常有搔抓或摩擦所致。皮損表面可有滲出，脫屑或血痂。常見于各種瘙癢性皮膚病，如缺損只達到表皮，愈后不留瘢痕；如缺損達到真皮，愈后留有瘢痕。10）苔蘚樣變也稱苔蘚化為皮膚局限性粗糙肥厚，皮溝加深，皮脊隆起，表面粗糙，似皮革樣。常由經常搔抓或摩擦使角質層和棘層增厚，真皮產生慢性炎癥所致。常見于慢性瘙癢性皮膚病，如慢性單純性苔蘚、慢性濕疹。第二節(jié)皮膚性病的診斷正確的診斷是有效防治皮膚性病的關鍵。正確的診斷依賴于醫(yī)師對患者的病史、體格檢查及輔助檢查等進行綜合分析。同時，了解皮膚性的病因將有助于皮膚性病的診斷。1.病史⑴一般資料應包括患者的姓名。年齡、性別、職業(yè)、籍貫、種族、婚姻狀況等。某些疾病的發(fā)病率在不同年齡和性別是不同；有些疾病有地區(qū)性分布，如麻風；某些職業(yè)容易發(fā)生某些疾病。故一般資料對診斷具有一定意義。⑵主訴即促使患者就診的發(fā)病部位、主要癥狀及發(fā)病持續(xù)的時間。⑶現病史應詳細記錄患者發(fā)病直至就診時的全過程，包括疾初發(fā)皮損的部位、性質、數目和先后次序；疾病發(fā)生發(fā)展情況，快和慢，發(fā)展有無規(guī)律，是否加重、緩解或復發(fā)；有無全身癥狀；曾接受的治療方案及療效如何；各種環(huán)境因素（季節(jié)、氣候、飲食及嗜好等）與疾病發(fā)生與發(fā)展的關系等，可提供本病的演變過程及關于病因、加重因素等。⑷既往史曾患過什么疾病、治療方案及其療效，有無與現有皮膚病相關的疾病，如結核病與皮膚結核、腹瀉與維生素缺乏、病灶感染與變態(tài)反應性疾病等；應注意有無藥物過敏史和其它過敏史。⑸個人史包括生活習慣、飲食習慣、嗜好、月經、婚姻、性活動史等。⑹家族史家族中有無類似疾病患者及傳染性疾病患者，有無近親結婚及遺傳性疾病等。對遺傳性皮膚病的診斷尤為重要。2、體格檢查主要是對皮膚及其附屬器的各種損害或變化（特別是原發(fā)性皮損）進行檢查，包括視診、觸診及其它特殊手段；檢查皮膚時光線要明亮，最好事自然光，其次是日光燈。室內溫度要適當，不宜過冷。檢查時，應充分暴露皮損，對皮損分布較廣的皮膚性病，應進行全身檢查。除皮膚外，還應檢查患者的毛發(fā)、指趾甲粘膜及淺部淋巴結。⑴視診部分皮膚病的原發(fā)損害具有高度特異性（如帶狀皰疹），僅通過視診就可明確診斷，但應注意皮損在疾病不同階段可能出現的不同狀態(tài)。皮損表面如有化妝品、油或其它污穢物附著，應仔細清除以免影響檢查。一些細微的特殊變化（如扁平苔蘚的Wickham紋、盤狀紅斑狼瘡的毛囊角栓等）可借助放大鏡檢查。對皮損進行視診時要注意皮損的以下各點。1）性質皮疹類型除與疾病本身有關外，還受到病程及治療的影響。主要區(qū)別原發(fā)損害或繼發(fā)損害，是一種損害還是多種損害并存。2）大小和數目皮疹的大小常用直徑多少cm或mm表示，或用實物比喻，如小米、黃豆、雞蛋或手掌大。皮損數目少應以具體數字表示；皮損數目多時，可用較多或甚多等來說明。3）顏色有正常膚色或紅、黃、紫、黑、褐、藍或白等；4）邊緣及界限界限清楚、比較清楚或模糊；邊緣整齊或不整齊等。5）形狀圓形、橢圓形、多角形、不規(guī)則形或地圖狀等。6）表面可為光滑、粗糙、扁平、隆起、中央臍凹、乳頭狀、半球形或圓錐形等；有無糜爛、潰瘍、滲出痂等。7）基底是較寬、較窄或呈蒂狀。8）內容主要用于觀察水皰、膿皰時，注意其內容物是否為血液、漿液。9）排列是孤立的或群集的；是線狀的、帶狀的、環(huán)狀的或弧線狀的。10）部位和分布某些部位較常發(fā)生某些皮膚性病，有助于臨床診斷。在暴露部位或覆蓋部位、局限性或全身對稱分布；是否沿血管分布或發(fā)生于一定的神經分布區(qū)。11）毛發(fā)和指趾甲包括毛發(fā)的粗細于色澤；甲的顏色、厚度、形狀和表面等。⑵觸診皮損的大小、形態(tài)、深淺、硬度、彈性感及波動感；是否浸潤肥厚、萎縮變薄、松弛、凹陷等。皮損的輪廓是否清楚，與其下方組織是否粘連、固定或可以推動等。局部溫度是否升高或降低；有無壓痛；有無感覺過敏、減低或異常。出汗與皮脂多少。附近淋巴結有無腫大，觸痛和粘連。（3）其它特殊手段玻片壓診用玻片壓迫皮損來區(qū)分出血和充血性損害，簡單實用。蔣玻片壓在皮損上至少10－20秒鐘，紅斑會在壓力下消失；出血斑、色素沉著斑不消失；尋常型狼瘡的結節(jié)被壓迫后出現特有的蘋果醬顏色。鱗屑刮除法：用頓器或指甲輕刮皮疹表面以了解皮損性質。如尋常型銀屑病可出現特征性銀白色鱗屑、薄膜現象、點狀出血三聯征。皮膚劃痕試驗用頓器以適當壓力劃過皮膚，可出現以下三聯反映：①劃后3－15秒，在劃過處出現紅色線條；②15－45秒后，在紅色線條兩側出現紅暈；③劃后1－3分鐘，在劃過處出現隆起、蒼白色風團狀線條。此三聯反應稱為皮膚劃痕癥，可見于蕁麻疹或單獨發(fā)生。

第七章皮膚性病的治療

第一節(jié)內用藥物療法抗組胺藥⑴H1受體拮抗劑H1受體拮抗劑大都有與組胺相同的乙基胺結構，即－CH2－CH2－N<,能與組胺爭奪受體，消除組胺引起的毛細血管擴張、血管通透性增高、平滑肌收縮、呼吸道分泌物增加、血壓下降等作用。此外，有不同程度的抗膽堿及抗5－羥色胺的作用。H1受體拮抗劑根據其對中樞神經系統的鎮(zhèn)靜作用不同可分為第一代和第二代。第一代H1受體拮抗劑除抗組胺作用外，還有鎮(zhèn)靜、抗膽堿能活性、局部麻醉、止吐等作用。這類藥物口服后經胃腸吸收，30分鐘即起效，1－2小時達高峰，持續(xù)4－6小時，一般通過肝臟細胞色素P450系統，24小時內由腎臟完全排泄。常用藥物撲爾敏賽庚啶非那根等。適應癥蕁麻疹、接觸性皮炎、日光性皮炎、藥疹、濕疹、蟲咬性皮炎、扁平苔蘚等引起的瘙癢均可治療。副作用第一代H1受體拮抗劑大部分均易通過血腦屏障，影響中樞神經系統，導致乏力、嗜睡、頭暈、注意力不集中等；又因抗膽堿作用，表現粘膜干燥、排尿困難、瞳孔散大等副作用。因此，高空作業(yè)、精細工作者和駕駛員需禁用或慎用、青光眼和前列腺肥大者慎用。第二代H1受體拮抗劑口服吸收很快，多在肝臟內代謝。最大優(yōu)點是藥物不易透過血腦屏障，對神經系統影響較小，不產生或僅有輕微嗜睡作用；抗膽堿能作用很小或無，作用時間較長，臨床上應用較廣，尤其對一些駕駛員等特殊人員及慢性病例更為適用。常用藥物氯雷他啶西替利嗪依匹斯汀等⑵H2受體拮抗劑這類藥物與H2受體有較強的親和力，阻止組胺與該受體結合，從而對抗組胺的血管擴張、血壓下降和胃液分泌增多等作用?？膳cH1受體拮抗劑合用治療慢性蕁麻疹、皮膚劃痕癥等。副作用為頭痛、眩暈，長期應用可引起血清轉氨酶升高、陽痿和精子減少等，孕婦及哺乳婦女慎用。主要為西咪替?。?.2g，4/日，口服）、雷尼替?。?.15g，2次/日，口服。）、法莫替丁（20mg，2次/日，口服）。2.糖皮質激素糖皮質激素具有抑制免疫、抗炎、抗毒、抗休克和抗增生等多種作用，在皮膚性病科應用廣泛。⑴適應癥常用于藥疹、重癥多形性紅斑、嚴重急性蕁麻疹、過敏性休克、嚴重接觸性皮炎、系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、天皰瘡、類天皰瘡和變應性皮膚血管炎等。⑵常用糖皮質激素類制劑低效：氫化可的松；中效：潑尼松、甲潑尼龍；高效：地塞米松⑶糖皮質激素使用方法：糖皮質激素的劑量和療程等應根據不同病種，病情輕重、治療效果及個體差異而有所不同。糖皮質激素根據劑量分為小劑量、中等劑量和大劑量。一般成人用量強的松30mg/d以下為小劑量，用于較輕病癥如接觸性皮炎、多形性紅斑、急性蕁麻疹等；強的松30－60mg/d為中劑量，多用于自身免疫性皮膚病如系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、天皰瘡、大皰性類天皰瘡等的治療；強的松60mg/d以上為大劑量，一般用于較嚴重系統性紅斑狼瘡、重癥天皰瘡、重癥藥診、中毒性表皮松解癥等。沖擊療法為一種超大劑量療法，主要用于危重病例，如過敏性休克、喉部血管性水腫、系統性紅斑狼瘡腦病等。方法用甲潑尼龍0.5－1.0克，加入10％或5％葡萄糖液中靜滴，3－10小時內滴完，一日一次，連用3－5日后，改口服強的松30－60mg/d。治療期間應密切觀察，注意電解質平衡及心電圖監(jiān)護等。臨床用藥常分為短程、中程、長程。⑷糖質激素的副作用長期應用糖皮質激素的副作用主要是感染、高血壓、糖尿病、胃十二指腸潰瘍或穿孔、消化道出血、骨質疏松、骨折、骨缺血性壞死、白內障、精神失?；蛟昕瘛⒌脱洶Y。此外還可引起滿月臉、痤瘡、多毛和萎縮紋。小兒用藥可影響發(fā)育。由于糖皮質激素可使炎癥緩解，故可掩蓋感染的癥狀，需提高警惕。因此應嚴格掌握適應癥，隨時注意不良反應的發(fā)生，及時給予必要處理。3.抗生素（1）青霉素類主要用于G+菌及螺旋體等感染性皮膚病，如丹毒、梅毒、淋病、類丹毒、放線菌病等。使用本類藥品前需詢問有無青霉素過敏史，做好皮膚試驗，以防過敏性休克等嚴重反應。(2)頭孢菌素類頭孢曲松用于治療淋病。（3）四環(huán)素類主要用于痤瘡，對衣源體、支原體、淋球菌感染也有效。藥物有四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素等。兒童長期應用四環(huán)素可使牙齒黃染，（4）大環(huán)內酯類本類藥物用于淋病、非淋菌性尿道炎、軟下疳、紅癬及痤瘡。主要藥物有紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。（5）喹諾酮類對G＋和G－菌、支原體、衣原體有效，用以治療膿皮病、支原體或衣原體感染。主要藥物有環(huán)丙沙星、氧氟沙星、司巴沙星等。（6）甲硝唑、替硝唑除治療滴蟲病外，還可治療阿米巴病，毛囊蠕形螨和厭氧菌感染，對酒渣鼻有一定療效，劑量為0.2g，2次/日，療程10－15日。有惡心、口干、中性粒細胞減少等副用。4、抗病毒藥物（1）核苷類抗病毒藥阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋、更昔洛韋，用于治療單純皰疹、帶狀皰疹及水痘等疾病。（2）利巴韋林是一種廣譜抗病毒藥，可用于皰疹病毒等的治療。（3）阿糖腺苷可用于皰疹病毒、巨細胞病毒感染及傳染性單核細胞增多癥等。5.抗真菌藥物⑴灰黃霉素為窄譜抗真菌藥，能干擾真菌DNA合成，阻止真菌細胞分裂，對皮膚癬菌有抑制作用。主要用于頭癬、泛發(fā)性體癬。成人用量0.6－0.8g/d，小兒15－20mg/(kg.d)，分2－4次口服，頭癬至少4－8周，并配合外用藥物等?？捎形改c反應，頭暈、光敏性藥疹、白細胞減少及肝損害等副作用。近年來已逐漸為新型抗真菌藥取代。（2）唑類是人工合成的廣譜抗真菌藥。對酵母菌、皮膚癬菌、雙向真菌等均有較好的抑制作用。其中克霉唑、咪康唑、益康唑、聯苯芐唑等主要為外用治療各種淺部真菌病，內服主要有以下幾種：1）伊曲康唑是三唑類廣譜高效抗真菌藥，有高度親脂性，親角質的特性，口服吸收好，在皮膚和甲中藥物濃度迅速超過血漿濃度，且皮膚濃度可持續(xù)數周，甲濃度持續(xù)6－9月。用于孢子絲菌病、隱球菌病、念珠菌病、著色真菌病和淺部真菌病等。常見惡心、頭痛、胃腸道不適和轉氨酶升高等副作用。3）氟康唑屬于三唑類抗真菌藥，該藥可供靜注，不經肝臟代謝，90％以上由腎臟排泄，可通過血腦屏障，作用迅速，因此適用于腎臟及中樞神經系統等深部真菌感染。副作用，少數患者可引起胃腸反映，皮疹、肝功能異常、低鉀、白細胞減少等。6.維甲酸類藥物維A酸類藥物是一組與天然維生素A結構類似的化合物，認為這類藥物能調節(jié)上皮細胞和其它細胞的生長和分化；對惡性細胞生長有抑制作用；影響免疫系統和炎癥過程；主要不良反應有致畸、高酯血癥、高血鈣、骨骼早期閉合、皮膚粘膜干燥、肝功能異常等。⑴第一代維甲酸是維A酸的天然代謝產物，主要為全反式維甲酸A和非芳香族人工合成衍生物，如異維A酸、維胺酯。對囊腫性痤瘡、掌跖角化病等有良好效果。異維A酸0.5mg/(kg.d)，療程12－16周；維胺酯劑量1.2－2.0mg/(kg.d)，療程為12—16周。⑵第二代維甲酸是單芳香族維A甲酸，常用藥物為阿維A酯、阿維A酸（依曲替酯、依曲替酸）及維A酸乙酰胺的芳香族衍生物。主要用于嚴重銀屑病，如泛發(fā)性尋常型銀屑病、膿皰型、紅皮病型、關節(jié)病型銀屑病，也用于各型魚鱗病、掌跖角化病等。劑量為0.75－1mg/(kg.d)，可與糖皮質激素、PUVA聯合治療皮膚腫瘤。⑶第三代維A酸為多芳香族維A酸，代表藥物是芳香維A酸乙酯，用于銀屑病、魚鱗病、毛囊角化病等。劑量為晚餐時服0.03mg/d，維持量0.03mg，隔日一次。7、免疫調節(jié)劑⑴干擾素干擾素具有種屬特異性，是病毒或誘導劑進入宿主細胞內誘導該細胞產生的一種糖蛋白，對病毒有抑制作用。有抗腫瘤及免疫調節(jié)作用。目前用于臨床的人工干擾素有α－干擾素，β－干擾素，γ－干擾素。⑵卡介苗是牛結核菌的減毒活菌苗，目前制備的卡介苗多糖核酸是去掉菌體蛋白，提取菌體多糖用于臨床，增強機體抗感染和抗腫瘤的免疫功能。每次1ml肌注，隔日一次，18次為一療程。用于扁平疣等病毒性皮膚病及惡性黑素瘤的輔助療法（3）轉移因子在抗原刺激下免疫活性淋巴細胞等釋放出來的一種多肽，無抗原性。能使未致敏的淋巴細胞轉化成具有免疫活性淋巴細胞，并能增強巨噬細胞的功能。適用于帶狀皰疹、念珠菌病、特應性皮炎等輔助治療。常用I-2U/次，每周1－2次，療程3個月－2年。偶有一過性皮疹或暫時性肝腎功能損害。（4）胸腺肽是一種具有免疫活性的多肽，對機體免疫功能有調節(jié)作用。適用于紅斑狼瘡、白塞病、病毒感染等。胸腺素α15mg/次，每日或隔日一次，肌注或皮下注射。療程根據病種和病情而定。副作用可有局部注射處紅腫、硬結或瘙癢等。8、維生素類藥物（1）維生素A維持上皮組織正常功能，調節(jié)人體表皮角化過程，缺乏時可引起皮膚干燥，毛周角化、干眼病等。治療可口服魚肝油丸1丸/次，3次/日或維生素A2.5－5萬U/日，長期服用注意對肝臟損害。（2）維生素C可降低毛細血管通透性，此外還是體內氧化還原系統的重要成分。主要用于過敏性皮膚病、慢性炎癥性皮膚病、色素性皮膚病等的輔助治療。（3）維生素E有抗氧化、維持毛細血管通透性、改善周圍循，缺乏維生素E時，易于衰老。大劑量維生素E可抑制膠原酶活性，可治療大皰表皮松解癥，口服0.4－0.6g/d。（4）煙酸和煙酰胺：煙酸在體內轉化為煙酰胺，參與輔酶II組成，并有擴張血管作用。主要用于治療煙酸缺乏癥，也可用于光線性皮膚病、凍瘡、大皰性類天皰瘡等的輔助治療。用量0.1g，3次/日。可有皮膚潮紅、瘙癢、肝功能損害等副作用。10.其他類藥物（1）氯喹、羥氯喹能降低皮膚對紫外線的敏感性，穩(wěn)定溶酶體膜，抑制中性粒細胞的趨化性和吞噬功能，抑制變性DNA與抗體結合，抑制細胞免疫和補體活性等。適用于紅斑狼瘡、多形性日光疹、扁平苔蘚等。氯喹口服0.25－0.5g/d；羥氯喹0.2－0.4g/d，癥狀控制后減量應用。長期服用需定期查眼底、視力和肝腎功能。⑵雷公藤多甙：為中藥雷公藤提取物，具有免疫調節(jié)、抗炎、抗腫瘤等作用。適用于癢疹、紅斑狼瘡、皮肌炎、紅皮病、天皰瘡、關節(jié)病型銀屑病、掌跖膿皰病、變應性血管炎等。雷公藤多甙用量為1－1.5mg/(kg.d)，分2－3次口服,一個月為一個療程。常有消化道癥狀，肝臟損害、粒細胞減少、精子活動降低、月經量減少或閉經。（3）鈣劑：增加毛細血管的致密度、降低通透性、有消炎、抗過敏作用。常用于急性濕疹、蕁麻疹、藥疹等。10％葡萄糖酸鈣或5％溴化鈣溶液，10ml/日，靜脈緩慢注射，注射過快可引起心率不齊或停搏等危險。（4）硫代硫酸鈉有抗過敏和解毒作用。用于慢性蕁麻疹等。10％硫代硫酸鈉10ml靜脈緩慢注射，1次/日。注射過快可致血壓下降。第二節(jié)外用藥物療法在皮膚病性病治療中外用藥物療法占很重要作用。局部用藥使皮損局部藥物濃度高、系統吸收少，具有療效高和不良反應少的特點。要根據病因、皮疹特點，正確選用外用藥物及劑型。1.外用藥物的種類⑴清潔劑用于清除皮損部位的滲出物、鱗屑、痂和殘留藥物。常用生理鹽水、3%硼酸溶液、1：5000呋喃西林溶液、植物油和液體石蠟等。⑵保護劑具有保護皮膚，減少摩擦和防止外來刺激的作用。常用的有滑石粉、氧化鋅粉、爐甘石、淀粉、植物油等。⑶止癢劑通過表面麻醉作用或局部皮膚清涼感覺而減輕癢感。常用的有5％苯唑卡因、1％麝香草酚、1％苯酚等。各種焦油制劑，如煤焦油、糠餾油等。雖是角質促成劑，但也有止癢作用。⑷角質促成劑能促進表皮角質層正常化，常伴有收縮血管、減輕炎性滲出和浸漬的作用，適用于有角化不全的疾病如銀屑病等。常用的有2－5％煤焦油或糠餾油、5－10％黑豆餾油、3％水楊酸、3－5％硫磺、0.1－0.5％蒽林、鈣泊三醇軟膏等。⑸角質松解劑又稱角質剝脫劑。使過度角化的角質層細胞松解脫落。常用5－10％水楊酸、10％硫磺、20－40％尿素、5－10％乳酸、10－30％冰醋酸、0.01－0.1％維甲酸等。⑹收斂劑能凝固蛋白質、減少滲出、促進炎癥消退、抑制皮質和汗腺分泌。2％明礬液和5％甲醛用于多汗癥，但對皮膚有一定刺激。⑺腐蝕劑破壞和去除增生的肉芽組織或贅生物。常用30％－50％三氯醋酸、硝酸銀棒、5－20％乳酸等。⑻抗菌劑有殺滅或抑制細菌的作用，有些抗生素易于致敏而不宜使外用。常用的有3％硼酸溶液、0.1％雷呋奴爾、0.5-3%紅霉素、2％莫匹羅星等。⑼抗真菌劑具有殺滅和抑制真菌的作用。常用的有：唑類如2％－3％克霉唑、2％酮康唑和1％聯苯芐唑；丙稀胺類如1％特比奈芬；合成藥如5－10％水楊酸、6－10％苯甲酸、10－30％冰醋酸、5－10％硫磺。⑽抗病毒劑3－5％無環(huán)鳥苷、5－10％皰疹凈用于單純皰疹及帶狀皰疹，每日外用5次以上。10－40％足葉草酯主要用于尖銳濕疣及趾疣治療。足葉草酯毒素是足葉草酯的主要活性成分，藥理作用更可靠，使用更安全。0.5％足葉草酯毒素，2次/日，用3次停4日為一療程，可重復4療程。⑾殺蟲劑有殺滅疥螨、虱、蠕形螨等寄生蟲的作用。常用有5－10％硫磺、2％甲硝唑、50％百部酊、25％苯甲酸芐酯等。⑿遮光劑能吸收或阻止紫外線穿過皮膚，有遮光和防曬作用。用于多形性日光疹、紅斑狼瘡、光毒性藥疹、日光性蕁麻疹。常用5％二氧化肽、10％氧化鋅、5－10％對氨基苯甲酸等。⒀脫色劑可減輕色素稱著，如3％氫醌、20％壬二酸等。⒁維A酸類調節(jié)表皮角化和抑制表皮增生、調節(jié)黑素代謝等作用。常用0.025－0.05％全反式維A酸霜、0.1％他扎羅汀凝膠。⒂甾體抗炎劑即糖皮質激素，外用可降低毛細血管通透性，減少滲出、抗炎和止癢作用。按其作用可分低、中、強、特強效四類。低效有醋酸氫化可的松（0.5－2.5％）；中效有丁酸氫化可的松（0.1％）、地塞米松（0.1）；強效有膚輕松（0.5％）、氯氟舒松（0.1％）；特強效有丙酸氯倍他索（0.05%）、鹵美他松（0.05％）、雙醋酸雙氟拉松（0.05％）。長期外用糖皮質激素可引起局部皮膚萎縮、毛細血管擴張、痤瘡、毛囊炎及激素依賴性皮炎等，因此面部及嬰兒不宜長期外用。長期大量外用糖皮質激素，可吸收引起全身副作用，需加注意。2.外用藥物劑型：⑴溶液是藥物的水溶液。具有清潔、收斂作用，主要作濕敷用。用于急性皮炎伴大量滲出或膿液分泌物濕敷一日2－3次。常用的有3％硼酸溶液、1：8000高錳酸鉀溶液等。⑵酊劑和醑劑：（包括搽劑）是藥物的乙醇溶液或浸液，酊劑是非揮發(fā)性藥物的酒精溶液，醑劑是揮發(fā)性藥物的酒精溶液。酊劑和醑劑外用于皮膚之后，乙醇迅速揮發(fā)，其中溶解的藥物很均勻的分布于皮膚表面，發(fā)揮其藥物性能。有消炎、殺菌及止癢等作用。用于慢性皮炎無滲液或厚痂者、瘙癢癥。常用的有2.5％碘酊、補骨脂酊、復方樟腦醑等。⑶粉劑：有干燥、保護、散熱的作用。主要用于急性皮炎無糜爛和滲出的皮損、適用于間擦部位。常用的有氧化鋅10－20％、滑石粉70％、淀粉10－20％。⑷洗劑：也叫振蕩劑，是粉劑和水混合（30－50％），二者互不相溶。有止癢、散熱、干燥、消炎及保護等作用。常用的有爐甘石洗劑、氧化鋅洗劑、復方硫磺洗劑等。毛發(fā)部位不宜使用。⑸油劑一般用植物油（如花生油、蓖麻油），動物油（魚肝油）、礦物油（液體石蠟）等溶解藥物。有軟化痂皮、清潔、消炎、保護及滋潤創(chuàng)面的作用。用于亞急性伴有厚痂但無滲液、糜爛、潰瘍等。常用的有25－40％氧化鋅油、10％樟腦等⑹乳膏是油和水經乳化加藥物而成。有兩種類型，一種是油包水（油為連續(xù)相，水為分散相W/O），稱脂。另一種是水包油（水為連續(xù)相，油為分散相O/W），稱霜。乳劑有保護、潤澤皮膚的作用。適用于亞急性或慢性皮炎無滲出者。外用糖皮質激素制劑，大多數使用乳劑作為基質。⑺軟膏用凡士林、單軟膏（植物油加蜂蠟）或動物脂肪等作為基質，加入藥物。作用潤滑、軟化痂皮、保護創(chuàng)面、防止干裂的作用，軟膏穿透皮膚作用強。用于慢性皮炎或無滲液的潰瘍等。⑻糊劑是含有25－50％固體成分的軟膏。作用于軟膏類似，因其含有較多粉劑，因此有一定吸收水和收斂的作用。多用于有輕度滲出的亞急性皮炎及濕疹等。有毛發(fā)部位不宜使用。⑼硬膏由脂肪酸鹽、橡膠、樹脂等組成的半固體基質貼附于裱背材料，如布、紙或有孔塑料薄膜上而成。硬膏有保護、消炎、促進藥物吸收，作用持久、使用方便。用于慢性皮炎無滲液者、禁用于糜爛等病損。常用如氧化鋅橡皮膏、各種中藥膏藥等（10）凝膠由高分子化合物和有機溶劑為基質配成的外用藥。此劑型無刺激性，急慢性皮炎均可使用。其藥物有氧氟沙星凝膠、克痤隱酮凝膠。3.外用藥物的治療原則⑴正確選擇外用藥物的種類：根據病因、病理變化和自覺癥狀等選擇藥物?；撔云つw病，宜選抗菌藥物，真菌性皮膚病，選抗真菌藥物；變態(tài)反應性疾病，選糖皮質激素或抗組胺藥；瘙癢者選用止癢劑；角化不全者選用角質促成劑；角化過度者選用角質剝脫劑。⑵正確選用外用藥物的劑型根據臨床癥狀及皮損特點選擇劑型。原則為：①急性炎癥性皮損，僅有紅斑、丘疹而無滲液，可選用粉劑或洗劑；炎癥較重，有糜爛、滲出較多時，宜用溶液濕敷；有糜爛滲出不多則用糊劑。②亞急性炎癥性皮損滲出不多者，宜用糊劑或油劑；如無糜爛、宜用乳劑或糊劑。③慢性炎癥性皮損，可選用乳劑、軟膏、硬膏、酊劑、涂膜劑等。④單純瘙癢無皮損者，可選用乳劑、酊劑等。

⑶外用藥物治療注意事項①必須詢問病人有否藥物過敏史，并告知患者外用藥引起過敏反應或刺激時應立即停用。②向患者或家屬詳細告知用法，如濕敷需用六層紗布，浸濕溶液以不滴水為度，緊貼于患處，分泌物多者，宜勤換濕敷墊。大面積濕敷時需濃度低些，以免吸收中毒。③用藥應根據患者性別、年齡、病損部位而有所不同。④刺激性強的藥物，如高濃度水楊酸不宜用于嬰幼兒、面部或褶皺處。⑤外用藥物濃度應由低至高；藥物用久易產生耐受，故需經常變更。

第十一章真菌性皮膚病概況真菌病(mycosis)是由真菌(fungus)引起的感染性疾病。真菌的基本形態(tài)是單細胞個體(孢子)和多細胞絲狀體(菌絲)。按照菌落形態(tài)，真菌可分為酵母菌(yeast)和霉菌(mould)兩大類，前者菌落呈乳酪樣，由孢子和芽生孢子組成，后者菌落呈毛樣，由菌絲組成，故又稱為絲狀真菌。根據真菌入侵組織深淺的不同，臨床上把引起感染的真菌分為淺部真菌和深部真菌。

淺部真菌主要指皮膚癬菌，包括毛癬菌屬(trichophyton)、小孢子菌(microsporum)和表皮癬菌屬(epidermophyton)，其共同特點是親角質蛋白，侵犯人和動物的皮膚、毛發(fā)、甲板，引起的感染統稱為皮膚癬菌病(dermatophytosis)，簡稱癬(tinea)。目前淺部真菌病仍按發(fā)病部位命名(如頭癬、體癬、股癬、手癬和足癬等).深部真菌病一般按致病菌命名(如著色芽生菌病、念珠菌病等)。真菌病的實驗室檢查包括真菌直接鏡檢和培養(yǎng)，其結果具有診斷價值。

第一節(jié)頭癬頭癬(tineacapitis)是指累及頭發(fā)和頭皮的皮膚癬菌感染。

【病因】黃癬由許蘭毛癬(T.schoenleinii)感染引起;白癬主要由犬小孢子菌(M.canis)和石膏樣小抱于菌(M.gypseum)感染引起;黑點癬主要由紫色毛癬菌(T.violaceum)和斷發(fā)毛癬菌(T.tonsurans)感染引起。頭癬主要通過與癬病患者或患畜密切接觸而傳染，共用污染的理發(fā)工具、帽子、枕巾等物品也可間接傳染。【臨床表現】(為重點內容)

頭癬多累及少年兒童，成人少見。根據致病菌和臨床表現的不同，可將頭癬分為黃癬、白癬、黑點癬、膿癬四種類型。目前黃癬已明顯減少，但隨著飼養(yǎng)寵物的增多，白癬、膿癬發(fā)病率有所增加。

1、白癬(whiteringworm)皮損初起為群集的紅色小丘疹，很快向四周擴大成灰白色鱗屑斑，圓形或橢圓形，而后附近出現數片較小的相同皮損。病發(fā)于高出頭皮2－4mm處折斷，殘根部包繞灰白色套狀鱗屑(菌鞘)?；颊哂谐潭炔煌酿W。本型不破壞毛囊，故不造成永久性禿發(fā)，愈后不留疤痕。

2、膿癬(kerion)近年來有增多趨勢，是親動物性皮膚癬菌引發(fā)的頭皮強烈感染性變態(tài)反應。皮損初起為成群的炎性毛囊丘疹，漸融合成隆起的炎性腫塊，質地軟，表面有蜂窩狀排膿小孔，可擠出膿液。皮損處毛發(fā)松動，易撥出。常伴耳后、頸、枕部淋巴結腫大，輕度疼痛和壓痛;繼發(fā)細菌感染后可形成膿腫，亦可引起癬菌疹。由于本型可破壞毛囊，愈后常引起永久性禿發(fā)和疤痕。【實驗室檢查】

1.真菌直接鏡檢白癬病發(fā)可見圍繞毛發(fā)排列的圓形小孢子。

2.濾過紫外線燈(Wood燈)檢查白癬病顯示亮綠色熒光?！驹\斷和鑒別診斷】

根據臨床表現、真菌鏡檢和濾過紫外線燈檢查頭癬的診斷一般不難。本病應與脂溢性皮炎、頭皮銀屑病、頭皮膿皮病等進行鑒別?！绢A防和治療】(為重點內容)

對患者應做到及早發(fā)現、積極治療，并作好消毒隔離工作;對患癬家畜和寵物應給予相應處理;對托兒所、學校、理發(fā)店等應加強衛(wèi)生宣傳和管理。應采取綜合治療方案，服藥、搽藥、洗頭、剪發(fā)、消毒五條措施聯合。l.服藥灰黃霉素兒童10－20mg/(kg.d)，成人600－800mg/d，分2－3次口服，療程2－3周;或伊曲康唑兒童3－6mg/(kg.d)，成人200mg/d口服，療程4－6周。

2.搽藥可用2%碘酊、1％聯苯芐唑溶液或霜劑、5％－10％硫磺軟膏、1％特比萘芬霜等外用于頭皮，每天2次，連用60天。

3.洗頭用硫磺皂或2％酮康唑洗劑洗頭，每天1次，連用60天。

4.剪發(fā)盡可能將病發(fā)剪除，每周1次，連續(xù)8周。

5.消毒患者使用過的毛巾、帽子、枕巾、梳子等生活用品及理發(fā)工具要煮沸消毒。膿癬治療同上，切忌切開。急性炎癥期可短期聯用小劑量糖皮質激素。繼發(fā)細菌感染時可加用抗生素。

第二節(jié)體癬和股癬體癬（tineacorporis）指發(fā)生于除頭皮、毛發(fā)、掌跖和甲以外其他部位的皮膚癬菌感染;股癬(tineacruris)指腹股溝、會陰、肛周和臀部的皮膚癬菌感染，屬于發(fā)生在特殊部位的體癬。

【病因】主要由紅色毛癬菌(T.rubrum)、須癬毛癬菌(T.mentagrophytes)、犬小孢子菌等感染引起。本病通過直接或間接接觸傳染，也可通過自身感染(先患手、足、甲癬等)而發(fā)生。體癬：好發(fā)頭面、四肢等部位，初發(fā)皮疹為綠豆大小紅斑或丘疹，以后皮疹向周圍擴大形成圓形或橢圓形斑片或斑塊，表面覆蓋少許灰白色鱗屑，皮疹境界清楚。股癬（tineacruris）好發(fā)于腹股溝部，單側或雙側發(fā)生，亦常發(fā)生于臀部。基本皮損與體癬相同，由于患處潮濕、易摩擦，常使皮損炎癥明顯，瘙癢顯著。

【診斷和鑒別診斷】

根據臨床表現、鱗屑直接鏡檢查到菌絲或孢子，體股癬診斷一般不難。本病常需與慢性濕疹、慢性單純性苔蘚、玫瑰糠疹等進行鑒別。【預防和治療】

本病以外用藥物治療為主，皮損廣泛或外用藥療效不佳者可考慮內用藥物治療。1.外用藥物療法可外用克霉唑霜、酮康唑霜、聯苯芐唑霜、特比奈芬霜等，應強調堅持用藥2周以上或皮損消退后繼續(xù)用藥1－2周以免復發(fā)。2.內用藥物可口服伊曲康唑（100mg/d，頓服，療程15天）或特比奈芬（250mg/d，療程1－2周），與外用藥物治療聯用可增加療效。第三節(jié)手癬和足癬手癬（tineamanus）指皮膚癬菌侵犯指間、手掌、掌側平滑皮膚引起的感染；足癬（tineapedis）是足趾間、足趾、足跟、足側緣的皮膚癬菌感染?！静∫颉?/p>

本病主要由紅色毛癬菌、須癬毛癬菌、石膏樣小孢子菌和絮狀表皮癬菌等感染引起，其中紅色毛癬菌占50％以上。本病主要通過接觸傳染，用手搔抓患癬部位或與患者共用鞋襪、手套、浴巾、腳盆等是主要傳染途徑【臨床表現】(為重點內容)

手足癬（特別是足癬）是最常見的淺部真菌病。根據臨床特點，手足癬可分為三種類型；水皰鱗屑型好發(fā)于指（趾）間、掌心、足趾及足側。皮損初起為針尖大小的深在水皰，皰散在或群集，可融合成多房性大皰，撕去皰壁露出蜂窩狀基底及鮮紅的糜爛面。瘙癢明顯。水皰經數天后干涸，呈現領圈狀或片狀脫屑，病情穩(wěn)定時以脫屑為主。多發(fā)生在夏季，瘙癢劇烈。角化過度型發(fā)于足跟及掌跖部。局部多干燥，皮損處角質增厚，表面粗糙脫屑，易發(fā)生皸裂、出血、皮損還可向足背蔓延。一般無瘙癢，有皸裂時疼痛。本型頑固難治，常伴有甲真菌病。浸漬糜爛型好發(fā)于指（趾）縫，尤其第3－4和4－5指（趾）間多見。表現為皮膚浸漬發(fā)白，表面松軟易剝脫并露出潮紅糜爛面甚至裂隙。有不同程度的瘙癢，容易繼發(fā)細菌感染。

【診斷和鑒別診斷】根據手足癬的臨床表現，結合真菌鏡檢或培養(yǎng)可明確診斷。

本病有時須與濕疹、汗皰疹、掌跖膿皰病等進行鑒別。掌跖膿皰病是在紅斑上出現小而深的無菌性膿皰，數天后干涸脫屑，可自行消退，反復發(fā)作，對稱發(fā)生于掌、跖部，指（趾）間受累罕見，真菌鏡檢陰性?！绢A防和治療】(為重點內容)

本病以外用藥物治療為主，治療成功的關鍵在于堅持用藥，療程一般需要1－2個月；角化過度型手足癬或外用藥療效不佳者可考慮內用藥物治療。1.外用藥物治療應根據部同臨床類型選擇不同的處理方法，如水皰鱗屑型應選擇刺激性小的霜劑和水劑（如聯苯芐唑或溶液）；浸漬糜爛型者給予醋酸鉛溶液、硼酸溶液等濕敷，待滲出不多時再給予粉劑（如枯礬粉、咪康唑粉），皮損干燥后再外用霜劑、水劑等，不宜用刺激性大、剝脫性強的藥物；角化過度型無皸裂時可用剝脫作用較強的制劑（如復方苯甲酸軟膏或酊劑等），有皸裂時應選用較溫和的制劑(如特比萘芬軟膏等)，必要時可采用封包療法。

2.內用藥物治療可口服伊曲康唑(100mg/d，頓服，療程15天)或特比萘芬(250mg/d，療程4周)。足癬繼發(fā)細菌感染時應聯用抗生素，同時局部用0.1%利凡諾爾或1:5000高錳酸鉀溶液濕敷;引發(fā)癬菌疹時，應在積極治療活動性病灶的同時給予抗過敏藥物。第四節(jié)甲真菌病由各種真菌引起的甲板或甲下組織感染統稱為甲真菌病(onychomycosis)，而甲癬(tineaung)特指皮膚癬菌所致的甲感染。

【病因】主要由皮膚癬菌感染引起，其次為酵母菌和非皮膚癬菌性霉菌。皮膚癬菌包括紅色毛癬菌、須癬毛癬菌、絮狀表皮癬菌，其中紅色毛癬菌占首位；酵母菌主要是念珠菌(Candida)。馬拉色菌(Malassezia);其它霉菌包括柱頂孢霉(Scytalidium)、短帚霉(Scopulariopsisbrevicaulis)等。同一病甲偶可感染兩種或兩種以上的致病真菌。

甲真菌病多由手足癬直接傳染，易感因素有遺傳因素、系統性疾病(如糖尿病)、局部血液或淋巴液回流障礙、甲外傷或其他甲病等。【臨床表現】(為重點內容)

甲真菌病在皮膚癬菌病中約占30％，而手足癬患者中約50％伴有甲真菌病，患病率隨年齡增長而增高。根據真菌侵犯甲的部位和程度不同，可分為以下幾種類型；

1.白色淺表型(superficialwhieonychomycosis，SWO)致病真菌從甲板表面直接侵入引起。表現為甲板淺層有點狀或不規(guī)則片狀白色渾濁，甲板表面失去光澤或稍有凹凸不平。

2.遠端側位甲下型（distalandlateralsubungualonychomycosis，DLSO)多由手足癬蔓延而來。真菌從一側甲廓侵犯甲的遠端前緣及側緣并使之增厚、灰黃渾濁，甲板表面凹凸不平或破損。

3.近端甲下型(Proximalsubungualonychomycosisi，PSO)多通過甲小皮而進人甲板及甲床。表現為甲半月和甲根部粗糙肥厚、凹凸不平或破損。

4.全甲毀損型（totaldystrophiconychomycosis，TDO)是各型甲真菌病發(fā)展的最終結果。表現為整個甲板被破壞，呈灰黃、灰褐色，甲板部分或全部脫落，甲床表面殘留粗糙角化堆積物，甲床亦可增厚、脫屑。本病病程緩慢，若不治療可遷延終生。一般無自覺癥狀，偶可繼發(fā)甲溝炎，出現紅腫熱痛等感染表現?！驹\斷和鑒別診斷】根據甲變色、無光澤、增厚破損，結合真菌鏡檢陽性即可確診，必要時做真菌培養(yǎng)。本病需與甲營養(yǎng)不良、銀屑病、扁平苔薛、慢性濕疹等所致甲病及甲下疣、甲下腫瘤等進行鑒別。

【預防和治療】因藥物不易進入甲板且甲生代緩慢，故治療較為困難，其關鍵在于堅持用藥。

1.外用藥物常用于表淺和末累及甲根的損害。先用小刀或指甲銼盡量去除病甲，再涂30％冰醋酸溶液或3％－5％碘酊，每天2次，療程3－6個月，直至新甲生成為止;

2.內用藥物治療可用伊曲康唑間歇沖擊療法

(400mg/d，分2次口服，每月服藥1周為1個療程)，指甲受累需2－3個療程，趾甲受累需3－4個療程;也可用特比萘芬250mg/d口服，指甲受累療程4周，趾甲受累療程6周。與外用藥物聯用可提高療效。

第十四章皮炎和濕診

第一節(jié)接觸性皮炎接觸性皮炎(contactdermatitis)是由于接觸某些外源性物質后在接觸部位的皮膚粘膜發(fā)生的急性或慢性炎癥反應。

【病因】根據發(fā)病機制的不同可將病因分為原發(fā)性刺激物和接觸性致敏物。原發(fā)性刺激物:酸、堿、酒精等接觸性致敏物：見（表14－2）。表14－2常見接觸性致敏物及可能來源―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――變態(tài)反應性接觸物可能來源―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

重鉻酸鹽、硫酸鎳金屬制品、皮革制品、服裝珠寶、水泥二氧化汞工業(yè)污染物質、殺菌劑對苯二胺染發(fā)劑、皮毛和皮革制品、顏料俾斯麥棕紡織品、皮革制品、顏料香脂化妝品、洗發(fā)水堿性菊棕皮革制品、顏料丙烯單體假牙、合成樹脂六氯酚肥皂、去垢劑除蟲菊脂殺蟲劑―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――【發(fā)病機制】

可分為原發(fā)性刺激反應和接觸性致敏反應。有些物質在底濃度時可以為致敏物，在高濃度時則為刺激物或毒性物質。原發(fā)性刺激反應接觸物本身具有強烈刺激性（如接觸強酸、強堿等化學物質）或毒性，任何人接觸該物質均可發(fā)病。某些物質刺激性較小，但一定濃度下接觸一定時間也可致病。本類接觸性皮炎的共同特點是：①任何人接觸后均可發(fā)病；②無一定潛伏期；③皮損多限于直接觸部位，境界清楚；④停止接觸后皮損可消退。接觸性致敏反應為典型的IV型變態(tài)反應。接觸物為致敏因子，本身并無刺激性或毒性，多數人接觸后不發(fā)病，少數人接觸后經過一定時間的潛伏期，在接觸部位的皮膚、粘膜發(fā)生變態(tài)反應性炎癥。本類接觸性皮炎的共同特點是:①有一定潛伏期，首次接觸后不發(fā)生反應，經過1－2周后如再次接觸同樣致敏物才發(fā)病;②皮損往往呈廣泛性、對稱性