病歷以及電子病歷介紹

病歷以及電子病歷介紹第1頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一第一節(jié)概述第2頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一1、病歷簡史（1）什么叫病歷？ 病人一次就診（門診、住院）的相關(guān)記錄。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成得文字、符號、圖表、影像、切片等資料得總和病歷是求醫(yī)病人的健康和疾病狀態(tài)記錄，由醫(yī)生、護(hù)士記載，包括與疾病過程有關(guān)的臨床發(fā)現(xiàn)、診斷、檢驗(yàn)結(jié)果和治療信息。門急（診）病歷：住院病歷：首頁、病程、醫(yī)囑、檢查檢驗(yàn)結(jié)果和生理體征記錄。第3頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一

使用病歷的目的

1）支持病人醫(yī)療護(hù)理。（是評估、決策醫(yī)護(hù)工作的資源，醫(yī)護(hù)者共享的資源）

2）醫(yī)療行為的合法報(bào)告。

3）支持醫(yī)療研究（臨床、流行病研究，評定醫(yī)護(hù)質(zhì)量，藥品售后監(jiān)督）。

4）臨床教學(xué)。

5）醫(yī)療管理和服務(wù)（支持付帳和醫(yī)保，支持費(fèi)用管理等）。第4頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一（2）病歷簡史

1）公元前5世紀(jì)希波克拉底就提倡病歷需實(shí)現(xiàn)兩個(gè)目標(biāo)：準(zhǔn)確反映疾病過程、指出疾病的可能原因。著重疾病的描述。當(dāng)時(shí)記載“Apollonius長期生病，但未臥床。腹部腫脹，肝部長期疼痛，近期出現(xiàn)黃疸和胃腸脹氣（描述從求醫(yī)前開始）。有一天，吃飯飲酒過量，過后感覺很熱，上床睡覺，并喝了太多的奶。這種不好的飲食方式，使他的病情加重（描述求醫(yī)原因）。發(fā)熱進(jìn)一步加劇，腸胃無食物，尿少，失眠，腹部鼓脹，十分口渴，自語……臥床14天后，發(fā)高熱，極度神志不清，喊叫，痛苦，恍惚。接著平靜下來，開始昏迷……大約24天稍感舒服。病人有一段清醒期，大約30天出現(xiàn)急性發(fā)熱，大量稀便，手足發(fā)冷，神志恍惚，不能說話。第34天病人死亡?！?/p>

第5頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一公元前5世紀(jì)希波克拉底描述的病歷原文第6頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一2）19世紀(jì)初，隨著聽診器的發(fā)明及其他醫(yī)療儀器的發(fā)展，擴(kuò)展了醫(yī)生的感官，從而病歷也從病人或家屬的敘述擴(kuò)展到醫(yī)生、護(hù)士的發(fā)現(xiàn)。19世紀(jì)末，美國外科醫(yī)生威廉，在自己創(chuàng)辦的診所中要求每位醫(yī)生用帳簿按年月順序記錄所有病人的就診情況。20世紀(jì)初（1907年）創(chuàng)立了以一個(gè)病人為一個(gè)文件夾的以病人為中心的病歷，并在1920年要求必須在病歷中記錄一組規(guī)定的最基本數(shù)據(jù)。它是現(xiàn)代病歷的基本框架。第7頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一3）20世紀(jì)60年代，Weed改進(jìn)了病歷的機(jī)構(gòu)，他提出以問題為中心的病歷結(jié)構(gòu)SOAP。指定幾個(gè)問題，每個(gè)問題都以S（主觀類，如主訴）O（客觀類，臨床發(fā)現(xiàn)）A（評估類，檢驗(yàn)結(jié)果、診斷）P（計(jì)劃類，治療和處理）單獨(dú)表述。病歷更標(biāo)準(zhǔn)化、有序化，且更能反映醫(yī)護(hù)人員描述疾病的思路。但這種病歷需要通過加強(qiáng)訓(xùn)練才能運(yùn)用。第8頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一2、病歷描述的格式

1）以時(shí)間為順序的類型

1996年2月21日 呼吸短促，咳嗽，發(fā)熱。大便顏色深黑。 檢查：血壓150/90mmHg，脈搏95次/min，體溫39.3度。肺部有干啰音，腹部無壓痛。目前藥物療法是每日阿司匹林64mg?？赡苁侵夤苎祝赡苓€并發(fā)心臟失代償。阿司匹林可能造成出血。紅細(xì)胞沉降率（ESR）25mm/h,血紅蛋白（Hb）78g/L，大便隱血＋。 胸透：無肺不張現(xiàn)象，輕微心臟失代償癥狀。

第9頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一藥物療法：阿司匹林膠囊500mg,每日2次，阿司匹林減量至32mg。

1996年3月4日 不再咳嗽，輕微呼吸短促，大便顏色正常。 檢查：輕微干羅音，血壓160/95mmHg,脈搏82次/min。每日服用阿司匹林32mg。Hg82g/L,大便隱血測試。第10頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一

2）以信息源為中心類型 就診

1996年2月21日：呼吸短促，咳嗽，發(fā)熱。大便顏色深黑。 檢查：血壓150/90mmHg，脈搏95次/min，體溫39.3度。肺部有干啰音，腹部無壓痛。 目前藥物療法是每日阿司匹林64mg?？赡芑技毙灾夤苎?，伴有心率失常。消化道出血可能是阿司匹林所致。 藥物療法：阿司匹林膠囊500mg,每日2次，阿司匹林減量至32mg。

第11頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一1996年3月4日：不再咳嗽，輕微呼吸短促，大便顏色正常。 檢查：輕微干啰音，血壓160/95mmHg,脈搏82次/min。每日服用阿司匹林32mg。Hg82g/L。

第12頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一化驗(yàn)結(jié)果

1996年2月21日：紅細(xì)胞沉降率（ESR）25mm/h,血紅蛋白（Hb）78g/L，大便隱血＋。

1996年3月4日：Hg82g/L,大便隱血測試。

X線檢查

1996年2月21日：胸透無肺不張現(xiàn)象，輕微心率失常。第13頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一3）以問題為中心類型 問題1：急性支氣管炎

1996年2月21日

S：呼吸短促，咳嗽，發(fā)熱。

O：血壓150/90mmHg，脈搏95次/min，體溫39.3度。肺部有干啰音，腹部無壓痛。ERS25mm/h。胸透無肺不張現(xiàn)象，輕微心率失常。

A：急性支氣管炎。

P：藥物療法：阿司匹林膠囊500mg,每日2次，阿司匹林減量至32mg。第14頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一1996年3月4日S：不再咳嗽，輕微呼吸短促。O：檢查：輕微干啰音，脈搏82次/min。A：輕微支氣管炎。第15頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一問題2：呼吸短促。

1996年2月21日

S：呼吸短促。

O：血壓150/90mmHg，肺部有干啰音。無肺不張現(xiàn)象，輕微心率失常。

A：輕微心率失常。

1996年3月4日

S：輕微呼吸短促。

O：血壓160/95mmHg,脈搏82次/min。

A：無呼吸困難。第16頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一問題3：大便顏色深黑

1996年2月21日

S：大便顏色深黑。目前藥物治療每日阿司匹林64mg。

O：腹部無壓痛，直腸指撿未見初血，Hb78b/L A:：可能阿司匹林引起消化道初血。

P：阿司匹林減量至32mg。

1996年3月4日

S：大便顏色正常。

O：大便隱血檢查。

A：無消化道出血癥狀。

P：維持每日服用阿司匹林32mg。第17頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一三種病歷格式比較：以時(shí)間順序?yàn)橹行牡牟v不利于分析病情的發(fā)展趨勢以Weed的SOAP格式表示的以問題為中心的病歷，雖然有較好的結(jié)構(gòu)，但因需經(jīng)較好的訓(xùn)練，只在臨床記錄中有人運(yùn)用。多數(shù)是混合型描述格式，往往以信息源為中心，并以時(shí)間先后為順序。第18頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一2、紙質(zhì)病歷與電子病歷（1）在沒有建立HIS的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，病歷通常手工書寫，以紙介質(zhì)保存，稱紙質(zhì)病歷。（2）紙質(zhì)病歷存在的問題：

1）保存分散，難以查找，容易丟失。

2）內(nèi)容是自由文本形式，字跡可能不清，內(nèi)容可能不完整，意思可能模糊。

3）科學(xué)分析時(shí)需要轉(zhuǎn)抄，容易出現(xiàn)潛在錯(cuò)誤。

4）只能被動地供醫(yī)生作決策參考，不能實(shí)現(xiàn)主動提醒、警告或建議。第19頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一（3）電子化病歷 在醫(yī)療信息系統(tǒng)中病歷數(shù)據(jù)存儲在非紙的電子化介質(zhì)中稱電子化病歷。 電子病歷（CPR、EMR）應(yīng)是電子化病歷的高級形式，是有關(guān)病人的健康和醫(yī)護(hù)情況的終身電子信息。是病人完整的、集成的信息。電子病歷不僅信息載體電子化、多媒體化，且提供超越紙質(zhì)病歷的服務(wù)功能。第20頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一

紙質(zhì)病歷與電子化病歷的各自優(yōu)點(diǎn)：

紙質(zhì)病歷電子化病歷方便攜帶、可同時(shí)訪問多處數(shù)據(jù)、報(bào)告形式自由、易讀性、數(shù)據(jù)易于瀏覽、多種查詢方式、無須特殊訓(xùn)練、支持結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)輸入、不像計(jì)算機(jī)那樣丟失數(shù)據(jù)。決策支持、支持其他數(shù)據(jù)分析、支持電子數(shù)據(jù)交換和共享。第21頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)電子病歷的內(nèi)容第22頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一一、電子病歷的概念美國電子病歷協(xié)會：電子病歷是用電子方式來保存?zhèn)€人終身健康狀況和保健信息。美國國立醫(yī)學(xué)研究所：電子病歷是基于一個(gè)特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問完整正確的數(shù)據(jù)、警告、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。第23頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一電子病歷是以電子化方式管理的有關(guān)個(gè)人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息，涉及病人信息的采集、存儲、傳輸、處理和利用。可在醫(yī)療中作為主要的信息源取代紙張病歷，提供超越紙張病歷的服務(wù)，滿足所有的醫(yī)療、法律和管理需求第24頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一電子病歷系統(tǒng)是指為人們提供各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中采集、存儲、傳輸、提取和處理衛(wèi)生信息的計(jì)算機(jī)與通訊處理系統(tǒng)，包括各種醫(yī)療知識獲取和輔助診斷決策等功能；電子病歷管理系統(tǒng)，是指對形成之后的電子病歷進(jìn)行的相關(guān)的管理功能。第25頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一電子化病歷的名稱：EHR

電子健康記錄(ElectronicHealthRecord)EHCR

電子醫(yī)療保健記錄(ElectronicHealthCareRecord)EPR

電子病歷(ElectronicPatientRecord)CPR

計(jì)算機(jī)化的病人記錄(ComputerizedPatientRecord)EMR

電子醫(yī)療記錄(ElectronicMedicalRecord).第26頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一它們的區(qū)別在于記錄的時(shí)間長度及范圍。a.時(shí)間長度EMR和EPR:歷次就診或治療信息(接近于ICU記錄)EHR：一生(接近于健康檔案)b.范圍EMR:基于醫(yī)療活動EHR:醫(yī)療摘要，以及非醫(yī)學(xué)因素第27頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一電子病歷目的紙質(zhì)病歷:探索和發(fā)現(xiàn)問題信息的初級利用，最主要的受益人是病人和醫(yī)師電子病歷:解決問題信息的二次利用，更多人獲益

第28頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一電子病歷不是電子化的紙質(zhì)病歷。因?yàn)槟壳暗募堎|(zhì)病歷收集的信息不能滿足電子病歷的二次利用。因此，電子病歷的設(shè)計(jì)更強(qiáng)調(diào)滿足二次利用的需求，如關(guān)于財(cái)務(wù)、政策和計(jì)劃、統(tǒng)計(jì)分析，醫(yī)療質(zhì)量認(rèn)證等方面的信息。

第29頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一電子病歷的二次利用主要包括：

（1）醫(yī)治的合法性—提供醫(yī)療服務(wù)的證據(jù)；是否符合法律；反映醫(yī)師的能力。（2）質(zhì)量管理—醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量跟蹤研究；治療與操作的監(jiān)測。（3）教育與培訓(xùn)。

第30頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一（4）研究—提出和評價(jià)新的疾病診斷、預(yù)防與治療、流行病學(xué)研究以及人群健康分析方法。（5）公共衛(wèi)生—高質(zhì)量的信息可使我們對已有的和潛在的危害公眾健康的因素進(jìn)行及時(shí)有效的管理和決策。

第31頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一（6）政策制定—衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)分析，趨勢分析，病例組合分析。（7）衛(wèi)生服務(wù)管理—衛(wèi)生資源的分配與管理，成本管理，報(bào)告及出版物，營銷戰(zhàn)略，企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理。（8）結(jié)算/財(cái)務(wù)/費(fèi)用補(bǔ)償—保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；政府機(jī)構(gòu)；基金組織。

第32頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一電子病歷特征：（1）真正以病人為中心，不僅包含病人的自身信息，而且要向所有參與醫(yī)療保健活動的人提供相關(guān)信息，如社區(qū)保健、急診服務(wù)、遠(yuǎn)程醫(yī)療等。這一點(diǎn)不同于以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為中心的歷次就診或治療信息記錄（門診或住院病歷）。第33頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一（2）包含的信息：觀測結(jié)果-已經(jīng)發(fā)生了什么處置-決定應(yīng)該做些什么保健計(jì)劃-將來應(yīng)該做些什么

第34頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一（3）電子病歷的概括水平具有廣泛意義，也就是說，一些專門的信息，比如圖像，臨床指南或支持決策的方法都不是電子病歷本身特定的組成部分；應(yīng)該能夠在標(biāo)準(zhǔn)的交互界面為其它專門系統(tǒng)提供接口。第35頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一（4）是診斷和其它檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的“數(shù)據(jù)池”。（5）為決策支持、醫(yī)學(xué)研究、衛(wèi)生行政，統(tǒng)計(jì)機(jī)構(gòu)及其它實(shí)體提供臨床信息。（6）電子病歷是一個(gè)長期的，關(guān)于病人將要發(fā)生什么或?qū)⒁獮椴∪俗鍪裁吹男畔⒎e累。

第36頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一二、電子病歷內(nèi)容靜態(tài)信息：紙質(zhì)病歷的全部信息。動態(tài)信息：疾病發(fā)展過程中產(chǎn)生。門急癥電子病歷住院電子病歷個(gè)人電子病歷社區(qū)電子病歷遠(yuǎn)程醫(yī)療電子病歷第37頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一第三節(jié)電子病歷的實(shí)現(xiàn)第38頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一一、電子病歷相關(guān)技術(shù)數(shù)據(jù)庫與數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)通信與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)數(shù)據(jù)交換技術(shù)與術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)安全技術(shù)數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)圖像處理技術(shù)與其它系統(tǒng)集成的接口技術(shù)第39頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一二、電子病歷的編碼及標(biāo)準(zhǔn)化(一)HL7醫(yī)院電子信息交換標(biāo)準(zhǔn)：HL73.0版結(jié)合了XML病歷信息分三級結(jié)構(gòu):描述病歷頭部信息一級結(jié)構(gòu)描述病歷各組成節(jié)二級結(jié)構(gòu)描述具體內(nèi)容三級結(jié)構(gòu)第40頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一（二）DICOM3.0－醫(yī)學(xué)數(shù)字化影像通信標(biāo)準(zhǔn)（三）HIPAA－安全標(biāo)準(zhǔn)HIPAA美國健康保險(xiǎn)及責(zé)任法案（四）ASTM相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)美國材料與實(shí)驗(yàn)協(xié)會E3.11、E1238-94臨床與化驗(yàn)檢驗(yàn)信息交換的標(biāo)準(zhǔn)第41頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一三、EPR模型的結(jié)構(gòu)化符合《病歷書寫暫行規(guī)定》不同科室，病歷內(nèi)容不同，所以模板也有別?？捎猛ㄓ玫腅PR模型用表格表示：固定、部分可變、完全動態(tài)第42頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一四、EPR的數(shù)據(jù)錄入（1）自然語言處理 文本數(shù)據(jù)： 自然語言的自由文本輸入。通過自然語言編輯器（WORD、XML等）自由錄入。也可通過自然語言識別系統(tǒng)（如OCR、語音識別）輸入。第43頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一（2）結(jié)構(gòu)化文本輸入在規(guī)范結(jié)構(gòu)化模板的前提下，提供術(shù)語系統(tǒng)和良好的用戶界面，通過人機(jī)交互輸入。結(jié)構(gòu)化模板可以是靜態(tài)不便的，也可以是動態(tài)可變的。非文本數(shù)據(jù)：由檢查、檢驗(yàn)生成的影像、信號都是非文本數(shù)據(jù)。在HIS尚不完善的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中電子化病歷要輸入這類數(shù)據(jù)十分困難。醫(yī)生只能憑借間接報(bào)告作為決策支持。在完善的HIS情況下，醫(yī)生可方便地獲取這類影像和信號的原始數(shù)據(jù)及報(bào)告，為診斷決策提供有力支持。第44頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一五、電子病歷中的時(shí)間表達(dá) 病歷中標(biāo)記時(shí)間的重要性：

1）病人病程隨時(shí)間演變、醫(yī)生對疾病的變化隨時(shí)間而加深、治療方案中的行為都有特定的時(shí)間間隔。

2）病歷必須對事實(shí)做如實(shí)反映，過后修改病歷是非法的。應(yīng)通過時(shí)間表達(dá)事實(shí)經(jīng)過與觀點(diǎn)的逐步形成過程。

3）醫(yī)療行為必須在恰當(dāng)?shù)那昂蟊尘爸薪忉?。如醫(yī)生采取某一行為，某些現(xiàn)象當(dāng)時(shí)未發(fā)生，過后才發(fā)生。這種情況下，醫(yī)生對事后看來是不正確的行為是沒有責(zé)任的。

第45頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一時(shí)間表達(dá)的方法：絕對時(shí)間或相對時(shí)間。（并非絕對時(shí)間一定優(yōu)于相對時(shí)間，相對時(shí)間明了時(shí)間間隔。） 注意：病歷中時(shí)間與其他事件表達(dá)的規(guī)范性。如應(yīng)記錄，什么時(shí)間由誰觀察、什么時(shí)間由誰錄入、什么時(shí)間開始應(yīng)用或執(zhí)行等。第46頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一

六、電子病歷的目標(biāo)電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化的關(guān)鍵在于實(shí)現(xiàn)臨床信息系統(tǒng)在醫(yī)療保健組織內(nèi)部和醫(yī)療保健組織之間高水平的互操作（interoperability

）。最終目標(biāo)：全球范圍內(nèi)的互操作初始的目標(biāo)：單個(gè)地區(qū)或國家內(nèi)的互操作第47頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一

任何一個(gè)電子病歷產(chǎn)品或系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化的主要好處在于：

互操作安全/保密質(zhì)量/可靠性效率/有效性第48頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一

七、電子病歷的范圍涉及電子病歷的所有組成元素，如結(jié)構(gòu),

術(shù)語,

消息發(fā)送,

安全,

隱私等。

此外，還包括智能決策支持功能（語法的）上的互操作性，以及豐富的知識水平（語義的）上的互操作性。第49頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一圖1電子病歷標(biāo)準(zhǔn)的范圍第50頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一

電子病歷本身的特征和范圍，也明確決定了電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)需求的范圍：通常包含單一個(gè)體的診療信息，初步目標(biāo)是支持現(xiàn)在的或是將來該個(gè)體的醫(yī)療活動，主要提供臨床信息。例如：第51頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一

出院轉(zhuǎn)診保健計(jì)劃臨床表現(xiàn)病史摘要急診數(shù)據(jù)集電子化的用藥記錄不良反應(yīng)報(bào)告電子處方在藥物試驗(yàn)中個(gè)人的健康信息的安全保密第52頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一八.電子病歷標(biāo)準(zhǔn)的建模視角第53頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一表1.電子病歷標(biāo)準(zhǔn)的建模視角舉例應(yīng)用視角系統(tǒng)視角業(yè)務(wù)視角

主要的EHR框架或模型

在EHR環(huán)境中網(wǎng)絡(luò)及應(yīng)用系統(tǒng)觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上

基于醫(yī)療保健的功能及過程基礎(chǔ)上的EHR觀點(diǎn)

應(yīng)用框架或模型幫助將標(biāo)準(zhǔn)分類

例如:1.兩水平建模，提出下面標(biāo)準(zhǔn)：框架（參考模型）臨床概念模型

2.RM-ODP,標(biāo)準(zhǔn)類型:機(jī)構(gòu)信息

例如:1.ISO的衛(wèi)生信息框架標(biāo)準(zhǔn)，可描述為：

.抽象水平主題

2.衛(wèi)生信息基礎(chǔ)構(gòu)成框架，標(biāo)準(zhǔn)有：組織或人群過程第54頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一表3.不同層次各類型標(biāo)準(zhǔn)的描述和舉例第55頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一9.電子病歷的組成和結(jié)構(gòu)第56頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一圖2

電子病歷的構(gòu)成第57頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一在電子病歷參考結(jié)構(gòu)中，有8部分必需的框架結(jié)構(gòu)，它們分別為：

1.結(jié)構(gòu)

1.1記錄組織

1.2數(shù)據(jù)組織

1.3數(shù)據(jù)類型及形式

1.4健康概念的表示法第58頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一2.過程

2.1臨床過程

2.2記錄過程

3通信3.1消息3.2記錄交換第59頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一隱私與安全隱私與機(jī)密性知情同意進(jìn)入控制數(shù)據(jù)完整性非否定性（通信術(shù)語）訪問核查能力第60頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一

醫(yī)師及其行為的合法性法律支持參與者臨床或管理能力誠實(shí)相關(guān)醫(yī)療活動的表述記錄的永久性版本控制第61頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一倫理對倫理問題的支持消費(fèi)者/文化消費(fèi)者問題文化問題發(fā)展對EHR結(jié)構(gòu)及EHR系統(tǒng)發(fā)展的支持

第62頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一電子病歷的其它結(jié)構(gòu)性標(biāo)準(zhǔn)文檔結(jié)構(gòu)文檔的元數(shù)據(jù)分類應(yīng)用程序框架技術(shù)框架專門的最小數(shù)據(jù)集以及疾病登記，比如急診醫(yī)學(xué)，糖尿病，腫瘤，法定的可以更改的疾病。第63頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一我國目前的發(fā)展階段第64頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一HRS-CIS交互界面第65頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一(1)醫(yī)院層次的研究探索(2)依賴CIS系統(tǒng)的完善(3)沒有建立能夠管理各醫(yī)療機(jī)構(gòu)EPR,進(jìn)行互操作的HRS系統(tǒng)(4)關(guān)于EPR院外應(yīng)用,尚缺乏一系列標(biāo)準(zhǔn),如關(guān)于EPR內(nèi)容的數(shù)據(jù)元素標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)（出院、轉(zhuǎn)診、診療計(jì)劃摘要、特定疾病等）。（5）EPR院外應(yīng)用，應(yīng)依賴報(bào)告、消息發(fā)送或制定元數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。第66頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一電子病歷開發(fā)案例第67頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一研究方法按照面向?qū)ο蟮乃枷耄瑢㈦娮硬v分為分析、設(shè)計(jì)和實(shí)現(xiàn)三個(gè)階段。第68頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一HL7給出的電子病歷設(shè)計(jì)方法

研究方法參考上述方法學(xué)理論，電子病歷的研究有以下四個(gè)不同的層次：第一層為電子病歷分析，其主要工作是對電子病歷進(jìn)行建模，給出一個(gè)通用的能夠涵蓋醫(yī)院內(nèi)和院際之間電子病歷實(shí)現(xiàn)和交換需求的模型。這項(xiàng)工作是電子病歷的基礎(chǔ)。第69頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一第二層為電子病歷的設(shè)計(jì)，其主要工作是在第一層設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，結(jié)核具體的實(shí)現(xiàn)技術(shù)，給出電子病歷的設(shè)計(jì)模型。第三層為電子病歷的實(shí)現(xiàn)，即在設(shè)計(jì)模型的基礎(chǔ)上真正實(shí)現(xiàn)一個(gè)電子病歷。第四是電子病歷的管理。電子病歷無論是在設(shè)計(jì)、實(shí)施的過程中，還是在實(shí)現(xiàn)以后，都應(yīng)有相應(yīng)的規(guī)范來保證電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化、共享性和正確性。我們此次研究的重點(diǎn)主要集中在第一和第四層，對第二層中的核心內(nèi)容進(jìn)行定性的研究。第70頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一研究的具體內(nèi)容建立電子病歷分析模型（即：電子病歷的體系結(jié)構(gòu)）

建立電子病歷核心設(shè)計(jì)模型（即：電子病歷基礎(chǔ)架構(gòu)）

建立電子病歷設(shè)計(jì)、實(shí)施和使用后的各種指導(dǎo)和管理規(guī)范

給出模板在電子病歷中應(yīng)用的方式、途徑和規(guī)范

第71頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一電子病歷分析模型該模型包括電子病歷的定義、涵蓋范圍、實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)、信息模型和詞匯域定義。其中信息模型用來描述臨床事件，它們所產(chǎn)生的結(jié)果和互相之間的上下文關(guān)連。詞匯域定義用來支持信息模型的層次結(jié)構(gòu)和屬性的編碼。在詞匯域定義方面我們一是要連接很多已有的很好的術(shù)語集（如ICD、SNOMED、LONIC等），這就要對上述術(shù)語集進(jìn)行研究，一是要對電子病歷所涉及的數(shù)據(jù)集進(jìn)行抽象和定義。第72頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一電子病歷分析模型HL7對其RIM（ReferenceInformationModel）的基礎(chǔ)域的一個(gè)描述第73頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一電子病歷分析模型HL7對其RIM（ReferenceInformationModel）的核心概念類的一個(gè)描述第74頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一電子病歷分析模型HL7對其RIM（ReferenceInformationModel）的核心概念類的一個(gè)描述第75頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一研究的具體內(nèi)容建立電子病歷分析模型（即：電子病歷的體系結(jié)構(gòu)）

建立電子病歷核心設(shè)計(jì)模型（即：電子病歷基礎(chǔ)架構(gòu)）

建立電子病歷設(shè)計(jì)、實(shí)施和使用后的各種指導(dǎo)和管理規(guī)范

給出模板在電子病歷中應(yīng)用的方式、途徑和規(guī)范

第76頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一電子病歷核心設(shè)計(jì)模型有了電子病歷的分析模型，我們就要結(jié)合具體的實(shí)現(xiàn)技術(shù)，對電子病歷的實(shí)現(xiàn)提出具體的、具有指導(dǎo)意義的核心設(shè)計(jì)模型。具體包括：

第77頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一電子病歷核心設(shè)計(jì)模型電子病歷的結(jié)構(gòu)化描述

病歷的電子化首先要建立病歷內(nèi)容的結(jié)構(gòu)化描述。病歷信息有極其復(fù)雜的內(nèi)容和結(jié)構(gòu)，如首頁、醫(yī)囑、各類檢查化驗(yàn)報(bào)告、病程記錄、護(hù)理記錄等等。其中既有結(jié)構(gòu)化程度較高的內(nèi)容，也有大量描述性內(nèi)容，而且種類繁多、各專科又有不同的特點(diǎn)。同時(shí)，由于醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，病歷的結(jié)構(gòu)組成也會不斷發(fā)生變化。電子病歷的結(jié)構(gòu)應(yīng)能夠保留歷史狀態(tài)、適應(yīng)發(fā)展變化、平衡結(jié)構(gòu)化與自由化需求。

第78頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一電子病歷核心設(shè)計(jì)模型信息的集成方法各類臨床信息系統(tǒng)是電子病歷的信息源，它們以各自業(yè)務(wù)為中心來管理某一方面的病人信息。電子病歷強(qiáng)調(diào)“以病人為中心”的信息管理和服務(wù)（存儲、訪問、備份、授權(quán)等），電子病歷系統(tǒng)要實(shí)現(xiàn)基于多廠商系統(tǒng)的以病人為中心的信息集成。為了保持電子病歷系統(tǒng)的相對獨(dú)立性和穩(wěn)定的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備開放的集成框架，能夠與不同廠商的專有系統(tǒng)及專有信