常用藥物應用演示

（優(yōu)選）常用藥物應用現(xiàn)在是1頁\一共有42頁\編輯于星期日ICU用藥特點涉及面廣，種類多多途徑給藥，以靜脈為主隨機性大(常規(guī)、隨時給藥)高危藥品多病情嚴重，發(fā)生藥物不良反應的機會大現(xiàn)在是2頁\一共有42頁\編輯于星期日ICU常用藥品種類1.血管活性藥物(最常用)分為：兒茶酚胺類、擴張血管類、硝酸酯類主要代表：多巴胺消心痛西地蘭多巴酚丁胺硝酸甘油米力農(nóng)2.抗心律失常:可達龍、心律平、利多卡因３.鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松劑:嗎啡、杜冷丁、芬太尼、安定、力月西、丙泊酚、4、水電解質平衡、營養(yǎng)支持藥：碳酸氫鈉、樂加、氨基酸、卡文5、抗凝藥物：普通肝素、低分子肝素、尿激酶6、脫水利尿：甘露醇、呋噻米7、其它：

平喘類---氨茶堿、氨溴索激素----甲強龍、氫化可的松、地塞米松現(xiàn)在是3頁\一共有42頁\編輯于星期日？血管活性藥物血管收縮劑血管擴張劑血壓

原理：收縮皮膚血管收縮粘膜血管收縮內臟血管增加外周阻力保證重要生命器官的微循環(huán)血液灌注

原理：解除血管痙攣增加微循環(huán)灌注改善組織器官缺血缺氧及功能衰竭狀況現(xiàn)在是4頁\一共有42頁\編輯于星期日血管活性藥物多巴酚丁胺腎上腺素烏拉地爾硝酸甘油多巴胺去甲腎上腺素現(xiàn)在是5頁\一共有42頁\編輯于星期日血管活性藥

臨床上常將此類藥物用于改善血壓、改善心臟排出量和改善微循環(huán)。血管活性藥血管加壓藥正性肌力藥血管擴張劑多巴酚丁胺、米力農(nóng)、洋地黃類硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明、烏拉地爾多巴胺、腎上腺素、間羥胺、異丙腎現(xiàn)在是6頁\一共有42頁\編輯于星期日（1）用法：小劑量：1~5μg/kg.min，作用于多巴胺受體，腎和腸系膜血管擴張，利尿作用為主中劑量：5～10μg/kg.min，激動β1受體，正性肌力為主，部分利尿、升壓作用大劑量：10～20μg/kg.min，激動α受體，血管阻力增加，升壓作用，也有強心作用（2）配制：配置藥物總劑量=患者體重(kg)×系數(shù)(k)。微泵注射：5%GS加至50ml+多巴胺（3倍體重）mgiv泵（1ml/h=1μg/kg.min）靜脈點滴：5%GS250ml+多巴胺（1倍體重）mg

（30ml/h=2μg/kg.min）（3）常用的藥物如血管活性藥物按給藥的劑量分為兩類，常數(shù)(k)：一類為3，二類為0.3，三類為0.03。一類：多巴胺、多巴酚丁胺，二類：硝普鈉、硝酸甘油、去甲腎上腺素，三類：立其丁、腎上腺素、異丙腎上腺素1、多巴胺（20mg：2ml）起始量

5ug/kg/min,5ml/H維持量

1~20ug/kg/min,1~20ml/H極量

20ug/kg/min,20ml/H小劑量中劑量大劑量現(xiàn)在是7頁\一共有42頁\編輯于星期日多巴胺應用與觀察1.2.4.

多巴胺在堿性條件下藥效降低

向醫(yī)師了解使用藥物劑量的目的

糾正休克的同時，補充血容量、糾正酸中毒小劑量：觀察病人的尿量情況大劑量：觀察病人心功能不全的癥狀和體征、腎功能的變化3.突然停藥可產(chǎn)生嚴重低血壓，停用時應逐漸遞減5.對肢端循環(huán)不良的病人，須嚴密監(jiān)測，注意壞死及壞疽的可能現(xiàn)在是8頁\一共有42頁\編輯于星期日起始量5ug/kg/min,5ml/H

維持量2.5~10ug/kg/min,2.5~10ml/H

極量15ug/kg/min,15ml/H（1）用法：2.5～10μg/kg.min，最大劑量20μg/kg.min（2）配制：靜注1~2min起效。緩慢滴注起效時間可延長至10min。靜注后10min達峰，半衰期極短2.4min。微泵注射：5%GS加至50ml+多巴酚丁胺（3倍體重mgiv泵（1ml/h=1μg/kg.min）靜脈點滴：5%GS250ml+多巴酚丁胺（1倍體重）mg（30ml/h=2μg/kg.min）護理注意事項：

多巴酚丁胺主要是正性肌力作用，主要作用于心臟，不是升壓藥多巴酚丁胺（20mg：2ml）1、使用時應注意監(jiān)測心率，房顫病人禁用2、劑量依賴性心律失常3、梗阻性肥厚性心肌病患者禁用4、心肌梗死患者慎用5、不與堿性溶液配

6、24h更換現(xiàn)在是9頁\一共有42頁\編輯于星期日3、腎上腺素（2mg：1ml）

【藥理作用】：對-受體和-受體具有興奮作用，其作用呈劑量依賴性。

興奮心臟：心肌收縮力增強，傳導加速，心率加快，心排血量及心肌耗氧增加收縮血管：對小動脈及毛細血管作用強，對靜脈及大動脈作用弱，升壓的效果與使用劑量成正比擴張支氣管：使粘膜血管收縮，消除哮喘時粘膜水腫而改善通氣常用劑量：0.1-2ug/kg/min配制：微泵注射：5%GS加至50ml+腎上腺素（0.3x體重）mgiv泵（1ml/h=0.1μg/kg.min）靜脈點滴：5%GS500ml+腎上腺素10mg（15ml/h=0.1μg/kg.min）心搏驟停：腎上腺素是心臟復蘇的常規(guī)搶救用藥，適用于任何原因導致的心肺驟停的搶救，

β受體激動引起冠狀血管擴張，使冠脈灌注壓增加，而其血流再分布效應保證了心肌和腦的優(yōu)先供血，可提高心臟復蘇成功率。但心臟復蘇時的最佳應用劑量一直存有爭議。2015心肺復蘇指南》對于心律不可電擊，轉而接受腎上腺素治療的心臟驟停患者，建議盡早使用腎上腺素性質不穩(wěn)定，接觸空氣或受日光照射，極易被氧化變質現(xiàn)在是10頁\一共有42頁\編輯于星期日

起始量1ml/H

去甲腎上腺素2mg：1ml

維持量0.5~80ug/min0.1~10ml/H

極

量10ml/H

激動腎上腺素能α受體，收縮血管，從而提升血壓用于：搶救休克、局部（消化道）止血用法：0.03~1.5ug/kg.min配制：微泵注射2mg/ml*10+5%GS10ml

濃度1mg/ml1ml/h=16.7ug/min

2mg/1ml×5＋5％GS45ml

濃度1ml/h=3.3ug/min5%GS？？？？去甲腎上腺素呈酸堿兩性，在堿性條件下易氧化，生成醌類物質（紅色的腎上腺素紅），再聚合成棕色的聚合物。雖然酸性條件下也易氧化，但相對堿性條件較穩(wěn)定。微酸性時穩(wěn)定性最好，因此去甲腎上腺素宜選用偏酸性的葡萄糖注射液或葡萄糖氯化鈉注射液配伍。

現(xiàn)在是11頁\一共有42頁\編輯于星期日去甲腎上腺素

使用時注意為防止注射局部組織壞死，可用中心靜脈導管方法或選擇大靜脈給藥注意血容量補充（根據(jù)中心靜脈壓）小劑量和低濃度給藥，不宜長時間持續(xù)用藥，以免血管劇烈收縮，加劇微循環(huán)障礙現(xiàn)在是12頁\一共有42頁\編輯于星期日血管活性藥物的護理

準確量化嚴密監(jiān)測準確量化用藥目的明確、使用方法正確、不良反應有數(shù)

用固定的模式精確用藥。

嚴密監(jiān)測整個用藥過程全面的觀察現(xiàn)在是13頁\一共有42頁\編輯于星期日

血管活性藥物輸注中的注意事項

——輸注中阻塞報警可以被依賴么？不要過度依賴機器報警和信任機器精準度微泵輸注過程中，加強巡視（30分鐘巡視一次），密切觀察生命特征、輸液部位的情況密切觀察微泵工作狀態(tài)、泵注速度的有效性、余量等情況，并及時處理報警現(xiàn)在是14頁\一共有42頁\編輯于星期日血管擴張劑根據(jù)藥物血流動力學分為：1.擴張小動脈為主2.擴張靜脈為主3.均衡擴張小動脈和靜脈現(xiàn)在是15頁\一共有42頁\編輯于星期日名稱藥效學負荷量用法配置硝酸甘油5mg/1ml舌下給藥吸收迅速；靜注即刻起效減輕心臟前后負荷-擴張冠狀小動脈，擴張小靜脈>擴張小動脈，優(yōu)先降低前負荷，緩解心絞痛，平滑肌松弛作用硝酸甘油主要是擴張小靜脈，降低心臟前負荷起始量5-10ug/min,0.3ml/H維持量10~100ug/min,0.6~6ml/H極量500ug/min,30ml/H5-10μg/min起，每5分鐘加5μg/min，達20μg/min仍無效時可以10μg/min遞增，推薦量50μg/min；

2~3min起效，5min達到最大效應，作用持續(xù)10~30min微泵注射：5%GS40ml+NG50mgiv泵

（6ml/H=100μg/min單硝酸異山梨酯20mg/5ml機制同硝酸甘油，但作用時間較長烏拉地爾（亞寧定）25mg/5ml

α受體阻滯劑具有擴張外周血管和中樞性降壓雙重作用降壓時并不影響顱內壓，對正常血壓者無降壓效果。靜脈給藥最大濃度4mg/ml。按照患者血壓情況調節(jié)速度。推薦：首劑15～50mg，維持速度9mg/h。根據(jù)血壓調節(jié).推薦維持量20-120mg/h半衰期35分鐘,最大濃度4mg/ml.根據(jù)血壓調節(jié)25mg/5ml×4＋0.9％NS30ml（2mg/ml）換算公式：1ml/h=2mg/h記錄單位：mg/h現(xiàn)在是16頁\一共有42頁\編輯于星期日尼莫通（尼莫地平）用于缺血性腦血管病、腦供血不足、蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦血管痙攣等

腦循環(huán)藥物（1）藥效學雙氫吡啶類鈣通道拮抗劑。可阻止Ca2＋內流而抑制血管平滑肌收縮，從而解除腦血管痙攣。對腦A作用遠強于全身其它血管。（2）配置方法10mg/50ml（0.2mg/ml）單位：mg/24h護理注意事項—與芬太尼合用注意嚴重的低血壓?！芄廨斪ⅰ！斪⒉灰诉^快，否則會出現(xiàn)顏面潮紅、頭疼?！幬镞^量：顏面潮紅，BP明顯，心動過緩或過速現(xiàn)在是17頁\一共有42頁\編輯于星期日抗癲癇藥物德巴金（丙戊酸鈉）主要用于癲癇單純或復雜性失神發(fā)作、肌痙攣發(fā)作和全身性強直－痙攣發(fā)作，有時對部分復雜性發(fā)作也有一定療效。半衰期大約8-20小時，需要快速達到有效血藥濃度并持續(xù)給藥時：以15mg/kg劑量緩慢靜脈推注，持續(xù)至少5分鐘；然后以1mg/kg/hr的速度靜滴，使血漿丙戊酸濃度達到75mg/l，并根據(jù)臨床情況調整靜滴速度

一旦停止靜滴，需要立刻口服給藥，以補充有效成分?？诜┝靠赡苡靡郧暗膭┝炕蛘{整后的劑量或遵醫(yī)囑。負荷量800mg/30min維持量50mg/H,4ml/H配置：NS32ml+400mg濃度50mg/4ml

現(xiàn)在是18頁\一共有42頁\編輯于星期日

抗心律失常藥物胺碘酮（可達龍）150mg/3ml臨床應用：各種室性、室上性心律失常。負荷量150mg/20min30min后可重復起始量8ml/H×6小時維持量4~6ml/H極量1.2g/24小時胺碘酮150mg/4mlx4+5%GS34ml(12mg/ml)記錄單位:mg/24h一日總量1200mg。靜脈滴注最好不超過3-4天?，F(xiàn)在是19頁\一共有42頁\編輯于星期日消化系統(tǒng)藥

洛賽克（奧美拉唑）注射用于消化道出血。應激或非甾體類抗炎藥造成的急性胃粘膜損傷。全麻術后/昏迷患者，防止胃酸返流及吸入性肺炎。（1）藥效學脂溶性質子泵抑制劑，且為不可逆性。抑制胃蛋白酶分泌。（2）配置方法40mg粉劑+0.9％NS100ml（0.4mg/ml）換算公式：0.4mg/h1ml/h記錄單位：mg/h善寧（奧曲肽）為生長抑素的同系物。用于消化道出血；胰腺炎、胰腺損傷、術后胰漏，預防胰腺術后并發(fā)癥；緩解胃腸、胰腺內分泌腫瘤引起的癥狀。（1）藥效學－具有內源性生長抑素作用?？梢种粕L激素（GH）和其它內、外分泌功能。還可選擇性減少門v及其側支循環(huán)的血流和壓力，減低胃底v的壓力。抑制和拮抗胰高血糖素的分泌而造成的內臟血管擴張。對全身血流影響小。抑制膽囊排空、抑制胰酶分泌，減輕胰臟損傷。抑制胃酸、胃泌素和胃蛋白酶分泌，抑制胃酸分泌。（類似質子泵抑制劑）改善胃腸道血供，促進粘膜修復。抑制胃腸蠕動，增加對Na＋和水的吸收。（2）配置方法0.1mg/ml按需配置記錄單位：mg/24h現(xiàn)在是20頁\一共有42頁\編輯于星期日利尿、脫水藥呋塞米強效利尿藥，作用機制主要是抑制腎小管髓質部及皮質部Na+，Cl-的再吸收，因而尿中Na+K+與水的排出量增加而利尿臨床上主要適宜于心、肝、腎性水腫，及腦水腫等成人肌注或靜注20～40mg/次（靜注2～5min生效，維持2～3h）不良反應導致水電解質紊亂，耳毒癥等

甘露醇藥效學：滲透性利尿藥，在腎小管腔內形成高滲透壓，妨礙腎小管對Na+、水的再吸收，影響集合管對水的再吸收而利尿，擴充血容量、增高有效濾過壓、提高腎小球濾過率而利尿臨床上治療腦水腫、青光眼，防治急性腎衰竭成人每次1～2g/kg，每4～6h/1次，15-30min靜滴完（用藥后10min開始利尿，20min顱內壓開始下降，作用持續(xù)6h）心功不全者慎用；長期大劑量應用會引起腎小管損害和血尿

現(xiàn)在是21頁\一共有42頁\編輯于星期日內分泌：胰島素

400U/10ml

藥效學注射部位與吸收速度：腹壁>前臂外側>股外側給藥方式與起效時間：皮下注射0.5～1h起效，2.5~4h達峰，持續(xù)5~7h（t1/22h）靜脈注射10～30min起效、達峰，持續(xù)0.5~h（t1/22h）用藥越大持續(xù)時間越長

（2）配置方法20u(0.5ml)+0.9%NS19.5ml換算：1u/ml（3）護理注意事項Somogyi現(xiàn)象：糾正低血糖后血糖反應性增高。－低血糖：早期出現(xiàn)皮膚蒼白、冷汗、興奮、頭疼、顫抖等類似交感神經(jīng)興奮癥狀；繼而出現(xiàn)抑郁、注意力不集中、嗜睡、心動過速等。－過敏反應：局部癥狀和全身癥狀?，F(xiàn)在是22頁\一共有42頁\編輯于星期日小孩4－5個人按不住

老人、高血壓患者、腦出血？？怎么辦？現(xiàn)在是23頁\一共有42頁\編輯于星期日原來鎮(zhèn)痛已是連小伙伴們都知道的秘密了小學生的作業(yè)現(xiàn)在是24頁\一共有42頁\編輯于星期日鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物老一輩常常教導我們，痛咬咬牙忍忍就了，而在現(xiàn)代開放的社會和“以人為本”的今天，我們應該把病人的疼痛反應降到最低，我們應該讓病人舒適的渡過最痛苦艱難的階段。要求鎮(zhèn)痛是人類的權利！現(xiàn)代鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物與技術醫(yī)學“神話”的水平－－呼之即睡，喚之即醒現(xiàn)在是25頁\一共有42頁\編輯于星期日鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在重癥加強治療病房（ICU）患者基本治療中的地位

焦慮、煩躁的后果

概述現(xiàn)在是26頁\一共有42頁\編輯于星期日Why???鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛？？？理想的鎮(zhèn)靜藥應具備以下特點：起效快，劑量-效應可預測；半衰期短，無蓄積；對呼吸循環(huán)抑制最?。淮x方式不依賴肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預測；停藥后能迅速恢復；價格低廉等。但目前尚無藥物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚現(xiàn)在是27頁\一共有42頁\編輯于星期日ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征

疼痛：疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。原發(fā)病、各種監(jiān)測、治療手段和長期間臥床制動、氣管插管（隱匿因素）焦慮：一種強烈的憂慮,不確定或恐懼狀態(tài)。其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感疼痛（鎮(zhèn)痛）、對環(huán)境厭惡、對未來憂慮（對其安慰，完善環(huán)境）躁動：是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。疼痛、失眠、插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體限制（約束帶）譫妄：是多種原因引起的一過性意識混亂狀態(tài)。臨床特征是短時間內出現(xiàn)意識障礙和認知功能改變，診斷關鍵是意識清晰度下降或覺醒程度降低。改善人機順應性：人機對抗（氣道壓高、呼吸頻率快等）睡眠障礙：睡眠障礙可能會延緩組織修復、減低細胞免疫功能，使得患者焦慮、抑郁或恐懼，甚至躁動，延緩疾病恢復（改善環(huán)境，非藥物療法、藥物治療）鄰床患者的搶救或去世現(xiàn)在是28頁\一共有42頁\編輯于星期日疼痛最常見，鎮(zhèn)痛仍不足疼痛仍是ICU病人最常見不良主訴，并成為ICU患者的主要應激因素對疼痛控制重視不足，ICU普遍存在；經(jīng)歷中到重度疼痛患者比例超過50%，即使再認知能力減弱的情況下，患者仍感受到疼痛法國一項針對機械通氣患者的大規(guī)模研究顯示：接受恰當鎮(zhèn)痛比例低于25%評估（監(jiān)測）:常規(guī)！有規(guī)律重復進行目標監(jiān)測1.病人主訴（重視）2.評分系統(tǒng)現(xiàn)在是29頁\一共有42頁\編輯于星期日鎮(zhèn)

靜

和

鎮(zhèn)

痛

的

危

險

...過度鎮(zhèn)靜昏迷呼吸抑制麻痹性腸梗阻低血壓心動過緩免疫抑制腎功能不全深靜脈血栓形成鎮(zhèn)靜不足疼痛

憂慮與呼吸機同步失敗高血壓心動過速低氧血癥高碳酸血癥現(xiàn)在是30頁\一共有42頁\編輯于星期日ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南——2013年咪唑安定丙泊酚阿片類右美托咪啶呼吸功能穩(wěn)定催眠遺忘抗焦慮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛期間可喚醒

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√現(xiàn)在是31頁\一共有42頁\編輯于星期日推薦靜脈(IV)阿片類藥物(opioids)做為治療危重病患者非神經(jīng)病性疼痛的一線藥物(+1C)。當根據(jù)相似的疼痛強度目標調整藥物劑量時，現(xiàn)有的所有IV阿片類藥物療效相同(C)。不再優(yōu)先推薦芬太尼，認為所有阿片類藥物療效相似刪除某些鎮(zhèn)痛藥物的特殊適應癥文獻現(xiàn)在是32頁\一共有42頁\編輯于星期日對于接受機械通氣的成年ICU患者，建議使用非苯二氮卓類(鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚[propofol]或右美托咪定[dexmedetomidine]）而不是苯二氮卓類(benzodiazepine)藥物（咪達唑侖[midazolam]或勞拉西泮[lorazepam]），以改善臨床預后(+1A)。既往指南推薦短期鎮(zhèn)靜可考慮使用苯二氮卓，而長時間鎮(zhèn)靜建議使用異丙酚無論鎮(zhèn)靜時間長短，新指南不再推薦使用苯二氮卓類藥物，轉而推薦異丙酚或右美托咪啶文獻現(xiàn)在是33頁\一共有42頁\編輯于星期日鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的使用

藥物起效min，半衰期維持量代謝途徑特點右美托咪啶半衰期6min，持續(xù)給藥,5-10min起效0.2-0.7ug/kg/h經(jīng)體內廣泛代謝，腎排出起效快，激動中樞藍斑a2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜，激動脊髓及脊髓外周a2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛嗎啡維持4-6小時1-3mg/h可通過胎盤吸收，少量經(jīng)乳腺排出血流動力學穩(wěn)定咪達唑侖（10mg/支）起效快，2-3min分布半衰期2-4分鐘，清除半衰期1.5-2.5小時0.04-0.2mg/kg/h生理鹽水+咪達唑侖5支濃度：1mg/ml肝臟代謝，腎排出短期使用，持續(xù)輸注48-72h，蘇醒時間和拔管時間無法預測芬太尼靜注1分鐘起效，4分鐘達高峰，維持30分鐘2-4ug/kg/h肝臟代謝，腎排出呼吸抑制比嗎啡弱丙泊酚分布半衰期2-4分鐘，清除半衰期1-3小時0.5-3mg/kg/h肝臟代謝，腎排出減少腦血流，降低氧代謝，停藥后很快清醒快，還有直接擴張支氣管平滑肌作用，中心靜脈給藥，維庫溴銨（仙林）2~31~2ug/kg.min肝臟，但代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟代謝心血管穩(wěn)定性強現(xiàn)在是34頁\一共有42頁\編輯于星期日鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)和鎮(zhèn)靜躁動評分(Sedation-AgitationScale,SAS)是評估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質量與深度最為有效和可靠的工具(B)。既往指南推薦使用所有經(jīng)過驗證的鎮(zhèn)靜評分量表新指南僅推薦使用SAS或RASS現(xiàn)在是35頁\一共有42頁\編輯于星期日RASS鎮(zhèn)靜程度評估表

(RichmondAgitation-SedationScale)

+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點滴+2躁動焦慮身體激烈移動，無法配合呼吸機+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應-4重度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應-5昏迷對聲音及身體刺激都無反應現(xiàn)在是36頁\一共有42頁\編輯于星期日分值描述定義

7危險躁動試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，拉拽氣管內插管，在床上

掙扎6非常躁動需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安