疾病護理查房腦血管意外

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腦出血個案查房

患者，女性年齡54歲，因右側(cè)肢體活動不利2小時于10.2.24.1時由家人送入我院。入院時T36.3度，BP176/105mmhg,R20次/分，模糊狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm,對光反射靈敏，頸軟無抗爭，右巴氏征陽性，右側(cè)肢體肌力0級左側(cè)5級，頭顱CT提醒左側(cè)基底節(jié)腦出血近半卵圓區(qū)缺血灶左側(cè)腦室受壓。

急診病人入院時快速評估1.遵循G-A-B-C-D

2.G一般狀況:病人意識不清3.A氣道評估:無異常4.B呼吸評估:無異常5.C循環(huán)腦罐注評估:血壓高,有顱高壓的危險6.D藥物和診斷性評估:入院前未用藥,頭顱CT提醒:腦出血,醫(yī)療初步診斷:腦出血7.管道評估：無

急診入院時主要關(guān)注的問題意識障礙避免顱內(nèi)壓升高

入院時急救治理措施

安置患者絕對臥床休息，頭部抬高15-30,避免搬動,避免各種刺激.3L/min吸氧,心電監(jiān)護保持頸部和軀干呈一直線，防止頸部扭曲,避免頸部過度屈曲和伸展,備吸引器于床旁,保持呼吸道通暢。按醫(yī)囑確鑿使用脫水降壓藥物，避免顱內(nèi)壓增高的因素。完善床邊心電圖,各項血尿標本檢查予以留置導尿嚴密監(jiān)測神志\意識\生命體征\尿量\心率\心律\輔助檢查結(jié)果

入院后綜合護理評估一般資料病史資料評估病癥評估資料體征評估資料輔助檢查評估資料即往史評估資料

一般資料的評估1.患者,女性56歲,退休2.突發(fā)右側(cè)肢體活動不利2小時急診入院3.家屬護送入院4.醫(yī)療診斷:腦出血,高血壓病3級極高危

病史評估資料2小時前無明顯誘因下在休息時突發(fā)右側(cè)肢體活動不利,言語含混未發(fā)現(xiàn)嘔吐,呈模糊狀態(tài).即往高血壓病史二十余年.近來未服藥，未檢測血壓。

病癥評估資料意識不清,無惡心嘔吐,無四肢抽搐,無煩躁不

安

體征評估資料1.T36.3度,P84次/分,R240次/分,BP176/105mmhg2.神志模糊,呼之能應,言語含混，雙瞳孔等大等圓約3.0mm,對光反應靈敏.3.頸軟,氣管居中4.右巴氏征陽性，右側(cè)肢體肌力0級。

輔助檢查資料頭顱CT

示:左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血,左側(cè)腦室受

壓心電圖:無明顯異常

既往史評估資料既往發(fā)現(xiàn)血壓高,未予以規(guī)范診療,未監(jiān)測血壓

入院后診療予以特級護理,告病危,心電監(jiān)護,吸氧遵醫(yī)囑脫水,降顱壓,降血壓,支持治療

入院后主要關(guān)注的問題1.意識障礙2.PC:高血壓4.有墜床的危險5.有發(fā)生壓瘡的危險6.PC:腦疝,墜積性肺炎

入院后護理措施(一)

安置患者絕對臥床休息，頭部抬高15-30,避免搬動,避免各種刺激.3L/min吸氧,心電監(jiān)護防止頸部扭曲,避免頸部過伸,

備吸引器于床旁,保持呼吸道通暢.按醫(yī)囑確鑿使用脫水\降壓藥物。留置導尿嚴密監(jiān)測神志\意識\生命體征\尿量\心率\心律\輔助檢查結(jié)果腹部環(huán)形按摩,必要時開塞露使用保持大便通暢安置氣墊床,防止壓瘡。加強基礎(chǔ)護理,保持口腔會陰部清潔,防止感染.安置床欄,24小時陪護,交代本卷須知防止墜床.

目前病情

3.14.07:30:患者處昏睡狀態(tài),呼之不應,查體:T39.0,HR74次/分,R23次/分,BP187/88mmhg,雙瞳孔1.5mm,等大等圓,對光反射遲鈍,雙肺呼吸音粗,心率77次/分,律齊,四肢肌力無法檢測,右巴氏征陽性.病危后18小時入量1630ml,出量900ml

腦出血相關(guān)知識

腦出血：系指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血。絕大多數(shù)是高血壓病伴發(fā)的腦小動脈病變在血壓驟升時破碎所致，稱為高血壓性腦出血。它起病急驟、病情兇險、死亡率十分高，是急性腦血管病中最嚴重的一種，為目前中老年人致死性疾病之—。腦溢血發(fā)病主要原因是長期高血壓、動脈硬化。絕大多數(shù)患者發(fā)病當時血壓明顯升高，導致血管破碎，引起腦出血。中老年人是腦出血發(fā)生的主要人群，以40—70歲為最主要的發(fā)病年齡，。尋常所說的腦溢血是指自發(fā)性原發(fā)性腦出血。患者往往由于情緒沖動、吃力用力時突然發(fā)病，表現(xiàn)為失語、偏癱，重者意識不清，半數(shù)以上患者伴有頭痛、嘔吐

腦出血危險因素

不可控制因素如性別(男性發(fā)病率較高、年齡(50歲以上好發(fā))和家族遺傳因素部分可控制因素:如高血壓、心瓣膜疾病、心律不齊、糖尿病和高脂血癥可控制因素,如吸煙、肥胖、鹽份攝取過多等不健康的行為和生活方式

腦出血病理生理

腦出血的發(fā)病主要與血管本身、血液成分和血滾動力學三大方面這三個因素的作用相輔相成,維持一定的相對穩(wěn)定關(guān)系,當其平衡關(guān)系破壞則可發(fā)生出血性或缺血性腦血管疾病血管本身的病變可以發(fā)生于顱外,也可以發(fā)生于顱內(nèi)血滾動力學的改變可以是心源性的或是血管源性的

病理生理三大因素血管壁病變:最常見的是動脈硬化,包括動脈粥樣硬化和高血壓硬化兩種.心臟和血滾動力學異常如高血壓、低血壓、各種心臟疾患導致的心功能障礙(心力衰竭,心房纖顫)等.血液成分改變及血液流變學異常:血液粘稠度增高、凝血機制異常、妊娠、產(chǎn)后、手術(shù)后等.

腦出血患者CT檢查診斷腦出血比MRI確鑿腦出血發(fā)病后馬上出現(xiàn)高密度影,可提醒血腫

的部位,大小,是否有腦移位,有無破入腦室SAH表現(xiàn)為腦疝\腦池或外側(cè)裂中有高密度影缺血性腦血管病一般在發(fā)病24—48小時后梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶,可確定梗死的部位\范圍\是單法還

是多發(fā)

個案分析

依據(jù)腦出血的病理生理、危險因素及診斷,分析如下:發(fā)病危險因素:此患者為中年女性,血壓升高1