醫(yī)學(xué)人文與醫(yī)患溝通

醫(yī)患溝通：我們究竟缺什么王一方（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部教授）更好地溝通，更好地為病人服務(wù)更好地享受職業(yè)生活現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一醫(yī)學(xué)人文與溝通困境

希波格拉底的教誨——

“醫(yī)生有三大法寶:語(yǔ)言、藥物、手術(shù)刀”“醫(yī)生有兩種東西能治病，一種是藥物，一種是語(yǔ)言。”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)：語(yǔ)言是人類生命感受的主要觸媒，溝通即治療，良好的溝通是最佳的治療。醫(yī)生的普遍感觸：我們理足詞窮，理直氣怯1.當(dāng)下醫(yī)患關(guān)系緊張的主要因素在很大程度上源于有效溝通障礙。2.溝通障礙的關(guān)鍵：是我們的醫(yī)務(wù)人員自始至終從未認(rèn)真思考過溝通的本質(zhì)、系統(tǒng)研究過溝通藝術(shù),即不會(huì)選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī),也不會(huì)確定有效的溝通對(duì)象,更不會(huì)利用適當(dāng)?shù)臏贤▓?chǎng)合運(yùn)用適當(dāng)?shù)臏贤ǚ绞胶图记蓪?duì)有關(guān)信息進(jìn)行有效溝通。由此導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系愈來愈緊張,醫(yī)務(wù)人員整體形象受到污損，行醫(yī)環(huán)境惡化，人身安全受到威脅?，F(xiàn)在是2頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一畢淑敏：不被理解的醫(yī)生醫(yī)生躲在處方后面，理解的人便少。他們經(jīng)歷的生死太多，有些話就不忍心說；淤積的苦痛太多，醫(yī)生便冷漠；因?yàn)閷?duì)死亡無能為力，醫(yī)生便凄涼；因?yàn)槊髦豢蔀槎鵀橹?，醫(yī)生便悲壯，因?yàn)榻?jīng)年累月用處方與患者交談，恍惚間自己也成了一張?zhí)幏健，F(xiàn)在是3頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一林燕妮：兩個(gè)醫(yī)生······甲醫(yī)生，常常斷錯(cuò)癥，開錯(cuò)藥，但他的病人最多，而且每每贊許他是一位了不起的醫(yī)生，因?yàn)樗鼘?duì)病人很盡心，噓寒問暖，病人半夜三更叫他去他一定去，即使他去了不知道自己在做什么，病人死了，他一定會(huì)去吊喪。乙醫(yī)生是醫(yī)生圈里公認(rèn)的好醫(yī)生，但他的病人奇少，多半是其他醫(yī)生的家屬，因?yàn)樗欢畤u寒問暖之道，也不善辭令。普通人看醫(yī)生多是小病，只要這個(gè)糊涂醫(yī)生沒有開毒藥給病人吃，病人遲早會(huì)自己好現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一醫(yī)患關(guān)系:最復(fù)雜的人際關(guān)系利益共同體：博弈醫(yī)療獲益的多與少，時(shí)間與金錢，風(fēng)險(xiǎn)與代價(jià)。情感共同體：惻隱，悲憫，惺惺相惜，同病相憐道德（倫理）共同體：向死而生，轉(zhuǎn)身去愛。價(jià)值共同體：生命的豁達(dá)（苦難不可移，生死不可卻），生命的徹悟（長(zhǎng)度、寬度、溫度、厚度、澄澈度）。醫(yī)者：冷靜不冷漠，淡定不淡漠，惻隱不麻木，視病如親，視病如友？現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一活思想,私房話:我為何改善溝通?活思想：醫(yī)學(xué)人文(溝通)無助于療效（同步）改進(jìn)，醫(yī)院投入很大（費(fèi)時(shí)費(fèi)錢），不產(chǎn)生回報(bào)，醫(yī)務(wù)人員潛規(guī)則盛行，不愿意接納。隨波逐流，集體墮落。野蠻收割，淪為商場(chǎng)格斗，喪失職業(yè)尊嚴(yán),郁悶憂思，久而久之,身心會(huì)奔潰。好服務(wù)(好溝通)，才會(huì)結(jié)緣不結(jié)怨，人生如有神助，積德不積仇，人生變坦途，可以減少醫(yī)患沖突，減少醫(yī)鬧賠付，減少糾纏，提升品牌，增加患者回頭率,幸福指數(shù)提升。私房話:許多人不平衡，我對(duì)病人好，病人離開就不理我了，沒有回報(bào)，其實(shí)，你對(duì)一百個(gè)病人關(guān)懷備至，有20個(gè)人真心回報(bào)你，就足夠滋潤(rùn)，無需100人都回報(bào)你，傳統(tǒng)中醫(yī)賺富人的錢，補(bǔ)貼窮人，而非貧富通吃?，F(xiàn)在是6頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一醫(yī)患溝通中中醫(yī)的優(yōu)勢(shì):生活化疲憊感/注意力：何時(shí)出現(xiàn)？出現(xiàn)頻率，持續(xù)時(shí)間面色/毛發(fā)：色澤，光澤（白如絲帛，不可白如井鹽）舌象：顏色、津液、滑膩感，舌邊征象脈象：位、次、形、勢(shì)、率口味：淡而無味，發(fā)酸，口苦，發(fā)膩咽部感覺：發(fā)干,發(fā)澀,異物感，嘆息：偶,常，長(zhǎng).短，大便：規(guī)律，頻次，結(jié)與溏，是否成形，消化程度小便：顏色，頻次，夜間頻次，射尿力度腰部感覺：酸脹，下墜感，發(fā)硬，僵直關(guān)節(jié)感覺：酸軟，緊張與松弛，活動(dòng)范圍、力道出汗：動(dòng)輒出汗/少汗，自汗，盜汗，潮汗，半側(cè)汗睡眠:入睡時(shí)間長(zhǎng)短,是否容易驚醒,有無惡夢(mèng)性欲：?jiǎn)?dòng)，質(zhì)量（早泄），頻次，自信（精神陽(yáng)痿）現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一如何面對(duì)患者的疾苦患者是誰(shuí)？醫(yī)生應(yīng)該干什么？患患者就是懷揣著一串心事的人患者也是心上壓著兩塊石頭的人醫(yī)生是為他們化解心事的人，幫助他們搬走心上石頭的人疾病不是疾苦，癥狀、體征不是煎熬/折磨，證據(jù)不是唯一現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一華佗的沉痛教訓(xùn)華佗（約公元2世紀(jì)～3世紀(jì)初），字元化，沛國(guó)譙（今安徽省亳縣）人。“兼通數(shù)經(jīng)，曉養(yǎng)性之術(shù)”。傳說中華佗曾實(shí)施腹部外科手術(shù)（因發(fā)明麻沸散解決麻醉問題），曹操常犯頭風(fēng)眩暈病，后被曹操所殺戮。兩個(gè)版本:三國(guó)演義版本與三國(guó)志版本。醫(yī)患信任并非取決于醫(yī)生的技能，而在于醫(yī)患的有效溝通?，F(xiàn)在是9頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一醫(yī)患沖突血案背后的溝通短板哈醫(yī)附一院李夢(mèng)南殺王浩:北京同仁醫(yī)院王寶洺砍徐文:廣醫(yī)附二院ICU傷醫(yī)案:溫嶺一院連恩青殺害王云杰案:現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一溫嶺傷醫(yī)事件回顧10月25日上午8時(shí)許，病人連恩青闖入耳鼻喉科門診室，拿出早已準(zhǔn)備好的榔頭擊向王云杰大夫頭部。隨后他手持匕首，刺向王云杰的前胸。王云杰捂著胸口從診室里跑出來，白大褂上滿是鮮血。連恩青緊追出來，他不斷地警告周圍的人：“誰(shuí)敢?guī)退揖屯闭l(shuí)?！蓖踉诨艁y中不慎絆倒，連恩青趕上來將王云杰按倒，連刺7刀，每刀都刺中心臟。連恩青來到一樓CT室，意欲找曾經(jīng)為他讀片放射科醫(yī)生。他問正在讀片的放射科副主任醫(yī)師江曉勇“你是不是林海勇？”江曉勇答：不是，但連恩青仍持刀捅向他。后者身中數(shù)刀后，握住了他的手腕，并和趕來的保安將連恩青制服。兩小時(shí)后，溫嶺官方發(fā)布消息：溫嶺市第一人民醫(yī)院三名醫(yī)生被捅傷。耳鼻喉科主任醫(yī)師王云杰因搶救無效死亡?，F(xiàn)在是11頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一禍起蕭墻2012年3月，連恩青在溫嶺一院動(dòng)過一個(gè)頷竇炎的鼻部手術(shù)。術(shù)后幾個(gè)月后，他感覺病情沒有好轉(zhuǎn)，反而更重了，開始整夜休息不好，每晚只睡兩三個(gè)鐘頭。性格開始變得易怒，嚴(yán)重時(shí)以頭撞墻，并在家里砸東西。長(zhǎng)期睡眠不足致精神恍惚，去年辭工失業(yè)。連認(rèn)為溫嶺一院的手術(shù)出現(xiàn)失誤。一年來，他去了醫(yī)院至少40多次。多次糾纏主治醫(yī)生，甚至跪在醫(yī)生面前，請(qǐng)求給他重新治療院方曾邀請(qǐng)多位院外專家會(huì)診，對(duì)方均表示手術(shù)成功無異議。應(yīng)連的要求，2012年12月和2013年1月，該院重新給他做了兩次CT，結(jié)論均為“副鼻竇CT平掃未見明顯異常”連恩青對(duì)這一診斷表示懷疑，隨后赴臺(tái)州、杭州、上海多家醫(yī)院診斷，醫(yī)生均表示他身體并無異樣。2013年8月，他首次接受精神疾病治療，入院癥狀為“軀體不適，猜疑被害，煩躁易怒”，診斷結(jié)果為“持久的妄想性障礙。”現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一行兇先兆：臥室毒咒現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一憤怒的醫(yī)生現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一醫(yī)患調(diào)解機(jī)制為何失靈化解醫(yī)患糾紛，國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)是設(shè)立倫理委員會(huì)，其成員除醫(yī)生外，還有社區(qū)代表、社會(huì)工作者、律師等，因而能進(jìn)行中立、有公信的調(diào)解。國(guó)內(nèi)有類似機(jī)構(gòu)，2010年，衛(wèi)生部等三部門曾發(fā)出通知，要求各地設(shè)立“醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)”調(diào)解醫(yī)療糾紛。2009年3月，溫嶺市創(chuàng)新推出“醫(yī)療糾紛調(diào)解中心”，成員由法院、公安、醫(yī)療、信訪等老同志組成。8個(gè)月之后有媒體報(bào)道該中心調(diào)解糾紛57起，成功率達(dá)到百分之百。這個(gè)效果不錯(cuò)的“第三方”機(jī)構(gòu)為何沒有給這次沖突松綁，人們卻不得而知。殺醫(yī)嫌犯去年3月份做的手術(shù)，從12月開始找過醫(yī)生四五次，甚至跪求繼續(xù)治療；而醫(yī)生認(rèn)為手術(shù)沒有問題，看見患者下跪覺得特別難受，“真不知道該怎么辦”。雙方溝通四五次未有共識(shí)之后，是否曾想到找相關(guān)調(diào)解機(jī)構(gòu)？患者家屬早知其不滿醫(yī)治結(jié)果，為何也沒想到去找調(diào)解機(jī)構(gòu)？如果經(jīng)過“第三方”的調(diào)解，事態(tài)還會(huì)否演變?yōu)楸┝π袃?？現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一門診部的習(xí)慣用語(yǔ)醫(yī)生套語(yǔ)：哪里不舒服？帶多少錢？醫(yī)保還是自費(fèi)（有多少錢做相應(yīng)格局的診療）？簡(jiǎn)單點(diǎn)（說多了沒意義，只相信機(jī)器）

反詰：你懂還是我懂？聽你的還是聽我的？······簽個(gè)字吧（自己承擔(dān)責(zé)任）患者套話：我從來沒想到······（要花這么多錢，病情會(huì)惡化到這一步，XX會(huì)死！）

現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一醫(yī)患失語(yǔ)：忙的說辭與理由你沒看我忙得四腳朝天嗎？果然如此·····案例：性騷擾申訴，越描越黑（一忙遮百丑）2008年1月6日某年輕女子向臺(tái)北市性騷擾防治委員會(huì)投訴，聲稱自己在某醫(yī)院心臟科就診，一中年男性醫(yī)生未向她做出任何說明，就要求年輕女性患者解開內(nèi)衣，把上衣撩起，完全暴露胸乳，甚至還將耳朵貼到其胸前聽診。這位女患者感覺到十分難堪，強(qiáng)烈意識(shí)到自己被這位男性醫(yī)生騷擾了，于是奮起投訴。醫(yī)生的辯護(hù)：我忙得病人都看不完，哪有空去騷擾。（我即使有心騷擾，也沒空呀，有賊心，沒賊功夫）承認(rèn)客觀上騷擾成立，但辯護(hù)是無意識(shí)的，無動(dòng)機(jī)的，出自醫(yī)療目的的行為。辯解：對(duì)不起，我事前溝通不充分，這樣做完全是診療的需要，主客觀都無意對(duì)你進(jìn)行騷擾，但說明不周，卻造成了患者的不快與不悅，對(duì)溝通不暢表示歉意，而不是對(duì)騷擾動(dòng)機(jī)做出辯解?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一失語(yǔ)：“忙”的辯護(hù)與辯證法忙：心亡（逃逸）之態(tài)我們必須尋找“忙”因，緩解“忙”情，減少“忙”中疏，杜絕“忙”亂，把亡失的心找回來。醫(yī)生實(shí)在忙，病人期盼高：人人渴求優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，擠向名醫(yī)、名院——需要疏導(dǎo)、分流診斷程序復(fù)雜化，醫(yī)生采集證據(jù)務(wù)求全面、新潮、先鋒——需要克制、適宜臨床思維精細(xì)化：循證醫(yī)學(xué)思維要求盡可能多的證據(jù)甄別和確認(rèn)——也需要克制、適宜現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一悖論：越忙越怨，越忙越亂2.忙中疏：疏于患者的心理、情感關(guān)切，疏于患者故事的聆聽，疏于進(jìn)入患者的苦難世界3.疏中亂：患者抱怨、媒體放大，社會(huì)積怨，偏激成仇，傷醫(yī)毀院悖論：做得越多，抱怨越多：越忙越亂，能不能從容一些，力求少忙少亂，不忙不亂。結(jié)論：忙不是拒絕溝通的理由?，F(xiàn)在是19頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一溝通的問題究竟出在哪？溝通不能？（技能缺失）溝通不善？（技巧缺失）溝通不屑？（動(dòng)力缺失，寒心）用嘴溝通？用心溝通？溝通藝術(shù)？溝通人格？現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一臨床溝通的難與易何謂易：一提醒就會(huì)改善充分解釋診斷、檢驗(yàn)和治療方法的來龍去脈——釋疑解惑，讓別人更充分地了解醫(yī)生的診療邏輯、決策依據(jù)和行為方式，進(jìn)而認(rèn)同其決策與行為的合理性。認(rèn)同醫(yī)生的責(zé)任感。盡可能地讓病人參與醫(yī)療的決策，只有參與才會(huì)有信任和承擔(dān)。不僅與患者建立良好的溝通渠道，還著意與患者的親屬建立信任、理解關(guān)系。使之良好地互動(dòng)。通過診療團(tuán)隊(duì)間（醫(yī)-護(hù)、醫(yī)-醫(yī)、醫(yī)-管）良好的溝通與互動(dòng)，可增加診療的協(xié)同性，讓患者感受到是一個(gè)強(qiáng)大、高效的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在幫助他，支撐他。增進(jìn)患者應(yīng)對(duì)疾病的信心，減少因醫(yī)-護(hù)、醫(yī)-醫(yī)間言語(yǔ)、行為差異產(chǎn)生的糾紛契機(jī)。出院后續(xù)居家照顧事宜的說明以及出院后繼發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的提示與防范?，F(xiàn)在是21頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一臨床溝通的難與易何謂難：刻意經(jīng)營(yíng)也難為告知壞消息（死訊與兇險(xiǎn)局面）傷害性、風(fēng)險(xiǎn)性診療介入的知情同意診療差錯(cuò)的無過錯(cuò)說明與澄清獲得尸體解剖的許可與有人格缺陷、行為失范、品行惡劣患者及家屬的分歧溝通、矛盾處理，過激情緒應(yīng)對(duì)?，F(xiàn)在是22頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一難纏的病人及情景1.沉默、冷漠的病人2.漫天扯淡或饒舌的病人3.迷糊或失智的病人4.易怒、好斗的病人5.憂郁、絕望的病人6.遇事拒絕、抵抗的病人7.過度依賴于苛求的病人8.有精神病發(fā)作病史者9.吸毒、酗酒成癮者10.臨終時(shí)刻的病人（生命終末期）與推卸照顧責(zé)任的家屬現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一醫(yī)患關(guān)系：五片驅(qū)不散的烏云從商業(yè)服務(wù)（serve）到關(guān)懷照顧（care）：“來自陌生人的照顧”（盧森伯格），“床邊的陌生人”（大衛(wèi)·羅斯曼），面臨快速親善關(guān)系（一見如故）締結(jié)。許多情況下只能是“利益共同體，道德異鄉(xiāng)人”（恩格爾哈特）。醫(yī)療服務(wù)中存在代理決策機(jī)制，醫(yī)生在診療決策中有大于患者權(quán)利的自由裁量權(quán)，患者的選擇權(quán)是不充分的，屬于被動(dòng)消費(fèi)，盡管他們可以擇院，擇醫(yī)，但是一旦進(jìn)入診療進(jìn)程，完全無法選擇診療路徑、藥物品種，給藥方式，手術(shù)方式（雖然被賦予知情同意權(quán)）。現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一醫(yī)患關(guān)系：五片驅(qū)不散的烏云醫(yī)學(xué)是不確定的科學(xué)與可能性的藝術(shù)（奧斯勒），生命無常的偶然性和療效的不確定性使得醫(yī)療服務(wù)呈現(xiàn)高度的風(fēng)險(xiǎn)，1+1不等于2，可能等于0，風(fēng)險(xiǎn)、代價(jià)常常超出原初的心理預(yù)設(shè)。表現(xiàn)為療效的個(gè)體差異極大，診療過程中的即時(shí)風(fēng)險(xiǎn)迭出、代價(jià)橫生，不以醫(yī)生、患者的主觀意志所轉(zhuǎn)移。支付與療效（獲益）脫節(jié)，投入-產(chǎn)出不成比例，并非花錢越多療效越好，可能出現(xiàn)人財(cái)兩空這一違背商業(yè)社會(huì)基本預(yù)期的悲劇結(jié)果。治愈、康復(fù)的希望可能因病情惡化而失望，無救而絕望。嚴(yán)重挫敗花錢買療效、求康復(fù)（錢到病除）的心理預(yù)期?，F(xiàn)在是25頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一醫(yī)患關(guān)系：五片驅(qū)不散的烏云患者的訴求是苦難中（弱者）的人類訴求（佩里格里諾），具有被社會(huì)同情、輿論接納的天然合理性，也為患方的求償心理（逃費(fèi)，傷醫(yī)）與民粹主義（撕裂醫(yī)患關(guān)系、黨群、干群關(guān)系）提供了天然的土壤。弱者具有道德優(yōu)越性，弱者總是有理，他們的無理也是對(duì)強(qiáng)權(quán)的反抗?，F(xiàn)在是26頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一醫(yī)患之間對(duì)于療效的認(rèn)知分歧一針見效，藥（術(shù)）到病除與纏綿，反復(fù)（病來如山倒，病去如抽絲）徹底痊愈與臨床治愈胸有成竹與探索性診療醫(yī)學(xué)的不確定性與疾病轉(zhuǎn)歸的偶然性最可怕的是醫(yī)者恃才傲物，不能心懷敬畏現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一醫(yī)患告知/感知的錯(cuò)位醫(yī)生/醫(yī)院——我們有一流的技術(shù)我們有一流的設(shè)備我們開展高難度項(xiàng)目我們有一流的專家我們有一流療效——只聽你說，無法評(píng)價(jià)，無法感受與體驗(yàn)患者/家屬——這里的醫(yī)生是否關(guān)注我，是否對(duì)我負(fù)責(zé)任？這里的就醫(yī)感受如何？這里的疾苦體驗(yàn)如何？這里的費(fèi)用我是否可以承受，會(huì)不會(huì)人財(cái)兩空？是否感受到一流的服務(wù)？現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一梅奧的承諾無法平衡的天平：需與要，承諾與滿足：不是服務(wù)者承諾了什么？而是被服務(wù)者感知滿足了什么，其心理、道德底線覺得應(yīng)該滿足什么？無法承諾超級(jí)療效：不可重復(fù)的醫(yī)療獲益，不可預(yù)期的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，未經(jīng)告知與協(xié)商的醫(yī)療代價(jià)。承諾良好的溝通，超出患者期待的關(guān)愛、無處不在的關(guān)懷。承諾超出同行水準(zhǔn)的科間協(xié)同與組織支撐力，跨科思維，全科診察，?？平槿耄珳?zhǔn)處置。堅(jiān)信無形勝有形：有形藥物、手術(shù)，無形的照顧與服務(wù)（滿足患者的隱私、舒坦、尊嚴(yán)）。現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一醫(yī)患間關(guān)于疾病轉(zhuǎn)歸的認(rèn)知分歧患者：疾病的轉(zhuǎn)歸只有（只能，只會(huì)）康復(fù)，沒有其他醫(yī)生：康復(fù)只是一種可能，還有其他可能。1.康復(fù)，復(fù)?。ɑ謴?fù)到病前水準(zhǔn)，重建代償與儲(chǔ)備能力）2.平復(fù)，復(fù)原（基本恢復(fù)到病前水平，但無法重建代償與儲(chǔ)備能力）3.微復(fù)（明顯未恢復(fù)到病前水平，存在失能焦慮）4.復(fù)活（僅維持了軀體生存的基本生理指征，喪失了社會(huì)性行為）5.持續(xù)的植物人狀態(tài)（不死不活）現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一醫(yī)患間關(guān)于臨床死亡的認(rèn)知分歧患者：病人送到了醫(yī)院（醫(yī)院是最安全的地方），有良好的醫(yī)療條件（醫(yī)生、設(shè)備）疾病就會(huì)治愈，至少得到控制，不應(yīng)該，不可能發(fā)生死亡的結(jié)局。如果發(fā)生臨床死亡，一定有醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)療的疏忽與過錯(cuò)。醫(yī)生：醫(yī)學(xué)是有極限的，醫(yī)生的能力也是有盲區(qū)的，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)遠(yuǎn)沒有達(dá)到“包治百病”“治愈百病”的境地。醫(yī)學(xué)面臨著“病入膏肓”的困境，無計(jì)可施，有技難施，也有可能有技誤施。特魯多箴言:有時(shí)，去治愈，常常，去幫助，總是，去安慰（溝通），醫(yī)生無法包治百病，但可以通過良好的溝通情暖百心，撫慰百心，安頓百魂。現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一醫(yī)患對(duì)于服務(wù)與收費(fèi)的分歧患者觀點(diǎn)1.遵守一般商業(yè)原則只為確切療效支付。2.必須承諾結(jié)果。3.不能人財(cái)兩空。傳統(tǒng)(技術(shù)+支付=獲益)1+1=2當(dāng)下5+5=10/甚至10+10=20醫(yī)生觀點(diǎn)1.遵守特殊免責(zé)原則應(yīng)為服務(wù)科目支付。2.只承諾過程與行為。3.可能人財(cái)兩空。傳統(tǒng)意外

1+1=0（人財(cái)兩空）現(xiàn)代意外5+5=0/10+10=0現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一“醫(yī)患溝通”絕不是表面文章醫(yī)患溝通不僅僅只是技巧，還是醫(yī)療觀，是立場(chǎng)、思維方式。醫(yī)患溝通也不僅只是信息、知識(shí)的告知，而是情感、姿態(tài)，行動(dòng)邏輯。選擇：改進(jìn)溝通藝術(shù)？尋求溝通的動(dòng)力？“話不投機(jī)半句多”，為什么會(huì)不投機(jī)？醫(yī)患失語(yǔ)：技術(shù)性，制度性，歷史性根源（望而知之謂之神，眼見為實(shí)，耳聽為虛）現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一醫(yī)患無語(yǔ)：不是默契醫(yī)患無語(yǔ)（失語(yǔ)）：三種境遇：默契，接納，反抗得意忘言，無言的領(lǐng)悟，無聲勝有聲沉默中死亡，逆來順受沉默中爆發(fā)（于無聲處聽驚雷）鋌而走險(xiǎn)。溝通的境界1.高度默契：一溝就通，無溝亦通。2.話不投機(jī)：溝而不通，大溝小通。3.尋釁滋事：一溝就砸，無竅可通。現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一

什么是溝通？基本概念*所謂溝通，是指為了某種設(shè)定的目標(biāo)，在某種場(chǎng)合把與設(shè)定目標(biāo)相關(guān)的信息，思想和情感以適當(dāng)?shù)姆绞絺鬟_(dá)給特定的個(gè)人或人群并得到相關(guān)回饋，從而在共識(shí)的基礎(chǔ)上達(dá)成共同協(xié)議的的過程。分類：-情感溝通-資訊溝通-決策溝通（技術(shù)、支付、倫理）35現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一溝通是一棵“大樹”*院外（社會(huì)、人際）溝通1.醫(yī)生（院）與患者及其親屬2.醫(yī)院與政府部門（上級(jí)醫(yī)療主管部門、警務(wù)部門、司法部門）3.醫(yī)生（院）與社會(huì)團(tuán)體、NGO（病人權(quán)利組織、癌癥俱樂部等）4.醫(yī)生（院）與媒體當(dāng)?shù)?/外埠，專業(yè)//大眾院內(nèi)（職業(yè)、人際）溝通1.上級(jí)：院務(wù)部門，院長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)處，總值班）2.科間：醫(yī)療科室，后勤與裝備部門）3.科內(nèi)：醫(yī)生之間，醫(yī)護(hù)之間現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一臨床溝通的基本環(huán)節(jié)按照患者就診流程，可以分為：1.門診和急診短暫的語(yǔ)言交流安慰和講解2.住院治療每日查房交流詳細(xì)的醫(yī)療交流和情感交流3.出院就患者出院時(shí)的基本情況及今后注意事項(xiàng)進(jìn)行交流。按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)與序列，可以分為：1.初診溝通（采集資訊目的為主）2.復(fù)診溝通（交流信息、心理調(diào)治為主）3.危機(jī)溝通（修補(bǔ)溝通不良情形，告知壞消息）

37現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一

民主與消費(fèi)語(yǔ)境中的醫(yī)療決策*美國(guó)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)家卡森將醫(yī)患關(guān)系比喻成一曲“探戈”舞，誰(shuí)來領(lǐng)舞？是一個(gè)問題,需要重新協(xié)商確定。醫(yī)療決策有三個(gè)向度需要統(tǒng)籌兼顧

一是技術(shù)水準(zhǔn)二是支付能力三是倫理準(zhǔn)則（誠(chéng)實(shí)、自主、有益、無害等）醫(yī)療決策包含極大的不確定性與風(fēng)險(xiǎn)性（技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與道德風(fēng)險(xiǎn)）

“理想”的決策幾乎是不存在的人們追求的是“相對(duì)合理”的決策防范的是“不當(dāng)決策”杜絕的是“不良”、“不善”的決策及“惡意”決策

現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一“非理性溝通”的土壤*醫(yī)療服務(wù)定義：在許多人眼里，“醫(yī)療=強(qiáng)力干預(yù)”（手術(shù)、服藥、注射），輕微技術(shù)干預(yù)（理療）、零技術(shù)干預(yù)（心理、行為治療），非技術(shù)干預(yù)（談話治療，充分溝通）都是失職，等同于零服務(wù)，非服務(wù)。如果某位醫(yī)生經(jīng)過縝密檢查和分析，告知病友：“對(duì)于您的病，目前這個(gè)時(shí)期最好的治療是不治療”，或“最佳的選擇是放棄無謂的傷害性治療，回家將息，以提高有限生命歷程的生存質(zhì)量為好?！被颊吆屯卸疾焕斫?。計(jì)件服務(wù)與計(jì)時(shí)服務(wù)：技術(shù)服務(wù)與心理服務(wù)的“混賬”，以及服務(wù)成本、收益、計(jì)酬、定價(jià)制度的“荒唐”。衛(wèi)生資源配置的不合理：病人要求“三好”（好醫(yī)生、好醫(yī)院、好藥），門診超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，一位名醫(yī)一天接診高達(dá)130號(hào)，按8小時(shí)計(jì)，每位病人只有3分鐘，哪有條件充分溝通呀，長(zhǎng)此以往，醫(yī)療服務(wù)將失去從容，淪為“啞巴醫(yī)療”。

現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一

臨床溝通的基本內(nèi)容每個(gè)環(huán)節(jié)可能有包括不同溝通內(nèi)容：在什么山上唱什么歌項(xiàng)目：診斷、技術(shù)處置-支付（預(yù)算、適宜）-預(yù)后、危險(xiǎn)性

患者疾病的診療方案及備選方案特殊檢查的必要性及其可能出現(xiàn)的不良結(jié)果患者可能的病情變化趨勢(shì)及其預(yù)后相關(guān)使用藥物的不良反應(yīng)手術(shù)的必要性、具體方式的選擇及其手術(shù)中及術(shù)后可能的不良后果和防范措施相關(guān)診療措施的費(fèi)用患方想要了解的其他情況患方就以上內(nèi)容的反饋意見和建議其他應(yīng)交流的情況

40現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一傾聽感受需要請(qǐng)求關(guān)鍵知識(shí)：四環(huán)節(jié)模式***41現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一傾聽（彈性環(huán)節(jié)）什么是傾聽？?jī)A聽就是接收溝通對(duì)方所講的一切;傾聽就是了解溝通對(duì)方的想法,但了解就是了解，了解并不一定接受，甚至可以完全反對(duì)。四境界：聽到=》聽明白=》聽進(jìn)去=》有反應(yīng)(鏡像反饋)42現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一傾聽：需要多少耐心？據(jù)調(diào)查，美國(guó)醫(yī)生傾聽病人敘述的平均容忍時(shí)間是17秒（中國(guó)醫(yī)生為13秒）BMJ文章：如果不加阻擾，病人主訴的時(shí)間是92～120秒。醫(yī)患對(duì)傾聽行為的耐受時(shí)間差為75～103秒。問題：用92～120秒敘述一個(gè)痛苦的故事，多嗎？羅嗦嗎？現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一傾聽者的素養(yǎng)要點(diǎn)：要調(diào)整自己以適應(yīng)溝通者的風(fēng)格眼耳并用，傾聽過程中注意力集中，不走神首先尋求理解他人，然后再被他人理解鼓勵(lì)他人表達(dá)自己聆聽全部信息表現(xiàn)出有興趣聆聽44現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一傾聽的藝術(shù)要點(diǎn)：不先入為主，不要根據(jù)性別、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、容貌外表而作出預(yù)先的判斷不打斷對(duì)方，讓對(duì)方把話說完允許對(duì)方有不同看法和觀點(diǎn)不固守自己立場(chǎng)和見解，保持客觀的心態(tài)并且消除偏見傾聽過程中最好伴有非言語(yǔ)方式，如：點(diǎn)頭、微笑、贊許傾聽的同時(shí)注意對(duì)方的非言語(yǔ)因素收集、重復(fù)和確認(rèn)對(duì)方的觀點(diǎn)，不要即時(shí)演繹45現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一傾聽：排除干擾傾聽的影響因素：客觀因素：不良的溝通環(huán)境（噪音和嘈雜）進(jìn)出人太多，分散注意力電話干擾一方或雙方使用方言?shī)A雜外語(yǔ)（輕浮、淺?。┥眢w及精神狀態(tài)不佳對(duì)溝通信息缺乏基本的了解

主觀因素：

被動(dòng)溝通對(duì)對(duì)方有偏見話不投機(jī)先入為主時(shí)機(jī)、方式問題情緒不好怕負(fù)責(zé)任其他46現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一

感受（彈性環(huán)節(jié)）**感受：感同身受，同理心，“換位”體察：我們無法進(jìn)入別人的內(nèi)心心理障礙：主觀（唯心）主義方法的介入感覺、體察、體驗(yàn)的非客觀性，心理分析的介入下意識(shí)，潛意識(shí)，無意識(shí)圖姆斯的名言，托馬斯的“醫(yī)患一體”歷程/自我化的過程體驗(yàn)，體悟超越“觀察”，身心一體化的升華/不是身心二元理解“疼-痛”“痛-苦”“苦-難”尋找對(duì)方言語(yǔ)背后的感受和信息注意對(duì)方的言語(yǔ)和非言語(yǔ)溝通47-對(duì)方的語(yǔ)速和語(yǔ)調(diào)意味著什么？對(duì)方的身體姿態(tài)、手勢(shì)或面部表情告訴你什么？現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一科學(xué)觀察Vs醫(yī)學(xué)觀察科學(xué)觀察：是追求最大限度客觀性（杜絕主觀干擾）、客體化、對(duì)象化（物質(zhì)性）、證據(jù)化、數(shù)學(xué)精確性的純粹理性的視覺抵達(dá)與描述。醫(yī)學(xué)觀察：是追求相對(duì)客觀性，重視醫(yī)患共情（感同身受），即主-客體融合（主體間性），兼顧主體（體驗(yàn)）感受性，身-心-靈，知-情-意互參，相對(duì)證據(jù)化（真相無法大白）的參與式觀察，理性與經(jīng)驗(yàn)相互相互映照的視覺抵達(dá)與描述。共情是科學(xué)觀察與醫(yī)學(xué)觀察的分野，對(duì)象化與主-客體融合對(duì)話，物質(zhì)性與情感性、靈性是落差?，F(xiàn)在是48頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一共情的發(fā)生于發(fā)育現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一共情與同情共情（同理心，Empathy)：精確的理解和感受他人體驗(yàn)與協(xié)調(diào)反應(yīng)，動(dòng)因是為了減輕受害者的痛苦，同時(shí)準(zhǔn)備進(jìn)入苦難境遇與之分擔(dān)。同情心（Sympathy）：與受害者分享觀察者的感情，不對(duì)個(gè)人的感情做出分辨，不判定對(duì)方是否想得到這種交流，受害者有可能不渴望這種交流?，F(xiàn)在是50頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一共情:醫(yī)生高于科學(xué)家的技能共情（Empathy）譯作通情、共感、同感、同理心、感情移入、神入，也有人譯作移情，就是要進(jìn)入患者的苦難和生死恐懼境遇，去分享、分擔(dān)他們的困境。而非置身事外同情、鼓勵(lì)、安慰。阿德勒：要求自己及學(xué)生穿上病人的鞋子（站在病人的立場(chǎng)上）來感受與觀察病人的體驗(yàn)。沙利文：無法體驗(yàn)的東西也就無法被觀察。醫(yī)生的專業(yè)性是指他具有參與-觀察患者和他自己生活的不幸（醫(yī)生也會(huì)生病）的模式，而不僅僅是和患者一起參與到這種不幸的模式中。現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一當(dāng)下醫(yī)患關(guān)系中的共情缺失常常令患者感到失望：認(rèn)為自己不被理解、關(guān)心，因而會(huì)感到失望，減少甚至停止自我表達(dá)與醫(yī)生的合作。影響醫(yī)師對(duì)患者的反應(yīng)：由于缺乏共情，醫(yī)師就不能真正了解患者的問題與需要，因而做出的決定也常常缺乏針對(duì)性?；颊咦杂X受到傷害：由于醫(yī)師沒有進(jìn)入患者的生命參照框架，而過多地立足于自己的生命感受，因而就很難真正理解患者的問題，有時(shí)會(huì)表現(xiàn)出不耐煩、反感甚至批評(píng)，這會(huì)使患者覺得受到傷害。影響患者自我探索：自我探索是患者成長(zhǎng)、進(jìn)步的必要步驟，如果缺乏共情，醫(yī)師往往對(duì)患者的自我探索不加注意，影響患者的自我了解與自我潛能的發(fā)揮。現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一臨床同理心技巧欠缺的解釋教育：缺少了正式和非正式的共情訓(xùn)練在臨床環(huán)境里缺少了角色模范空間壓迫的壓力，在診所內(nèi)缺乏隱私時(shí)間局促的壓力臨床工作量巨大對(duì)情感進(jìn)入的恐懼缺少防御訓(xùn)練，擔(dān)心“精疲力盡”或“同情疲勞”

現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一同情疲勞與共情耗竭杰森（Joinson1992）首先提出“同情疲勞

（Compassionfatigue）”概念。在急診室護(hù)士中首次觀察到這個(gè)現(xiàn)象。指在接觸病人的創(chuàng)傷和痛苦后特定的精疲力盡可能起因于同理心的負(fù)擔(dān)，或者更可能是對(duì)同理心的理解和反應(yīng)的時(shí)間或空間不足研究證實(shí)了憐憫（同情）的方式可以令人愉悅（尋求共情快感機(jī)制）、增加社會(huì)連接和緩沖壓力?，F(xiàn)在是54頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一需要（剛性環(huán)節(jié)）需要：確定需求清單（模糊=》清晰，估摸=》確認(rèn)）分清需（可能滿足、必須滿足）與要（不可能滿足、不必然滿足）進(jìn)行有效的疏導(dǎo)與啟發(fā)，防止將奢望當(dāng)希望。明確你需要從醫(yī)者、患者那里獲得什么信息與反饋55

引導(dǎo)對(duì)方改變不合作的行為

“你應(yīng)該轉(zhuǎn)變一下思路，我相信你會(huì)·····做(特指的行為)”勸導(dǎo)對(duì)方接納診療常規(guī)，遵守制度約定

“我們需要你遵守醫(yī)院制度，規(guī)矩每個(gè)人都······”

清楚地說明診療或手術(shù)任務(wù)?清楚地表達(dá)顧慮

勸導(dǎo)對(duì)方配合診療計(jì)劃

“你愿意·····嗎？這將是最佳的選擇/安排”現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一請(qǐng)求（剛性環(huán)節(jié)）在協(xié)商中引導(dǎo)、說服請(qǐng)求：提出具體請(qǐng)求或做出反應(yīng)清楚且簡(jiǎn)明－“我希望如何展開下一步的治療”友善;避免責(zé)備或者消極的語(yǔ)氣。請(qǐng)求不是（命令式）要求使用鏡像反饋法確保你被對(duì)方理解“告訴我，你認(rèn)為·····？”“能告訴我為什么······嗎？”56現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一

溝通是美妙的:心中有個(gè)小風(fēng)車

“傾聽-感受-需要-請(qǐng)求”就是那四片風(fēng)葉。風(fēng)葉轉(zhuǎn)起來——我們就是天使?，F(xiàn)在是57頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一

臨床溝通基本形式溝通言語(yǔ)（35%）非言語(yǔ)（65%）口頭

書面聲音語(yǔ)氣肢體語(yǔ)言身體動(dòng)作電話58現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一溝通：本質(zhì)上是人格氣場(chǎng)的營(yíng)造1.人格魅力（隱形技能）：同理心（憐惜與悲憫）、正直（有原則，堅(jiān)定）、利他情懷，可信賴的職業(yè)與人格修養(yǎng)。2.職業(yè)干練：照顧者的意識(shí)與姿態(tài)（Care>Cure），聆聽與溝通的藝術(shù)，以實(shí)操為導(dǎo)向的專業(yè)技能，以系統(tǒng)考量為基礎(chǔ)的醫(yī)療指導(dǎo)，診療團(tuán)隊(duì)間的呼應(yīng)與互動(dòng)。3.溝通藝術(shù)：以接納度、信任度、順應(yīng)性為目的訴求的溝通人格展示，而非以控制、駕馭、操弄（壓服、誘騙）為訴求的溝通技巧?，F(xiàn)在是59頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一溝通關(guān)鍵技巧：澄清有術(shù)

如何避免誤讀誤解?預(yù)防與澄清

——

有誤會(huì)需要澄清，沒有誤會(huì)（誤解、誤讀）也需要澄清尊重事實(shí)，以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，不要夸大也不要縮小事實(shí)在溝通中遇到分歧，非原則問題要勇于讓步，做到求同存異使用中性字眼，多說“是”或“對(duì)”，不要感情用事，更不能表現(xiàn)為公事公辦的樣子選擇合適的時(shí)機(jī)，盡量不采取事后溝通方式溝通中應(yīng)保持輕松、幽默，避免讓人難堪溝通語(yǔ)言應(yīng)通俗易懂、深入淺出，多作形象的比喻，含義要明確，不能讓對(duì)方猜測(cè)，以免引起誤解

60現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一

醫(yī)患溝通禁忌語(yǔ)“對(duì)不起，這是醫(yī)院的規(guī)定，我也沒辦法?！?/p>

“這事不歸我負(fù)責(zé)，你該（愛）找誰(shuí)找誰(shuí)去?！薄澳銢]看見我現(xiàn)在忙得不可開交嗎？”“你必須……不然出了問題我可不負(fù)責(zé)！”“這是不可能的……想都不要想”

“你可以投訴,醫(yī)務(wù)處向前走左轉(zhuǎn)，報(bào)社在火車站前邊”“我們向來都這么做……不會(huì)因你而改變”“……那不關(guān)我的事……自己想辦法吧”“你沒錢，我也沒辦法……”“為什么才來,都讓你給耽誤了……”61現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一

非言語(yǔ)溝通技巧身體語(yǔ)言的主要功能（輸送或強(qiáng)化善意）1.幫助語(yǔ)言提供附加信息或強(qiáng)化有關(guān)信息2.調(diào)節(jié)交流方式,增加相互信任3.通過非語(yǔ)言方式增加溝通雙方的親和力4.幫助對(duì)方理解溝通內(nèi)容5.表現(xiàn)功能6.情感影響管理7.協(xié)助完成溝通目標(biāo)62現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一非言語(yǔ)溝通技巧：表征63柔和的手勢(shì)表示友好、商量、強(qiáng)硬的手勢(shì)則意味著：“我是對(duì)的，你必須聽我的”。微笑表示友善禮貌，皺眉表示懷疑和不滿意盯著看意味著不禮貌，但也可能表示興趣，尋求支持雙臂環(huán)抱表示防御，開會(huì)時(shí)獨(dú)坐一隅意味著傲慢或不感興趣交談時(shí)輕言細(xì)語(yǔ)表示謙恭，鏗鏘有力表示堅(jiān)定，做事有底氣，能給人以信心手勢(shì)臉部表情眼神姿態(tài)聲音非言語(yǔ)形式含義現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一捕捉弦外之音**溝通的目的不僅是學(xué)會(huì)說話，在溝通中更重要的是學(xué)會(huì)聽話，要了解對(duì)方的暗示、言外之意，從而聽懂對(duì)方的真正想法，既要通過傾聽明確對(duì)方已說出來的需求，還要了解對(duì)方?jīng)]有說出來的的需求以及潛意識(shí)中的需求，并給予明確和有意義的回應(yīng)。例如：要不惜一切搶救XX，盡管我們都下崗了。打啞謎——住院、手術(shù)這事這么難弄，你就不想意思意思？什么意思？——沒什么意思，你也知道什么意思就這點(diǎn)小意思，意思意思。你這人真有意思//你這人真沒意思···你看著辦吧，別弄得大家都沒意思。64現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一什么是壞消息？希望-失望-絕望的落差壞消息是因患者期望和醫(yī)學(xué)現(xiàn)實(shí)之間存在差距而產(chǎn)生的1。有些危機(jī)對(duì)醫(yī)生來說很常見，但對(duì)患者來說卻是一場(chǎng)災(zāi)難。不同的知識(shí)背景，不同的生活遭際,產(chǎn)生不同的理解，不同的反響。Buckman.1992.Howtobreakbadnews:Aguideforhealthcareprofessionals.Baltimore,MD:JohnsHopkinsUnivPress.65現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一門急診中的“壞消息”與復(fù)雜局面的產(chǎn)生當(dāng)下性：大多為當(dāng)下或即刻發(fā)生的致死、致傷、致殘。

——屬于“現(xiàn)在時(shí)”，不是“將來時(shí)”（如癌癥）突發(fā)變故，毫無思想準(zhǔn)備，難以接受，出現(xiàn)嚴(yán)重的心理休克激烈情緒失控與傳導(dǎo)，容易失去理性，釀成二次傷害性事件“求償心理”導(dǎo)致“中山狼”行為。如車禍肇事者逃逸，救助者受責(zé)罰，死亡無法控制，急救者受質(zhì)疑，成為發(fā)泄對(duì)象。醫(yī)學(xué)的承擔(dān)與醫(yī)生的規(guī)避一切必要的技術(shù)手段和工具//與支付相匹配獲得的技術(shù)救助起承轉(zhuǎn)合（起始//承接）節(jié)點(diǎn)的征象、證據(jù)與共識(shí)

現(xiàn)在是66頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一壞消息的生成:全力-搶救-無效人道愿望與職業(yè)姿態(tài):

傾盡全力,人力物力投入,堅(jiān)定,堅(jiān)毅,不是麻木,冷漠,旁觀。措施與過程:搶:搶(第一)時(shí)間,快速進(jìn)入,搶最佳救治機(jī)遇,搶每一線生機(jī)沒有遲疑,沒有疏忽（見慣不慣）救:采取了相對(duì)正確(沒有絕對(duì))的診斷與治療、護(hù)理處置(藥物、手術(shù)、護(hù)理),沒有曲折,醫(yī)-患雙方都沒有干擾。結(jié)果:無效:完全無效/微效，不足以阻止惡化/先有效,后逆轉(zhuǎn)沒有能阻止病情惡化的趨勢(shì),病情繼續(xù)加劇，致殘，致死?，F(xiàn)在是67頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一如何告知與解讀“兇險(xiǎn)”來襲如何陳述疾病過程中的“不可逆轉(zhuǎn)”的損害，為何全力搶救無效如何解讀疾病的“兇險(xiǎn)化”（“雪崩效應(yīng)”）的演進(jìn)機(jī)制告知什么情況下病勢(shì)會(huì)“急轉(zhuǎn)直下”，不可逆轉(zhuǎn)，回天無力比喻：“扳機(jī)”效應(yīng)//“多米諾骨牌”效應(yīng)//管涌-潰壩效應(yīng)//應(yīng)激效應(yīng)如何進(jìn)行隱匿性危機(jī)、“兇險(xiǎn)征兆”分析與兇險(xiǎn)“拐點(diǎn)”的確認(rèn)無過錯(cuò)應(yīng)急處置：第一時(shí)間技術(shù)響應(yīng)，人道響應(yīng)，診療規(guī)程符合率，上級(jí)醫(yī)生（主管）重視并介入患者主體化：他很堅(jiān)強(qiáng)，全力配合醫(yī)生與死神搏斗（拔河）醫(yī)護(hù)人員團(tuán)隊(duì)化：我們搶救小組//我們?cè)\療團(tuán)隊(duì)·····

現(xiàn)在是68頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一如何敘述“惡化”的病情惡化的可能原因：客觀/主觀，可抗/不可抗，非醫(yī)因素/醫(yī)學(xué)，醫(yī)院、醫(yī)生因素，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診療盲端/無藥可治，無技可施，最后：才是醫(yī)生處置不當(dāng)。惡化的演變過程：漸進(jìn)式/突進(jìn)式/先慢后快式誰(shuí)對(duì)“惡化”負(fù)責(zé)任？——自然歸宿//管理與責(zé)任缺位

第一時(shí)間送醫(yī)（最佳救助時(shí)機(jī)喪失），院外：交通延滯//院內(nèi)：延滯（設(shè)備短缺、科間轉(zhuǎn)運(yùn)、藥物短缺延滯）適時(shí)、適量支付啟動(dòng)藥物、設(shè)備征用的財(cái)務(wù)制度響應(yīng)//代價(jià)意識(shí)復(fù)雜病情的識(shí)別難度與識(shí)別時(shí)間成本，鑒別診斷的時(shí)間成本。疑難病情，不同科室專家會(huì)診的集聚時(shí)間成本（管理響應(yīng)失靈）藥物質(zhì)量（假藥，效價(jià)不足）救治設(shè)備質(zhì)量（不運(yùn)轉(zhuǎn)，失控，停電）惡化的掩蓋與危象的延遲表現(xiàn)：人體應(yīng)激反應(yīng)對(duì)生命指征的臨時(shí)支撐。統(tǒng)計(jì)資料：病死率，救助成功率，名人“搶救無效”案例現(xiàn)在是69頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一壞消息給患者帶來壓力希望-奢望-失望-絕望積極性反應(yīng)消極性反應(yīng)幽默內(nèi)疚感否認(rèn)病態(tài)否認(rèn)憤怒長(zhǎng)時(shí)間暴怒對(duì)疾病惱怒對(duì)幫助者惱怒哭泣崩潰害怕焦慮實(shí)現(xiàn)某個(gè)抱負(fù)不切實(shí)際的要求現(xiàn)實(shí)的希望不現(xiàn)實(shí)的希望欲望絕望協(xié)商無理取鬧70現(xiàn)在是70頁(yè)\一共有79頁(yè)\編輯于星期一“易暴（血腥+殘忍）個(gè)體”識(shí)別問題哈一院血案的主兇李夢(mèng)南到溫嶺血案主兇連恩青，他們都來自社會(huì)底層（農(nóng)村或城市貧民），基于其經(jīng)濟(jì)與社會(huì)窘境，有著隱形的身份自卑（對(duì)身份歧視十分敏感）和社會(huì)不公的極度憤懣，由此滋生激烈的仇官、仇富、仇醫(yī)情結(jié)。他們大多醫(yī)學(xué)（科學(xué)）知識(shí)匱乏，對(duì)高新技術(shù)抱有不切實(shí)際的幻想，使得醫(yī)患溝通難度很大（大溝小通，溝而不通），容易形成“死結(jié)”，同時(shí)，他們對(duì)診療價(jià)格十分敏感，一遇醫(yī)患溝通分歧，有強(qiáng)烈的求償心理，發(fā)生沖突時(shí)，又有蠻性崇拜，缺乏依法維權(quán)的信心與耐心，寄希望用野蠻與暴力方式解決紛爭(zhēng)。對(duì)于這類“特別”患者和家屬，目前醫(yī)院與醫(yī)生都缺乏“特別”的警示與防范預(yù)案，甚至，兇手出現(xiàn)“眼神發(fā)直的沉默”“青筋暴露的咆哮”等發(fā)飆征象還沒有給予應(yīng)有的重視，失去了在最后一刻制止與隔離殘暴的機(jī)會(huì)。教訓(xùn)已經(jīng)很多，應(yīng)該引起醫(yī)院和醫(yī)生的高度警覺，對(duì)這類人格、品格缺陷者有專門的研究和防