暈厥水溝的學(xué)習(xí)教案

暈厥水溝的學(xué)習(xí)教案第1頁/共28頁暈厥（syncope）來源于一希臘術(shù)語“syncoptein”，意指“突然停止”（tocutshort）經(jīng)?；煊玫膸讉€術(shù)語：fainting（暈倒）、blackout（黑朦暈倒）、collapse（虛脫）passout（失去知覺）swoon（昏倒）病人常述休克（shock）

術(shù)語的演變第2頁/共28頁概念整個大腦皮層一過性、自發(fā)可逆轉(zhuǎn)的活動的中斷，從而導(dǎo)致意識的喪失大腦供血短暫的全面減少是暈厥的一個必要條件第3頁/共28頁

暈厥定義的要素意識喪失自主肌張力喪失：站立摔倒，坐位倒下發(fā)作相對迅速：前驅(qū)癥狀后10～20秒發(fā)生恢復(fù)是自發(fā)和完全的，無神經(jīng)定位體征：排除了昏迷（低血糖）、中毒（酒精麻醉劑等）、腦卒中等潛在的機(jī)制是大腦皮層低灌注：區(qū)別于腦震蕩、癲癇等第4頁/共28頁暈厥是一種癥狀，而非一種診斷！暈厥和猝死的唯一區(qū)別是暈厥患者可以蘇醒第5頁/共28頁四總穴歌（現(xiàn)）心胸取內(nèi)關(guān)，小腹三陰謀，酸痛阿是穴，急救刺水溝。第6頁/共28頁水溝在面部，當(dāng)人中溝的上1/3與中1/3交點(diǎn)處第7頁/共28頁第8頁/共28頁水溝的主治暈厥，昏迷，中風(fēng)，癲狂病鼻塞，鼻出血，面腫，口歪，牙齒痛糖尿病，水腫閃挫腰痛，脊背強(qiáng)痛第9頁/共28頁第10頁/共28頁

暈厥的流行狀況1NationalDiseaseandTherapeuticIndexonSyncopeandCollapse,ICD-9-CM780.2,IMSAmerica,19972BlancJ-J,L’herC,TouizaA,etal.EurHeartJ,2002;23:815-820.3DaySC,etal,AMJofMed19824KapoorW.Evaluationandoutcomeofpatientswithsyncope.Medicine1990;69:160-175第11頁/共28頁

暈厥的流行狀況暈厥多首發(fā)于成人，發(fā)病率隨年齡的增長而增加，一般人群的發(fā)病率為3.5%約30%的患者有復(fù)發(fā)第12頁/共28頁<18歲17-46歲的軍人40-59歲*>70歲* 15%20-25%16-19%23%

暈厥的發(fā)生率第13頁/共28頁CardiologistInternistNeurologistEntryPoints1RevealSyncopeValidationProject(RSVP)ClinicalSummary,MedtronicdataonfileEmergencyandmakemultiplephysicianvisits10.2Visitsperyear13.2DifferentSpecialistsPatientsMayEnterTheHealthcareSystemAtMultiplePointsFamily/GeneralPractice第14頁/共28頁

暈厥的分類自主神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征

血管迷走性暈厥頸動脈竇過敏綜合癥反射性暈厥（境遇性暈厥）急性出血咳嗽，打噴嚏胃腸道刺激（吞咽，排便，內(nèi)臟痛）排尿（排尿后）運(yùn)動后其他（如演奏管樂器，舉重，進(jìn)食后）舌咽神經(jīng)和三叉神經(jīng)痛第15頁/共28頁

暈厥的分類體位性

原發(fā)性自主神經(jīng)衰竭綜合癥（多系統(tǒng)萎縮，伴隨自主神經(jīng)衰竭的帕金森病）繼發(fā)性自主神經(jīng)衰竭綜合癥（糖尿病神經(jīng)病變，淀粉樣神經(jīng)病變）容量衰竭出血、腹瀉、Addison病由心律失常引起的竇房結(jié)功能不全（包括慢快綜合癥）房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病陣發(fā)性室上速和室速遺傳性疾病（如長QT綜合癥，Brugada綜合癥、短QT綜合癥、右室心肌?。┲踩胙b置功能不全（心臟起搏器、ICD）第16頁/共28頁

暈厥的分類器質(zhì)性心肺疾病急性心肌梗死/缺血阻塞性心肌病心房粘液瘤急性主動脈夾層心包疾病/心包壓塞肺動脈栓塞/肺動脈高壓腦血管疾病血管竊血綜合癥第17頁/共28頁暈厥:病因直立性心律失常器質(zhì)性心肺疾病*1血管迷走性頸動脈竇? 情景性咳嗽排尿排便吞咽2藥物誘發(fā)，如擴(kuò)血管藥、抗心律失常藥?ANS

功能衰竭原發(fā)性繼發(fā)性3心動過緩SSSAV阻滯? 心動過速VTSVT長QT綜合征4主動脈瓣狹窄HOCM肺動脈高壓肺栓塞5心因性? 代謝性，如過度通氣、缺氧神經(jīng)源性非心源性神經(jīng)－介導(dǎo)原因不明=34%24%11%14%4%12%DGBenditt,UMCardiacArrhythmiaCenter第18頁/共28頁常常誤診為暈厥的原因?qū)е乱庾R受損或喪失的異常情況代謝異常：低血糖、低血鉀等癲癇中毒（藥物、酒精）椎基底動脈性TIA發(fā)作似為暈厥但不伴有意使喪失的異常情況猝倒心理性暈厥由頸動脈引起的TIA發(fā)作第19頁/共28頁暈厥樣狀態(tài)：偏頭痛*急性低氧血癥*過度通氣*軀體癥狀(心因性暈厥)急性中毒(如酒精)癲癇低血糖睡眠疾病*可能導(dǎo)致‘真正的’暈厥第20頁/共28頁

提示特定原因的臨床特征

癥狀或特點(diǎn)

可能的病因在突然接觸到意想不到的不愉快地景象、聲音或氣味之后發(fā)生血管迷走反應(yīng)長時間站立或出于擁擠、溫暖的地方血管迷走反應(yīng)或自主神經(jīng)功能衰竭伴惡心、嘔吐血管迷走反應(yīng)用餐1小時內(nèi)餐后（自主神經(jīng)功能衰竭）

勞力后血管迷走反應(yīng)或自主神經(jīng)功能衰竭由于咽或面部疼痛所致暈厥神經(jīng)痛（舌咽神經(jīng)或三叉神經(jīng)）因轉(zhuǎn)頭或壓迫頸動脈竇（腫瘤壓迫、剃須、衣領(lǐng)過緊）所致暈厥頸動脈暈厥主動站立數(shù)秒或數(shù)分鐘發(fā)生直立性低血壓與開始用藥或改變劑量有時間關(guān)系藥物性第21頁/共28頁

提示特定原因的臨床特征癥狀或特點(diǎn)可能的病因用力或仰臥過程中心源性之前有心悸心動過速猝死家族史長QT綜合癥、Brugada綜合癥、右室發(fā)育不良、肥厚型心肌病在偏頭痛發(fā)作過程中偏頭痛伴眩暈、構(gòu)音障礙、復(fù)視腦干TIA因上肢運(yùn)動發(fā)生暈厥鎖骨下動脈缺血雙上肢血壓、脈搏不同鎖骨下動脈缺血或主動脈夾層類暈厥發(fā)作后意識混亂5分鐘以上癲癇強(qiáng)直-陣攣運(yùn)動、不自主運(yùn)動、咬舌、面色發(fā)紺癲癇頻繁發(fā)作，伴軀體性主訴無器質(zhì)性心臟病精神疾病第22頁/共28頁

不明原因暈厥的診斷流程病史和體格檢查體表ECG神經(jīng)系統(tǒng)檢查

頭顱CT

頸動脈多普勒MRIEEG心源性暈厥的診斷

HolterELRorILRTiltTableEchoEP其它心血管系統(tǒng)檢查

血管造影

運(yùn)動試驗(yàn)

信號平均心電圖心理評價ENT評價內(nèi)分泌系統(tǒng)評價Adaptedfrom:W.Kapoor.Anoverviewoftheevaluationandmanagementofsyncope.FromGrubbB,OlshanskyB(eds)Syncope:MechanismsandManagement.Armonk,NY:FuturaPublishingCo.,Inc.1998.第23頁/共28頁

常規(guī)診斷方法：確診率診斷方法確診率平均確診時間5.1個月7病史和體格檢查(包括頸動脈竇按摩)49-85%

ECG2-11%

電生理檢查（無SHD）11%

電生理檢查（有SHD）49%

傾斜試驗(yàn)(無SHD)11-87%

動態(tài)心電圖監(jiān)測:Holter2%體外環(huán)狀記錄儀(2-3周)20%植入式環(huán)狀記錄儀(可至14個月)65-88%

神經(jīng)系統(tǒng)檢查?(頭顱CT,頸動脈多普勒)0-4%

?

MRInotstudied第24頁/共28頁引起暈厥的常見器質(zhì)性心肺疾患

疾病包括心律失常在內(nèi)的常見機(jī)制急性心肌梗死或缺血慢性缺血性心臟病主動脈狹窄心房粘液瘤急性主動脈夾層肺栓塞原發(fā)性肺動脈高壓心包疾病擴(kuò)心ARVDHOCM反射性、CO減少、VTVT、AV阻滯反射性一過性血流梗阻反射性反射性反射性流入道梗阻、CO減少VTVT流出道梗阻、VT第25頁/共28頁心源性暈厥評價流程圖病史，體格檢查,ECG暈厥已知

SHD

無SHD

EchoEP+治療30天>2次事件TiltILRTiltHolter/ELRILRTilt/ILR30days<2次

-Adaptedfrom:LinzerM,etal.AnnalsofIntMed,1997.127:76-86.Syncope:MechanismsandManagement.Grubb