普外外科病人的營養(yǎng)管理

普外外科病人的營養(yǎng)管理第1頁/共30頁第2頁/共30頁營養(yǎng)干預(yù)五階梯模式部分腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)全腸內(nèi)營養(yǎng)飲食+口服營養(yǎng)補(bǔ)充飲食+營養(yǎng)教育PEN+PPNTENONS飲食+營養(yǎng)教育全腸外營養(yǎng)TPN第3頁/共30頁臨床營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的病人胃腸道功能短期整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道功能腸外營養(yǎng)胃腸功能長期/限水要素膳正常飲食正常飲食周圍V中心V無有無有足夠不足PN補(bǔ)充EN第4頁/共30頁臨床營養(yǎng)支持臨床營養(yǎng)科Departmentofclinicalnutrition第5頁/共30頁腸外營養(yǎng)制劑種類脂肪乳氨基酸免疫營養(yǎng)劑碳水化合物微營養(yǎng)素第6頁/共30頁·能量的來源：

脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物脂肪產(chǎn)生熱量=9千卡/克蛋白質(zhì)產(chǎn)生熱量=4千卡/克碳水化合物產(chǎn)生熱能=4千卡/克

·能量的單位：

千卡Kilocalorie／千焦耳1千卡=4．184千焦耳第7頁/共30頁術(shù)后全腸外營養(yǎng)思路：1、總液體量：40-60ml/kg·d(生化正常)總液體量-治療用液體量=腸外營養(yǎng)液體量2、制定總能量：中心靜脈20-35kcal/kg·d周圍靜脈15-20kcal/kg·d供能比：碳水化合物50%-70%（相當(dāng)于葡萄糖3-4g/kg·d）脂肪30%-50%（相當(dāng)于脂肪乳1-2g/kg·d3、設(shè)定氨基酸量氨基酸0.7-1.5g/d（生化正常長期禁食）嚴(yán)重分解代謝可增至2.0-2.5g/d40-70g/d4、根據(jù)生化、電解質(zhì)。調(diào)整礦物質(zhì)的量（Na、K、Cl），常規(guī)維生素、微量元素5、適量補(bǔ)充特殊營養(yǎng)底物，如谷氨酰胺，輸液1周以上，補(bǔ)充0.4g/d第8頁/共30頁營養(yǎng)處方舉例：60kg1.合適的熱量20-30kcal/kg/d

熱卡1800kcal2.合適的熱氮比100-200kcal:1g

氮9g蛋白質(zhì)60g3.合適的糖脂比糖：脂=7:3or5:5

糖：脂=1260kcal:540kcal315g：60gor875kcal：875cal218g：100g4.合理的補(bǔ)充維生素、電解質(zhì)、微量元素

脂溶/水溶性維生素、KCl、NaCl、微量元素、第9頁/共30頁

總能量消耗=(BEE)

×損傷因數(shù)×活動(dòng)因數(shù)進(jìn)行校正1.Harris–Beredict公式

男：BEE=66.47+13.75W+5.0H—6.8A女：BEE=655.1+9.6W+1.85H—4.7A*BBE：基礎(chǔ)能量消耗W：體重KgH：身高cmA：年齡?！と炷芰康挠?jì)算（2種）：第10頁/共30頁2.體重估算全天總能量=理想體重×能量系數(shù)危重患者急性應(yīng)激期營養(yǎng)能量目標(biāo):20-25

kcal/（kg·d）應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定能量:25-30

kcal/（kg·d）理想體重（kg）=身高-105cm如：男70kg身高175cm能量目標(biāo)1750kcal

體脂異常狀況應(yīng)作調(diào)整：肥胖患者應(yīng)適當(dāng)降低能量供應(yīng)，營養(yǎng)不良患者應(yīng)適當(dāng)增加能量供應(yīng)?！と炷芰康挠?jì)算（2種）：第11頁/共30頁機(jī)體的氮需要與疾病密切相關(guān)氨基酸的合理供給第12頁/共30頁腸內(nèi)營養(yǎng)支持的優(yōu)點(diǎn)（中醫(yī)經(jīng)典解釋）保護(hù)腸粘膜屏障功能減少腸道菌群易位刺激消化液和腸道激素分泌增強(qiáng)內(nèi)臟血流，減少肝膽并發(fā)癥對(duì)循環(huán)和內(nèi)環(huán)境干擾較少降低腸源性感染，提高免疫功能中醫(yī)：肺與大腸相表里第13頁/共30頁14腸內(nèi)營養(yǎng)（EnteralNutrition）分類組分用途途徑整蛋白型短肽型氨基酸型部分經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充(ONS)

全量供給口服管飼通用型疾病導(dǎo)向型CSPEN指南，2008第14頁/共30頁1400kcal5歲兒童2200kcal城市1.男性；14歲青少年；孕婦與乳母腸外熱量計(jì)算第15頁/共30頁時(shí)間總量（ml/d）速度（ml/h）15005027507531000854150010051800125從TPN向腸內(nèi)營養(yǎng)過渡質(zhì)和量

自制勻漿膳or腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能量密度0.7-1kcal/ml第16頁/共30頁腸內(nèi)營養(yǎng)能量密度：1kcal/ml整蛋白型全營養(yǎng)素第17頁/共30頁腸內(nèi)營養(yǎng)55g

250ml1kcal/ml整蛋白型全營養(yǎng)素第18頁/共30頁臨床營養(yǎng)支持—病人膳食BasicDiet

普通膳食軟食半流食流質(zhì)TherapeuticDiet低蛋白膳食低鹽膳食低脂膳食低嘌呤膳食DiagnosisandmetabolicDiet糖耐量試驗(yàn)膳食膽囊造影檢查膳食氮平衡膳食基本膳食治療膳食診斷和代謝膳食第19頁/共30頁病人膳食—基本膳食普通膳食軟食半流質(zhì)膳食流質(zhì)膳食適用范圍適用于咀嚼或消化吸收功能正常、體溫正?；蚪咏?、無特殊膳食要求，不需限制任何營養(yǎng)素的住院者或恢復(fù)期的病人。適用于低熱、咀嚼困難、消化不良或吸收能力差，以及老年人和嬰幼兒病人，及手術(shù)恢復(fù)期病人。適用于食欲差、咀嚼、吞咽不便者，發(fā)熱、消化道疾患以及手術(shù)后恢復(fù)期病人。適用于高熱、食欲差，咀嚼、吞咽極度困難者；急性炎性胃腸疾病、急性腹瀉、惡心、嘔吐者；體質(zhì)重度虛弱者，大手術(shù)后的第1次進(jìn)食的病人。膳食原則以平衡膳食和接近正常膳食為原則；保持適當(dāng)體積以滿足飽腹感；品種多樣化；科學(xué)加工烹調(diào)以增進(jìn)食欲、促進(jìn)消化；一日三餐合理分配；忌用刺激性、難消化的食物，如辛辣食物、油炸食物等。膳食構(gòu)成合理：應(yīng)符合平衡膳食原則；滿足機(jī)體對(duì)能量和營養(yǎng)素的需要：能量和蛋白質(zhì)略低于普通膳食；食物加工和烹制要細(xì)、軟、爛，不選含膳食纖維多的蔬菜，清淡、少鹽；烹調(diào)的適宜方法為蒸、拌和燉等。保證一定能量和營養(yǎng)素供給；流體狀態(tài)或進(jìn)入口腔后即溶化成液體的食物，具有易吞咽、易消化、少渣、少油膩、不脹氣的特點(diǎn)；少量多餐，餐液量200～250ml/次，每日6～7次餐為宜。保證一定能量和營養(yǎng)素供給；流體狀態(tài)或進(jìn)入口腔后即溶化成液體的食物，具有易吞咽、易消化、少渣、少油膩、不脹氣的特點(diǎn)；少量多餐，餐液量200～250ml/次，每日6～7次餐為宜。第20頁/共30頁食物熱量等值1400kcal5歲兒童1800kcal城市女性；城市老人；10歲兒童2200kcal城市男性；14歲青少年；孕婦與乳母

90kcal谷類25g蛋類50g大豆類25g蔬菜類450g水果類200g食用油10g奶類150g肉類50g第21頁/共30頁1400kcal5歲兒童2200kcal城市男性；14歲青少年；孕婦與乳母食物種類早餐g谷類75肉類0蛋類50奶類200大豆類0蔬菜150水果0食用油5主食換算小米粥小米：水=1:8第22頁/共30頁1400kcal5歲兒童2200kcal城市男性；14歲青少年；孕婦與乳母

肉類換算第23頁/共30頁1400kcal5歲兒童2200kcal城市男性；14歲青少年；孕婦與乳母

豆制品換算第24頁/共30頁1400kcal5歲兒童2200kcal城市男性；14歲青少年；孕婦與乳母加餐換算第25頁/共30頁26臨床營養(yǎng)新思考

建議：中西醫(yī)聯(lián)合營養(yǎng)支持治療1．半流質(zhì)飲食+0NS：整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)液，每天三次，每次150毫升，全日供能450千卡，蛋白質(zhì)15克。2．中醫(yī)藥膳治療：補(bǔ)氣養(yǎng)血藥膳（八珍湯