外科學(xué)教學(xué)課件：外科病人體液和酸堿平衡失調(diào)

外科病人體液和酸堿平衡失調(diào)1目的與要求了解體液、酸堿平衡的基本理論掌握等滲、低滲和高滲三種類型缺水的病因、

臨床表現(xiàn)和治療原則掌握鉀代謝異常的臨床表現(xiàn)和治療掌握代謝性酸、堿中毒的病因、臨床表現(xiàn)和治療了解水電解質(zhì)和酸堿失衡的臨床處理原則2第一節(jié)概述3體液的分布

細(xì)胞內(nèi)液

40%

男性

功能性細(xì)胞外液13%

60%

組織間液

成人體液量細(xì)胞外液

15%

無功能性細(xì)胞外液（關(guān)

（占體重%）20%

血漿

節(jié)液、腦脊液、消化

及分布5%

液、結(jié)締組織液等)女性1-2%

50%

細(xì)胞內(nèi)液

35%

4±15%體液成分和滲透壓細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液Na+Cl-，HCO3-，蛋白質(zhì)K+，Mg2+HPO42-，蛋白質(zhì)細(xì)胞外液滲透壓=細(xì)胞內(nèi)液滲透壓=290～310mmol/L5體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)下丘腦－垂體－抗利尿激素系統(tǒng)腎素－醛固酮系統(tǒng)滲透壓的維持血容量的維持體液滲透壓的調(diào)節(jié)體液滲透壓增高水分喪失Na+鹽攝入↑下丘腦視前區(qū)滲透壓感受器垂體：ADH分泌↑腎臟：對(duì)水的再吸收↑口渴中樞飲水↑尿量↓，體內(nèi)水分↑細(xì)胞外液滲透壓降至正常7血容量的調(diào)節(jié)血容量減少或血壓下降腎素分泌↑醛固酮分泌↑腎遠(yuǎn)曲小管對(duì)Na+和水再吸收↑細(xì)胞外液量恢復(fù)正常8體液緩沖系統(tǒng)：HCO3-/H2CO3緩沖對(duì)

HCO3-:H2CO3=24:1.2=20:1，保持血漿pH值=7.40肺的調(diào)節(jié)：呼出CO2，調(diào)節(jié)血中H2CO3

濃度腎的調(diào)節(jié)：排酸保堿H+—Na+交換促進(jìn)HCO3-再吸收泌NH4+排H+尿液酸化酸堿平衡的維持9第二節(jié)體液代謝的失調(diào)10體液失調(diào)：細(xì)胞外液是細(xì)胞賴以生存的體內(nèi)環(huán)境，臨床外科病人的體液失調(diào)指的是細(xì)胞外液失調(diào)細(xì)胞膜屬半透膜，部分細(xì)胞外液的失調(diào)進(jìn)一步影響到細(xì)胞內(nèi)液，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液失調(diào)體液代謝的失調(diào)11容量失調(diào)：容量異常（*滲性缺水、水中毒）濃度失調(diào)：滲透壓異常（低鈉低滲、高鈉高滲）成分失調(diào)：電解質(zhì)含量異常（低鉀、高鉀、低鈣、高鈣、酸中毒、堿中毒等）體液平衡失調(diào)12水和鈉的代謝紊亂等滲性缺水（isotonicdehydration）低滲性缺水（hypotonicdehydration）高滲性缺水（hypertonicdehydration）水中毒（waterintoxication）13又稱急性缺水或混合性缺水，是外科病人最常見的缺水類型缺水=缺鈉，血鈉正常，細(xì)胞外液滲透壓正常,但是細(xì)胞外液量迅速減少，重者引起細(xì)胞內(nèi)缺水（有容量失調(diào)，但沒有濃度失調(diào)）代償機(jī)制：腎素—醛固酮系統(tǒng)等滲性缺水的主要特點(diǎn)14消化液的急性喪失：腸瘺、大量嘔吐體液?jiǎn)适г诟腥净蜍浗M織內(nèi)：彌漫性腹膜炎、急性腸梗阻、燒傷等滲性缺水的常見病因15一般癥狀：惡心、厭食、乏力、尿少、舌干、眼窩凹陷、皮膚干燥、但不口渴體液?jiǎn)适н_(dá)5％體重（25％細(xì)胞外液）：血容量不足癥狀（脈博細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等）體液?jiǎn)适н_(dá)6-7％體重（30-35%細(xì)胞外液）：嚴(yán)重休克，伴發(fā)代謝性酸中毒；如喪失胃液為主，代謝性堿中毒等滲性缺水的臨床表現(xiàn)16病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：RBC、Hb、HCT↑（血液濃縮）血離子檢測(cè)：Na+、Cl-濃度可正常尿常規(guī)：尿比重↑動(dòng)脈血?dú)夥治觯菏欠窈喜⑺釅A平衡失調(diào)等滲性缺水的診斷要點(diǎn)17治療原發(fā)病補(bǔ)液：平衡鹽溶液或等滲鹽水

平衡鹽溶液尤佳——電解質(zhì)含量與血漿相仿血清：Na+濃度=142mmol/L，Cl-濃度=103mmol/L等滲鹽水：0.9%

NaCl溶液，

其中Na+濃度=Cl-濃度=154mmol/L乳酸林格氏液：1.86%乳酸鈉溶液和復(fù)方氯化鈉溶液之比為1:2，其中Cl-濃度=109mmol/L等滲性缺水的治療18補(bǔ)液量：缺水量+日需要量

日需要量=水2000ml+氯化鈉4.5g監(jiān)測(cè)心臟功能：

心率、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓預(yù)防低鉀血癥——見尿補(bǔ)鉀（40ml/h)等滲性缺水的治療19又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水水和鈉同時(shí)丟失，但失鈉＞缺水，血鈉↓，細(xì)胞外液滲透壓↓，細(xì)胞外液量↓

（有容量失調(diào)，也有濃度失調(diào)）細(xì)胞內(nèi)液增多——細(xì)胞水腫代償機(jī)制：下丘腦—垂體—ADH系統(tǒng)

腎素—醛固酮系統(tǒng)低滲性缺水的主要特點(diǎn)20胃腸道消化液持續(xù)性喪失大創(chuàng)面的慢性滲液應(yīng)用排鈉利尿劑而未補(bǔ)鈉等滲性缺水時(shí)補(bǔ)水過多低滲性缺水的常見病因21輕度缺鈉：Na+<135mmol/L

疲乏頭暈、手足麻木，口渴不明顯。尿中Na＋減少中度缺鈉：

Na+<130mmol/L

惡心、嘔吐，脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓變小，淺靜脈萎陷，視力模糊，站立性暈倒。尿量少，尿中幾乎不含鈉和氯重度缺鈉：

Na+

<120mmol/L

神志不清，肌痙攣性抽痛，肌腱反射減弱或消失；出現(xiàn)木僵，甚至昏迷，常發(fā)生休克低滲性缺水的臨床表現(xiàn)22病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：RBC、Hb、HCT↑，BUN↑

（血液濃縮）血離子檢測(cè)：

Na+濃度＜135mmol/L尿常規(guī)：尿比重↓，尿中Na+、Cl-↓低滲性缺水的診斷要點(diǎn)23治療原發(fā)病補(bǔ)液：成分：含鹽溶液或高滲鹽水原則：先快后慢，分次補(bǔ)給，密切監(jiān)測(cè)，隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)充鈉量的估算需鈉量（mmol)=(血鈉正常值-血鈉測(cè)得值)×體重（kg）×0.6（女性為0.5）低滲性缺水的治療24基本知識(shí)17mmolNa+=1g鈉鹽每日需要量水：2000ml，氯化鈉：4.5g，氯化鉀：3～6g高滲鹽水滴速＜100～150ml/h晶膠比：2～3:1低滲性缺水的治療25監(jiān)測(cè)：臨床表現(xiàn)、血Na+、Cl-濃度、動(dòng)脈血?dú)夥治觥VP等預(yù)防低鉀血癥——見尿補(bǔ)鉀低滲性缺水的治療26又稱原發(fā)性缺水水和鈉同時(shí)丟失，但缺水＞缺鈉，血鈉↑，細(xì)胞外液滲透壓↑，細(xì)胞外液量↓

（有容量失調(diào)，也有濃度失調(diào)）細(xì)胞內(nèi)液減少——細(xì)胞脫水代償機(jī)制：下丘腦口渴中樞下丘腦-垂體-ADH系統(tǒng)

腎素-醛固酮系統(tǒng)高滲性缺水的主要特點(diǎn)27攝入水分不足：食管癌晚期，高濃度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，危重病人給水不足等水分喪失過多：高熱大量出汗，大面積燒傷暴露療法，糖尿病多尿等高滲性缺水的常見病因28輕度缺水：缺水量占體重的2-4%，感到口渴中度缺水：缺水量占體重的4-6%，極度口渴，乏力，尿少，尿比重增高，皮膚彈性差，眼窩凹陷，常有煩躁不安等重度缺水：缺水量占體重的6%以上，可出現(xiàn)嚴(yán)重的精神神經(jīng)癥狀，甚至昏迷高滲性缺水的臨床表現(xiàn)29病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：RBC、Hb、HCT↑（血液濃縮）血離子檢測(cè)：

Na+濃度＞150mmol/L尿常規(guī)：尿比重↑高滲性缺水的診斷要點(diǎn)30治療原發(fā)病補(bǔ)液：成分：

5%葡萄糖或0.45%氯化鈉溶液原則：先快后慢，分次補(bǔ)給，不可忽視補(bǔ)鈉補(bǔ)液量的估算：每喪失體重的1%，補(bǔ)液400-500ml，還要補(bǔ)充當(dāng)日需要量2000ml監(jiān)測(cè)、糾正酸中毒、防治低鈉血癥、低鉀血癥高滲性缺水的治療31不同類型缺水的特征

類型丟失成分典型病癥臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查等滲性Na+=H2O腸瘺舌干，不渴血Na+正常低滲性Na+＞H2O慢性腸梗阻神志差，不渴血Na+↓高滲性H2O＞Na+食管癌梗阻有口渴血Na+↑3233體內(nèi)鉀的異常低鉀血癥（hypokalemia）高鉀血癥（hyperkalemia）34鉀是細(xì)胞內(nèi)液最主要的陽離子正常血鉀濃度：3.5-5.5mmol/L鉀的生理功能：參與、維持細(xì)胞的正常代謝維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性維持心肌的正常功能鉀的生理35定義：血清鉀濃度＜3.5mmol/L病因：鉀的攝入不足：進(jìn)食不足，靜脈補(bǔ)充不足等鉀的排出過多：經(jīng)腎臟或腎外途徑排出過多鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：大量輸注葡萄糖和胰島素，

代謝性堿中毒等低鉀血癥的定義和病因36神經(jīng)肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：肌無力、呼吸困難、軟癱、腱反射減弱或消失消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腸麻痹低鉀血癥的臨床表現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉導(dǎo)致低鉀血癥的患兒37心臟方面表現(xiàn)：傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常，ECG早期出現(xiàn)T波降低、變平或倒置，隨后ST段降低，QT間期延長(zhǎng)，可出現(xiàn)U波低鉀血癥的臨床表現(xiàn)38可并發(fā)代謝性堿中毒低鉀血癥的臨床表現(xiàn)2Na+1H+3K+一般細(xì)胞39低鉀血癥的臨床表現(xiàn)Na+Na+K+H+遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞Na+-K+交換減少，Na+-H+交換增加，尿液中排H+增加40伴有反常性酸性尿病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血鉀濃度＜3.5mmol/LECG改變低鉀血癥的診斷要點(diǎn)41治療原發(fā)病補(bǔ)充鉀鹽：10%KCl輕度缺鉀：盡量口服補(bǔ)鉀重度缺鉀或不能口服者：靜脈補(bǔ)鉀靜脈補(bǔ)鉀時(shí)的注意事項(xiàng)見尿補(bǔ)鉀（尿量40ml/h）濃度適宜（0.3%，≤1.5g/500ml）滴入勿快（10-20mmol/h，<1.5g/h）控制總量（60-80mmol/d，3-6g/d）禁止靜推低鉀血癥的治療42定義：血清鉀濃度＞5.5mmol/L病因：進(jìn)入體內(nèi)的鉀量太多：過量使用含鉀藥物，大量輸入庫存血等腎排鉀功能減退：腎功能衰竭，應(yīng)用保鉀利尿劑等細(xì)胞內(nèi)鉀的移出：溶血、組織損傷、酸中毒等高鉀血癥的定義和病因43神經(jīng)肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：神志模糊、感覺異常、肢體軟弱無力等嚴(yán)重者可有微循環(huán)障礙表現(xiàn)：皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓等高鉀血癥的臨床表現(xiàn)44心臟方面表現(xiàn)：心動(dòng)過緩、心律不齊，ECG早期出現(xiàn)T波高尖，P波低平，隨后出現(xiàn)QRS波群增寬等；最嚴(yán)重者心臟驟停高鉀血癥的臨床表現(xiàn)45病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血鉀濃度＞5.5mmol/LECG改變高鉀血癥的診斷要點(diǎn)46停用一切含鉀的藥物促使K+轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)5%NaHCO3溶液葡萄糖溶液+胰島素陽離子交換樹脂和瀉劑：從腸道帶走K+透析療法心律失常的防治：10%葡萄糖酸鈣20ml,靜脈注射高鉀血癥的治療47第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)48體液緩沖系統(tǒng)：HCO3-/H2CO3緩沖對(duì)HCO3-:H2CO3=24:1.2=20:1三大基本要素：pH值、HCO3-、PaCO2反映酸堿平衡的基本要素49代謝性酸中毒（metabolicacidosis）：HCO3-↓代謝性堿中毒（metabolicalkalosis）：HCO3-↑呼吸性酸中毒（respiratoryacidosis）：PaCO2↑呼吸性堿中毒（respiratoryalkalosis）：PaCO2↓混合性酸堿平衡失調(diào)酸堿失衡的類型50代償性：HCO3-

或PaCO2異常，但pH值=7.35～7.45失代償性：HCO3-

或PaCO2異常，同時(shí)pH值＜7.35，或＞7.45酸堿失衡的程度51堿性物質(zhì)丟失過多：腹瀉、腸瘺、膽瘺、胰瘺、碳酸酐酶抑制劑的應(yīng)用等酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多：外科休克、糖尿病酮癥、過度使用高氯或酸性藥物等腎功能不全：排酸保堿功能障礙代謝性酸中毒的病因52肺的代償腎的代償：排H+↑，HCO3-重吸收↑代謝性酸中毒的代償HCO3-

↓呼吸加深、加快CO2排出↑，H2CO3

↓HCO3-/H2CO3恢復(fù)正常血漿pH值正常H2CO3相對(duì)↑53深快呼吸，呼氣帶有酮味心率增快、血壓偏低腱反射減弱或消失神志不清或昏迷心律不齊、急性腎衰、休克代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)膿毒癥休克合并代謝性酸中毒54病史：嚴(yán)重腹瀉、腸瘺、休克深快呼吸動(dòng)脈血?dú)夥治鯤CO3-

↓、BE（堿剩余）↓、PaCO2↓、pH值正?；颉鼵O2CP（二氧化碳結(jié)合力）↓代謝性酸中毒的診斷55病因治療：較輕病例在解除或控制原發(fā)病后可自行糾正堿性藥物的應(yīng)用：5%碳酸氫鈉注射液HCO3-

＜15mmol/L時(shí)應(yīng)用適時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夂脱执窝a(bǔ)給，逐漸糾正，寧酸勿堿注意合并高鈉、低鈣、低鉀等離子紊亂代謝性酸中毒的治療56胃液?jiǎn)适н^多：嚴(yán)重嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓堿性物質(zhì)攝入過多：長(zhǎng)期服用堿性藥物、大量輸注庫存血等缺鉀：低鉀性堿中毒利尿劑應(yīng)用：低氯性堿中毒代謝性堿中毒的病因57肺的代償腎的代償：排H+↓，HCO3-重吸收↓代謝性堿中毒的代償HCO3-

↑呼吸變淺、變慢CO2排出↓，H2CO3↑HCO3-/H2CO3恢復(fù)正常血漿pH值正常H2CO3相對(duì)↓58病史臨床表現(xiàn)呼吸淺慢精神神經(jīng)系統(tǒng)異常低鉀、缺水表現(xiàn)組織缺氧、器官代謝障礙代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)和診斷59動(dòng)脈血?dú)夥治鯤CO3-↑、BE（堿剩余）↑

血漿pH正?；蛏哐旱外?、低氯血癥代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)和診斷60病因治療補(bǔ)液、補(bǔ)氯、補(bǔ)鉀酸性藥物的應(yīng)用：鹽酸精氨酸注射液、0.1～0.2mol/L稀鹽酸溶液等適時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夂脱执窝a(bǔ)給，逐漸糾正代謝性堿中毒的治療61本質(zhì)：體內(nèi)CO2不能充分排出，使血液PaCO2增高，引起高碳酸血癥病因：各種原因引起肺泡通氣或換氣功能減弱（麻醉過深、鎮(zhèn)靜藥過量、顱腦損傷、呼吸機(jī)使用不當(dāng)、慢性肺部疾病、術(shù)后切口疼痛、腹脹等）呼吸性酸中毒的病因62

代償能力有限血液緩沖系統(tǒng)：

H2CO3+Na2HPO4=NaHCO3+NaH2PO4腎臟排酸保堿機(jī)制呼吸性酸中毒的代償63病史：有引起肺泡通氣或換氣功能減弱的病因臨床表現(xiàn)胸悶、呼吸困難、紫紺、頭痛等重癥表現(xiàn)：血壓下降、譫妄、昏迷、腦水腫、腦疝、呼吸驟停呼吸性酸中毒的臨床表現(xiàn)和診斷64動(dòng)脈血?dú)夥治黾毙院羲幔貉猵H值↓↓，PaCO2↑，HCO3-可正常慢性呼酸：血pH值正常或略↓，PaCO2↑，HCO3-↑呼吸性酸中毒的臨床表現(xiàn)和診斷65病因治療積極