本診斷學頭的課件資料

本診斷學頭的課件資料第1頁/共171頁腎病綜合征①尿蛋白超過3.5g/d②血漿白蛋白低于30g/L③水腫④血脂升高其中①②兩項為診斷所必需。三高一低：即浮腫、大量蛋白尿、高脂血癥、低蛋白血癥

第2頁/共171頁腎性水腫基本病生改變就是水鈉儲留腎病性水腫-主要是由于長期、大量蛋白尿造成血漿蛋白過低，血漿膠體滲透壓降低，液體從血管內(nèi)滲入組織間隙，產(chǎn)生水腫；這個時候血液中的蛋白含量低，組織間隙蛋白含量也就低(﹤1g∕L)，所以水腫多從下肢部位開始。腎炎水腫-主要由于腎小球濾過率下降，而腎小管重吸收功能基本正常造成“球－管失衡”和腎小球濾過分數(shù)(腎小球濾過率∕腎血漿流量)下降，導致水鈉潴留。血容量擴張，這時會伴腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)活性抑制、抗利尿激素分泌減少，因毛細血管通透性增加、高血壓等因素而使水腫持續(xù)和加重。因此這個時候的水腫組織間隙的蛋白含量高(可高達10g∕L)，水腫多從組織疏松部位如眼瞼、顏面部開始。

第3頁/共171頁第三章頭部

第一節(jié)頭發(fā)頭皮第二節(jié)頭顱第三節(jié)顏面及器官第4頁/共171頁【學習目標】熟悉頭部的檢查內(nèi)容、順序和方法。熟悉咽部及扁桃體的檢查方法及異常改變的臨床意義。了解頭部異常體征的臨床意義。第5頁/共171頁

第一節(jié)頭發(fā)、頭皮第6頁/共171頁頭發(fā)和頭皮檢查頭發(fā)應注意顏色、疏密度、脫發(fā)的類型與特點。傷寒、甲狀腺功能低下、斑禿、放療、化療均可引起脫發(fā)。頭皮：分開頭發(fā)觀察頭皮顏色、頭皮屑，有無頭癬、癤癰、外傷、血腫及瘢痕等。

第7頁/共171頁斑禿第8頁/共171頁癤第9頁/共171頁

第二節(jié)頭顱

第10頁/共171頁頭顱

注意大小外形變化有無運動異常大小以頭圍來衡量方法：經(jīng)眉弓、枕骨粗隆成人>53cm第11頁/共171頁頭顱頭顱大小異常及畸形是一些疾病的典型特征。小顱尖顱（塔顱）方顱巨顱長顱變形顱第12頁/共171頁小顱小兒囟門多在1-1.5歲內(nèi)閉合。過早閉合，形成小顱畸形，同時伴智力發(fā)育障礙。第13頁/共171頁尖顱(塔顱)頭頂尖突高起，與顏面比例異常。由于矢狀、冠狀縫早閉。（正常人骨縫大約在出生后6個月骨化）先天性疾患尖顱并指（趾）畸形第14頁/共171頁方顱前額兩側(cè)突出，頭頂平坦呈方形。小兒佝僂病先天性梅毒第15頁/共171頁第16頁/共171頁第17頁/共171頁巨顱額、頂、顳、枕部突出膨大，呈圓形，顏面相對小。因小兒顱骨骨縫未閉合前，如顱內(nèi)發(fā)生某些病變（如結(jié)腦），影響腦脊液循環(huán)，引起腦室積水。由于顱內(nèi)壓增加，壓迫眼球，形成雙目下視，鞏膜外露——落日現(xiàn)象。第18頁/共171頁

巨顱

第19頁/共171頁

長顱肢端肥大第20頁/共171頁長顱見于Manfan綜合征及肢端肥大癥。變形顱發(fā)生于中年人，以顱骨增大變形為特征，同時伴有長骨的骨質(zhì)增厚與彎曲，見于變形性骨炎﹙Paget病﹚。第21頁/共171頁頭部運動異?；顒邮芟揞i椎疾病不隨意運動震顫麻痹點頭運動﹙與頸動脈搏動一致，Musset征﹚嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全第22頁/共171頁

第三節(jié)顏面及其器官第23頁/共171頁顏面及其器官眼耳鼻口腔腮腺第24頁/共171頁

一、眼功能檢查外眼檢查眼前節(jié)檢查眼底檢查第25頁/共171頁

眼部檢查的意義眼睛是身體的窗戶全身、心血管疾病顱腦中樞代謝性、內(nèi)分泌疾病第26頁/共171頁（一）眼的功能檢查視力遠視力近視力視野色覺立體視的檢查屬?？茩z查范圍第27頁/共171頁遠視力檢查

國際標準視力表12行檢查距離5米先右后左，遮蓋一眼，分別檢查檢查順序裸眼視力（Unaidedacuity）針孔視力（Pinhioletest）矯正視力（Correctedacuity）第28頁/共171頁

不能用視力表檢查的視力

低于0.1，縮短檢查距離，視力為實測距離/5*0.1數(shù)指（CF）1m手動（HM）5cm光感(LP)暗室無光感（NLP）第29頁/共171頁近視力檢查近視力表檢查距離33cm第30頁/共171頁（二）外眼檢查眼瞼淚囊結(jié)膜眼球第31頁/共171頁

眼瞼

瞼內(nèi)翻—由于瘢痕形成使瞼緣向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，見于砂眼上瞼下垂雙側(cè)——先天性上瞼下垂、重癥肌無力單側(cè)——各種原因引起的動眼神經(jīng)麻痹，如蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦炎、外傷等第32頁/共171頁眼瞼眼瞼閉合障礙雙側(cè)——甲亢單側(cè)——面神經(jīng)麻痹眼瞼水腫

由于眼瞼皮下組織疏松，許多疾病引起的水腫在輕度和早期，可出現(xiàn)于此。腎炎、血管神經(jīng)性水腫、營養(yǎng)不良性、貧血、慢性肝病第33頁/共171頁眼瞼此外，還應注意眼瞼有無包塊、壓痛、倒睫等。第34頁/共171頁上瞼下垂第35頁/共171頁

眼瞼閉合障礙

第36頁/共171頁

眼瞼水腫第37頁/共171頁淚囊方法：矚病人雙眼上看，雙手拇指輕壓病人雙眼內(nèi)眥下方，擠壓淚囊。觀察：有無分泌物、淚液。注意分泌物性質(zhì)。急性炎癥避免檢查。第38頁/共171頁結(jié)膜分瞼結(jié)膜、球結(jié)膜、穹隆部結(jié)膜檢查上瞼結(jié)膜時需翻轉(zhuǎn)眼瞼。要領：示指和拇指捏住上瞼中外1/3交界處邊緣，矚被檢者向下看，此時輕輕向前下方牽拉，然后示指向下壓迫瞼板上緣，并與拇指配合將瞼緣向上捻轉(zhuǎn)即可將眼瞼翻開。第39頁/共171頁

結(jié)膜

充血結(jié)膜炎

顆粒、濾泡

砂眼蒼白

貧血發(fā)黃

黃疸大片出血

高血壓、動脈硬化出血點

亞急性心內(nèi)膜炎、敗血癥水腫

顱內(nèi)壓增高、嚴重水腫除砂眼、春季卡他性結(jié)膜炎外，幾乎所有的結(jié)膜炎癥在下瞼結(jié)膜的表現(xiàn)都比上瞼結(jié)膜更明顯。第40頁/共171頁結(jié)膜充血第41頁/共171頁

砂眼

第42頁/共171頁砂眼

第43頁/共171頁結(jié)膜蒼白

第44頁/共171頁

結(jié)膜出血第45頁/共171頁

結(jié)膜蒼白

第46頁/共171頁結(jié)膜充血、水腫第47頁/共171頁

眼球注意外形與運動眼球突出

突出于眉弓之外單側(cè)眶內(nèi)占位、局部炎癥。雙側(cè)甲亢。還有其它眼征。第48頁/共171頁其它眼征Graefe(格雷費)征

眼球下轉(zhuǎn)時，上瞼不能相應下垂Stellwag(施特爾瓦格)征

瞬目(即眨眼)減少Mobius(默比厄斯)征

集合反射減弱，即目標由遠處逐漸移近眼球時，兩側(cè)眼球不能適度內(nèi)聚Joffroy(若夫魯瓦)征

上視時無額紋出現(xiàn)上眼瞼攣縮、瞼裂寬，向前平視時，角膜上緣外露第49頁/共171頁Graefe(格雷費)征眼球下轉(zhuǎn)時，上瞼不能相應下垂第50頁/共171頁Stellwag(施特爾瓦格)征瞬目減少第51頁/共171頁Mobius(默比厄斯)征集合反射減弱第52頁/共171頁Joffroy(若夫魯瓦)征上視時無額紋出現(xiàn)第53頁/共171頁

眼球突出

第54頁/共171頁眼球突出

眼征第55頁/共171頁

眼球突出

第56頁/共171頁

眼球突出

第57頁/共171頁眼球突出第58頁/共171頁眼球凹陷單側(cè)

Horne綜合征

即霍納氏綜合征，指的是植物神經(jīng)主要是頸部交感神經(jīng)節(jié)的損傷等引起的特征性的一群眼部癥狀。單側(cè)性縮瞳（瞳孔縮小）、眼瞼下垂（眼裂狹?。┘把矍騼?nèi)陷是本病的三個特征性癥狀，伴有同側(cè)結(jié)膜充血及面部無汗?？艏夤钦垭p側(cè)

嚴重脫水、老年人眶內(nèi)脂肪萎縮第59頁/共171頁

眼球凹陷第60頁/共171頁

眼球萎縮

第61頁/共171頁

眼球運動方法運動障礙動眼、外展、滑車神經(jīng)麻痹眼球震顫是指眼球發(fā)生一系列有節(jié)律性的快速往返運動，是眼肌不自主運動的表現(xiàn)，以水平震顫最常見。自發(fā)性眼球震顫常見于內(nèi)耳或小腦疾病。耳源性眩暈、小腦疾患第62頁/共171頁斜視第63頁/共171頁眼球運動的檢查方法

第64頁/共171頁

眼內(nèi)壓方法：觸診法或眼壓計檢查。減低：眼球萎縮、脫水增高：青光眼第65頁/共171頁（三）眼前節(jié)檢查角膜鞏膜虹膜瞳孔第66頁/共171頁

角膜

注意透明度感覺十分靈敏

有無云翳、白斑、潰瘍、新生血管如云翳、白斑發(fā)生在瞳孔區(qū)，可影響視力角膜周圍血管增生——砂眼角膜軟化——維生素A缺乏第67頁/共171頁角膜環(huán)老年環(huán)角膜邊緣出現(xiàn)灰白色渾濁環(huán)是類脂質(zhì)沉著的結(jié)果。無臨床意義第68頁/共171頁老年環(huán)第69頁/共171頁角膜環(huán)色素環(huán)（凱費環(huán)）黃或棕褐色環(huán)，外緣清，內(nèi)緣模糊銅代謝障礙的結(jié)果見于肝豆狀核變性。第70頁/共171頁凱費環(huán)第71頁/共171頁

角膜白斑

第72頁/共171頁

鞏膜

正常瓷白色，不透明黃疸與其他黃染的區(qū)別黃疸時鞏膜、軟腭較早出現(xiàn)，黃染先出現(xiàn)皮膚黃疸近角鞏膜緣處黃染輕，黃色淺，遠則反之黃染近角鞏膜緣處黃染重，黃色深脂肪斑

中年以后內(nèi)眥部黃色斑塊，不均勻——脂肪沉著第73頁/共171頁鞏膜黃染

第74頁/共171頁鞏膜黃染第75頁/共171頁虹膜

中央有圓形孔洞即瞳孔，有瞳孔括約肌與擴大肌，能調(diào)節(jié)瞳孔大小。正常紋理近瞳孔部分清晰呈放射狀，周邊呈環(huán)形排列。紋理模糊虹膜炎癥形態(tài)不規(guī)則粘連、外傷、先天性虹膜缺損第76頁/共171頁虹膜缺損第77頁/共171頁

瞳孔形狀與大小正常圓形，雙側(cè)等大。室內(nèi)光線下3-4mm，生理狀況下可改變。瞳孔括約肌收縮，瞳孔縮小，由副交感神經(jīng)支配；瞳孔擴大肌收縮，瞳孔擴大，由交感神經(jīng)支配。檢查時應注意其形狀、大小、兩側(cè)是否等、等圓，對光及調(diào)節(jié)反射等。

病理下大小、形狀均可出現(xiàn)改變。第78頁/共171頁瞳孔大小變化縮小

虹膜炎癥、中毒（有機磷、毒蕈）、藥物（毛果蕓香鹼、嗎啡、氯丙嗪）擴大

外傷、藥物反應（阿托品）、瀕死狀態(tài)大小不等

顱內(nèi)病變，如腦疝時第79頁/共171頁大小變化第80頁/共171頁瞳孔大小不等第81頁/共171頁瞳孔形狀變化橢圓形青光眼、眼內(nèi)腫瘤不規(guī)則虹膜粘連第82頁/共171頁青光眼瞳孔改變第83頁/共171頁瞳孔不規(guī)則第84頁/共171頁瞳孔反射對光反射

直接、間接。方法光線刺激-縮小，移開光源-復原遲鈍、消失——昏迷第85頁/共171頁瞳孔反射調(diào)節(jié)與集合反射

方法

均消失——動眼神經(jīng)麻痹調(diào)節(jié)反射消失，集合反射存在（阿羅氏瞳孔）——動脈硬化、腦外傷第86頁/共171頁二、耳耳是聽覺和平衡器官，分外耳、中耳和內(nèi)耳三部分。1、外耳耳廓外耳道2、中耳3、乳突4、聽力第87頁/共171頁外耳耳廓

有無發(fā)育畸形，有無痛性結(jié)節(jié)（痛風）耳廓紅腫并有局部發(fā)熱和疼痛，見于感染。牽拉或觸診耳廓引起疼痛，常提示有炎癥。外耳道注意皮膚是否正常，有無溢液。外耳道炎黃色液體流出,癢、痛感癤腫局部紅腫熱痛，并耳廓牽拉痛急性中耳炎膿液流出、伴發(fā)熱顱底骨折外傷后血液及腦脊液流出第88頁/共171頁耳廓及耳周檢查正常標志視診--大小、位置、對稱觸診--耳廓、耳屏、耳后區(qū)異常--炎癥、腫瘤、畸形第89頁/共171頁耳廓畸形第90頁/共171頁第91頁/共171頁

痛風結(jié)節(jié)第92頁/共171頁

檢查外耳道成人牽引耳廓向后上方，兒童向后下方觀察耳道是否通暢，有無耵聹﹑異物﹑新生物﹑畸形耳道壁是否紅腫，有無分泌物第93頁/共171頁成人外耳道檢查方法第94頁/共171頁耳鼓膜

需用耳鏡乳突耳廓后方局部皮膚紅腫、乳突有明顯壓痛，有時可見瘺管——乳突炎（由于化膿性中耳炎引流不暢可蔓延為乳突炎）聽力粗測1米外機械表或捻指聲。精測音叉、電測聽聽力減退應進行精測或?qū)？茩z查。第95頁/共171頁檢查耳鼓膜鼓膜：位于外耳道底與中耳鼓室之間，外面向前、下外傾斜，為橢圓形的淺漏斗狀半透明薄膜，中心向內(nèi)凹陷

異常表現(xiàn)充血、腫脹大皰穿孔內(nèi)陷積液

第96頁/共171頁鼓膜穿孔第97頁/共171頁

鼓膜穿孔第98頁/共171頁

鼓膜中央性穿孔第99頁/共171頁慢性中耳炎第100頁/共171頁急性中耳炎第101頁/共171頁任氏試驗第102頁/共171頁韋氏試驗第103頁/共171頁三、鼻

視診時注意鼻部皮膚顏色和鼻外形的改變。皮膚的色澤和外形:

有無充血﹑腫脹﹑皮損﹑鼻骨骨折和畸形系統(tǒng)性紅斑狼瘡-鼻梁部出現(xiàn)紅色斑塊，病損處高起皮膚并向兩側(cè)面頰部擴散。蛙狀鼻-鼻翼外突，鼻腔阻塞、鼻梁增寬變平。見于肥大性鼻息肉鞍鼻-鼻骨破壞，鼻梁塌陷。見于鼻骨骨折、發(fā)育不良、先天梅毒和麻風病鼻翼扇動-呼吸困難所致。吸氣時鼻孔張大，呼氣時鼻孔回縮，見于伴呼吸困難的高熱性疾?。ㄈ绱笕~性肺炎）、支氣管或心源性哮喘發(fā)作時第104頁/共171頁蝶形紅斑第105頁/共171頁蝶形紅斑第106頁/共171頁

檢查鼻前庭方法—用拇指抬起鼻尖，不要用窺鼻器觀察—觀察有無充血、腫脹、滲出、糜爛、皸裂、新生物第107頁/共171頁蛙鼻第108頁/共171頁鼻息肉第109頁/共171頁鞍鼻第110頁/共171頁

鼻缺損第111頁/共171頁酒渣鼻酒糟鼻，發(fā)紅的皮膚損害主要在鼻尖和鼻翼，并有毛細血管擴張和組織肥厚。螨蟲感染。第112頁/共171頁酒糟鼻

roscea第113頁/共171頁

鼻鼻中隔

偏曲

明顯偏移，致一側(cè)鼻腔變窄，呼吸障礙.可引起神經(jīng)性頭痛，出血。

穿孔

病人可鼻腔中哨聲，對側(cè)鼻孔有亮光透入。多由外傷、炎癥引起。鼻衄

單側(cè)——局部因素——外傷、炎癥、鼻咽癌、局部血管損傷、鼻中隔偏曲等雙側(cè)——全身性疾病——傳染病、血液病、高血壓、肝病疾病、VitC缺乏等。婦女如發(fā)生周期性鼻出血——子宮內(nèi)膜異位癥第114頁/共171頁

鼻粘膜急性炎癥——充血、腫脹、分泌物增多慢性炎癥肥厚性——粘膜充血、組織肥厚、鼻甲增大萎縮性——鼻腔擴大，分泌物減少，粘膜萎縮，嗅覺減退或消失第115頁/共171頁

慢性化膿性鼻竇炎

（前組）第116頁/共171頁肥厚性鼻炎第117頁/共171頁萎縮性鼻炎第118頁/共171頁鼻鼻旁竇

鼻腔周圍與之相通的含氣的骨質(zhì)空腔。共4對。引流不暢時，易發(fā)生炎癥。出現(xiàn)鼻塞、流涕、頭痛，局部壓痛。包括上頜竇、額竇、篩竇、蝶竇。蝶竇位深，不能在體表檢查壓痛第119頁/共171頁鼻竇體表投影第120頁/共171頁鼻竇壓痛檢查法第121頁/共171頁四、口腔口唇注意顏色，有無皰疹，口角糜爛及有無歪斜蒼白

貧血、虛脫、主動脈瓣關(guān)閉不全深紅急性發(fā)熱性疾病紫紺

心、肺功能不全皰疹

單純皰疹病毒感染引起，常伴發(fā)于大葉性肺炎、感冒等口角糜爛

核黃素缺乏肥厚增大粘液性水腫、肢端肥大癥、呆小病等第122頁/共171頁唇裂第123頁/共171頁

口腔粘膜正常光潔、粉紅色藍黑色色素沉著腎上腺皮質(zhì)功能減退（阿狄森?。┏鲅c、瘀斑出血性疾病、維生素C缺乏克氏斑（Koplik斑）第二磨牙相對的頰粘膜處成片的針頭大小白色斑點，為麻疹的早期體征。充血、腫脹伴小出血點多為對稱性，見于猩紅熱、風疹和某些藥物中毒。潰瘍慢性復發(fā)性口瘡雪口病也叫鵝口瘡，為白色念珠菌感染，多見于衰弱的病兒或老年患者，也出現(xiàn)于長期使用廣譜抗生素和抗癌藥后。第124頁/共171頁牙齒檢查有無齲齒、殘根、缺齒、義齒等。如有異常，按格式標明位置。見P99圖。上

8765432187654321右左

87654321

下87654321色澤正常為瓷白色。黃褐色斑釉牙（高氟水所致）灰褐色四環(huán)素牙第125頁/共171頁斑釉牙第126頁/共171頁四環(huán)素牙第127頁/共171頁齲齒第128頁/共171頁殘根第129頁/共171頁牙齦正常粉紅色出血

牙石、維生素C缺乏、肝臟疾病血液病腫脹、溢膿

牙周炎游離緣藍灰色點線（鉛線）鉛中毒第130頁/共171頁牙周炎第131頁/共171頁鉛線第132頁/共171頁舌正常質(zhì)淡紅，苔薄白，位居中。注意舌的感覺和舌的運動以及舌苔、舌質(zhì)的變化。感覺異常有干燥舌

阿托品作用形態(tài)改變有舌體增大

粘液性水腫、呆小病和先天愚型

地圖舌舌面有黃色上皮細胞堆積而成的隆起部分，如地圖。見于核黃素缺乏。草莓舌

舌乳頭腫脹、發(fā)紅類似草莓。見于猩紅熱或長期發(fā)熱的病人牛肉舌

舌面絳紅如生牛肉狀，見于糙皮病鏡面舌舌頭萎縮，舌體較小，舌面光滑呈紅色或粉紅色，見于缺鐵性貧血、惡性貧血、慢性萎縮性胃炎裂紋舌

舌面上出現(xiàn)橫向裂紋，見于先天愚型與核黃素缺乏，縱向裂紋見于梅毒性舌炎。第133頁/共171頁地圖舌舌面有黃色上皮細胞堆積而成的隆起部分，如地圖。見于核黃素缺乏。第134頁/共171頁鏡面舌舌頭萎縮，舌體較小，舌面光滑呈紅色或粉紅色，見于缺鐵性貧血、惡性貧血、慢性萎縮性胃炎第135頁/共171頁牛肉舌舌面絳紅如生牛肉狀，見于糙皮病第136頁/共171頁草莓舌舌乳頭腫脹、發(fā)紅類似草莓。見于猩紅熱或長期發(fā)熱的病人第137頁/共171頁裂紋舌舌面上出現(xiàn)橫向裂紋，見于先天愚型與核黃素缺乏，縱向裂紋見于梅毒性舌炎。第138頁/共171頁軟腭黃染第139頁/共171頁運動異常偏移——

舌下神經(jīng)麻痹震顫——

甲亢第140頁/共171頁咽部及扁桃體

咽部（口咽部）急性咽炎粘膜充血、紅腫、分泌物增多慢性咽炎充血、表面凹凸不平，可見淋巴濾泡第141頁/共171頁咽炎急性咽炎慢性咽炎第142頁/共171頁腭裂第143頁/共171頁

扁桃體

方法正常位于舌、咽腭弓之間的扁桃體窩內(nèi)腫大分度Ⅰ度：不超過咽腭弓Ⅱ度：超過咽腭弓Ⅲ度：達到或超過咽后壁中線第144頁/共171頁扁桃體

扁桃體發(fā)炎時，腺體紅腫，增大，有黃白色分泌物，可有滲出物形成的苔狀假膜，易剝離。需與白喉鑒別。后者不易剝離。第145頁/共171頁扁桃體檢查扁桃體1扁桃體2第146頁/共171頁第147頁/共171頁Acutetonsillitis,Tonsilsenlarged第148頁/共171頁扁桃體二度腫大第149頁/共171頁化膿性扁桃體炎第150頁/共171頁白喉第151頁/共171頁

口腔氣味口臭口腔有特殊難聞的氣味?？谇痪植?、胃腸道疾病或全身性疾病所致。牙齦炎、齲齒、牙周炎糖尿病酮癥酸中毒-爛蘋果味尿毒癥-尿味肝壞死-肝臭味有機磷農(nóng)藥中毒-大蒜味第152頁/共171頁五、腮腺正常位置耳屏、下頜角、顴弓所構(gòu)成的三角區(qū)內(nèi)。體薄而軟，不能觸及其輪廓。腫大視診以耳垂為中心的隆起。觸診邊緣不清的包塊。腮腺導管開口：上頜第二磨牙對面的頰粘膜上，注意有無分泌物。第153頁/共171頁

腮腺腫大原因急性流行性腮腺炎腮腺迅速腫大，先單側(cè)，繼而對側(cè)，壓痛，可累及胰腺、睪丸或卵巢。急性化膿性腮腺炎發(fā)生于抵抗力低下的重癥病人，多為單側(cè)，加壓導管口處有膿液流出，見于胃腸道術(shù)后、口腔衛(wèi)生不良者。腮腺腫瘤混合瘤：質(zhì)韌、邊界清楚、可移動。惡性腫瘤：質(zhì)硬、壓痛、增長快，與周圍粘連，可伴有面癱。第154頁/共171頁