2023年住院部請假條模版 住院病人請假條統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)(四篇)

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住院部請假條模版住院病人請假條統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)篇一

您好!

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務(wù)。請假時間自今日時至x月x日時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床〞處罰，則本人愿意自費(fèi)承受所有住院費(fèi)用，不再享受醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合任何政策，包括承受與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責(zé)任住院不在科室期間，本人發(fā)生任何意外狀況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關(guān)，一切責(zé)任由我本人及家屬自行承受。

特此申請。

患者本人(簽名+指模)：

電話：

同意醫(yī)生：

時間：20xx年xx月xx日時

住院部請假條模版住院病人請假條統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)篇二

住院部：

患者(住床)因個人原因，需要臨時請假外出(請假原因：回家、工作、吃飯、購物、及其他)，請假時間為：20xx年xx月xx日點(diǎn)分至20xx年xx月xx日點(diǎn)分。當(dāng)班醫(yī)生或當(dāng)班護(hù)士猛烈要求我留院，并向我說明疾病本身的不可預(yù)知性及外出可能的意外風(fēng)險，院方已完善告知義務(wù)，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫(yī)院協(xié)同醫(yī)生查房，患者外出期間造成的一切后果責(zé)任自負(fù)，與醫(yī)院無關(guān)。

請假人：

與患者關(guān)系：

聯(lián)系電話：

20xx年xx月xx日

住院部請假條模版住院病人請假條統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)篇三

患者：

性別：

年齡：

科別：

床號：

住院號：

請假外出事由：

外出去向：

外出時間：預(yù)計回院時間：

可聯(lián)系電話：

實(shí)際回院時間：20xx年xx月xx日時分

醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外狀況發(fā)生時得到及時處理和救治，甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險的.不良后果。

因特別原因必需請假的，須按約定時間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù)，本人被告知以上規(guī)定狀況和要求，也被告知外出期間如有緊急狀況發(fā)生時，應(yīng)馬上與我院聯(lián)系，24小時急救電話8567101，或者可以獲取當(dāng)場須采取得緊急措施。

本人自愿承受外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任，并簽字負(fù)責(zé)。

患者(親屬、代理人)簽名：

與患者關(guān)系

聯(lián)系電話

值班醫(yī)師：

護(hù)士簽名：

時間：20xx年xx月xx日時分

住院部請假條模版住院病人請假條統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)篇四

尊敬的xxx：

我是科，患者，住院號，因個人原因要求請假，離院后發(fā)生一切意外與院方無關(guān)，后果自負(fù)。

離院時間：20xx年xx月xx日時分

患者簽名：

患