急診操作與規(guī)范演示文稿

急診操作與規(guī)范演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有52頁\編輯于星期二（優(yōu)選）急診操作與規(guī)范現(xiàn)在是2頁\一共有52頁\編輯于星期二急性心肌梗死再灌注治療

現(xiàn)在是3頁\一共有52頁\編輯于星期二時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命再灌注治療是急性心肌梗死患者的首選，且越早越好現(xiàn)在是4頁\一共有52頁\編輯于星期二藥物溶栓的缺點(diǎn)20%的梗死相關(guān)動脈（IRA）仍然閉塞再通后還有45%的IRA的前向血流僅為TIMI≤Ⅱ級血管再通的中位數(shù)為45分鐘缺乏快速預(yù)測再灌注的指標(biāo)0.5%-1.5%的患者發(fā)生致命性顱內(nèi)出血現(xiàn)在是5頁\一共有52頁\編輯于星期二

急診PCI的方式直接（primary，direct）PCI：不溶栓直接行PCI補(bǔ)救（rescue，salvage）PCI：溶栓失敗后行PCI即刻（immediate）PCI：溶栓成功對嚴(yán)重殘余狹窄行PCI延遲（delayed，deferred）PCI：溶栓后1-7天行PCI現(xiàn)在是6頁\一共有52頁\編輯于星期二急診PCI的優(yōu)勢應(yīng)用于不宜溶栓的患者，擴(kuò)大了治療范圍即刻了解冠狀動脈病變情況，迅速使IRA再通，并且達(dá)到TIMIⅢ級血流心肌缺血復(fù)發(fā)、再梗死和再閉塞發(fā)生率降低心肌再灌注損傷和心臟破裂的發(fā)生率低高危患者存活率較高致命性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)降低縮短住院天數(shù)現(xiàn)在是7頁\一共有52頁\編輯于星期二急診PCI適應(yīng)癥現(xiàn)在是8頁\一共有52頁\編輯于星期二轉(zhuǎn)運(yùn)PCISTEMI患者就診于不能行直接PCI的醫(yī)院時(shí)，如果存在溶栓禁忌癥或者轉(zhuǎn)運(yùn)的相對延誤時(shí)間（D2B-D2N）預(yù)計(jì)小于1小時(shí)，應(yīng)盡可能轉(zhuǎn)運(yùn)到介入中心行直接PCI，而不要就地溶栓。PRAGUE-1/PRAGUE-2/AIR-PAMI/DANAMI-2/LIMI5等6個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心進(jìn)行直接PCI組的復(fù)合終點(diǎn)事件較就地溶栓組降低了42％，再梗死的發(fā)生率降低了68％，中風(fēng)的發(fā)生率降低了56％。特別對于發(fā)?。?h、年齡＞75歲、血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，急診PCI的獲益更明顯?，F(xiàn)在是9頁\一共有52頁\編輯于星期二急診PCI術(shù)前用藥現(xiàn)在是10頁\一共有52頁\編輯于星期二抗血小板（基石）阿司匹林300mg(非腸溶片，嚼服)+氯吡格雷300-600mg/替格瑞洛180mg沒有證據(jù)表明急診狀態(tài)下口服阿司匹林腸溶片制劑可以獲益氯吡格雷術(shù)前6h或更早服用者，通常給予300mg負(fù)荷劑量；行直接PCI或術(shù)前6h以內(nèi)服用者，為更快達(dá)到高水平的血小板抑制，可給予600mg負(fù)荷劑量現(xiàn)在是11頁\一共有52頁\編輯于星期二與300mg氯吡格雷負(fù)荷量相比，600mg負(fù)荷量使主要不良心臟事件發(fā)生率下降34％，而不增加嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)。新型抗血小板藥物替格瑞洛起效更快、藥效更強(qiáng)，因此能夠縮短準(zhǔn)備手術(shù)所需要的時(shí)間，在急診PCI使用中具有優(yōu)勢。在強(qiáng)化抗血小板治療的同時(shí)，常規(guī)術(shù)前應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑在直接PCI中的作用目前尚無明確答案，但2013ACCF/AHAGuidelines推薦對于預(yù)期進(jìn)行直接PCI的STEMI患者，在進(jìn)導(dǎo)管室前給予靜脈注射GPIIb/IIIa受體拮抗劑可能是合理的。(IIb、B)現(xiàn)在是12頁\一共有52頁\編輯于星期二抗凝2012ESCGuidelines：必須應(yīng)用一種可

以注射的抗凝藥物。現(xiàn)在是13頁\一共有52頁\編輯于星期二比伐盧定優(yōu)于肝素+GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑依諾肝素優(yōu)于普通肝素若無比伐盧定和依諾肝素時(shí)，必須使用普通肝素嚴(yán)重腎功能障礙患者(肌酐清除率＜30ml/min)建議優(yōu)先選用普通肝素磺達(dá)肝癸鈉具有引起導(dǎo)管血栓的風(fēng)險(xiǎn)，不宜作為單一抗凝藥物用于直接PCI治療。（III、B）現(xiàn)在是14頁\一共有52頁\編輯于星期二調(diào)脂·穩(wěn)定斑塊2013ACCF/AHASTEMIGuidelines2014中國專家共識2012ESCSTEMIGuidelines所有STEMI患者，急診室或PCI術(shù)前，只要沒有禁忌證和不能耐受史，均應(yīng)立即啟動大劑量他汀治療，如阿托伐他汀鈣

80mg/d?，F(xiàn)在是15頁\一共有52頁\編輯于星期二BRB/ACEI2013ACCF/AHAGuidelines：STEMI患者沒有下列情況時(shí)，應(yīng)該在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)開始口服β阻滯劑：HF跡象、低輸出狀態(tài)證據(jù)、漸增性心源性休克風(fēng)險(xiǎn)，或其它使用口服β阻滯劑的禁忌癥（PR間隔超過0.24秒，二度或三度心臟傳導(dǎo)阻滯、活動性哮喘，或反應(yīng)性氣道?。?/p>

(I、B)對于所有前壁位置、HF或射血分?jǐn)?shù)(EF)≤0.40的STEMI患者，除非有禁忌癥，在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)該給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制劑

(I，A)

現(xiàn)在是16頁\一共有52頁\編輯于星期二急診PCI術(shù)中術(shù)中抗凝GPIIb/IIIa受體拮抗劑IABP的使用血栓抽吸及遠(yuǎn)端輔助裝置球囊擴(kuò)張還是支架植入靶血管及非靶血管的鑒別及處理現(xiàn)在是17頁\一共有52頁\編輯于星期二術(shù)中抗凝1.普通肝素：PCI術(shù)前用過普通肝素者，PCI術(shù)中必要時(shí)追加普通肝素應(yīng)用普通肝素劑量的建議：與GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑合用者，圍術(shù)期普通肝素劑量應(yīng)為50-70u／kg，使活化凝血時(shí)間(ACT)>200s；如未與血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑合用，圍術(shù)期普通肝素劑量應(yīng)為60-100U/kg，使ACT達(dá)到250-350s或300-350s。（I、C）現(xiàn)在是18頁\一共有52頁\編輯于星期二術(shù)中抗凝2.低分子肝素：若PCI術(shù)前已用低分子肝素抗凝，建議在PCI術(shù)中繼續(xù)使用低分子肝素：例如PCI術(shù)前8-12h接受過標(biāo)準(zhǔn)劑量依諾肝素皮下注射，應(yīng)于PCI前靜脈追加0.3mg/kg的依諾肝素，如PCI術(shù)前8h內(nèi)接受過標(biāo)準(zhǔn)劑量依諾肝素皮下注射，無需追加依諾肝素不推薦普通肝素與低分子肝素混用及不同低分子肝素之間交叉使用現(xiàn)在是19頁\一共有52頁\編輯于星期二GPIIb/IIIa受體拮抗劑行直接PCI的患者無論是否置入支架，出現(xiàn)下列情況建議予以替羅非班：血栓負(fù)荷重、血流慢、無復(fù)流或未接受足量有效雙聯(lián)抗血小板治療通常在造影之后支架前給藥，在導(dǎo)絲通過病變后或球囊擴(kuò)張前，可通過指引導(dǎo)管和造影導(dǎo)管給藥。推薦劑量500~750

pug/次，每次間隔3～5

min，總量1500~2250

pdg?，F(xiàn)在是20頁\一共有52頁\編輯于星期二IABP的應(yīng)用現(xiàn)在是21頁\一共有52頁\編輯于星期二IABP的應(yīng)用急性心肌梗死的高?；颊?，IABP聯(lián)合急診PCI：增加舒張期冠脈血流，減輕心臟后負(fù)荷，有效逆轉(zhuǎn)組織低灌注，減少心肌耗氧，改善患者預(yù)后。

IABP應(yīng)用越早越好，獲益：預(yù)見性〉補(bǔ)救性。對于STEMI合并心源性休克，各指南均對IABP做推薦：2013ACCF/AHASTEMIGuidelines2012ESCSTEMIGuidelines2010中國STEMI指南推薦級別

Ⅱa

Ⅱb

Ⅰ

證據(jù)水平

B

B

C現(xiàn)在是22頁\一共有52頁\編輯于星期二IABP的應(yīng)用IABP的適應(yīng)證

1.急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克（CS）

2.難治性不穩(wěn)定性心絞痛

3.血流動力不穩(wěn)定的高危PCI患者（左主干病變、嚴(yán)重多支病變或重度左心室功能不全）

4.PCI失敗需過渡到外科手術(shù)

現(xiàn)在是23頁\一共有52頁\編輯于星期二IABP的應(yīng)用現(xiàn)在是24頁\一共有52頁\編輯于星期二IABP的應(yīng)用IABP脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)：精神狀況改善，四肢溫暖組織灌注好：尿量〉30ml/h無心衰（無啰音、無S3無惡性心律失常）血液動力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：心臟指數(shù)>2.0L/（min·m2）心律<110次/分MAP>70mmHg,已經(jīng)停止或用少量升壓藥現(xiàn)在是25頁\一共有52頁\編輯于星期二血栓抽吸與遠(yuǎn)端保護(hù)裝置DiverCE快速交換血栓抽吸導(dǎo)管GuardwirePlus裝置現(xiàn)在是26頁\一共有52頁\編輯于星期二血栓清除裝置的分類

1.普通抽吸導(dǎo)管：2.機(jī)械抽吸導(dǎo)管：3.血栓保護(hù)裝置：現(xiàn)在是27頁\一共有52頁\編輯于星期二血栓保護(hù)裝置1.遠(yuǎn)端濾過：2.近端阻塞：3.遠(yuǎn)端阻塞：現(xiàn)在是28頁\一共有52頁\編輯于星期二循證醫(yī)學(xué)證據(jù)迄今規(guī)模最大的前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)TAPAS研究表明，與常規(guī)直接PCI組比較，血栓抽吸組心肌再灌注指標(biāo)明顯改善，1年全因死亡減少38％，心源性死亡下降46％，再梗死事件降低49％，心肌再灌注指標(biāo)改善與預(yù)后改善相關(guān)。2008年的一項(xiàng)薈萃分析顯示，與常規(guī)直接PCI相比，采用普通血栓抽吸可以使術(shù)后6個(gè)月死亡減少39％，而機(jī)械性抽吸使術(shù)后5個(gè)月死亡增加89％，采用血栓保護(hù)裝置對術(shù)后4個(gè)月死亡率無影響。專門對普通抽吸導(dǎo)管策略薈萃分析(9項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)2417例患者,STEMI<9~12h)顯示,與常規(guī)直接PCI相比,采用普通抽吸導(dǎo)管策略可以使心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)(TIMI)血流3級和心肌染色分級(MBG)3級比率分別提高7.3％和64％、遠(yuǎn)端栓塞率降低60％、術(shù)后1個(gè)月死亡減少45％?，F(xiàn)在是29頁\一共有52頁\編輯于星期二循證醫(yī)學(xué)證據(jù)2014最新METE分析顯示：人工血栓抽吸裝置與傳統(tǒng)PPCI（16項(xiàng)研究，n=10743。其中，血栓抽吸組5374例，占50.02％；單純PPCI組5369例，占49.98％）比較顯示：人工血栓抽吸裝置顯著降低MACE、再梗死和靶血管再次血運(yùn)重建，且有降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)趨勢。機(jī)械血栓抽吸裝置與傳統(tǒng)PCI比較（8項(xiàng)研究，n=1833。其中，血栓抽吸組927例，占50.57％；單純PPCI組906例，占49.43％）與傳統(tǒng)PCI相比：兩者在MACE、全因死亡、再梗死和靶血管再次血運(yùn)重建方面均無差異，未增加卒中風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)在是30頁\一共有52頁\編輯于星期二結(jié)論及指南推薦2012ESC和2013ACCH/AHA指南均認(rèn)為STEMI患者急診PCI時(shí)實(shí)施人工血栓抽吸術(shù)是合理的(IIa,B)，但不應(yīng)作為常規(guī)應(yīng)用對缺血時(shí)間短且血栓負(fù)荷大，血管較大較直，病變位于近端的患者，可以采用人工血栓抽吸裝置。血栓保護(hù)裝置和機(jī)械血栓抽吸未能使STEMI患者獲益，故不推薦與單純血栓抽吸相比，血栓抽吸后聯(lián)合抽吸導(dǎo)管內(nèi)灌注替羅非班，可以增加PCI術(shù)后罪犯血管TIMI血流3級的比例，而不增加出血事件現(xiàn)在是31頁\一共有52頁\編輯于星期二血栓抽吸導(dǎo)管注意事項(xiàng)將冠狀動脈導(dǎo)絲送至IRA遠(yuǎn)端后，應(yīng)當(dāng)首先使用抽吸導(dǎo)管抽吸血栓，反復(fù)抽吸，間斷造影，直至確認(rèn)抽吸干凈抽吸導(dǎo)管頭端接近閉塞段時(shí)就需要開始施加負(fù)壓，除了閉塞段，遠(yuǎn)段血管也要進(jìn)行血栓抽吸回撤抽吸導(dǎo)管時(shí)要保持負(fù)壓狀態(tài)，避免抽吸導(dǎo)管內(nèi)血栓脫落至閉塞血管近端，甚至脫落至其他血管，造成災(zāi)難性后果血栓抽吸過程中如停止回血或回血緩慢，提示可能有較大血栓阻塞抽吸導(dǎo)管，應(yīng)在負(fù)壓狀態(tài)下撤出導(dǎo)管，用肝素鹽水沖洗后再行血栓抽吸；現(xiàn)在是32頁\一共有52頁\編輯于星期二血栓抽吸導(dǎo)管注意事項(xiàng)5.撤出抽吸導(dǎo)管后，要回吸指引導(dǎo)管內(nèi)血液，避免可能出現(xiàn)的氣體或血栓栓塞6.抽吸后可以經(jīng)導(dǎo)管注射硝酸甘油和（或）鈣拮抗劑或腺苷來解除IRA痙攣，行血管造影評估抽吸結(jié)果，幫助評估IRA病變段的直徑和長度，選擇適合尺寸的支架。必要時(shí)可能需要使用球囊行預(yù)擴(kuò)張?，F(xiàn)在是33頁\一共有52頁\編輯于星期二靶血管及非靶血管的鑒別及處理現(xiàn)在是34頁\一共有52頁\編輯于星期二靶血管的鑒別現(xiàn)在是35頁\一共有52頁\編輯于星期二非靶血管的處理急診PCI時(shí)對非梗死相關(guān)血管的處理尚有爭議目前國際和國內(nèi)的STEMI指南和PCI指南一致推薦，對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者，直接PCI僅應(yīng)開通梗死相關(guān)動脈（IRA）；而對非梗死相關(guān)動脈（N-IRA），應(yīng)在病情穩(wěn)定一周后，酌情行擇期PCI或繼續(xù)藥物保守治療對于N-IRA，在直接PCI時(shí)其功能性狹窄程度往往被高估。因此，指南僅推薦對心源性休克（存在多支血管真正狹窄或高度不穩(wěn)定病變時(shí)）以及在開通IRA后仍存在持續(xù)性缺血者行N-IRA的PCI現(xiàn)在是36頁\一共有52頁\編輯于星期二球囊擴(kuò)張VS支架植入現(xiàn)在是37頁\一共有52頁\編輯于星期二支架植入優(yōu)于單純擴(kuò)張大多數(shù)情況下，單純球囊擴(kuò)張（PTCA）可以使梗死相關(guān)動脈恢復(fù)TIMI3級血流，但PTCA術(shù)后冠脈夾層和殘余狹窄常導(dǎo)致血管急性閉塞，術(shù)后再狹窄率也高，而植入支架可以明顯降低血管急性閉塞和靶血管重建率2013ACCH/AHASTEMIGuidelines：STEMI患者直接PCI時(shí)放置支架是合理的（I、A）：與球囊血管成形術(shù)相比，直接PCI時(shí)植入支架減少后續(xù)靶病變和靶血管重建的風(fēng)險(xiǎn)，并可能減少再梗塞的風(fēng)險(xiǎn)，但與降低死亡率無相關(guān)性現(xiàn)在是38頁\一共有52頁\編輯于星期二（阜外醫(yī)院近3年來）對血栓負(fù)荷過重的患者，抽吸或單純球囊擴(kuò)張后血流達(dá)到TIMI三級者中止手術(shù)，先強(qiáng)化抗栓治療，應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑和低分子肝素，治療1~2周后再行支架植入現(xiàn)在是39頁\一共有52頁\編輯于星期二DESOrBMS目前的薈萃分析認(rèn)為裸支架（BMS）和藥物涂層支架（DES）治療的死亡率或MI發(fā)生率無差異，支架血栓形成風(fēng)險(xiǎn)亦無差異，DES相對BMS的主要優(yōu)勢在于降低靶血管重建率（TVR）小血管、長病變、慢性完全閉塞和分叉病變以及糖尿病患者，可考慮選擇DES患者不能耐受長期雙聯(lián)抗血小板治療、血栓負(fù)荷重或者年齡過大出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者推薦使用BMS急診PCI在防止近期支架內(nèi)血栓形成上，選擇支架應(yīng)該盡可能長，以覆蓋病變?nèi)?，?shí)現(xiàn)從正常到正常的目標(biāo)，臨床得益更大現(xiàn)在是40頁\一共有52頁\編輯于星期二術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥現(xiàn)在是41頁\一共有52頁\編輯于星期二無復(fù)流/慢復(fù)流定義：在無夾層、血栓或痙攣的情況下，冠脈造影發(fā)現(xiàn)急性冠脈血流減少(TIMI

0-1級)，或者在原靶病變處出現(xiàn)嚴(yán)重殘余狹窄的現(xiàn)象稱為無復(fù)流(no-reflow)；血流受阻較輕(TIMI

2級)時(shí)則通常稱為慢血流(slow

flow)診斷：1.血管造影評估：TIMI血流分級（TFG），TIMI心肌灌注分級（TMPG），

心肌呈色分級（MBG）和校正的TIMI計(jì)幀數(shù)（CTFC）2.心電圖評估：體表心電圖ST段回落指數(shù)（STR）

3

.冠狀動脈血流評估：血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）

4.心肌聲學(xué)造影評估現(xiàn)在是42頁\一共有52頁\編輯于星期二無復(fù)流/慢復(fù)流預(yù)防與治療：1.根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，目前最有效且最常使用的治療方案仍然是血栓抽吸和GPIIb/IIIa受體拮抗劑，從上游控制無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生2.不行球囊預(yù)擴(kuò)的直接支架植入術(shù)

3.多種藥物被用于減少心肌梗死時(shí)無復(fù)流的發(fā)生，其中有實(shí)驗(yàn)證據(jù)支持的包括Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，腺苷，尼克地爾和硝普鈉

現(xiàn)在是43頁\一共有52頁\編輯于星期二冠狀動脈內(nèi)膜撕裂（夾層）X線影像常表現(xiàn)為血管腔內(nèi)的充盈缺損和管腔外造影劑滯留以及擴(kuò)張部位繼發(fā)的內(nèi)膜撕裂片?，F(xiàn)在是44頁\一共有52頁\編輯于星期二夾層的處理1.對無臨床癥狀、無缺血性心電圖改變、TIMI血流III級的小的損傷，因其預(yù)后相對較好，一般不需特殊處理。

2.直徑≥2.5mm的血管一旦出現(xiàn)內(nèi)膜撕裂等情況，應(yīng)及時(shí)植入冠狀動脈支架以覆蓋內(nèi)膜撕裂片，穩(wěn)定血管腔，防止夾層擴(kuò)展。

3.直徑≤2.5mm的血管發(fā)生夾層，盡量應(yīng)用球囊長時(shí)間擴(kuò)張使之再通。

4.如發(fā)生螺旋形撕裂，特別是范圍廣泛的螺旋形撕裂，首先應(yīng)于撕裂的遠(yuǎn)端點(diǎn)狀植入支架，以防止撕裂繼續(xù)向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，然后于撕裂近端點(diǎn)狀植入支架，以使夾層完全封閉5.大血管近端夾層導(dǎo)致大面積心肌梗死或缺血，特別是合并低血壓、休克而球囊擴(kuò)張或支架植入不成功時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行急診CABG?，F(xiàn)在是45頁\一共有52頁\編輯于星期二冠狀動脈痙攣

病變部位血管痙攣：最常見病變遠(yuǎn)端血管痙攣：硝甘可預(yù)防微血管痙攣：對硝甘幾乎無效介入術(shù)后的冠脈痙攣：目前已較低現(xiàn)在是46頁\一共有52頁\編輯于星期二冠脈痙攣處理首先予硝酸甘油經(jīng)冠狀動脈內(nèi)注入。若病變部位血管痙攣，應(yīng)將導(dǎo)引鋼絲保留在冠狀動脈內(nèi)，同時(shí)向冠脈內(nèi)注入硝酸甘油，多可使痙攣緩解。若為靶病變遠(yuǎn)端血管痙攣，可將導(dǎo)引鋼絲回撤至血管近端，?？墒汞d攣解除鈣離子拮抗劑

維拉帕米（100ug/分，總量1～1.5mg）或

地爾硫卓（0.5～2.5mg,總量5～10mg）冠脈內(nèi)注射可使應(yīng)用硝酸甘油后再次發(fā)生的血管痙攣解除若上述方法無效，可用球囊以低壓力（1～4atm）持續(xù)2～5分鐘擴(kuò)張病變部血管，?？擅黠@改善痙攣而達(dá)到滿意的冠脈血流對反復(fù)而嚴(yán)重的冠狀動脈痙攣，植入支架已被廣泛應(yīng)用，并獲得了良好的治療效果，目前較多應(yīng)用于伴有冠狀動脈內(nèi)膜嚴(yán)重?fù)p傷而引起痙攣的患者。現(xiàn)在是47頁\一共有52頁\編輯于星期二急性冠狀動脈閉塞根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)和冠脈血流分為三型：急性閉塞X線影像學(xué)表現(xiàn)為血管腔的完全閉塞。TIMI冠脈血流分級為0～1級血流瀕臨閉塞

為急性嚴(yán)重狹窄的進(jìn)一步惡化，伴TIMI2級血流高危閉塞

X線影像學(xué)表現(xiàn)為冠狀動脈內(nèi)膜撕裂或血栓形成導(dǎo)致>50％的殘余狹窄，此時(shí)冠脈血流正常（TIMI3級血流）現(xiàn)在是48頁\一共有52頁\編輯于星期二急性閉塞的處