暈厥急診管理策略

暈厥急診管理策略第1頁/共53頁暈厥定義SyncopeisaT-LOCduetotransientglobalcerebralhypoperfusioncharacterizedbyrapidonset,shortduration,andspontaneouscompleterecovery.一過性廣泛性腦灌注不足導致的T-LOC發(fā)生迅速，一過性，自限性且完全恢復第2頁/共53頁暈厥發(fā)作特點典型的暈厥，意識喪失時間很少超過20-30秒前驅期：部分暈厥發(fā)作之前出現頭暈、耳鳴、出汗、視力模糊、面色蒼白、全身不適等前驅癥狀恢復期：發(fā)作之后出現疲乏無力、惡心、嘔吐、嗜睡、甚至大小便失禁等癥狀暈厥的整個過程可能持續(xù)數分鐘或更長第3頁/共53頁明確是否是暈厥？第4頁/共53頁SyncopeComaUnconscious第5頁/共53頁短暫性意識喪失的分類Brignoleetal:EurHJ,2001真正的和表觀的短暫性意識喪失神經介導反射性體位性原發(fā)于心律失常器質性心臟病或心肺疾病腦血管病表現類似暈厥的功能損害或意識喪失,比如：癲癇，外傷，代謝異常，中毒等表現類似暈厥但不伴意識喪失，比如：精神性“暈厥”（軀體異常），猝倒綜合征，短暫性腦缺血發(fā)作等暈厥非暈厥第6頁/共53頁暈厥發(fā)病率暈厥是各年齡層的常見病(發(fā)病頻率)18歲前有15%17-26歲的軍人有25%40-59歲的男性在10年間有16%40-59歲的女性在10年間有19%70歲以上的老人在10年間有23%在年齡>70歲的人群中平均發(fā)病率>=6%每年第7頁/共53頁Prevalenceofsyncopeinthegeneralpopulation第8頁/共53頁易誤診暈厥疾病第9頁/共53頁暈厥分類第10頁/共53頁暈厥分類第11頁/共53頁暈厥分類第12頁/共53頁在任何背景下，反射性暈厥是最常見病因反射性暈厥是年輕人最常見原因心源性暈厥是第二位的常見原因住院老年患者心源性暈厥發(fā)病率較高體位性低血壓所致暈厥多見于老年人，＜40歲罕見急診轉診中，非暈厥狀態(tài)易被誤診為暈厥暈厥的一般性病因第13頁/共53頁暈厥的病因

Framingham研究(n=822)心源性9.5未知36.6卒中或短暫腦缺血發(fā)作4.1癲癇發(fā)作4.9血管迷走性21.2體位性9.4藥物6.8Other7.5Soteriadesetal.NEJM,2002第14頁/共53頁暈厥的病因EGSYS-2Studyn=398AndreaUngaretal.EuropeanHeartJournal(2010)第15頁/共53頁真性暈厥的病因體位性的心律失常結構性心肺病變1VVSCSS? 情境性咳嗽排尿后2藥源性?ANS衰竭原發(fā)性繼發(fā)性3過緩SN功能低下AV阻滯? 過速VTSVT長QT綜合征4急性心梗主動脈縮窄HCM肺動脈高壓主動脈夾層神經源性不能解釋的原因=約1/3DGBenditt,MD.UofMCardiacArrhythmiaCenter第16頁/共53頁暈厥的診斷3個重點問題是否為暈厥？有無心臟病？病史中有無重要臨床癥狀足以確立診斷？詢問的重點暈厥時的處境暈厥前期暈厥時（目擊）暈厥末期背景第17頁/共53頁暈厥的病史詢問暈厥時的處境姿勢(坐或站)，動作(休息、變換姿勢、正在或運動后、正在或剛小便完、大便、咳嗽或吞咽)促發(fā)因素(擁擠或溫暖的地方，長時間站立，餐后)及事件(害怕、劇痛、頸部轉動)暈厥前期惡心、嘔吐、腹部不適畏寒、流汗先兆頸或肩部酸痛，胸悶或胸痛視力模糊第18頁/共53頁暈厥的病史詢問暈厥時（目擊）倒下的方式(暴跌或跪下)膚色(蒼白、發(fā)紺、躁熱)失神期長短呼吸狀態(tài)抽搐及持續(xù)時間抽搐發(fā)生時與跌倒的關系咬舌暈厥末期惡心、嘔吐流汗、感覺冷神智混淆受傷胸痛心悸大小便失禁

第19頁/共53頁暈厥的病史詢問背景猝死的家族史、先天性心律失常心臟病史神經科病史(巴金森氏病,癲癇)代謝疾病(糖尿病等)藥物史(抗高血壓、抗心絞痛、抗憂郁癥藥物、抗心率不整、利尿及QT延長藥物)反覆發(fā)生暈厥的歷史

第20頁/共53頁神經介導性暈厥無心臟病史暈厥的病史長在令人不快的光，聲，氣味和疼痛后發(fā)生長時間站立或擁擠，熱的地方暈厥伴惡心、嘔吐進餐時或餐后消化時轉頭時，頸動脈竇受壓勞累后提示暈厥特異性原因的臨床表現第21頁/共53頁體位性低血壓引起暈厥站立后餐后與開始應用可以降低血壓的藥物或改變藥物劑量有關長時間站立特別是在擁擠，熱的地方具有自主神經疾病或帕金森病勞累后提示暈厥特異性原因的臨床表現第22頁/共53頁心源性暈厥嚴重器質性心臟病的表現勞力時或平臥時發(fā)作前有心悸或伴有胸痛猝死的家族史提示暈厥特異性原因的臨床表現第23頁/共53頁Importanthistoricalfeatures第24頁/共53頁暈厥與TIA的鑒別頸動脈(前循環(huán))相關的TIA不引起T-LOC椎動脈系統(tǒng)引起的TIA可導致T-LOC，但總有定位體征，通常是肢體無力、步態(tài)和肢體的共濟失調、眼球運動失調和口咽功能失調臨床實踐中，一般TIA有神經系統(tǒng)定位體征而無意識喪失，而暈厥恰恰相反第25頁/共53頁暈厥與癲癇的鑒別第26頁/共53頁第27頁/共53頁暈厥評估第28頁/共53頁暈厥評估的挑戰(zhàn)發(fā)作前常沒有癥狀良性和致命性的病因都可能是暈厥的原因因為擔心心律失常和猝死的風險，對于表面健康的患者需接受多方面的評估并需經常入院第29頁/共53頁危險分層當初步評估后尚無法明確暈厥原因時，應立即對患者的主要心血管事件及心源性猝死的風險進行評估具備一個主要危險因素者應緊急(2周內)心臟評估具備一個或多個次要危險因素者也應考慮緊急心臟評估第30頁/共53頁危險分層第31頁/共53頁心源性暈厥與年齡第32頁/共53頁暈厥的危險性評估確認心源性暈厥的重要性在于其危險性增加，而多數的心律失常及心臟病皆可有效治療第33頁/共53頁暈厥的預后預后不佳器質性心臟病預后良好<45歲，健康，ECG正常神經介導的暈厥體位性低血壓不明原因暈厥第34頁/共53頁暈厥長期預后第35頁/共53頁暈厥的評估:實驗室檢查“常規(guī)檢查”血常規(guī),電解質,血糖心電圖“可選擇的檢查”超聲心動圖動態(tài)心電圖動態(tài)血壓監(jiān)測動態(tài)事件記錄器植入式事件記錄器傾斜試驗電生理檢查神經系統(tǒng)檢查–自主神經功能檢查,腦電圖,眼動脈血流描記,頸動脈超聲,經顱多普勒,CT,MRI內分泌檢查–血清兒茶酚胺,尿甲氧基腎上腺素其他心臟檢查–運動試驗,冠脈造影第36頁/共53頁一些仍在使用的不當檢查ECG血生化胸部X線Holter/Ecg檢測CT/MRI掃描超聲心動圖頸動脈竇按摩EEG頸動脈超聲多普勒Tilt檢查腹部檢查EP研究冠造運動試驗總共680名患者7%6%95%77%13%13%18%22%20%11%27%2%1%ESC指南認為有用ESC指南認為無用第37頁/共53頁明確暈厥原因所需檢查初始評估1項檢查2項檢查>=3項檢查未確診Costrangesfrom$530to$73,300(EPstudy)第38頁/共53頁輔助檢查懷疑反射性暈厥者建議行直立傾斜試驗終點是出現低血壓/心動過緩或遲發(fā)型體位性低血壓，伴有暈厥或先兆暈厥結果分為血管減壓型、心臟抑制型或混合型陰性結果不能排除反射性暈厥心臟抑制型的反應對臨床心臟停搏導致的暈厥具有高度預測價值，而血管減壓型、混合型甚至陰性反應都不能排除心臟停搏導致的暈厥第39頁/共53頁TiltTableTestingSensitivity25-80%Specificity90%Concernsaboutreproducibility第40頁/共53頁心電監(jiān)測(無創(chuàng)和有創(chuàng))心電圖監(jiān)測的建議對高危患者立即行院內心電監(jiān)測頻繁發(fā)作暈厥或先兆暈厥的患者行Holter檢查具備ILR適應證者對4周以內的癥狀期患者可考慮應用體外循環(huán)記錄儀遠程心電監(jiān)測適用于長期隨訪第41頁/共53頁心臟電生理檢查缺血性心臟病患者提示心律失常為暈厥的原因，已經明確有植入ICD指征者除外伴束支傳導阻滯，無創(chuàng)性檢查不能確診的患者暈厥前伴有突發(fā)、短陣的心悸，其他無創(chuàng)性檢查不能確診的患者Brugada綜合征、致心律失常性右心室心肌病(ARVC)和肥厚型心肌病患者高危職業(yè)患者，應盡可能排除心源性暈厥，應進行電生理檢查正常心電圖、無心臟病史、無心悸史者不建議行電生理檢查第42頁/共53頁超聲心動圖和其他影像學技術心臟彩超：診斷結構性心臟病非常重要的技術主動脈瓣狹窄心房黏液瘤心臟壓塞主動脈夾層和血腫心臟腫瘤心包和心肌疾病冠狀動脈先天畸形第43頁/共53頁懷疑或已有嚴重的心臟病不正常的心電圖懷疑有慢性心律失常運動時暈厥體位性暈厥暈厥導致嚴重的外傷猝死的家族史無器質性心臟病者突發(fā)性心悸反復發(fā)作一個主要危險因素或≥2個次要危險因素建議入院治療第44頁/共53頁暈厥的治療大內科神內EntryPoints急診家庭及全科醫(yī)生沒有治療TLOC/暈厥的單一學科多學科治療‘單元’(SMU)可能有用ESC指南提倡心內第45頁/共53頁暈厥的治療原則主要目標：

減少復發(fā)降低死亡率次要目標：防止暈厥復發(fā)所導致的意外和創(chuàng)傷提高生活質量第46頁/共53頁暈厥治療流程圖第47頁/共53頁急診管理原則識別有威脅生命的疾病并收入院識別低危患者，可能讓他們離院并以后在暈厥專科就診識別不需進一步診斷和治療的患者對初步評估不能得出結論的患者進一步檢查第48頁/共53頁血管迷走性暈厥傾斜試驗陽性保守HR￡60鹽,氟氫可的松

甲氧胺福林普萘洛爾(其他b受體阻滯劑)抗膽堿BP3110

HR370BP<110第49頁/共53頁病例一突發(fā)暈厥一次男，70歲，15分鐘前突發(fā)暈厥一次，持續(xù)時間短暫，意識自行恢復查體：BP140/75mmhg,HR80bpm,神清，頸軟，雙肺（-），心律齊，腹軟，四肢肌力正常，巴氏征（-），BG：23.5mmol/L，ECG：V1-V3水平型下移0.05mv既往史：高血壓，糖尿病，低血糖昏迷輔助檢查：拒入院診斷？第50頁/