牛曉艷腦癱評估

腦癱兒童康復(fù)評定與處方制定現(xiàn)在是1頁\一共有69頁\編輯于星期二康復(fù)醫(yī)學(xué)康復(fù)治療康復(fù)評定康復(fù)評定是用客觀的方法對患者進(jìn)行多方面、多層次的定量和定性評定，并解釋其結(jié)果的過程康復(fù)評定不是尋找疾病的病因和診斷，而是客觀地評定功能障礙的性質(zhì)、部位、嚴(yán)重程度、發(fā)展趨勢、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸?，F(xiàn)在是2頁\一共有69頁\編輯于星期二評定的重要性康復(fù)評定是康復(fù)醫(yī)學(xué)的核心技術(shù)康復(fù)評定是制定康復(fù)計(jì)劃前必須做的工作康復(fù)評定是療效評估的主要手段康復(fù)評定是開展循證醫(yī)學(xué)的唯一手段康復(fù)評定是提高康復(fù)醫(yī)學(xué)診療水平的重要手段，一定要重視！現(xiàn)在是3頁\一共有69頁\編輯于星期二治療與評定一體化

評定

結(jié)論(最終評定）

癥狀的變化變化現(xiàn)在是4頁\一共有69頁\編輯于星期二評定方法的類型定性評定定量評定半定量評定（量表評定）現(xiàn)在是5頁\一共有69頁\編輯于星期二腦癱兒童評定1.評定的目的

了解患兒功能障礙（智力、言語、運(yùn)動）的程度；制定相應(yīng)的康復(fù)計(jì)劃；評判康復(fù)治療的效果；判斷預(yù)后。2.原則定期按照患兒的年齡，在安靜的狀態(tài)下，觀察其運(yùn)動能力，同時以詢問的方式了解家庭養(yǎng)育情況，神經(jīng)系統(tǒng)檢查與運(yùn)動能力的評估是關(guān)鍵。現(xiàn)在是6頁\一共有69頁\編輯于星期二評估間隔時間小于1歲的孩子，至少3個月一次，最好每個月一次。1~3歲的孩子，3個月一次；3~6歲的孩子，接受康復(fù)治療者3個月一次，觀察者6個月一次。6歲以上的孩子，觀察者，一年一次。目前項(xiàng)目內(nèi)患兒2個月評估一次?，F(xiàn)在是7頁\一共有69頁\編輯于星期二腦癱兒童評估第一次測試應(yīng)該去脫鞋、輔助設(shè)備和矯形鞋等。如果平時孩子一直用矯形鞋和輔助設(shè)備，可以穿上后再測一次，不需要重復(fù)所有的測試。用矯形鞋和輔助設(shè)備后改變的分?jǐn)?shù)應(yīng)做標(biāo)記，記下使用的矯形鞋和輔助設(shè)備?，F(xiàn)在是8頁\一共有69頁\編輯于星期二評估要求時間要求完成一次評估要花45~60分鐘，如果一次完成測試有困難，可以分成多個部分進(jìn)行，必須在一周內(nèi)完成。場地要求測試房間要足夠大，溫度適宜。測試過程要求

a.逐項(xiàng)測試

b.測試時的嘗試與指導(dǎo)

c.減少被測試情緒d.給分要求沒有嘗試去做的動作均記0分，任何跳過的項(xiàng)目記0分?，F(xiàn)在是9頁\一共有69頁\編輯于星期二推薦評估與被測兒童、家長一起在測試場所交流或游玩3~5分鐘，安定兒童的情緒，觀察兒童的自發(fā)運(yùn)動，詢問兒童的日常表現(xiàn)，在測試紙上記錄觀察到的兒童的自發(fā)運(yùn)動狀況?，F(xiàn)在是10頁\一共有69頁\編輯于星期二評定注意事項(xiàng)

a.進(jìn)行身心全面評定

b.重視患兒的能力及潛在功能

c.正確判斷原發(fā)損傷和繼發(fā)障礙

d.判定是否存在癲癇、智力、視覺、聽覺、言語障礙。

e.遵循循證醫(yī)學(xué)的原則。

f.將評定貫穿于康復(fù)過程的不同階段?，F(xiàn)在是11頁\一共有69頁\編輯于星期二評定內(nèi)容1.身體狀況評定2.肌張力評定、肌力評定3.關(guān)節(jié)活動度評定4.反射發(fā)育評定5.姿勢與運(yùn)動發(fā)育評定6.感知認(rèn)知評定7.其他評定現(xiàn)在是12頁\一共有69頁\編輯于星期二1.身體狀況評定一般狀況評定心理與精神狀態(tài)智力、言語交流評定現(xiàn)在是13頁\一共有69頁\編輯于星期二2.肌張力評定肌張力是維持身體各種姿勢和正常運(yùn)動的基礎(chǔ)。表現(xiàn)形式：靜止性肌張力、姿勢性肌張力和運(yùn)動性肌張力。現(xiàn)在是14頁\一共有69頁\編輯于星期二肌張力增高頭背屈角弓反張下肢交叉尖足非對稱性姿勢現(xiàn)在是15頁\一共有69頁\編輯于星期二外翻或內(nèi)翻膝反張現(xiàn)在是16頁\一共有69頁\編輯于星期二異常肌張力表現(xiàn)肌張力低下蛙位姿勢對折姿勢現(xiàn)在是17頁\一共有69頁\編輯于星期二改良Asworth痙攣評定級別評級標(biāo)準(zhǔn)0無肌張力增高1肌張力輕度增高，被動運(yùn)動患側(cè)肢體在ROM終末呈出現(xiàn)最小阻力或突然卡住1+

肌張力輕度增高，被動運(yùn)動患側(cè)肢體在ROM后50%內(nèi)突然卡住，然后出現(xiàn)較小的阻力2肌張力較明顯地增高：被動運(yùn)動患側(cè)肢體在大部分

ROM內(nèi)均有阻力，但仍能比較容易地進(jìn)行被動運(yùn)動3肌張力現(xiàn)在增高：被動運(yùn)動患側(cè)肢體在整個ROM內(nèi)均有阻力，被動運(yùn)動困難僵直：患側(cè)肢體呈僵直狀態(tài)，不能完成被動運(yùn)動現(xiàn)在是18頁\一共有69頁\編輯于星期二肌力評定MMT肌力評定級別標(biāo)準(zhǔn)0級無肌肉收縮，為完全性癱瘓1級有輕度肌收縮，但不產(chǎn)生關(guān)節(jié)運(yùn)動2級減重狀態(tài)下能作關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動3級能抗重力作關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動，但不能抗阻力4級能抗重力、抗一定阻力5級能抗重力，抗充分阻力運(yùn)動現(xiàn)在是19頁\一共有69頁\編輯于星期二3.關(guān)節(jié)活動度評定關(guān)節(jié)活動度評定是在被動運(yùn)動下對關(guān)節(jié)活動范圍的測定。決定因素：①關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的變化；②產(chǎn)生關(guān)節(jié)運(yùn)動的原動肌（收縮）的肌張力；③與原動肌對抗的拮抗?。ㄉ煺梗┘埩Α，F(xiàn)在是20頁\一共有69頁\編輯于星期二關(guān)節(jié)伸展度檢查項(xiàng)目1～3月

4～6月7～9月10～12月內(nèi)收肌角400~800800~11001000~14001300~1500腘窩角800~1000900~12001100~16001500~1700足耳跟試驗(yàn)800~1000900~13001200~15001400~1700足背屈角600~700600~700600~700600~700

現(xiàn)在是21頁\一共有69頁\編輯于星期二關(guān)節(jié)活動度評定方法（1）頭部側(cè)向轉(zhuǎn)動試驗(yàn)正常時下頜可達(dá)肩峰，肌張力高時阻力增大，下頜難以達(dá)肩峰。（2）臂彈回試驗(yàn)使小兒上肢伸展后，突然松手，正常時在伸展上肢時有抵抗，松手后馬上恢復(fù)原來屈曲位置。現(xiàn)在是22頁\一共有69頁\編輯于星期二（3）圍巾征將小兒手通過前胸拉向?qū)?cè)肩部，使上臂圍繞頸部，盡可能向后拉，觀察肘關(guān)節(jié)是否過中線。

正常：新生兒不過中線，4~6個月小兒過中線異常：肌張力低——手臂像圍巾圍在脖子上，無間隙。肌張力高——肘不過中線。

現(xiàn)在是23頁\一共有69頁\編輯于星期二現(xiàn)在是24頁\一共有69頁\編輯于星期二（4）腘窩角小兒仰臥位，屈曲大腿使其緊貼到胸腹部，然后伸直小腿，觀察大腿與小腿之間的角度。正常4個月后該角度應(yīng)大于900?，F(xiàn)在是25頁\一共有69頁\編輯于星期二（5）足背屈角小兒仰臥位，檢查者一手固定小腿遠(yuǎn)端，另一手托住足底向背推，觀察足從中立位開始背屈的角度。肌張力增高時背屈角減小，降低時足背屈角增大。正常4~12個月齡位00~200?，F(xiàn)在是26頁\一共有69頁\編輯于星期二（6）足跟耳試驗(yàn)小兒仰臥位，檢查者牽拉足部盡量靠向同側(cè)耳部，骨盆不離開床面，觀察足跟與髖關(guān)節(jié)的連線與桌面的角度。正常4個月齡后該角度應(yīng)為900。現(xiàn)在是27頁\一共有69頁\編輯于星期二（7）股角（又稱內(nèi)收角）小兒仰臥位，檢查者握住小兒膝部使下肢伸直并緩緩拉向兩側(cè)，盡可能達(dá)到最大角度，觀察兩大腿之間的角度。肌張力增高時角度減小，降低時角度增大。正常時4個月齡后應(yīng)大于900。現(xiàn)在是28頁\一共有69頁\編輯于星期二4、反射發(fā)育原始反射中樞位于脊髓、延髓和橋腦。原始反射缺如、減弱、亢進(jìn)或殘存，都是異常的表現(xiàn)?，F(xiàn)在是29頁\一共有69頁\編輯于星期二分類脊髓水平一般在妊娠28周至出生后2個月內(nèi)出現(xiàn)并存在，包括屈肌收縮反射、伸肌伸張反射、交叉性伸展反射、Moro反射、抓握反射等。腦干水平大部分中腦水平反射在出生時出現(xiàn)并且維持至出生后4個月，包括非對稱性緊張性頸反射，對稱性緊張性頸反射、緊張性迷路反射等?，F(xiàn)在是30頁\一共有69頁\編輯于星期二中腦水平大部分中腦水平的反應(yīng)在出生時或出生后4~6個月出現(xiàn)并維持終生，包括各種調(diào)整反應(yīng)。大腦皮質(zhì)水平大腦水平的反應(yīng)在出生后4~21個月出現(xiàn)并終生存在，皮質(zhì)束水平的反應(yīng)包括保護(hù)性伸展反應(yīng)和各種平衡反應(yīng)?，F(xiàn)在是31頁\一共有69頁\編輯于星期二非對稱性緊張性頸反射當(dāng)頭部位置變化，頸部肌肉及關(guān)節(jié)的本體感受器受到刺激時，引起四肢肌緊張的變化。6個月后殘存，是重癥腦癱的常見表現(xiàn)之一。該反射持續(xù)存在將影響小兒頭于正中位、對稱性運(yùn)動、手口眼協(xié)調(diào)等運(yùn)動發(fā)育。現(xiàn)在是32頁\一共有69頁\編輯于星期二原始反射出現(xiàn)及消失時間原始反射 出現(xiàn)時間 消失時間

Moro反射（擁抱反射） 出生時 6個月手握尺反射出生時 4個月踏步反射 出生時3個月非對稱性緊張性頸反射（ATNR） 生后2個月 4個月對稱性緊張性頸反射（TNR） 生后4個月 10個月頸翻正反射 生后2個月 終生軀干對軀干的翻正反射 7—12個月 終生保護(hù)性伸展反射 6個月 終生

現(xiàn)在是33頁\一共有69頁\編輯于星期二平衡反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的高級階段，出現(xiàn)皮層水平的平衡反應(yīng)。

當(dāng)身體重心移動或支持面傾斜時，機(jī)體為了適應(yīng)重心的變化，通過調(diào)節(jié)肌張力以及軀干與四肢的代償性動作，保持正常姿勢?，F(xiàn)在是34頁\一共有69頁\編輯于星期二坐位平衡反應(yīng)前方6個月左右出現(xiàn)，側(cè)方7個月左右出現(xiàn)，后方10個月左右出現(xiàn)，終生存在檢查方法：小兒于坐位，檢查者用手分別向前方、左右方向、后方推動小兒，使其身體傾斜。反應(yīng)：出現(xiàn)頭部和胸部立直反應(yīng)的同時，分別出現(xiàn)兩上肢迅速向前方伸出；傾斜側(cè)上肢立刻向側(cè)方支撐、另一側(cè)上肢有時伸展；兩手迅速伸向后方做支撐動作。通過上述反應(yīng)，保持身體的平衡。現(xiàn)在是35頁\一共有69頁\編輯于星期二跪位平衡反應(yīng)出生后約15個月左右出現(xiàn)，維持一生。15個月以后仍為陰性者，提示神經(jīng)反射發(fā)育遲滯檢查方法：小兒取跪立位，檢查者牽拉小兒的一側(cè)上肢，使之傾斜。反應(yīng)：頭部和胸部出現(xiàn)調(diào)整，被牽拉的一側(cè)出現(xiàn)保護(hù)反應(yīng)。對側(cè)上、下肢外展，伸展現(xiàn)在是36頁\一共有69頁\編輯于星期二立位平衡反應(yīng)前方12個月左右出現(xiàn)，側(cè)方18個月左右出現(xiàn)，后方24個月左右出現(xiàn)，終生存在檢查方法：小兒于站立位，檢查者用手分別向前方、左右方向、后方推動小兒，使其身體傾斜。反應(yīng)：小兒為了維持平衡，出現(xiàn)頭部和胸部立直反應(yīng)以及上肢伸展的同時，分別出現(xiàn)腰部向前方、左右方向、后方彎曲以及腳向前方、左右方向、后方邁出一步?，F(xiàn)在是37頁\一共有69頁\編輯于星期二平衡反應(yīng)出現(xiàn)及存在時間

名稱出現(xiàn)及存在時間名稱出現(xiàn)及存在時間仰臥位傾斜反應(yīng)6個月~終生坐位傾斜反應(yīng)后方10個月~終生俯臥位傾斜反應(yīng)6個月~終生跪位傾斜反應(yīng)15個月~終生膝手位傾斜反應(yīng)8個月~終生立位傾斜反應(yīng)前方12個月~終生坐位傾斜反應(yīng)前方6個月~終生立位傾斜反應(yīng)側(cè)方18個月~終生坐位傾斜反應(yīng)側(cè)方6個月~終生立位傾斜反應(yīng)后方24個月~終生現(xiàn)在是38頁\一共有69頁\編輯于星期二GMFM88量表的組成GMFM88共有88項(xiàng)，內(nèi)容分為五個能區(qū)，每項(xiàng)原始分為3分，總原始分為264分。

A.臥位與翻身能區(qū)：計(jì)17項(xiàng)，總原始分為51分。

B.坐位能區(qū)：計(jì)20項(xiàng)，總原始分為60分。

C.爬和膝立位能區(qū)：計(jì)14項(xiàng)，總原始分為42分。

D.立位能區(qū)：計(jì)13項(xiàng)，總原始分為39分。

E.行走與跑、跳能區(qū)：計(jì)24項(xiàng)，總原始分為72分?，F(xiàn)在是39頁\一共有69頁\編輯于星期二GMFM-88項(xiàng)量表的作用跟蹤觀察腦癱患兒粗大運(yùn)動功能發(fā)育情況，分析和預(yù)測不同類型、不同程度及發(fā)育軌跡和結(jié)局。判斷各種干預(yù)和治療方法對腦癱患兒粗大運(yùn)動的影響。促進(jìn)腦癱患兒運(yùn)動發(fā)育和運(yùn)動控制的研究?？珊推渌勘磉M(jìn)行平均效度分析?，F(xiàn)在是40頁\一共有69頁\編輯于星期二應(yīng)用的工具測試場所的地板要求表面光滑，質(zhì)地較硬的地板。地板上畫線與圈墊子厚1cm，面積1.2cm×2.4cm。玩具一只手或兩只手能觸到，高約10cm。凳子小于90cm的小椅子，大長凳。平行棒秒表大的物品或玩具如足球大小的球。階梯現(xiàn)在是41頁\一共有69頁\編輯于星期二評分標(biāo)準(zhǔn)每一項(xiàng)都為4級評分，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：0分：完全不能進(jìn)行要求的動作。1分：可完成動作的一部分，完成動作的10%以下。2分：部分完成動作，可完成1動作的0％～90％。3分：可全部完成?，F(xiàn)在是42頁\一共有69頁\編輯于星期二評分結(jié)果計(jì)算方法各能去百分比的計(jì)算方法各能區(qū)百分比=(能區(qū)所得總分÷能區(qū)原始分×100%例如：臥位翻身能區(qū)得分為17分，除以該能區(qū)的原始分51分，得0.33，再乘以100%，最后得33.3?，F(xiàn)在是43頁\一共有69頁\編輯于星期二總百分比

總百分比=每個能區(qū)的原始分與各自總分相除，乘以100%之后再除以5。例如：臥位翻身能區(qū)得分30分，除以51再乘以100%為58；坐位能區(qū)得分為25分，除以60再乘以100%為41；爬與膝立位能區(qū)得分為8分，除以42再乘以100%為19；立位能區(qū)得分為2分，除以39再乘以100%為5；行走與跑、跳能區(qū)得分為0分；58+41+19+5+0=123再除以5，總百分比為24.6?，F(xiàn)在是44頁\一共有69頁\編輯于星期二ADL評定進(jìn)食更衣個人衛(wèi)生（洗漱）入廁移動社會交往現(xiàn)在是45頁\一共有69頁\編輯于星期二功能獨(dú)立性量表（FIM)FIM的最高分為126分（運(yùn)動功能評分91分，認(rèn)知功能評分35分），最低分18分。126分=完全獨(dú)立；108分~125分=基本獨(dú)立；90~107分=有條件的獨(dú)立或極輕度依賴；72~89分輕度依賴；54~71分中度依賴；36~53分=重度依賴；19~35分=極重度依賴；18分=完全依賴?，F(xiàn)在是46頁\一共有69頁\編輯于星期二7分：完全獨(dú)立完成任務(wù)；6分：有條件的獨(dú)立完成任務(wù)；5分：在監(jiān)督或提示下完成；4分：最小程度的依賴輔助完成（自己完成75％～99％）；3分：中等程度的依賴輔助完成（自己完成50％～74％）；2分：最大程度的依賴輔助完成（自己完成少于

25％～49％）；1分：完全依賴輔助完成（低于25％)?，F(xiàn)在是47頁\一共有69頁\編輯于星期二Peabody量表PDMS-2是專門測試兒童運(yùn)動發(fā)育的評價量表，用于評測兒童的運(yùn)動能力，并有相配套的運(yùn)動訓(xùn)練方案。適用范圍0~6歲由6個分測驗(yàn)組成：反射、姿勢、移動、實(shí)物操作、抓握、視覺-運(yùn)動整合結(jié)果以粗大運(yùn)動商、精細(xì)運(yùn)動商和總運(yùn)動商表示?，F(xiàn)在是48頁\一共有69頁\編輯于星期二Gesell發(fā)育診斷法(GesellDevelopmentalScales)適用年齡：0~3歲4~6歲項(xiàng)目總數(shù)：51497能區(qū)分布：適應(yīng)行為大運(yùn)動行為精細(xì)動作行為語言行為個人－社交行為現(xiàn)在是49頁\一共有69頁\編輯于星期二關(guān)鍵年齡4周、16周、28周、40周、52周、18月

24月、36月4周：僅能預(yù)測巨大的異常以及高危因素28周：早期發(fā)現(xiàn)發(fā)育落后的恰當(dāng)時期40周：評價和研究的最佳時期備注現(xiàn)在是50頁\一共有69頁\編輯于星期二記錄方法H——?dú)v史由家長提供O——觀察由檢查者觀察現(xiàn)在是51頁\一共有69頁\編輯于星期二記錄符號

“+”:表示小兒表演的行為模式能在一次或多次場合很好的完成“—”：在此項(xiàng)目上，小兒不夠成熟，對模式不能表現(xiàn)“±”：碰巧完成的模式或剛出現(xiàn)還不夠完善的模式“++”：更為成熟的模式（N）：暫時模式完全被成熟模式所取代以下記錄在“H”欄：（R）:拒絕，不包括因難度大小兒拒絕（A）：異常，指表達(dá)模式的方式異常（D）:殘疾，如聽覺障礙導(dǎo)致語言能力低（X）:遺漏的（？）：記不清楚現(xiàn)在是52頁\一共有69頁\編輯于星期二精細(xì)運(yùn)動功能評定量表適用于0~3歲腦癱患兒，量表分為5個方面，45個項(xiàng)目。

A.視覺追蹤（7項(xiàng)）

B.上肢關(guān)節(jié)活動能力（8項(xiàng)）

C.抓握能力（8項(xiàng)）

D.操作能力（10項(xiàng)）

E.手眼協(xié)調(diào)能力（12項(xiàng)）每項(xiàng)為0~3分共4個等級。原始分滿分為135分，通過查表可以換算具有等距特性的精細(xì)運(yùn)動能力分值，得分范圍0~100分。現(xiàn)在是53頁\一共有69頁\編輯于星期二丹佛發(fā)育篩查量表丹佛發(fā)展篩選測驗(yàn)是美國丹佛學(xué)者弗蘭肯堡(W.K.Frankenburg)與多茲(J.B.Dodds)編制的，是目前美國托兒所、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)對嬰幼兒進(jìn)行檢查的常規(guī)測驗(yàn)。DDST的檢查對象為出生到6歲的嬰幼兒，

由104個項(xiàng)目組成，分為四個能區(qū)：

個人-社會精細(xì)動作-適應(yīng)性語言發(fā)育大運(yùn)動現(xiàn)在是54頁\一共有69頁\編輯于星期二丹佛發(fā)育篩查測驗(yàn)（大運(yùn)動能區(qū)）現(xiàn)在是55頁\一共有69頁\編輯于星期二小于1歲的早期評估

隨著醫(yī)療水平的提高，NICU的建立，早產(chǎn)兒、低出生體重兒死亡率明顯下降，但存活者中約有10％-20％留有不同的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如腦性癱瘓等。腦癱的診斷主要依靠病史及體格檢查（1歲以后），其早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)極其重要，而CT、BAEP等常規(guī)的檢查不能早期發(fā)現(xiàn)。

現(xiàn)在是56頁\一共有69頁\編輯于星期二最早的評估

在國外，廣泛應(yīng)用于高危新生兒的臨床隨訪之中，GMs作為一種非侵入性、非干擾性的新型神經(jīng)運(yùn)動評估手段，操作簡便，經(jīng)濟(jì)投入少，適于在我國應(yīng)用和推廣。但在我國臨床應(yīng)用并不普遍?，F(xiàn)在是57頁\一共有69頁\編輯于星期二1.GMs定義：是指整個身體參與的運(yùn)動,臂、腿、頸和軀干以變化運(yùn)動順序的方式參與2.所需器材：攝像頭、電腦、錄像軟件、GMs軟件3.獲得評估資質(zhì)現(xiàn)在是58頁\一共有69頁\編輯于星期二4.GMs評估方法:先用攝像機(jī)記錄全身運(yùn)動,評估者通過播放錄像,分析運(yùn)動模式，對錄像進(jìn)行評估5.GMs檢查的時間：扭轉(zhuǎn)運(yùn)動階段：出生后3天到妊娠周齡44周不安運(yùn)動階段：妊娠周齡49周到55周。

現(xiàn)在是59頁\一共有69頁\編輯于星期二GMs的意義1.特異性、敏感性高。2.腦癱篩查時間提前6-12月，集中精力對篩查出的異?；純哼M(jìn)行早期干預(yù)，提高預(yù)后。3.對排除在外的高危兒節(jié)省社會資源、緩解家長焦慮情緒。4.GMs在腦癱診斷方面有很好發(fā)展前景

現(xiàn)在是60頁\一共有69頁\編輯于星期二技術(shù)方法適應(yīng)對象：①早產(chǎn)兒②HIE③圍產(chǎn)期窒息④高膽紅素血癥⑤足月小樣兒⑥持續(xù)性低血糖⑦顱內(nèi)出血⑧中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染⑨正常兒童篩查保健現(xiàn)在是61頁\一共有69頁\編輯于星期二結(jié)果解釋妊娠周齡：從末次月經(jīng)到GMs錄