雙相障礙混合發(fā)作診斷wenzhou課件

關(guān)于雙相障礙混合發(fā)作診斷與治療模式的思考精神病學(xué)傳統(tǒng)診斷模式癥狀標(biāo)準：橫斷面信息為主，不關(guān)注縱向信息病程標(biāo)準：時間長度為主，不關(guān)注癥狀演變嚴重標(biāo)準：對功能影響和主觀痛苦程度，不關(guān)注閾下過程排除標(biāo)準：排除非功能性精神障礙雙相障礙傳統(tǒng)診斷模式：躁or郁躁郁癥特征躁狂發(fā)作：典型“三高”抑郁發(fā)作：典型“三低”間歇性病程發(fā)作性病期間歇期癥狀完全消失，功能恢復(fù)正常病程中沒有與心境不協(xié)調(diào)的精神病性癥狀病前個性特征和功能水平無顯著缺損雙相障礙臨床表現(xiàn)的三維描述心境高漲心境低落程度輕，如氣質(zhì)、人格或神經(jīng)癥性障礙程度重，如精神病性障礙少共病多共病心境改變性質(zhì)表現(xiàn)嚴重程度共病特征雙相障礙的復(fù)雜譜系心境形式病程特征心境vs精神病疾病vs人格單純vs共病MDhmhdsub-m

sub-dm-pd-p躁狂躁狂混合混合發(fā)作抑郁混合抑郁發(fā)作性持續(xù)性純APsAPSAPSap純

Sch疾病人格Pure-APco-1co-2≥co-3單相雙相徐貴云.2012.雙相障礙臨床表現(xiàn)的核心特征心境的異常不穩(wěn)定性是雙相障礙的核心特征心境的異常高漲或低落：躁狂或抑郁發(fā)作心境的異常頻繁轉(zhuǎn)換：具有快速循環(huán)特征的雙相障礙、環(huán)型心境障礙、混合發(fā)作心境的異常持久改變：心境惡劣或情感旺盛型氣質(zhì)心境的異常觸發(fā)機制：易激惹、易傷感、情緒不穩(wěn)定苗國棟.

2012混合發(fā)作是超快速循環(huán)？雙相障礙混合發(fā)作表現(xiàn)（一）Kreapelin（1899）和Weygandt（1899）歸納混合發(fā)作的特點相反的癥狀（在心境、思維和精神運動性方面）精神病性癥狀（與早發(fā)癡呆相似）病程（間發(fā)性，預(yù)后好于早發(fā)性癡呆）個人史、家族史（躁郁癥）發(fā)作時間長度（比躁狂或抑郁更慢性）Perugi

G&AkiskalHS.In:MarnerosA&GoodwinF(edit).BipolarDisorder.CambridgeUniversityPress2005;45-60.雙相障礙混合發(fā)作表現(xiàn)（二）與心境不協(xié)調(diào)的精神病性癥狀是混合發(fā)作的常見癥狀Kraepelin（1921）在其《躁郁癥與偏執(zhí)狂》書中曾描述躁郁癥患者有與心境不協(xié)調(diào)的精神病性癥狀：“在妄想內(nèi)容與心境色彩之間常有反差。病人笑著告訴我說他的神經(jīng)被榨干了、只有頸部還有血液循環(huán)……。許多患者都是以興高采烈的態(tài)度談到他們行將死亡?！?Dell’Osso（1991）的研究發(fā)現(xiàn)：混合發(fā)作患者有與心境不協(xié)調(diào)的精神病性癥狀比例達63.2%，而躁狂發(fā)作患者僅為37.5%2MarnerosA&AngstJ.KluerAcademicPublisher,2000;69.Dell’OssoL,etal.EurArchPsychiatryClinNeurosci1991;240:234-239.雙相障礙混合發(fā)作表現(xiàn)（四）少年抑郁癥門診患者中符合DSM-IV雙相混合發(fā)作診斷標(biāo)準者>80%兩性大致相等，男:女=1.4:1.155%有精神病性癥狀近半數(shù)有抑郁癥或雙相障礙家族史（約1/3）2/3患者有自殺念頭超過半數(shù)有自傷行為或過量服藥DilsaverSC,etal.Psychopathology2005;38:268-272.雙相抑郁常伴躁狂癥狀GoldbergJF,etal.AmJPsychiatry2009;166:173–181雙相抑郁伴發(fā)的常見躁狂癥狀GoldbergJF,etal.AmJPsychiatry2009;166:173–181對精神病性癥狀的另類解讀（二）“幸運兒”性質(zhì)的精神病性癥狀幻覺：夸贊性、誘導(dǎo)性、說教性言語性幻聽妄想：關(guān)系、宗教、夸大、鐘情、顯貴血統(tǒng)、被害等思維形式障礙：病理性象征性思維、語詞新作、思維被洞悉感緊張癥癥狀：亞木僵、緘默“倒霉蛋”性質(zhì)的精神病性癥狀幻覺：歧視性、譴責(zé)性、誣蔑性、暗示性言語性幻聽妄想：關(guān)系、被害、被跟蹤、被“曝光”、自罪等思維形式障礙：思維被洞悉感緊張癥癥狀：木僵、緘默苗國棟.

2011.對精神病性癥狀的另類解讀（三）“混合/過渡”性質(zhì)的精神病性癥狀幻覺：爭論性幻聽、評論性幻聽妄想：（角力式）關(guān)系、被害妄想人際關(guān)系敏感、關(guān)系妄想和被害妄想具有的夸大色彩與邏輯矛盾人際關(guān)系敏感：自我評價低與受他人關(guān)注共存（負面）關(guān)系妄想：廣泛關(guān)注與負性評價（丑聞）被害妄想：迫害者的身份、能量、手段與患者負性體驗（無辜）、正性體驗（考驗）意義苗國棟.

2011.對精神病性癥狀的另類解讀（四）Lake

CR.

Schizophr

Bull

2007;

34:

1151-1162.混合發(fā)作的診斷標(biāo)準（二）其他診斷概念與標(biāo)準1維度性（dimensional）混合發(fā)作躁狂狀態(tài)伴有2個或3個以上的抑郁癥狀抑郁狀態(tài)伴有3個或3個以上的躁狂癥狀特質(zhì)性（trait）混合發(fā)作病前為抑郁氣質(zhì)的人將其抑郁氣質(zhì)融入躁狂發(fā)作起病較早的雙相障礙患者，其習(xí)慣性和低等級躁狂癥狀以情感旺盛氣質(zhì)的形式融入其抑郁發(fā)作1.ManningJS.CME：BriefReport，2007.Citedfrom:雙相障礙混合發(fā)作誤診原因（一）現(xiàn)病史缺乏序貫描述行為癥狀突出且凌亂無序忽略病程發(fā)展演變的縱向信息：波動、功能等忽略情感癥狀的詢問精神病性癥狀的誤導(dǎo)：診斷權(quán)重、無視心境癥狀精神病性癥狀的時間序列不清，構(gòu)成“瓦解性”表象個人史忽略共病篩查家族史忽略雙相障礙不典型信息自殺、抑郁發(fā)作信息家庭成員不典型雙相表現(xiàn)苗國棟.

2011.雙相障礙混合發(fā)作誤診原因（二）精神檢查先入為主精神病性癥狀具有診斷先決性共病表現(xiàn)的先驗性解釋混合發(fā)作患者的“中間/過渡”性質(zhì)精神病性癥狀及與心境不協(xié)調(diào)的精神病性癥狀共病對精神病性癥狀的矯飾作用抑郁發(fā)作合并社交恐懼者呈陰性癥狀表現(xiàn)抑郁發(fā)作合并強迫癥者呈怪異行為混合發(fā)作易激惹或激越行為呈“瓦解樣”表現(xiàn)苗國棟.

2011.精神疾病治療各期選藥原則基本原則：對癥治療原則、聯(lián)合用藥原則急性治療期強效速效持續(xù)治療期：沿用急性治療期藥物，酌情微調(diào)維持治療期有效安全有利于患者康復(fù)和回歸社會苗國棟，2011精神疾病療效判定標(biāo)準著眼于長期療效這一大趨勢發(fā)作頻率逐漸降低發(fā)作嚴重程度逐漸減輕發(fā)作期逐漸縮短、發(fā)作間歇期逐漸延長發(fā)作間歇期社會功能逐漸恢復(fù)伴隨共病逐漸改善心理發(fā)展水平不斷提高、應(yīng)對挫折和應(yīng)激能力加強患者及其家屬對療效的肯定，綜合感覺評估良好上述7個方面的任何一個方面有改善，都提示患者的治療有效苗國棟，劉鐵榜.2011混合發(fā)作的藥物聯(lián)合治療精神科藥物屬于對癥治療藥物，有何癥狀，用何藥物常用藥物心境穩(wěn)定劑非典型抗精神病藥物抗抑郁藥物抗焦慮藥物苗國棟.

2011.喹硫平對混合發(fā)作癥狀有效喹硫平對躁狂發(fā)作的精神病性癥狀療效優(yōu)于安慰劑喹硫平對躁狂發(fā)作的興奮、激越、敵意等癥狀療效優(yōu)于安慰劑喹硫平對躁狂發(fā)作伴隨的抑郁癥狀療效優(yōu)于安慰劑喹硫平治療躁狂發(fā)作不增加轉(zhuǎn)相風(fēng)險Vieta

E,etal.CurrMedResOpin2005;21:923-934.丙戊酸鈉對混合發(fā)作有效接受丙戊酸鈉治療患者以