化療不良反應(yīng)的預(yù)防及處理

化療不良反應(yīng)的預(yù)防及處理一、概述1、化療定義：狹義：細(xì)胞毒藥物治療廣義：還包括靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療、生物治療、基因治療2、化療的分類：根治化療姑息化療輔助化療新輔助化療聯(lián)合放化療局部化療二、化療的禁忌癥1、 惡液質(zhì)2、 PS評(píng)分>3分，KPS<70分3、 活動(dòng)性感染或出血4、 重要臟器的嚴(yán)重功能異常5、 完全性腸梗阻6、 血象及肝腎功能不符合化療的要求7、 未控制的精神疾患8、 妊娠或哺乳婦女注意：由于腫瘤負(fù)荷本身所致的器官功能異常，需要根據(jù)臨床情況加以判斷。三、化療前的處理1、準(zhǔn)備工作：明確的細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)診斷(如有特殊情況無(wú)法取得病理診斷，應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論有3名以上副主任醫(yī)師認(rèn)可臨床診斷，患者或家屬接受并且愿意承擔(dān)化療風(fēng)險(xiǎn)。）2） 與家屬及患者談話并簽署化療知情同意書a）明確化療的目的及可能的利弊。b）化療方案、療程設(shè)置、可能的毒副反應(yīng)及注意事項(xiàng)，由患者或家屬及經(jīng)治醫(yī)生簽字。3） 化療適應(yīng)癥及相應(yīng)記錄記錄化療的適應(yīng)癥及化療目的，并與患者或其家屬交待有關(guān)情況。4） 化療禁忌癥及相應(yīng)記錄2、常規(guī)檢查：血常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)（鉑類、EGFR單抗），心電圖（蔥環(huán)類、5FU應(yīng)排除嚴(yán)重的心肌缺血），心超（蒽環(huán)類、曲妥珠單抗明確左心室射血分?jǐn)?shù)情況）3、必要檢查：病灶的基線檢查如影象學(xué)檢查CT、MRI,腫瘤標(biāo)志物四、 化療期間及化療后的處理1、 4.1化療期間的常規(guī)檢查：血常規(guī)、肝腎功能以及相應(yīng)處理2、 化療后的療效評(píng)價(jià)及進(jìn)一步治療原則3、 化療后的毒副反應(yīng)（毒性分級(jí)）及處理4、 化療方案減量、改變或中止的原因及進(jìn)一步處理原則。五、 毒副反應(yīng)處理原則1、局部反應(yīng)1） 藥物外滲引起的組織反應(yīng)或壞死外周靜脈輸注引起的外滲處理：如果患者訴輸注部位疼痛，即使沒(méi)有外滲的征象，也應(yīng)立即停止輸液。根據(jù)需要保留針頭。用針筒盡量吸出局部外滲的殘液。使用相應(yīng)的解毒劑，解毒劑經(jīng)靜脈給藥時(shí)，量要適當(dāng)，避免局部區(qū)域壓力過(guò)大，皮下注射解毒劑時(shí)應(yīng)先拔去針頭。抬高肢體或注射部位48小時(shí)，患者應(yīng)注意休息。毒性反應(yīng)嚴(yán)重（出現(xiàn)組織破壞或潰瘍）時(shí)應(yīng)請(qǐng)外科會(huì)診考慮手術(shù)切除。避免外滲部位受壓。記錄外滲液量、輸注部位、藥物濃度、患者癥狀及累及范圍。中心靜脈輸注引起的外滲處理：若患者感覺(jué)中心靜脈部位有不適、疼痛、燒灼感、腫脹，胸部不適或輸液速度發(fā)生變化，應(yīng)立即停止輸液。若是皮下埋泵，應(yīng)評(píng)價(jià)針頭的位置是否合適。盡可能回抽滲出液，若是針頭滑出埋泵所致，盡可能通過(guò)針頭吸出滲出液；若無(wú)法吸出，則拔除針頭，從皮下抽吸殘留液。給與適當(dāng)?shù)慕舛緞?。通過(guò)埋泵輸注解毒劑應(yīng)避免液量過(guò)多引起局部壓力過(guò)大，注射后及時(shí)封泵。抬高肢體或注射部位48小時(shí)，患者應(yīng)注意休息。避免外滲部位受壓。記錄外滲液量、輸注部位、藥物濃度、患者癥狀及累及范圍。必要時(shí)攝正側(cè)位胸片，確定滲液的原因及影響范圍，并請(qǐng)外科會(huì)診。藥物性靜脈炎預(yù)防：適當(dāng)?shù)淖⑸洳课?，藥物稀釋到一定濃度，調(diào)節(jié)速度。深靜脈、中央靜脈穿刺、PICC有預(yù)防作用。處理：早期(72h內(nèi))靜脈炎按藥物類型不同進(jìn)行外敷或解毒劑，也可用1-3%普魯卡因或加地米5-10mg溶于生理鹽水經(jīng)受累靜脈輸注°72h后仍疼痛用50%硫酸鎂熱敷或外涂激素軟膏。疼痛明顯可用0.25-0.5%普魯卡因加地米或潑尼松龍局部封閉。局部破潰常規(guī)換藥、清除壞死組織，若加重或組織壞死應(yīng)考慮手術(shù)。2、 過(guò)敏反應(yīng)：1型過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生在1h內(nèi)，也有在給藥后24h內(nèi)發(fā)生。局部過(guò)敏反應(yīng)：沿靜脈出現(xiàn)皮疹，常見(jiàn)于多柔比星、表柔比星，靜脈使用氫化考的松或生理鹽水后消退仍可繼續(xù)用藥，宜慢速。全身過(guò)敏反應(yīng)：預(yù)防：博來(lái)霉素、左旋門冬酰胺酶使用前必須作皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。紫杉醇：用藥前12h和6h分別口服地米20mg，30分靜注西米替丁300mg和肌注苯海拉明50mg。多西紫杉醇：用藥前1天口服地米8mgBID，連用3天。紫杉醇含有酒精，因此酒精過(guò)敏者禁用。多西紫杉醇過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率低于紫杉醇。單克隆抗體滴注時(shí)嚴(yán)格控制滴速，適當(dāng)給予地米、非那根。處理：停止用藥(如靜脈用藥應(yīng)立即停藥)；靜脈給予腎上腺素0.35?0.5ml，每15~20分鐘,直至反應(yīng)消退或總共給藥6次；靜脈給予苯海拉明50mg；如有低血壓而腎上腺素?zé)o效，靜脈補(bǔ)液；如有喘鳴而用腎上腺素?zé)o效，給予沙丁胺醇?xì)忪F劑0.35ml；靜脈給予甲強(qiáng)龍125mg。3、 造血系統(tǒng)反應(yīng)白細(xì)胞減少的處理白細(xì)胞/粒細(xì)胞減少：a)化療前后查白細(xì)胞總數(shù)和粒細(xì)胞記數(shù)，每周1-2次，明顯減少時(shí)加查，直至恢復(fù)。b)減少化療劑量或停藥。c)必要時(shí)給予G-CSF或GM-CSF。d)注意預(yù)防感染的措施。e)必要時(shí)抗生素。發(fā)熱性粒缺：a)血常規(guī)，胸片，血、體液或分泌物培養(yǎng)+藥敏。b)廣譜的三代頭孢菌素，以后根據(jù)藥敏調(diào)整用藥。立即使用G-CSF,推薦劑量5ug/kg/d。注意機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生：真菌、病毒、支原體、肺孢子蟲(chóng)。除了根治性化療外,下一療程原則上應(yīng)考慮減量或預(yù)防性使用G-CSF。2)血小板減少化療前后查血小板記數(shù),每周1-2次,明顯減少時(shí)加查,直至恢復(fù)。密切注意出血傾向,避免使用有抗凝作用的藥物，防止出血的發(fā)生。必要時(shí)使用TPO或IL-11。血小板計(jì)數(shù)過(guò)低的應(yīng)輸注單采血小板。止血藥防止出血。貧血的處理定期查血紅蛋白、紅細(xì)胞、血細(xì)胞比容。嚴(yán)重時(shí)輸注紅細(xì)胞成分血。注意出血傾向者。吸氧、休息。必要時(shí)EPO。注意事項(xiàng)G-CSF：應(yīng)避免在化療前后24h內(nèi)使用，最好間隔48h。具有明顯的量效關(guān)系，對(duì)于嚴(yán)重的粒缺伴發(fā)熱的，應(yīng)加大劑量。對(duì)于某些特別強(qiáng)調(diào)劑量強(qiáng)度的化療方案(如CHOP-14)，應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性用藥?？股兀喊l(fā)熱性粒缺患者，推薦廣譜的三代頭孢菌素等有效的抗生素。使用鉑類患者應(yīng)盡量避免使用氨基糖甙類抗生素。使用抗生素應(yīng)維持5-7天，并根據(jù)藥敏調(diào)整。EPO:化療引起的貧血，應(yīng)排除小細(xì)胞性或大細(xì)胞性貧血。推薦在HBv10g/dl開(kāi)始使用，用藥后不超過(guò)12g/d1。推薦劑量：150ug/kgTIW或4000ugQW,必要時(shí)可以提高劑量。有增加腫瘤進(jìn)展、靜脈血栓栓塞形成、縮短總生存期的危險(xiǎn)。4、胃腸道反應(yīng)惡心和嘔吐：推薦使用5-HT3受體拮抗劑；使用高致吐藥物如順鉑等，聯(lián)合皮質(zhì)激素；反射性嘔吐，聯(lián)合鎮(zhèn)靜劑；遲發(fā)型嘔吐(化療24h以后至5~7天發(fā)生)，多巴胺抑制劑如胃復(fù)安、嗎丁啉。腹瀉：止瀉藥(思密達(dá)、黃連素、易蒙停)；必要時(shí)靜脈補(bǔ)液和電解質(zhì)；腹瀉次數(shù)一日超過(guò)5次以上或有血性腹瀉應(yīng)停用相關(guān)化療藥物；白細(xì)胞嚴(yán)重低下，感染性腹瀉可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。3） 食欲不振：一般不需特殊處理，孕酮類藥物有助于改善食欲。4） 粘膜炎：大劑量氟尿嘧啶可產(chǎn)生嚴(yán)重的粘膜炎，伴血性腹瀉，甚至危及生命。若用藥后早期出現(xiàn)嚴(yán)重的粘膜反應(yīng)和粒細(xì)胞缺乏，應(yīng)懷疑有二氫葉酸還原酶缺乏癥，立即停止且以后禁用氟尿嘧啶。應(yīng)首先保持口腔衛(wèi)生，5%碳酸氫鈉液漱口，潰瘍處可噴灑西瓜霜噴劑或局部涂用1%龍膽紫，亦可貼潰瘍膜。但有真菌感染者可用1：1000制菌霉素液涂抹患處或漱口。5） 便秘：神經(jīng)毒性化療藥物如長(zhǎng)春花生物堿、VP16、DDP、DTX、米托蔥醌，用藥前宜給輕瀉劑及足夠的飲水，并密切注意腸鳴音的變化，必要時(shí)攝腹部立臥位片了解腸道情況。6） 胃腸道穿孔：貝伐單抗7） 胰腺炎：左旋門冬酰胺酶、吉非替尼、環(huán)己亞硝脲等8） 高血糖：鏈脲酶素、左旋門冬酰胺酶5、 CPT-11相關(guān)反應(yīng)1） 延遲性腹瀉（化療結(jié)束24h以后，中位發(fā)生于5~7天）：立即易蒙停2#并補(bǔ)充大量液體，繼之1#q2h，直至末次稀便后繼續(xù)服12h,最多不超過(guò)48h以免引起麻痹性腸梗阻。若仍繼續(xù)超過(guò)48h，預(yù)防性口服廣譜抗生素，胃腸外支持治療，改用其它抗腹瀉治療，如生長(zhǎng)抑素八肽。不應(yīng)預(yù)防使用易蒙停。2） 乙酰膽堿綜合征（流淚、出汗、唾液分泌過(guò)度、視力模糊、腹痛、24h內(nèi)腹瀉）：阿托品0.25mg皮下注射，并下次治療前給予阿托品0.25mg皮下注射預(yù)防。6、 心臟毒性1）蒽環(huán)類藥物：副作用：急性心肌心包炎（幾天）、亞急性心臟毒性（0~231天）、遲發(fā)性心肌?。?年或5年以后）預(yù)防：ADM累積劑量一般應(yīng)＜550mg/m2；年齡＞70歲、心臟病史、縱隔曾行放療、曾用大劑量CTX則不宜超過(guò)450mg/m2；因而控制累積劑量為500mg/m2。EADM累積劑量＜1100mg/m2。使用脂質(zhì)體阿霉素或聯(lián)合使用右丙亞胺（心臟保護(hù)劑，能降低蒽環(huán)類藥物化療對(duì)心臟的毒性作用）。米托恩醌累積劑量v140mg/m2。蒽環(huán)類與紫杉醇連用，兩者間隔4~24h。有危險(xiǎn)因素的患者，ADM每增加200mg/m2；檢測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)。2)曲妥珠單抗副作用：先為左室舒張功能不全，后為收縮功能不全。與劑量無(wú)關(guān)，可逆性。預(yù)防：避免老齡患者使用。避免聯(lián)合使用蒽環(huán)類若使用蒽環(huán)類，可先用含有蒽環(huán)類藥物的方案，注意總量，繼之再用曲妥珠單抗，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。停用曲妥珠單抗22周內(nèi)避免蒽環(huán)類藥物。使用脂質(zhì)體阿霉素或EADM。LVEF正常時(shí)才應(yīng)用曲妥珠單抗。7、肺毒性博萊霉素：肺活量及彌散功能衰退，肺間質(zhì)性滲出，累積劑量＜300mg。莫斯?。哼h(yuǎn)期發(fā)生的慢性損害或急性可逆性的癥候群，臨床以肺水腫及成人呼吸窘迫癥為特征。累積劑量達(dá)到1200-1500mg/m2,大多有肺部癥狀，當(dāng)＞1500mg/m2,50%有明確毒性。白消安、氨甲喋林。處理方法：預(yù)防，一旦發(fā)生肺毒性首先停藥，并給以吸氧、抗生素、皮質(zhì)類固醇。8、 肝毒性類型：肝細(xì)胞功能不全和化學(xué)性肝炎、靜脈閉塞性疾病、慢性肝纖維化。美羅華：引起乙肝病毒陽(yáng)性的患者乙肝病毒激活，導(dǎo)致重癥肝炎。處理：首先停藥或減量或換藥，其次保肝治療，并監(jiān)測(cè)化療前、中、后肝功能。9、 泌尿系統(tǒng)反應(yīng)1)腎毒性順鉑：大劑量時(shí)(80-120mg/m2/d)充分水化利尿(順鉑當(dāng)天及使用后的第2、3天應(yīng)給以2000ml以上靜脈補(bǔ)液，當(dāng)天應(yīng)先給予1000ml補(bǔ)液及20%甘露醇250ml靜滴后再順鉑化療，然后速尿20mg靜推，記錄24h的尿量和尿常規(guī))及聯(lián)合化療減少單藥劑量。氨磷汀可減少或防止順鉑的腎毒性，并順鉑應(yīng)用時(shí)避免氨基糖類。每次用藥前監(jiān)測(cè)腎功能水平，當(dāng)Ccr小于60ml/min應(yīng)給予減量25%。氨甲喋林：大劑量(比常規(guī)劑量大100倍以上)時(shí)大量輸液和尿液堿化，監(jiān)測(cè)血藥濃度，CF解救療法。具體為靜滴完氨甲喋林3-6小時(shí)開(kāi)始應(yīng)用CF，6-12mg肌注或口服,每6小時(shí)1次，共12次。監(jiān)測(cè)MTX血藥濃度，及時(shí)調(diào)整CF劑量，待MTX血藥濃度降低到10-7mol/l以下停用CF。環(huán)己亞硝脲和甲環(huán)亞硝脲：累積劑量＜1500mg/m2。貝伐單抗可引起蛋白尿，嚴(yán)重時(shí)可腎病綜合癥。e)尿素氮升高時(shí)口服包醛氧淀粉，重度尿毒癥應(yīng)透析。2)出血性膀胱炎CTX:可引起無(wú)菌性化學(xué)性膀胱炎，量大時(shí)應(yīng)足量補(bǔ)液，長(zhǎng)期用藥應(yīng)隨訪尿常規(guī)，若膀胱炎宜停藥，并以后盡可能避免。IFO：也可引起無(wú)菌性化學(xué)性膀胱炎，使用美斯納可基本防止。美斯納靜脈注射劑量為IFO、CTX劑量的20%，于化療藥同時(shí)、4小時(shí)、8小時(shí)各1次。、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)作用微管的藥物：外周神經(jīng)毒性，劑量依賴性，通常停藥后可恢復(fù)。順鉑：耳鳴、耳聾及不可逆性的高頻聽(tīng)力喪失。停藥，氨磷汀有保護(hù)作用。IFO、5FU：小腦共濟(jì)失調(diào)。草酸鉑：外周感覺(jué)神經(jīng)異常，包括急性和累積性(850mg/m2)。、其它發(fā)熱：博萊霉素引起的過(guò)高熱為不尋常敏感個(gè)體釋放致熱原所致，淋巴瘤患者有與疾病相關(guān)的發(fā)熱更為敏感，可以低劑量1mg作試驗(yàn)，并監(jiān)測(cè)T、BP，及時(shí)補(bǔ)液、退熱劑和激素可避免嚴(yán)重后果。皮膚及附屬器：光過(guò)敏性、色素過(guò)度沉著、手足綜合癥、皮疹、回憶反應(yīng)等。出凝血障礙：貝伐單抗可引起出血和傷口愈合延遲(使用前后28天不要手術(shù))，吉非替尼引起鼻出血，伊馬替尼可致腫瘤瘤體出血。免疫抑制遠(yuǎn)期反應(yīng)：性腺、骨、第二個(gè)原發(fā)腫瘤。特殊藥物一培美曲塞：應(yīng)同時(shí)應(yīng)用葉酸和維生素B12，可減少治療相關(guān)的血液學(xué)和胃腸道毒性。具體推薦用量在開(kāi)始用藥前每日口服葉酸至少400pg一次，并在整個(gè)治療期間持續(xù)服用，至治療結(jié)束后20天；在第一次注射培美曲塞前肌注維生素B12100Omg，以后每3周期給予維生素BJOOOpg一次。六、藥物給予的順序：1