氣管插管快速上手必讀

氣管插管快速上手必讀第1頁/共53頁氣管插管適應(yīng)證1、保護(hù)氣道2、防止誤吸3、頻繁進(jìn)行氣管內(nèi)吸引的病人4、實(shí)施正壓通氣5、一些手術(shù)。6、影響呼吸道暢通疾病。第2頁/共53頁氣管插管的禁忌證1、喉水腫2、急性喉炎3、喉頭粘膜下血腫第3頁/共53頁麻醉誘導(dǎo)與氣管插管咽喉和氣管粘膜分布有豐富的植物神經(jīng)易產(chǎn)生不良反射：高血壓、心動過速或心動過緩甚至心跳驟停。病人因缺氧、插管刺激而產(chǎn)生痛苦和掙扎，牙關(guān)緊逼，給插管帶來了困難。強(qiáng)行插管對呼吸道的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。麻醉誘導(dǎo)是氣管插管的必須步驟。第4頁/共53頁誘導(dǎo)方法的選擇正常的氣道全麻誘導(dǎo)有誤吸可能的病人快速誘導(dǎo)，選擇短效的全麻藥和肌松藥；或表面麻醉和清醒插管困難氣管插管表面麻醉和清醒插管第5頁/共53頁快速誘導(dǎo)的特點(diǎn)快速誘導(dǎo)神志消失，呼吸停止，失去了維持氣道的張力發(fā)生誤吸的可能較小病人無痛苦，插管較容易第6頁/共53頁快速誘導(dǎo)氣管插管

rapidsequenceintubition,RSI定義：給予肌肉松弛劑和鎮(zhèn)靜麻醉藥物，以便迅速施行經(jīng)口氣管插管。適應(yīng)癥：開放氣道。相對禁忌癥：上呼吸道阻塞、畸形，對RSI藥物過敏。缺點(diǎn)：藥物產(chǎn)生不良反應(yīng)；肌松后OTI失敗的風(fēng)險；藥物增加了神經(jīng)科體檢的難度。第7頁/共53頁藥物一、肌肉松弛劑：按作用原理分為1、去極化肌肉松弛劑：琥珀酰膽堿（司可林，SCh）2、非去極化肌肉松弛劑：羅庫溴銨、維庫溴銨、潘庫溴銨等第8頁/共53頁根據(jù)肌松藥起效和時效分類起效（肌松作用達(dá)最強(qiáng)）超快速（<1min）琥珀酰膽堿快速（1~2min）羅庫溴銨中速（2~4min）維庫溴銨、潘庫溴銨慢速（>4min）順阿曲庫銨時效超短效（<8min）琥珀酰膽堿短效（8~20min）米庫氯銨中效（20~50min）羅庫溴銨、維庫溴銨長效（>50min）潘庫溴銨第9頁/共53頁

靜推藥量（mg/kg）起效時間（min）SCh1-1.545sec-2min維庫溴銨0.120.21潘庫溴銨0.12-30.21苯磺阿曲庫銨0.52-31.52-3羅庫溴銨0.6-1.21肌松劑用量與起效時間第10頁/共53頁琥珀酰膽堿的副作用心動過緩過敏反應(yīng)肌纖維成束收縮導(dǎo)致胃內(nèi)壓升高、顱內(nèi)壓升高、眼壓升高組胺釋放：氣道痙攣、皮膚潮紅血鉀升高誘發(fā)惡性高熱麻痹延遲第11頁/共53頁非去極化肌肉松弛劑并發(fā)癥心血管系統(tǒng)：偶發(fā)心動過速或血壓升高（泮庫溴銨）組胺釋放：輕度血壓下降（苯磺阿曲庫銨）麻痹延遲第12頁/共53頁二、鎮(zhèn)靜麻醉劑1、非阿片類誘導(dǎo)劑量（mg/kg）起效時間（sec）維持時間（min）RRHRBP硫噴妥鈉3-6<3010-15-+-異丙酚1.5-2.515-4510-15--++-安定0.3-0.645-9015-30-00/-咪達(dá)唑侖02.-0.430-9010-30-00/-依托咪酯0.2-0.315-4513-30-00氯胺酮1-245-6010-20-+++第13頁/共53頁2、阿片類1）芬太尼

0.05-0.1mg2-3min可重復(fù)，可用于低血壓者。2）嗎啡

3-5mg2-3min可重復(fù)，可導(dǎo)致低血壓及呼吸抑制第14頁/共53頁RSI的操作步驟（一）一、常規(guī)準(zhǔn)備：高流速的供氧、簡易呼吸器開放靜脈心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度監(jiān)測喉鏡和多種鏡片（充足的電源）各種氣管內(nèi)導(dǎo)管氣管內(nèi)導(dǎo)管的引導(dǎo)器（管芯或彈性探條）口咽通氣道，開口器及插管鉗可靠的吸引裝置訓(xùn)練有素的助手誘導(dǎo)藥品，確定患者RSI用藥的適應(yīng)癥/禁忌癥既往病史，末餐判斷OTI難度第15頁/共53頁RSI的操作步驟（二）二、預(yù)給氧短時間的吸入純氧，以完全置換出功能殘氣量的氮?dú)?，用于緩沖插管時呼吸暫定(3-5min)的缺氧。有自主呼吸的患者至少吸入2min高流量純氧呼吸不規(guī)律的患者用簡易呼吸器給予5-10次深通氣，并壓下環(huán)狀軟骨（sellick法），避免返流及誤吸。第16頁/共53頁RSI的操作步驟（三）三、術(shù)前用藥：為預(yù)防插管的不良反應(yīng)或并發(fā)癥：利多卡因（減少插管刺激，esp顱外傷）（插管前1-2min緩慢靜推1.5mg/kg）阿托品（0.02mg.kg靜推，總量為1mg）阿片類藥物：緩解氣管插管伴隨的交感興奮和高顱內(nèi)壓

第17頁/共53頁RSI的操作步驟（四）四、靜脈麻醉劑：血壓穩(wěn)定、無顱高壓：咪達(dá)唑侖、芬太尼、依托咪酯顱外傷疑有顱高壓：芬太尼、硫噴妥鈉、依托咪酯哮喘：氯胺酮、咪達(dá)唑侖、依托咪酯第18頁/共53頁RSI的操作步驟（五）

五、肌肉麻痹：首選SCh(1.5mg/kgiv.1min起效)，SCh禁忌時，維庫溴銨0.1-0.2mg/kgiv.第19頁/共53頁OTI操作（經(jīng)口氣管插管orotachealintubition,OTI）第20頁/共53頁有創(chuàng)操作：簽署知情同意書松動的牙齒：要固定，以防掉入氣道第21頁/共53頁

口:

口腔前庭:為一裂隙，由外面的唇和頰，內(nèi)面的上下牙弓圍成

固有口腔：前方、兩側(cè)是上下牙弓、上方硬腭和軟腭、下方由舌的前2/3和反折至口底的粘膜圍成

第22頁/共53頁第23頁/共53頁咽峽

位置：

固有口腔的后部圍成：由軟腭的游離緣、兩側(cè)的腭舌弓和舌根組成

意義：

1張口困難者，峽小。 2扁桃體腫大者，峽小、易出血。 3懸雍垂者，置鏡困難。 4舌根后墜者，峽小。 5嬰兒舌體相對大，有其特殊性。

第24頁/共53頁第25頁/共53頁四咽1概念：肌性管道2形態(tài)：漏斗形3界限：基底部-第六頸椎4相通：鼻腔、口腔、喉5分部：鼻咽部、口咽部、喉咽部第26頁/共53頁第27頁/共53頁第28頁/共53頁五喉喉的位置喉的構(gòu)造第29頁/共53頁喉腔前庭襞喉室聲襞喉上腔喉中間腔喉下腔第30頁/共53頁六氣管氣管的形態(tài)與位置左主支氣管右主支氣管第31頁/共53頁第32頁/共53頁最佳的插管體位

病人平臥，將患者仰臥，頭后仰，頸上抬，（sniffingposition)，使口、咽、喉三軸重疊。第33頁/共53頁OA：口軸線LA：喉軸線PA：咽軸線第34頁/共53頁用右手拇指推開患者下唇和下頜，左手持喉鏡沿右側(cè)口角進(jìn)入口腔，壓住舌背，將舌體推向左側(cè)，鏡片得以移到口腔中間將患者仰臥，頭后仰，頸上抬，使口、咽部和氣管成一直線。第35頁/共53頁顯露懸雍垂。再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達(dá)舌根，即可見到會厭。

第36頁/共53頁彎型鏡片前端應(yīng)放在舌根部與會厭之間，向上提起鏡片，即可顯露聲門

第37頁/共53頁第38頁/共53頁左手持氣管導(dǎo)管沿喉鏡片壓舌板凹槽放入，到聲門時輕旋導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)第39頁/共53頁把氣管導(dǎo)管輕輕送出距聲門成人4~6cm，

并安置牙墊，拔出喉鏡。第40頁/共53頁氣管插管困難時,可采取以下方法:

(1)引導(dǎo)管芯魚鉤狀、S形，當(dāng)遇到阻力時左右邊轉(zhuǎn)動導(dǎo)管。(2)壓迫環(huán)狀軟骨,向下向頭側(cè)推移，使喉部向右移動.（如會厭卷曲、寬大）(3)改變頭部位置,三軸一線;(4)長喉鏡片,盡量上提,緊貼近會厭下方進(jìn)管。第41頁/共53頁判斷是否正確進(jìn)入氣管內(nèi)1、直視下導(dǎo)管進(jìn)入聲門,出現(xiàn)嗆咳。2、指氧飽和度上升。3、人工通氣時，可見雙側(cè)胸廓對稱起伏，聽診雙肺:前胸壁的左右側(cè)，腋中線的左右側(cè)

4、聽診胃泡5、吸氣時管壁清亮，呼氣時“白霧”樣變化6、監(jiān)測呼氣末分壓（ETCO2）。7、X線確認(rèn)。第42頁/共53頁四、氣管插管的選擇和深度成年男性常用ID7.5~8.5；成年女性多用ID7.0~8.0。2-20歲型號=年齡/4+4,小于2歲=其小手指距門齒不超過30cm；一般21-24cm。兒童：雙唇12cm+(年齡/2)。第43頁/共53頁氣管插管并發(fā)癥(一)插管時動作粗暴可致牙齒脫落損傷口鼻腔和咽喉部引起粘膜出血用力過猛尚可造成下頜關(guān)節(jié)脫位所以，氣管插管時忌用暴力第44頁/共53頁氣管插管并發(fā)癥(二)淺麻醉下進(jìn)行氣管插管可引起劇烈咳嗽、憋氣或喉支氣管痙攣。有時由于迷走神經(jīng)過度興奮而產(chǎn)生心動過緩、心律失常，心跳驟停；有時會引起血壓劇升。預(yù)防的方法可先將麻醉加深，或應(yīng)用肌松藥，或插管前作喉頭和氣管表面麻醉，以減少反射。需要時可用降壓藥。這些預(yù)防措施對患有高血壓和心臟病者尤為重要。第45頁/共53頁氣管插管并發(fā)癥(三)氣管過細(xì)則內(nèi)徑過小，過軟則易變形，其結(jié)果都使呼吸阻力增加，甚至因壓迫、扭曲而使導(dǎo)管堵塞。導(dǎo)管過粗過硬，容易引起喉頭水腫，甚至引起喉頭肉芽腫。插管過深誤入支氣管內(nèi)，可引起缺氧和一側(cè)肺不張。導(dǎo)管消毒不嚴(yán)，可引起術(shù)后并發(fā)癥。第46頁/共53頁困難氣道的識別與處理術(shù)前評估：Mallampati評分、3-3-2定律、Cormack

分級、喉鏡檢查、Wilson評分

ASA建議對困難氣道做如下定義：經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師（5年以上經(jīng)驗(yàn)）在行面罩通氣或（和）氣道插管時遇到了困難；

(1)面罩通氣困難；0.0001～0.02％

(2)喉鏡暴露困難；1～18％

(3)氣管插管困難；1～4％

(4)插管失??；0.05～0.35％第47頁/共53頁非急癥氣道：僅有氣管插管困難而無面罩通氣困難。急癥氣道：面罩通氣困難，兼有氣管插管困難時，病人已處于緊迫的缺氧狀態(tài)，必須緊急建立氣道。第48頁/共53頁非急癥氣道工具常規(guī)直接喉鏡及其各種型號和尺寸的鏡片各種可視喉鏡管芯類：包括硬質(zhì)管芯，可調(diào)節(jié)彎曲度的管芯以及插管探條。光棒及可視光棒類。喉罩纖維氣管鏡輔助插管第49頁/共53頁急癥氣道工具面罩正壓通氣：置入口或鼻咽通