水電解質(zhì)酸堿失衡失調(diào)病人的護(hù)理

水電解質(zhì)酸堿失衡失調(diào)病人的護(hù)理第1頁/共105頁學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記：1、復(fù)述等、低、高滲性缺水、水中毒、低鉀、高鉀血癥、代謝性酸、堿中毒、呼吸性酸、堿中毒的概念。2、列舉等滲、低、高滲性缺水、水中毒、低鉀、高鉀血癥、代謝性酸、堿中毒、呼吸性酸、堿中毒的病因。第2頁/共105頁學(xué)習(xí)目標(biāo)理解：

1、比較等、低、高滲性缺水、水中毒的臨床表現(xiàn)和處理原則。2、比較低鉀和高鉀血癥的臨床表現(xiàn)和處理原則。3、比較代謝性酸、堿中毒、呼吸性酸、堿中毒的臨床表現(xiàn)和處理原則。第3頁/共105頁學(xué)習(xí)目標(biāo)運(yùn)用：

1、運(yùn)用相關(guān)知識(shí)，識(shí)別外科常見水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。2、運(yùn)用護(hù)理程序，為水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)病人制定護(hù)理計(jì)劃。第4頁/共105頁主要內(nèi)容

1、概述2、水和鈉代謝紊亂3、鉀代謝異常4、酸堿平衡失調(diào)第5頁/共105頁一、體液總量、組成、分布

（一）總量：與性別、年齡、胖瘦有關(guān)。：

1、性別：成年男性60%

成年女性50%

2、年齡：年齡越小，含水越多，嬰兒80%，年齡越大，含水越少，老年為50%。

第一節(jié)水、電介質(zhì)代謝

第6頁/共105頁

第一節(jié)水、電介質(zhì)代謝

3、胖瘦：肥胖者體液含量少，對(duì)失水耐受力差，肌肉發(fā)達(dá)者含水多。

(二)組成：

1、溶劑(水)

2、溶質(zhì)

（1）電介質(zhì)：無機(jī)鹽，蛋白質(zhì)。

（2）非電介質(zhì)：Gs、尿素等。第7頁/共105頁

第一節(jié)水、電介質(zhì)代謝

(三)分布：

1、細(xì)胞內(nèi)液40%(女35%)。

2、細(xì)胞外液

20%,其中組織液和淋巴體液14%，血漿5%，第三間隙液體（細(xì)胞分泌液）1%，無功能。二、水、電解質(zhì)來源與排出：▲

(一)水的來源與排出平衡：

1、水的攝入：第8頁/共105頁第一節(jié)水、電介質(zhì)代謝

（1）飲水：1000-1500ml

（2）食物：700ml

（3）內(nèi)生水：300ml

2、水的排出:

四個(gè)途徑：

（1）皮膚和呼吸道（不顯性失水）：

每日排出850ml（皮蒸500ml，呼出350ml）。體溫每升高1℃皮膚蒸發(fā)的水分增加0.5L/日第9頁/共105頁

第一節(jié)水、電介質(zhì)代謝

（2）尿：

尿量一般為1000-1500ml/日。

機(jī)體代謝每日產(chǎn)生固體廢物35-40克，每克溶于15ml尿中才能排出體外，因此，每日尿量不得少于500-600ml，最好1500ml。

(3)糞：

消化道每日分泌消化液約8200ml，絕大部分被重吸收，僅150ml隨著糞便排出。第10頁/共105頁

第一節(jié)水、電介質(zhì)代謝

（二）電介質(zhì)平衡：

細(xì)胞內(nèi)液:

陽離子：主要有：K+Mg++Na+等。

陰離子：主要有：蛋白質(zhì)、HPO4=

等。

細(xì)胞外液：

陽離子：主要有：Na+K+Ca++等。

陰離子：主要有：Cl-HCO3-等。第11頁/共105頁

第一節(jié)水、電介質(zhì)代謝

鈉：

為細(xì)胞外液中主要的陽離子。占陽離子總數(shù)的90%。所以細(xì)胞外液的滲透壓主要有鈉離子維持，鈉含量的增減直接影響細(xì)胞外液量。增多引起水腫，減少造成缺水或血容量不足。

正常成人血清鈉142mmol/L,成人每日需5克NaCl，鈉平衡主要由腎臟調(diào)節(jié)。

第12頁/共105頁

第一節(jié)水、電介質(zhì)代謝

其規(guī)律為：多進(jìn)多排、少進(jìn)少排、不進(jìn)不排。

鉀：

為細(xì)胞內(nèi)液中主要的陽離子，全身鉀98%在細(xì)胞內(nèi)，所以細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓主要有鉀離子維持。

成人正常血清鉀3.5-5.5mmol∕L,每日需2-4克鉀。鉀90%從腎臟排出。

其規(guī)律為：多進(jìn)多排、少進(jìn)少排、不進(jìn)也排。

第13頁/共105頁

第一節(jié)水、電介質(zhì)代謝

說明腎臟限制排鉀的機(jī)能差，當(dāng)完全禁食時(shí)，易造成缺鉀，因此禁食2天↑應(yīng)注意補(bǔ)鉀。三、水和電解質(zhì)的調(diào)節(jié)：

體液控制主要依靠：醛固酮（保鈉），抗利尿激素（保留水）。

四.酸堿平衡及調(diào)節(jié):見后。第14頁/共105頁第二節(jié)水和鈉代謝紊亂一、等滲性缺水（急性缺水）外科病人最常見。

水鈉丟失大致相等，為等滲性缺水。

（一）原因：

1、消化液急性喪失：

劇烈嘔吐、腹瀉、小腸瘺等，

2、體液?jiǎn)适В?/p>

急性腹膜炎、腸梗阻、大面積燒傷早期等，第15頁/共105頁第二節(jié)水和鈉代謝紊亂(二)病理生理：

水和電解質(zhì)丟失大致相等，細(xì)胞內(nèi)、外液的滲透壓無明顯變化，細(xì)胞內(nèi)、外液均↓，但以細(xì)胞外液減少明顯，如治療不當(dāng)或不及時(shí)，可轉(zhuǎn)化為高或低滲性缺水。

細(xì)胞外液的減少刺激腎臟入球小動(dòng)脈壁壓力感受器；腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮，醛固酮分泌↑，對(duì)Na+重吸收↑；同時(shí)對(duì)水重吸收也↑，代償性使細(xì)胞外液量↑。第16頁/共105頁等滲性缺水體液改變示意圖細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外失水血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)脫水第17頁/共105頁第二節(jié)水和鈉代謝紊亂(三)臨床表現(xiàn)：▲

1、缺鈉癥狀：惡心、厭食、乏力，2、缺水癥狀不感覺—口渴眼窩—凹陷尿—少口唇—干皮膚彈性—低第18頁/共105頁第二節(jié)水和鈉代謝紊亂

（四）診斷：

1、結(jié)合病史、癥狀、體征，

2、化驗(yàn)：RBcHb血細(xì)胞比容↑，尿比重↑；血清鈉、氯降低不明顯。

（五）治療：

1、去除原發(fā)病因，

防止水、鈉繼續(xù)喪失。第19頁/共105頁第二節(jié)水和鈉代謝紊亂

2、補(bǔ)液：

依據(jù)脈搏細(xì)速、血壓下降等，估計(jì)體液丟失已達(dá)體重5%，可快速補(bǔ)充平衡鹽溶液3000ml,盡快恢復(fù)血容量。

此外，還應(yīng)補(bǔ)給日需量2000ml。

注意:大量補(bǔ)充等滲鹽水易引起高氯性酸中毒。第20頁/共105頁第二節(jié)水和鈉代謝紊亂

(六)護(hù)理評(píng)估：

1、健康史:

年齡體重生活習(xí)慣。

2、身體狀況:局部：有無皮膚彈性↓,有無口腔、口唇黏膜干燥。全身：生命體征、神經(jīng)癥狀及水的出入情況等。第21頁/共105頁第二節(jié)水和鈉代謝紊亂

（七）護(hù)理診斷：

1、體液不足：

大量嘔吐、腸梗阻、腹膜炎、大面積燒傷等，致體液急性喪失引起。

2、有受傷害的危險(xiǎn)：

與意識(shí)障礙、低血壓有關(guān)。第22頁/共105頁第二節(jié)水和鈉代謝紊亂

（八）護(hù)理目標(biāo)：

1、病人體液量恢復(fù)平衡，無等滲性缺水的癥狀和體征。

2、病人對(duì)受傷危險(xiǎn)的認(rèn)知程度增加，并能采取有效措施加以預(yù)防，未出現(xiàn)受傷害現(xiàn)象。第23頁/共105頁第二節(jié)水和鈉代謝紊亂（九）護(hù)理措施：

1、維持充足的體液量：

（1）去除病因：積極處理原發(fā)病因，減少體液的繼續(xù)丟失。

（2）實(shí)施液體療法：第24頁/共105頁第二節(jié)水和鈉代謝紊亂應(yīng)遵循定量、定性、定時(shí)的原則：定量：包括生理需要量、已經(jīng)損失量、繼續(xù)損失量3部分；定性：等滲性缺水時(shí)應(yīng)補(bǔ)充等滲鹽溶液；定時(shí)：第一個(gè)8小時(shí)補(bǔ)充總量的1/2，剩余1/2總量在后16個(gè)小時(shí)內(nèi)均勻輸入。第25頁/共105頁第二節(jié)水和鈉代謝紊亂（3）準(zhǔn)確記錄液體出入量；（4）療效觀察。

2、減少受傷害的危險(xiǎn)：（1）監(jiān)測(cè)血壓；（2）建立安全的活動(dòng)模式；（3）加強(qiáng)安全防護(hù)措施。第26頁/共105頁第二節(jié)水和鈉代謝紊亂

（十）護(hù)理評(píng)價(jià)：1、體液量恢復(fù)平衡、尿比重下降或維持在正常范圍，脫水癥狀和體征改善。2、未受傷，能復(fù)述預(yù)防受傷的有效措施。第27頁/共105頁第二節(jié)水和鈉代謝紊亂二、低滲性缺水：主要造成細(xì)胞外液減少。（一）定義▲水、鈉同時(shí)丟失，但失鈉多于失水，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。血清鈉<135mmol/L，第28頁/共105頁第二節(jié)水和鈉代謝紊亂（二）病因：

1、大量丟失鈉鹽：

如反復(fù)嘔吐、腹瀉、腸梗阻等；

2、應(yīng)用排鈉利尿劑：未注意補(bǔ)充鈉鹽（利尿酸）；

3、大創(chuàng)面慢性滲液；

4、等滲性脫水治療時(shí)補(bǔ)充水分過多；

第29頁/共105頁第二節(jié)水和鈉代謝紊亂

5、長(zhǎng)期攝入鈉鹽不足：如：肝、腎、心臟病嚴(yán)格限制鈉鹽攝入。

（三）病理生理

1、疾病早期由于細(xì)胞外液呈低滲，抗利尿激素分泌減少，腎小管回收水分減少，因此早期尿量減少不明顯，有時(shí)反而增多。第30頁/共105頁第二節(jié)水和鈉代謝紊亂

2、缺鈉后，細(xì)胞外液滲透壓↓，刺激醛固酮分泌↑，腎小管回收鈉↑，減少尿鈉排出，尿中鈉減少，甚至近于零。

3、缺鈉早期對(duì)細(xì)胞內(nèi)液影響小，缺鈉重時(shí)，由于水排出增多，血容量明顯減少，機(jī)體為了維持血容量，此時(shí)組織間液一方面移向血管內(nèi)維持血容量，另一方面水分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)（此時(shí)細(xì)胞內(nèi)液滲透壓相對(duì)↑），造成細(xì)胞水腫。第31頁/共105頁第二節(jié)水和鈉代謝紊亂

血容量及組織間液均明顯減少，出現(xiàn)低血容量性休克，因缺鈉而致、又稱低鈉性休克。第32頁/共105頁低滲性缺水體液改變示意圖細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外失水明顯血漿組織間液細(xì)胞水腫第33頁/共105頁（三）臨床表現(xiàn)：▲

1、輕度缺鈉：

相當(dāng)于成人每公斤體重缺

NaCl0.5g,血清鈉在135-130mmol/L。

病人疲乏、思睡、頭暈，手足麻木，尿液中NaCl減少。第二節(jié)水和鈉代謝紊亂第34頁/共105頁

2、中度缺鈉：

相當(dāng)于成人每公斤體重缺NaCl0.75g，血清鈉在130-120mmol/L。

除以上癥狀外，常有惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速，站立性暈倒，尿少，尿中幾乎不含NaCl。第二節(jié)水和鈉代謝紊亂第35頁/共105頁

3、重度缺鈉：

相當(dāng)于成人每公斤體重缺NaCl1.0g,

血清鈉在120-110mmol/L。病人神志不清，木僵、肌無力，腱反射減弱或消失，可出現(xiàn)“低鈉性休克”等。第二節(jié)水和鈉代謝紊亂第36頁/共105頁

（四）診斷：

1、尿鈉測(cè)定：明顯減少，

2、血清鈉降低，

3、血

RBcHb紅細(xì)胞比容↑，尿比重低于1.010。

（五）治療：

1、去除原發(fā)病因，

2、補(bǔ)液：水鈉比例為1﹕2。以先快后慢的原則，盡快補(bǔ)足血容量和糾正體液低滲狀態(tài)。第二節(jié)水和鈉代謝紊亂第37頁/共105頁（1）輕或中度缺鈉：

補(bǔ)給生理鹽2000ml即可。

例：測(cè)血清鈉為130mmol/L,以每公斤體重丟失鈉0.5g計(jì)算，體重60公斤的病人缺鈉30克，先補(bǔ)15克，加日需量5克，共20克，折合生理鹽水2200ml。

（2）重度缺鈉：

可給3-5%高滲鹽水，每次用量不得超過400ml。用量多時(shí)可分次輸入或用1.5%碳酸氫鈉等。第二節(jié)水和鈉代謝紊亂第38頁/共105頁

（3）補(bǔ)鈉公式：

血鈉下降值(mmol/L)×體重(公斤)×0.6

A.補(bǔ)鈉量(克數(shù))＝----------------------------

2×17

B.補(bǔ)鈉公式簡(jiǎn)化：

正常與化驗(yàn)值之差為補(bǔ)NaCl的克數(shù)。小兒，可按體重是成人的幾分之幾乘之。

第二節(jié)水和鈉代謝紊亂第39頁/共105頁

C:按0.30.60.9計(jì)算。

例：一成年男性病人體重60公斤，血清鈉118mmol/L

(142-118)×60×0.6

補(bǔ)鈉量＝------------------＝25克

2×17

加日需量5克，共計(jì)30克?？山o3-5%高滲鹽水或1,5%碳酸氫鈉。第二節(jié)水和鈉代謝紊亂第40頁/共105頁

142-118＝24克加日需量5克，共計(jì)29克。

60×0.9%＝54克1/227克加日需量5克，共計(jì)32克。

此外，還應(yīng)補(bǔ)給日需量2000ml。

注意：生理鹽水不生理，輸入過多，可引起高氯性酸中毒。第二節(jié)水和鈉代謝紊亂第41頁/共105頁第二節(jié)水和鈉代謝紊亂

（六）護(hù)理診斷：1、體液不足：長(zhǎng)期大量嘔吐、胃腸減壓等原因致慢性體液?jiǎn)适А?、有受傷的危險(xiǎn)：

與意識(shí)障礙、低血壓。第42頁/共105頁第二節(jié)水和鈉代謝紊亂

三、高滲性缺水（原發(fā)性缺水）：

主要造成細(xì)胞內(nèi)液減少。（一）定義：

缺水多于缺鈉，細(xì)胞外液為高滲狀態(tài)。

血清鈉高于150mmol/L。第43頁/共105頁第二節(jié)水和鈉代謝紊亂

（二）原因：

1、水?dāng)z入不足：

如:禁食、食道外傷、食道癌、昏迷病人，戰(zhàn)時(shí)沙漠行軍供水不足等。

2、失水過多：

高熱病人，高溫環(huán)境大量出汗，氣管切開術(shù)后，強(qiáng)烈利尿劑應(yīng)用后等。第44頁/共105頁第二節(jié)水和鈉代謝紊亂（三）病理生理：

①水?dāng)z入不足,從腎、皮膚和呼吸道排出的水分仍在進(jìn)行，鈉經(jīng)腎臟及皮膚有所丟失，但不如水丟失的多，細(xì)胞外液滲透壓↑，ADH分泌↑，腎小管對(duì)水的回吸收↑，尿量減少比重高。醛固酮分泌↑，鈉和水的再吸收增加，維持血容量。②繼續(xù)缺水，細(xì)胞外液滲透壓進(jìn)一步↑,使細(xì)胞內(nèi)水分移向細(xì)胞外,形成細(xì)胞內(nèi)缺水。第45頁/共105頁第二節(jié)水和鈉代謝紊亂第46頁/共105頁高滲性缺水體液改變示意圖細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外失水不明顯血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)脫水顯著第47頁/共105頁第二節(jié)水和鈉代謝紊亂▲（四）臨床表現(xiàn)：按癥狀將缺水分為三度

1、輕度（2-4%）：

主要為口渴，可無其它癥狀。

2、中度（4-6%）：

極度口渴，并有“三少一高”:

唾液少:口渴、口干，

汗少:皮膚干燥、彈性↓，

尿少，

尿比重高。第48頁/共105頁第二節(jié)水和鈉代謝紊亂

3、重度（7-10%）：

除以上癥狀外，病人出現(xiàn)狂躁、幻覺、譫語、高熱、昏迷、BP↓、甚至休克。

（四）診斷：

1、根據(jù)病史、癥狀和體征，一般可作出診斷，

2、化驗(yàn)：尿少比重高，RBc、Hb、紅細(xì)胞比容↑，血清鈉150mmol/L↑。第49頁/共105頁第二節(jié)水和鈉代謝紊亂（五）治療：

1、去除病因

2、補(bǔ)液：水鈉比例為2﹕1。常用5%葡萄糖溶液，含鈉溶液為低滲鹽水（0.45%）平衡鹽液等。

3、補(bǔ)液公式：

（1）按3、6、9方法計(jì)算，

（2）補(bǔ)水量＝血鈉上升值（mmol/L）×體重（Kg）×4第50頁/共105頁第二節(jié)水和鈉代謝紊亂

例：一男病人、60公斤、測(cè)血清鈉157mmol/L、應(yīng)補(bǔ)水量是多少？

(157-142)×60×4＝3600ml

先補(bǔ)1/21800ml 60×6%＝3.6（升）＝3600ml先補(bǔ)1/21800ml

此外，還應(yīng)補(bǔ)當(dāng)日需要量2000ml。第51頁/共105頁第二節(jié)水和鈉代謝紊亂（六）護(hù)理診斷▲1、體液不足：高熱、大汗等所致，2、口腔粘膜改變：體液不足、口腔粘膜干燥3、有受傷害的危險(xiǎn)：意識(shí)障礙有關(guān)。第52頁/共105頁第二節(jié)水和鈉代謝紊亂

（七）護(hù)理措施：▲

1、維持充足的體液量；

2、作好口腔護(hù)理；

3、減少受傷害的危險(xiǎn)。第53頁/共105頁第二節(jié)水和鈉代謝紊亂四、水中毒:

自學(xué)(一)定義機(jī)體攝取水總量超過排出量，水潴留體內(nèi)致血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多。(二)病因1、腎功能不全，排尿能力下降；2、各種原因引起ADH分泌過多；3、機(jī)體攝水分過多或靜脈補(bǔ)液過多。第54頁/共105頁水中毒體液變化示意圖細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液過多血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液過多正常水平第55頁/共105頁第二節(jié)水和鈉代謝紊亂(三)臨床表現(xiàn):1、急性水中毒：引起腦水腫及肺水腫和精神癥狀。2、慢性水中毒:多被原發(fā)病癥狀掩蓋。(四)處理原則:1、立即停止水分?jǐn)z入；2、嚴(yán)重者還需用利尿劑以促進(jìn)水排出。第56頁/共105頁第三節(jié)鉀代謝紊亂

一、低鉀血癥：(一)定義▲

當(dāng)血清鉀濃度低于3.5mmol/L。成人每日需鉀2-4克，體內(nèi)鉀主要存在細(xì)胞內(nèi)（98%）。血清鉀正常為3.5-5.5mmol/L。

第57頁/共105頁第三節(jié)鉀代謝紊亂

(二)病因▲

1、鉀攝入不足：

長(zhǎng)期禁食而又未及時(shí)補(bǔ)充者，

2、排出過多：

（1）大量消化液丟失：如反復(fù)嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓者（胃液內(nèi)鉀比血清鉀高2-3倍）。

（2）從尿液中丟失：長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑，皮質(zhì)激素等，使鉀加速?gòu)哪蛑信懦觥５?8頁/共105頁第三節(jié)鉀代謝紊亂

3、K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：如大量輸入葡萄糖而未補(bǔ)充鉀者。

4、堿中毒時(shí)：鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)及加速鉀的排出?！ㄈ┡R床表現(xiàn)：

1、肌肉系統(tǒng)：四肢軟弱無力，腱反射減弱，小兒不能抬頭，重時(shí)軟癱（血鉀2.5mmol/L），呼吸肌麻痹。第59頁/共105頁第三節(jié)

鉀代謝紊亂

2、消化道癥狀：惡心、嘔吐、重者腹脹、腸麻痹。

3、心血管系統(tǒng)：一般為心肌興奮性增強(qiáng)。心悸、心律不齊、嚴(yán)重時(shí)心室纖顫。最后心臟停跳于收縮狀態(tài)。

4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：表情淡漠，目光呆滯，當(dāng)血清鉀降至2mmol/L時(shí)，出現(xiàn)神志不清，定向力障，甚至昏迷。第60頁/共105頁第三節(jié)

鉀代謝紊亂

5、酸堿平衡紊亂：可導(dǎo)致代謝性堿中毒。

（四）診斷：

主要依據(jù)檢查結(jié)果來確診。

血清鉀低于3.5mmol/L；

心電圖：T波降低、變平或倒置，

Q-T間期延長(zhǎng)和U波，S-T段降低。第61頁/共105頁第三節(jié)

鉀代謝紊亂

心電圖檢查:早期：T波降低、變平或倒置；晚期：ST段下降、QT間期延長(zhǎng)、出現(xiàn)U波。第62頁/共105頁第三節(jié)

鉀代謝紊亂

▲（四）治療：

K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)需要一定時(shí)間（15小時(shí)）。

如短期內(nèi)輸入鉀過多，血鉀濃度突然升高，心臟受抑制，可在舒張期停跳而死亡（血鉀在9mmol/L）,尿少或腎功能不全時(shí)，K+不能從腎臟排出，也易使血鉀↑而發(fā)生意外。第63頁/共105頁第三節(jié)鉀代謝紊亂

1、病因治療

2、補(bǔ)充鉀鹽：分次補(bǔ)、邊治療、邊觀察。（1）口服：10%kcl10ml3次/日。（2）V滴：10%氯化鉀20ml+5%葡萄糖1000ml內(nèi)靜脈點(diǎn)滴。第64頁/共105頁第三節(jié)

鉀代謝紊亂

4、嚴(yán)重缺鉀時(shí):

10%氯化鉀30ml+10%葡萄糖1000ml+胰島素20∪V滴

,可較快的糾正缺鉀，并可防止高血鉀發(fā)生。(五)護(hù)理診斷：

1、活動(dòng)無力:

低鉀血癥致肌無力；

2、有受傷害的危險(xiǎn):

軟弱無力和意識(shí)障礙。第65頁/共105頁第三節(jié)

鉀代謝紊亂

(六)護(hù)理措施：▲

1、恢復(fù)血清鉀水平：(1)病情觀察(2)減少鉀的丟失(3)遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀原則:①無尿不補(bǔ)鉀，②濃度不過高，③滴入不過快，④補(bǔ)鉀不過量。第66頁/共105頁第三節(jié)

鉀代謝紊亂

補(bǔ)鉀注意點(diǎn)：

①每日尿量在800ml↑,②濃度不得超過0.3%,③滴速不得超過80滴，④補(bǔ)鉀應(yīng)放在補(bǔ)液的最后，⑤嚴(yán)禁靜脈推注鉀鹽，⑥缺鉀同時(shí)有低血鈣時(shí)注意補(bǔ)鈣,⑦病人伴有酸中毒或肝功損害時(shí)，改用谷氨酸鉀。

2、減少受傷害的危險(xiǎn)。第67頁/共105頁第三節(jié)

鉀代謝紊亂

二、高鉀血癥：

(一)定義：▲當(dāng)血清鉀濃度高于5.5mmol/L

稱高血鉀。(二)病因：

1、腎排鉀功能減退：

急、慢性腎衰，應(yīng)用保鉀利尿劑（安體舒通）；

2、進(jìn)入體內(nèi)的鉀過多：第68頁/共105頁第三節(jié)

鉀代謝紊亂

如靜脈輸入過多、過快，使用含鉀藥物，輸入大量保存期較長(zhǎng)的庫血等，

3、細(xì)胞內(nèi)鉀移至細(xì)胞外液：

如：溶血、擠壓傷、酸中毒等。（三）臨床表現(xiàn)：▲

1、抑制心肌收縮：

心率慢、律不齊，重時(shí)心室纖顫，心臟停搏于舒張狀態(tài)第69頁/共105頁第三節(jié)

鉀代謝紊亂

2、神經(jīng)肌肉癥狀：

輕者感口唇周圍及四肢麻木，極疲乏，肌肉酸痛；重者皮膚蒼白、濕冷，軟癱（軀體→四肢→呼吸?。?，

3、可導(dǎo)致代謝性酸中毒。第70頁/共105頁第三節(jié)

鉀代謝紊亂

（四）診斷：

除臨床表現(xiàn)外，

主要依靠：血清鉀、心電圖來確診。血清鉀＞5.5mmol/L心電圖早期:

T波高尖、QT間期延長(zhǎng)、隨后出現(xiàn)QRS升高、QR間期延長(zhǎng)。第71頁/共105頁第三節(jié)鉀代謝紊亂（五）治療：▲

1、病因治療：去除病因，積極治療原發(fā)病。

2、禁鉀：停用一切含鉀的藥物和食物。3、降低血鉀濃度：

（1）促使鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：

①5%碳酸氫鈉溶液60-100ml靜注，然后再繼續(xù)靜注100-200ml。

②25%葡萄糖200ml+胰島素10∪靜滴，必要時(shí)3-4/小時(shí)重復(fù)用藥。第72頁/共105頁第三節(jié)鉀代謝紊亂

（2）應(yīng)用陽離子交換樹脂：

15克4次/日，可從消化道排出鉀離子。

（3）透析療法：

腹膜或血液透析（重癥病員）。

3、對(duì)抗心律失常：

靜注或靜滴10%葡萄糖酸鈣，鈣與鉀有對(duì)抗作用，可緩解鉀對(duì)心肌的毒性作用。第73頁/共105頁(六)護(hù)理診斷：▲

1、活動(dòng)無耐力:高鉀血癥導(dǎo)致的肌無力、軟癱有關(guān)。

2、潛在并發(fā)癥:心律失常、心臟驟停。第三節(jié)鉀代謝紊亂第74頁/共105頁(七)護(hù)理措施：▲1、恢復(fù)血清鉀水平；2、并發(fā)癥的預(yù)防和急救；3、健康教育。

第三節(jié)鉀代謝紊亂第75頁/共105頁低鉀血癥高鉀血癥血鉀<3.5mmol/L>5.5mmol/L病因長(zhǎng)期禁食排鉀性利尿劑的應(yīng)用K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移堿中毒攝入太多、庫血保鉀性利尿劑、腎排鉀功能減退K+由細(xì)胞內(nèi)移出：溶血、擠壓傷綜合征酸中毒臨表最早—肌無力四肢→軀干→呼吸肌腱反射↓無特殊。肢軟、神志改變心動(dòng)過緩，心律不齊EKGT波降低變寬，雙相倒置ST下移，QT間期延長(zhǎng)、U波

早期T波高尖，QT間期延長(zhǎng)后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期延長(zhǎng)合并堿中毒、反常性酸性尿酸中毒、反常性堿性尿處理原則補(bǔ)鉀<40mmol(3g)/L<20mmol/h每天40~80mmol(3~6g)5%NaHCO360~100ml25%葡萄糖100~200ml+胰島素陽離子交換樹脂、透析第76頁/共105頁

三、其它電解質(zhì)代謝異常鈣、鎂、磷代謝失調(diào)：

自學(xué)P20-24第77頁/共105頁第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)正常血液酸堿度(PH)7.35-7.45。平均值7.4略偏堿性。人體能耐受的變化限度為

6.7-7.9。

PH低于7.35為失代償性酸中毒；

PH高于7.45為失代償性堿中毒。第78頁/共105頁第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)

一、血液緩沖系統(tǒng)：

（一）BHCo3-／H2CO3（二）HHBO2/HHB（三）Na2HPO4/NaH2PO4（四）B-蛋白質(zhì)/H-蛋白質(zhì)

NaHCO3/H2CO3是重要的一對(duì)緩沖物質(zhì)，它在血中的濃度最高，緩沖量最大。正常人血清中HCO3-含量為27mmol/L，H2CO3為1.35mmol/L,血液的PH值取決于二者的比例,即

27:1.35=20:1第79頁/共105頁第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)二、肺的調(diào)節(jié)：

肺是排出體內(nèi)揮發(fā)性酸的主要器官。

肺的調(diào)節(jié)是通過排出和積存CO2來調(diào)節(jié)血液中H2CO3的濃度。當(dāng)血中PaCO2↑時(shí)，可興奮呼吸中樞，呼吸加深加快，將CO2排出體外降低H2CO3濃度；當(dāng)血中PaCO2↓時(shí)，呼吸變淺變慢，減少CO2排出。第80頁/共105頁第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)三、腎臟的調(diào)節(jié)：

腎臟是調(diào)節(jié)酸堿平衡的重要器官，一切非揮發(fā)性酸和過多的堿，都須經(jīng)腎臟排出，腎臟主要作用是排出H+，回吸收Na+和HCO3-。第81頁/共105頁第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)

一、代謝性酸中毒：

(一)定義：體內(nèi)HCo3-丟失過多或非揮發(fā)酸存積。PH低于7.35。

（二）原因：

1、產(chǎn)酸過多：

腹膜炎、休克、嚴(yán)重感染，高熱、長(zhǎng)期禁食等。第82頁/共105頁第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)

2、腎排酸功能↓：

急性腎衰、慢性腎功能不全，酸性產(chǎn)物在體內(nèi)潴留。

3、堿性物質(zhì)丟失過多：

劇烈腹瀉，腸瘺、膽瘺、胰瘺等，均可引起失堿性酸中毒。

4、長(zhǎng)期大量服用酸性藥物：

如：氯化銨等。第83頁/共105頁第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)

（三）病理生理：

體內(nèi)H+增多，除血液緩沖系統(tǒng)外，主要由肺和腎調(diào)節(jié)。①由于體內(nèi)HCO3-減少，H2CO3相對(duì)增多，離解出CO2使PaCO2升高，刺激呼吸中樞，引起呼吸深快，CO2排出增多，減少血漿中H2CO3

。②腎臟通過排出H+，回收HCO3-，來提高血漿中HCO3-/H2CO3的比值。第84頁/共105頁第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)

③通過肺、腎調(diào)節(jié)，血漿中HCO3－—/H2CO3的數(shù)量雖減少，但兩者比例仍維持在20：1，血PH仍屬正常，稱代償性代謝性酸中毒，……。

(四)臨床表現(xiàn)：▲

呼吸深而快，呼出氣中有酮味(爛蘋果味),精神不振，疲乏、頭痛、嗜睡，口唇鮮紅，心律紊亂，心率加快,BP下降，重時(shí)循環(huán)衰竭，休克，昏迷死亡。

第85頁/共105頁第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)

(五)診斷：

根據(jù)病人深而快的呼吸，呼出氣中有酮味，口唇鮮紅。

化驗(yàn)：PH，HCO3－，BE均↓，血清K+↑，尿呈酸性，即可確診。第86頁/共105頁第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)

（六）治療：

1、及時(shí)去除病因，

2、輕度（血漿HCO3－在18mmol/L）：

經(jīng)補(bǔ)液糾正缺水后即可。

3、重度(血漿HCO3-

在15mmol/L↓)

補(bǔ)堿性溶液。常用：5%NaHC03乳酸鈉，三羥甲基氨基甲烷。第87頁/共105頁第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)(七)護(hù)理診斷：1、口腔粘膜受損:代謝性酸中毒致呼吸深快所致；2、有受傷害的危險(xiǎn):代謝性酸中毒所致意識(shí)障礙所致；3、潛在并發(fā)癥:

高鉀血癥、代謝性堿中毒。第88頁/共105頁第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)(八)護(hù)理措施：1、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：注意病人的生命體征、動(dòng)脈血?dú)夥治?、電介質(zhì)指標(biāo)變化等。

2、作好口腔護(hù)理；3、減少受傷害的危險(xiǎn)。第89頁/共105頁第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)二、代謝性堿中毒：

(一)定義：▲體內(nèi)H+丟失或HCO3－增多所致,PH值>7.45。

（二）原因：

1、胃液丟失過多：

幽門梗阻，長(zhǎng)期胃管引流，劇烈嘔吐等（胃液PH0.9-1.5），第90頁/共105頁第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)

2、口服過量的堿性藥物：

如：NaHCO3等。

3、各種原因引起的缺鉀。

4、尿中排氯過多：

應(yīng)用某些利尿劑。如速尿、利尿酸鈉，使尿中Cl-Na+丟失增多，稱低氯性堿中毒。第91頁/共105頁第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)（三）病理生理

血中HCO3-↑，血PH值↑，抑制呼吸中樞，呼吸變慢變淺,減少CO2排出，使血液中H2CO3↑。同時(shí)腎小管減少H+排出，對(duì)HCO3-排出↑，恢復(fù)血漿中HCO3-/H2CO3的比值。第92頁/共105頁第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)（四）臨床表現(xiàn)：▲

輕者無明顯癥狀，較重者出現(xiàn)呼吸淺而慢；躁動(dòng)、譫妄、嗜睡，甚至昏迷；肌肉抽搐（因Ca++↓、引起肌肉神經(jīng)連接處應(yīng)激性↑而致），腱反射亢進(jìn)。

(五)診斷：