水腫鑒別診斷

水腫鑒別診斷第1頁/共40頁主要內容定義病因鑒別病史采集及檢查要點第2頁/共40頁（一）定義水腫(edema)是指人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹。分類：全身性水腫和局部性水腫。不包括內臟器官局部的水腫。第3頁/共40頁（二）病因鑒別全身性水腫局部性水腫第4頁/共40頁全身性水腫心源性水腫；腎源性水腫；肝源性水腫；營養(yǎng)不良性水腫；內分泌代謝疾病所致水腫；原發(fā)性醛固酮增多癥；第5頁/共40頁全身性水腫妊娠性水腫結締組織病所致水腫藥物所致水腫血清病所致水腫蛋白丟失性胃腸病特發(fā)性水腫其他原因所致的功能性水腫第6頁/共40頁1、心源性水腫常見病因：慢性肺源性心臟病、風濕性心臟病三尖瓣病變、滲出性或縮窄性心包炎；水腫特點：（1）先兆：體重迅速增加；（2）首先發(fā)生于下垂部位；（3）為對稱性、可凹陷性；第7頁/共40頁1、心源性水腫體征：黏膜紫紺、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性，胸骨左緣第3-4肋間可聞及舒張期奔馬律(右心奔馬律)，肝腫大和壓痛，晚期可出現黃疽。第8頁/共40頁2、腎源性水腫常見病因：腎炎、腎病綜合征；水腫特點：（1）早期于晨起時出現眼瞼或顏面水腫；（2）水腫的分布與體位關系不大；（3）伴血壓升高、尿改變；（4）重度水腫、大量蛋白尿、低白蛋白血癥及高膽固醇血癥（腎病綜合癥）第9頁/共40頁3、肝源性水腫常見病因：肝硬化；水腫特點：（1）主要表現為腹水；（2）首先出現于踝部；（3）顏面及上肢常無水腫；（4）常伴肝功能減退和門靜脈高壓癥的其他臨床表現。第10頁/共40頁4、營養(yǎng)不良性水腫常見病因：慢性消耗性疾??；水腫特點：（1）發(fā)生前常有體重；（2）從下肢開始向上蔓延；（3）血膽固醇、血清總蛋白及白蛋白,24h尿肌酐／身高比值降低第11頁/共40頁5、內分泌代謝疾病所致水腫(1)黏液性水腫常見病因：幼年型甲減和成年型甲減;水腫特點：

①非凹陷性；

②顏面及雙下肢較明顯；③智力發(fā)育遲緩；

第12頁/共40頁5、內分泌代謝疾病所致水腫(2)腺垂體功能減退癥常見病因：垂體瘤；水腫特點：

①黏液性水腫的面容；

②性腺、腎上腺功能減退的臨床表現。第13頁/共40頁5、內分泌代謝疾病所致水腫(3)庫欣綜合征常見病因：腎上腺皮質分泌過多的皮質醇致水鈉潴留。水腫特點：

①向心性肥胖；

②下腹部、臀部、大腿等處典型紫紋。③可有高血糖、高血壓等表現。第14頁/共40頁5、內分泌代謝疾病所致水腫(4)原發(fā)性醛固酮增多癥；水腫特點：

①下肢及面部水腫；

②有高血壓、肌無力及周期性癱瘓、低血鉀、高血鈉、血容量增加等。第15頁/共40頁5、內分泌代謝疾病所致水腫(5)糖尿??；(6)經前期緊張綜合征水腫特點：

①眼瞼、踝部與手部的輕度水腫；

②多于月經前7—14、d出現，月經來潮后消退，呈周期性；③可有乳房脹痛、下腹沉重感；④部分病人有明顯的神經癥狀。第16頁/共40頁6、妊娠性水腫常見病因：妊娠高血壓綜合征、圍生期心肌病、子宮壓迫盆腔靜脈所致水腫。水腫特點：水腫多從踝部開始；伴隨癥狀：

①妊娠高血壓綜合征：血壓升高、眼底改變及尿常規(guī)異常，重者出現抽搐與昏迷；

②圍生期心肌?。盒牧λソ叩陌Y狀；③子宮壓迫盆腔靜脈所致水腫：發(fā)生在妊娠中期以后無高血壓及蛋白尿，分娩后自行恢復。第17頁/共40頁7、結締組織病所致水腫常見病因：系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)；系統(tǒng)性硬化病；皮肌炎。水腫特點及伴隨癥狀：(1)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)：水腫特點：顏面與雙下肢水腫伴隨癥狀：蝶形紅色皮疹，盤狀紅斑；多系統(tǒng)損害及自身抗體陽性第18頁/共40頁7、結締組織病所致水腫(2)系統(tǒng)性硬化病：水腫特點：從雙側手指及面部開始，向軀干蔓延；水腫為非凹陷性。伴隨癥狀：皮膚增厚變硬如皮革，緊貼于皮下組織，不能提起，呈蠟樣光澤；病變前常有雷諾現象；常累及心臟；抗Scl-70抗體陽性。第19頁/共40頁7、結締組織病所致水腫(3)皮肌炎水腫特點：輕度水腫伴隨癥狀：以上瞼為中心的眶周水腫性紫紅色斑。第20頁/共40頁

8、藥物所致水腫常見藥物：糖皮質激素、雄激素、雌激素、胰島素、鈣拮抗劑、蘿芙木制劑、甘草制劑等。水腫特點：在用藥后發(fā)生，停藥后消失第21頁/共40頁9、血清病所致水腫常見病因：注射動物血清而引起的過敏性疾病。水腫特點：眼瞼、顏面、手足等部位水腫伴隨癥狀：發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛、淋巴結腫痛等，尿常規(guī)檢查可呈現一過性蛋白尿。第22頁/共40頁

10、蛋白丟失性胃腸病常見病因：胃腸腫瘤、巨大皺襞肥厚性胃炎、腸道淋巴瘤、慢性腸炎、吸收不良綜合征、胃腸道淋巴系統(tǒng)異常等。水腫特點：雖予高蛋白質飲食，仍不能糾正其低蛋白血癥。第23頁/共40頁

11、特發(fā)性水腫常見病因：內分泌功能失調及直立體位的反應異常所致水腫特點：（1）幾乎只發(fā)生于婦女；（2）主要出現在身體下垂部位；（3）臥床休息后水腫可減輕或消退，勞累時可加重，早晚體重可相差1.0kg以上；（4）立臥位水試驗陽性。第24頁/共40頁12、其他原因所致的功能性水腫（1）高溫所致水腫：通常出現在手、足等部位，常于夏季發(fā)生，可反復多年；（2）肥胖者較瘦者的水腫傾向大；（3）“旅行者水腫”：見于長時間站立行走的旅行者；（4）間腦綜合征。第25頁/共40頁局部性水腫局部炎癥所致水腫；肢體靜脈血栓形成及血栓性靜脈炎；下肢靜脈曲張所致的水腫；慢性上腔靜脈阻塞綜合征；慢性下腔靜脈阻塞綜合征；第26頁/共40頁局部性水腫淋巴回流受阻所致的水腫；流行性腮腺炎并發(fā)胸骨前水腫；血管神經性水腫；神經營養(yǎng)障礙所致的局限性水腫第27頁/共40頁1、局部炎癥所致水腫常見病因：丹毒、蜂窩織炎等局部炎癥；伴隨癥狀：常伴局部紅、熱及觸痛第28頁/共40頁2、肢體靜脈血栓形成及

血栓性靜脈炎水腫特點：血栓性靜脈炎除有局部性水腫外，還有局部炎癥的表現；局部疼痛。第29頁/共40頁3、下肢靜脈曲張所致的水腫特點：（1）多發(fā)生在小腿；（2）靜脈高度擴張、迂曲、隆起，站立時更明顯；（3）晚期局部皮膚發(fā)生萎縮、色素沉著及慢性潰瘍形成。第30頁/共40頁4、慢性上腔靜脈阻塞綜合征常見病因：胸腔腫瘤、縱隔炎癥、上腔靜脈血栓形成或栓塞、心包壓塞。水腫特點：（1）頭、頸、上肢水腫；（2）上肢靜脈壓升高；（3）胸壁靜脈怒張；（4）顱內壓增高；（5）呼吸、吞咽困難。第31頁/共40頁5、慢性下腔靜脈阻塞綜合征常見病因：原因有血栓形成、惡性腫瘤壓迫或腫瘤組織侵入靜脈內引起阻塞；特點：腹脹、腹壁靜脈曲張、下肢與陰囊水腫、肝或脾腫大；與肝硬化區(qū)別：①前者腹壁靜脈曲張的血流均向上，而肝硬化時臍以上水平血流向上，臍以下水平血流向下。②前者下肢靜脈曲張伴有精索靜脈曲張，下肢水腫出現較早或與下肢靜脈曲張同時出現，下肢水腫不對稱。第32頁/共40頁6、淋巴回流受阻所致的水腫(1)絲蟲?。合笃つ[，即患部皮膚粗糙及增厚，如皮革樣，并起皺褶，皮下組織也顯著增厚?？沙霈F乳糜尿或乳糜血尿；(2)非特異性淋巴管炎（少見）；(3)淋巴結切除后：癌性、結核性淋巴結切除后或腫瘤放射治療后均可引起淋巴回流受阻，而出現類似象皮腫的局部性水腫。第33頁/共40頁7、流行性腮腺炎并發(fā)

胸骨前水腫病因：胸骨上區(qū)的淋巴回流受阻。特點：（1）為凹陷性，范圍大小不等；（2）水腫的皮膚大致正常，有時可呈暗紅色，可有明顯壓痛或無壓痛；（3）病期的第5-6天出現，持續(xù)數天后消退。第34頁/共40頁8、血管神經性水腫

病因：屬于變態(tài)反應性疾病，因對某些藥物、食物或周圍環(huán)境過敏所致。特點：（1）突然的、硬而富有彈性的局部性水腫；（2）水腫部位的皮膚呈蒼白或蠟樣光澤，其中央微凹，邊緣無明顯界限。（3）類型：普通型、神經精神型。

第35頁/共40頁9、神經營養(yǎng)障礙所致的

局限性水腫

常見于中樞神經系統(tǒng)疾病所致癱瘓或麻木的患肢；機制：（1）神經營養(yǎng)障礙，肢體活動受限，影響靜脈和淋巴的循環(huán)，使組織間液的引流受阻；（2）血栓形成，引起局部毛細血管滲透壓增高。

第36頁/共40頁病史采集要點引起水腫的病因較多，為了確診，首先必須細詢問病史。（1