醫(yī)保政策匯編

醫(yī)保政策匯編（漳州市醫(yī)療保障基金管理中心）2018年7月目錄TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"、參保與征繳 -1-一）職工醫(yī)保 -1-\o"CurrentDocument"1、參保范圍 -1-\o"CurrentDocument"2、繳費基數(shù) -1-\o"CurrentDocument"3、普通職工參保繳費 -1-\o"CurrentDocument"4、靈活就業(yè)參保繳費 -1-\o"CurrentDocument"5、提前退休人員參保繳費 -1-\o"CurrentDocument"6、薌城區(qū)無軍籍退休職工醫(yī)療保險費的繳納 -2-\o"CurrentDocument"7、移交政府安置的軍隊退休干部、退休士官醫(yī)療保險費的繳納 -2-\o"CurrentDocument"8、職工醫(yī)保個人帳戶劃撥比例 -2-\o"CurrentDocument"9、繳費年限的確認(rèn)及補(bǔ)繳 -2-\o"CurrentDocument"10、職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù) -4-二）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助 -5-\o"CurrentDocument"1、參保范圍 -5-\o"CurrentDocument"2、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助繳費 -5-3、公務(wù)員補(bǔ)助基金個人賬戶劃撥比例 -5-\o"CurrentDocument"4、享受醫(yī)療保健對象待遇申報及變更 -6-三）職工生育保險 -7-\o"CurrentDocument"1、參保范圍 -7-\o"CurrentDocument"2、職工生育保險費繳納 -7-\o"CurrentDocument"3、生育保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù) -7-四）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費 -8-\o"CurrentDocument"1、參保范圍 -8-\o"CurrentDocument"2、籌資方式 -8-\o"CurrentDocument"3、年度參保繳費 -8-\o"CurrentDocument"4、逾期參保繳費 -8-5、新生兒參保繳費 -9-6、免繳對象 -9-\o"CurrentDocument"7、城鄉(xiāng)居民大病保險 -9-五）城鄉(xiāng)醫(yī)療救助 -10-1、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象范圍 -10-2、救助對象認(rèn)定 -10-3、救助信息錄入 -11-、醫(yī)療保障待遇 -11-一）職工醫(yī)保 -11-1、住院 -11-2、門診 -12-3、門診特殊病種 -12-4、大額醫(yī)療費用商業(yè)補(bǔ)充保險 -13-5、結(jié)算 -14-6、首次參保待遇 -14-7、醫(yī)保關(guān)系中斷接續(xù)及待遇 -14-二）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助 -15-1、醫(yī)療補(bǔ)助對象及相關(guān)待遇 -15-2、醫(yī)療補(bǔ)助定點醫(yī)院 -16-三）職工生育保險 -16-1、生育醫(yī)療費用 -16-2、生育津貼 -16-3、其他情況 -17-四）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 -18-1、住院 -18-2、門診特殊病種 -18-3、門診統(tǒng)籌 -21-4、城鄉(xiāng)居民大病保險 -21-五）城鄉(xiāng)醫(yī)療救助 -22-1、特殊門診救助 -22-2、住院救助 -23-3、一次性定額救助 -23-4、重特大疾病救助 -23-六）精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療疊加保險 -24-1、“第一道”補(bǔ)助 -24-2、“第二道”救助 -24-3、家庭醫(yī)生簽約個人繳費 -25-七）實行備案登記的藥品目錄 -25-、參保與征繳（一）職工醫(yī)保1、參保范圍我市轄區(qū)內(nèi)所有用人單位及其職工、無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員。2、繳費基數(shù)最低為我市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資的60%，最高為我市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資的300%。3、普通職工參保繳費用人單位按其職工月工資總額的7%繳納基本醫(yī)療保險費，職工個人按其月工資總額的2%繳納基本醫(yī)療保險費，由用人單位從其工資中代扣代繳。4、靈活就業(yè)參保繳費以靈活就業(yè)人員身份參加職工基本醫(yī)療保險的，按9%的費率由個人全額繳費。5、提前退休人員參保繳費除按國務(wù)院］1978）104號文件規(guī)定辦理退休的退休人員外，其他類型提前退休人員的醫(yī)療保險以本人提前退休后工資性收入的退休金為基數(shù)，分別按單位7%和個人2%的繳費比例計算繳納至法定退休年齡。6、薌城區(qū)無軍籍退休職工醫(yī)療保險費的繳納薌城區(qū)無軍籍退休職工按每人每月基本退休金的7%計算其繳費金額，統(tǒng)一由區(qū)民政局每季度的第一個月向市醫(yī)管中心繳納基本醫(yī)療保險費。7、移交政府安置的軍隊退休干部、退休士官醫(yī)療保險費的繳納以每年1月份所屬對象參保人數(shù)為基數(shù)，按當(dāng)年中央財政下達(dá)的軍休人員醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由市軍休所、軍休二所代為全額繳交市醫(yī)管中心。8、職工醫(yī)保個人帳戶劃撥比例40周歲及以下的按本人月繳費工資的2.8%劃撥；41周歲及以上至法定退休年齡按本人月繳費工資的3.5%劃撥；退休人員按社會養(yǎng)老保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或國庫發(fā)放的退休金的4.5%劃撥；退休人員其劃撥基數(shù)低于當(dāng)年度靈活就業(yè)人員繳費標(biāo)準(zhǔn)的，以當(dāng)年度靈活就業(yè)人員繳費標(biāo)準(zhǔn)作為劃撥基數(shù)按4.5%劃撥。9、繳費年限的確認(rèn)及補(bǔ)繳（1）可視同繳費年限的工齡原在國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、國有企業(yè)及國有控股企業(yè)、縣以上集體企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)等符合國家視同繳費規(guī)定的累計工齡；經(jīng)縣以上勞動（人事）部門批準(zhǔn)招工的縣以下城鎮(zhèn)集體（含街居）企業(yè)的連續(xù)工齡；1996年1月1日以后與國有及國有控股企業(yè)、縣以上集體企業(yè)簽訂勞動合同的人員（包括統(tǒng)配的大中專畢業(yè)生、退伍軍人、國有集體企業(yè)調(diào)入人員等）的工作年限；軍人服現(xiàn)役年限或參加軍人退役醫(yī)療保險的年限（包括實施職工基本醫(yī)療保險制度后）；臨時工被單位錄取為正式職工以后，其最后一次在本單位當(dāng)臨時工的工作年限（經(jīng)認(rèn)定可合并計算的連續(xù)工齡）等。（2）不再視同繳費年限的工齡被開除公職的判刑和勞教人員在職工基本醫(yī)療保險制度前連續(xù)工齡不再視同職工基本醫(yī)療保險視同繳費年限。（3）退休人員未達(dá)到繳費年限補(bǔ)繳及待遇A、 參保人員達(dá)到國家法定退休年齡時（含參保時已退休人員），其本人繳費年限（含視同繳費年限）不足25年的（其中機(jī)關(guān)事業(yè)、社會團(tuán)體中的非在編人員、靈活就業(yè)人員民辦非企業(yè)、非公有制企業(yè)及城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織參保人員實際繳費年限不足10年的）應(yīng)按本人到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理在職轉(zhuǎn)退休時規(guī)定的補(bǔ)繳基數(shù)，按5.5%的費率一次性補(bǔ)足后，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。補(bǔ)繳的醫(yī)療保險費并入統(tǒng)籌基金，只計算繳費年限，不劃撥個人賬戶。B、 參保人員從辦理在職轉(zhuǎn)退休變更手續(xù)的次月起，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。C、年滿50周歲的女性參保人員，且繳費年限不夠的可選擇一次性補(bǔ)繳或延長繳費至55周歲，到齡的當(dāng)月不辦理選擇的，暫停其享受基本醫(yī)療保險待遇。D、 參保人員因故未能及時辦理在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)繼續(xù)繳費的，其繳費年限記入?yún)⒈Ｈ藛T的實際繳費年限，多繳納的基本醫(yī)療保險費不予退回，從申報辦理在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)次月起享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。參保人員未及時辦理在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)，繳費年限不夠且未繼續(xù)繳費的，當(dāng)月暫停其基本醫(yī)療保險待遇。參保人員退休補(bǔ)繳款項年度內(nèi)未到款的，需重新辦理在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)，并按新年度的繳費基數(shù)計算補(bǔ)繳金額。E、 用人單位因宣告破產(chǎn)、撤銷、解散、關(guān)閉或者其它原因終止的，對于繳費年限（含視同繳費年限）滿25年的已退休人員直接享受基本醫(yī)療保險待遇。對于繳費年限（含視同繳費年限）不足25年的上述單位已退休人員，應(yīng)以用人單位向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報辦理醫(yī)療保險關(guān)系終止手續(xù)時規(guī)定的補(bǔ)繳基數(shù)，按5.5%的費率一次性補(bǔ)足（不劃撥個人賬戶）后，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。F、 從外統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)入的參保人員，轉(zhuǎn)入后達(dá)到法定退休年齡并辦理退休手續(xù)時，累計繳費年限（含實際繳費年限和視同繳費年限）應(yīng)滿25年，在最后轉(zhuǎn)入地實際繳費年限必須滿10年，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。10、職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)（1）職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出流動就業(yè)人員在新就業(yè)地辦理職工基本醫(yī)療保險參保登記前，其本人或原參保單位應(yīng)在原參保地先辦理停止繳費手續(xù)，并獲取《基本醫(yī)療保險參保憑證》和《生育保險參保憑證》。職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入流動就業(yè)人員在新就業(yè)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記后，由個人或新用人單位持《基本醫(yī)療保險參保憑證》和《生育保險參保憑證》，到新就業(yè)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。參考文件：漳政綜］2016)102號、漳政綜］2013)43號、閩勞社］2001)381號、漳薌民］2000)64號、漳政民12016)128號、閩人社文］2013)41號、閩人社文］2009)29號、閩醫(yī)險發(fā)］2012)78號、閩人社文］2015)55號公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助1、 參保范圍屬于市直財政和薌城、龍文兩區(qū)全額撥款單位的編內(nèi)參保人員均可享受市級公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。此外范圍的公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助按各縣(市、區(qū))政府自定政策執(zhí)行，實行縣級統(tǒng)籌。2、 公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助繳費由各級財政部門按在職公務(wù)人員工資總額的6%統(tǒng)一繳交。3、公務(wù)員補(bǔ)助基金個人賬戶劃撥比例40周歲以下（含40周歲），按繳費工資2.2%劃撥；41周歲以上至50周歲（含50周歲），按繳費工資2.8%劃撥；51周歲以上（含51周歲）至法定退休年齡，按繳費工資3%劃撥；退休人員按基本退休金5.8%劃撥。享受正處級醫(yī)療保健對象待遇的干部（包含正處級干部、任職10年以上或年滿55周歲的副處級干部）、享受醫(yī)療保健對象待遇的高級專業(yè)技術(shù)人員，其個人賬戶按工資總額（或退休金）的2%劃撥。4、享受醫(yī)療保健對象待遇申報及變更（1）處級范圍及申報財政全額撥款處級領(lǐng)導(dǎo)干部的職務(wù)（含非領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)、行政副團(tuán)級以上軍轉(zhuǎn)干部）、任職時間、任職年限由單位申報，市委組織部審核確認(rèn)，或參保單位經(jīng)辦人員憑任職文件，及時到醫(yī)管中心經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申報手續(xù)。（2）處級變更處級領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)、任職年限有變化時，參保單位經(jīng)辦人員憑市委組織部審核確認(rèn)的有關(guān)文件或任職文件，及時到醫(yī)管中心經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。（3）高級專業(yè)技術(shù)人員享受醫(yī)療保健對象待遇確認(rèn)條件市財政全額撥款的市直事業(yè)單位中享受國務(wù)院政府特殊津貼人員以及副高以上（含副高）職稱、聘任5年以上（含5年）且年齡滿55周歲以上的專業(yè)技術(shù)人員，由所在單位申報，主管部門審核，報市人力資源和社會保障局認(rèn)定。參考文件：漳政］2003)綜88號、漳醫(yī)改辦］2003)第05號、漳政綜］2008)2號、漳委組綜字12007)6號職工生育保險1、 參保范圍漳州行政區(qū)域內(nèi)的所有用人單位，均應(yīng)按規(guī)定為本單位全體職工及時辦理參保登記并足額繳納生育保險費。2、 職工生育保險費繳納由用人單位按照國家規(guī)定繳納，職工不繳納生育保險費。用人單位及其職工應(yīng)同時參加職工基本醫(yī)療保險和生育保險，按同一繳費基數(shù)繳納職工基本醫(yī)療保險費和生育保險費。其中：自收自支、財政差額撥款或財政經(jīng)費包干的事業(yè)單位，民間非營利組織及企業(yè)，生育保險繳費費率為0.5%；機(jī)關(guān)、財政核撥的事業(yè)單位生育保險繳費費率為0.35%；靈活就業(yè)人員不繳納生育保險費。3、生育保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)生育保險關(guān)系在省內(nèi)可以轉(zhuǎn)移接續(xù)。職工因正常工作調(diào)動或勞動關(guān)系改變轉(zhuǎn)移生育保險關(guān)系的，用人單位應(yīng)及時到生育保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。職工生育保險繳費年限，統(tǒng)籌區(qū)之間相互認(rèn)可，關(guān)系轉(zhuǎn)移前后的繳費年限可累計計算。o參考文件：漳政辦（2015）173號、漳政辦12016）186（四）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費1、參保范圍城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員以外的本市戶籍城鄉(xiāng)居民，中小學(xué)校（含幼兒園、托兒所）學(xué)生，在本市就讀的大中專院校（含職業(yè)高中）學(xué)生，原經(jīng)省政府同意納入當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合保障范圍的駐縣（市、區(qū)）武警官兵，在漳州長期居住（一年以上）的非從業(yè)的港澳臺，以及持有居住證（有效期內(nèi)）的未穩(wěn)定就業(yè)人員，可根據(jù)自愿原則，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。2、籌資方式實行個人繳費和政府補(bǔ)助相結(jié)合。年度籌資標(biāo)準(zhǔn)和財政補(bǔ)助不低于國家和省規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，每年繳費期公布后，全市統(tǒng)一執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民參保繳費原則上實行屬地管理。2018年度個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為180元/人，政府補(bǔ)助480元/人。3、 年度參保繳費城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按年度參保繳費。每年的9月1日至12月31日為次年參保繳費期，個人按標(biāo)準(zhǔn)繳交次年參保費用。4、 逾期參保繳費由個人全額承擔(dān)個人繳費和政府補(bǔ)助全部費用，自繳交款項之日起計算，50天等待期后方可享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。5、新生兒參保繳費在一個醫(yī)療保險結(jié)算年度內(nèi)，新生兒出生在90天內(nèi)辦理當(dāng)年參保繳費手續(xù)的，按照本年度繳費標(biāo)準(zhǔn)繳費，從出生之日起享受當(dāng)年醫(yī)療保險待遇。在出生90天后辦理當(dāng)年參保繳費手續(xù)的，按照本年度繳費標(biāo)準(zhǔn)繳費，從繳費后次日起享受當(dāng)年醫(yī)療保險待遇。6、免繳對象具有本市戶籍的特困人員、城鄉(xiāng)低保對象、建檔立卡的貧困人口、重點優(yōu)撫對象（含革命“五老”人員）、計劃生育特殊家庭成員、持第二代《殘疾人證》的重度殘疾人、孤兒屬于個人繳費免繳對象，根據(jù)所在縣（市、區(qū)）相關(guān)部門會同財政部門提供的免繳對象名單，由縣（市、區(qū)）財政承擔(dān)其個人繳納費用。7、城鄉(xiāng)居民大病保險城鄉(xiāng)居民大病保險費根據(jù)國家和省相關(guān)規(guī)定，從基本醫(yī)療保險基金中按一定額度劃撥，參保人員個人不另加繳費。參考文件：漳政辦〔2017〕201號五）城鄉(xiāng)醫(yī)療救助1、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象范圍具有本市戶籍、符合救助條件的城鄉(xiāng)居民，按上級政策規(guī)定分為四類：第一類：特困人員。（農(nóng)村五保供養(yǎng)對象；城市“三無”人員，即無勞動能力、無生活來源又無法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人，或者贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人無贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)能力的人員）；第二類：城鄉(xiāng)低保對象、建檔立卡的貧困人口、重點優(yōu)撫對象（含革命“五老”人員）、計劃生育特殊家庭成員、持第二代《殘疾人證》的重度殘疾人、孤兒；第三類：低收入家庭的老年人、未成年人和重病患者；第四類：因病致貧家庭重病患者。2、救助對象認(rèn)定（1）民政部門負(fù)責(zé)認(rèn)定提供特困人員、城鄉(xiāng)低保對象、重點優(yōu)撫對象（含革命“五老”人員）、孤兒等醫(yī)療救助對象，依申請開展低收入家庭的老年人、未成年人和重病患者的救助申請家庭經(jīng)濟(jì)狀況核查。（2）扶貧辦負(fù)責(zé)建檔立卡貧困人口的認(rèn)定。（3）衛(wèi)計部門負(fù)責(zé)認(rèn)定計劃生育特殊家庭。（4）殘疾人聯(lián)合會負(fù)責(zé)重度殘疾人的認(rèn)定。所在縣（市、區(qū)）相關(guān)部門（縣民政、扶貧、衛(wèi)計、殘聯(lián)等）確認(rèn)的救助對象于每月10日前報當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，當(dāng)月未報的視為沒有變動。3、救助信息錄入新增扶貧對象，由市扶貧辦根據(jù)動態(tài)調(diào)整機(jī)制提供精準(zhǔn)扶貧保障對象具體名單，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一導(dǎo)入信息系統(tǒng)和進(jìn)行數(shù)據(jù)維護(hù)。民政、扶貧、衛(wèi)計、殘聯(lián)提供的救助人員對象證件號碼信息匹配有誤的，由各相關(guān)部門核實修正。參考文件：漳政辦12017）201號、漳醫(yī)?！?018〕22（一）職工醫(yī)保1、住院（1）起付線醫(yī)療費用發(fā)生到一定數(shù)額后的費用統(tǒng)籌基金方可開始報銷，也稱起付線或門檻費。起付線：三級醫(yī)院800元、二級醫(yī)院200元、一級醫(yī)院0元。年度內(nèi)多次住院依次遞減200元直至0元。漳州地區(qū)以外住院相應(yīng)增加300元起付線。（2）報銷比例扣除起付線和非醫(yī)保（含乙類個人支付部分）后，目錄內(nèi)費用報銷比例：在職人員93%，退休人員96%。2、門診（1）普通門診。普通門診費用可由醫(yī)保個人賬戶支付，個人賬戶余額不足部分，由個人現(xiàn)金支付。（2）門診統(tǒng)籌。參保人員在一級及以下定點公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生門診費用，每次按目錄內(nèi)費用給予報銷70%，但最高不超過50元；年度內(nèi)累計報銷總額不超過500元。3、門診特殊病種參保人員有關(guān)門診特殊病種的費用，按年度累計達(dá)到統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上后，可由統(tǒng)籌基金支付一定比例費用。（1）病種名稱共計26大病類（35個病種）：重性精神?。ň穹至寻Y、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性精神障礙、癲癇所致精神障礙、嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯）；惡性腫瘤（化學(xué)治療和放射治療）;白血?。恢匕Y尿毒癥透析;器官移植抗排異反應(yīng);血友病;白內(nèi)障門診手術(shù)治療；危重病搶救；再生障礙性貧血;系統(tǒng)性紅斑狼瘡;癲癇病;高血壓;糖尿病;慢性心功能不全;結(jié)核病規(guī)范治療;慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎;強(qiáng)直性脊柱炎;肝硬化（失代償期）;腦卒中及后遺癥;帕金森氏病及綜合癥;重癥肌無力;類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；支氣管哮喘；慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活動期）；甲狀腺功能亢進(jìn)；慢性腎炎。（2）起付線和報銷比例起付線為三級醫(yī)院800元，二級醫(yī)院600元，一級醫(yī)院300元；年度內(nèi)按所選的最高級別醫(yī)院計算起付線。報銷比例與住院報銷比例相同。重性精神病不設(shè)起付線，結(jié)核病在指定定點醫(yī)院診療不設(shè)起付線（其中屬于國家對結(jié)核病患者免費提供的藥品、耗材和診療項目，不能從醫(yī)?；鹬貜?fù)結(jié)算）。（3）申報與確定患有門診特殊病種范圍疾病的參保職工，需憑二級及以上醫(yī)院?？聘敝魅渭耙陨厢t(yī)師出具《門診特殊病種申請表》，并提供診斷依據(jù)材料（出院小結(jié)、檢查報告、門診病歷），報送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定。（4）就診醫(yī)院可自行選擇市內(nèi)兩家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（機(jī)構(gòu)等級不限）就診特殊病種。4、大額醫(yī)療費用商業(yè)補(bǔ)充保險大額醫(yī)療費用商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險是以市醫(yī)管中心作為投保人，我市職工醫(yī)保參保人員作為被保險人，向商業(yè)保險公司集體投保，被保險人結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高封頂線以上的目錄內(nèi)醫(yī)療費用，由商業(yè)保險公司賠付90%，參保職工自付10%。2018年度商保起付線8.4萬元，商業(yè)保險最高賠額22.68萬元。超過年度商業(yè)保險最高賠額后的醫(yī)療費用返回醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，報銷比例為目錄內(nèi)費用100%支付。5、結(jié)算參保人員在簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)產(chǎn)生的住院或門診醫(yī)療費用，報銷部分由統(tǒng)籌基金支付，個人負(fù)擔(dān)部分由個人賬戶支付或個人現(xiàn)金自付，通過刷社會保障卡即時結(jié)報。參保人員需要到外地住院治療的,除廈門、泉州、龍巖可直接刷卡結(jié)算外，應(yīng)事先到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報備后方可在就診醫(yī)院刷社會保障卡即時結(jié)報。6、首次參保待遇首次參加基本醫(yī)療保險的參保人員（含靈活就業(yè)人員）連續(xù)參保繳費時間（含視同繳費年限）不滿12個月的，目錄內(nèi)醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付比例為50%；連續(xù)參保繳費時間（含視同繳費年限）滿12個月及上的，按正常參保人員享受醫(yī)保待遇。7、醫(yī)保關(guān)系中斷接續(xù)及待遇參保人員因各種原因中斷繳費的，中斷前后實際繳費年限合并計算，其醫(yī)療保險待遇按下列辦法執(zhí)行：（1）中斷時間不超過（含）3個月的，以本人當(dāng)期醫(yī)療保險繳費工資為基數(shù)補(bǔ)繳后，中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。（2）中斷時間超過3個月的，中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。本人愿意補(bǔ)繳的，以當(dāng)年度規(guī)定的補(bǔ)繳基數(shù)補(bǔ)繳中斷期間的基本醫(yī)療保險費后按連續(xù)參保相關(guān)待遇執(zhí)行；本人不愿補(bǔ)繳中斷期間的基本醫(yī)療保險費的，在重新參保連續(xù)繳費12個月內(nèi)，目錄內(nèi)醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付比例為50%，連續(xù)繳費12個月以上的，按正常繳費享受待遇。參考文件：漳政綜〔2018〕100號、漳政綜〔2016〕102號、漳政〔2003〕綜88號（二）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助1、醫(yī)療補(bǔ)助對象及相關(guān)待遇A、正處級干部（在職和退休，含軍轉(zhuǎn)干部）和任職10年及以上或年滿55周歲副處級干部及符合規(guī)定的高級專業(yè)技術(shù)職稱等醫(yī)療服務(wù)對象：住院和門診（含門診特殊病種）屬基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的費用（含起付標(biāo)準(zhǔn)）實報實銷，目錄外費用由個人負(fù)擔(dān)。B、任職10年以下的副處級干部：普通門診醫(yī)療費用由個人負(fù)擔(dān)；住院和門診特殊病種屬基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的費用（含起付標(biāo)準(zhǔn)）實報實銷，目錄外費用由個人負(fù)擔(dān)。C、普通退休人員：普通門診醫(yī)療費用由個人負(fù)擔(dān)；住院起付標(biāo)準(zhǔn)由個人支付，屬基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的費用全額報支，目錄外費用由個人負(fù)擔(dān)。D、普通在職人員：普通門診醫(yī)療費用由個人負(fù)擔(dān)；住院起付標(biāo)準(zhǔn)由個人支付，屬基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的費用，個人負(fù)擔(dān)部分報支60%，目錄外費用由個人負(fù)擔(dān)。E、處級以下參保人員：門診特殊病種起付標(biāo)準(zhǔn)由個人支付，屬基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的費用，個人負(fù)擔(dān)部分報支60%，目錄外費用由個人負(fù)擔(dān)。2、醫(yī)療補(bǔ)助定點醫(yī)院全市二級以上（含二級）公立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和正興醫(yī)院。參考文件：漳政〔2003〕綜88號、漳醫(yī)改辦〔2003〕第05號、漳委組綜字〔2007〕6號、漳人社〔2015〕262號（三）職工生育保險1、 生育醫(yī)療費用本人生育醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險支出（首次參加職工醫(yī)保，連續(xù)參保繳費不滿12個月的，統(tǒng)籌基金支付比例為50%）；本人未參加職工基本醫(yī)療保險，但符合生育保險費用報銷政策規(guī)定的，按原生育保險政策規(guī)定執(zhí)行。2、 生育津貼職工生育、實施計劃生育手術(shù)符合國家和我省計劃生育政策，且在分娩、妊娠終止、實施計劃生育手術(shù)前連續(xù)繳費滿12個月（含當(dāng)月）的，方可享受生育津貼。參保職工因各種原因中斷生育保險繳費時間三個月以內(nèi)（含三個月）的，應(yīng)當(dāng)以我市當(dāng)年度規(guī)定的補(bǔ)繳基數(shù)一次性補(bǔ)繳后，方可領(lǐng)取生育津貼。中斷繳費時間超過三個月的，連續(xù)繳費時間重新計算，從最后一次建立生育保險關(guān)系起計算繳費年限。生育津貼按職工所在用人單位上年度月平均繳費工資，以每月30天進(jìn)行折算，按日計發(fā)，時間標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）生育：順產(chǎn)98天；難產(chǎn)（含剖宮產(chǎn)）的增加15天生育多胞胎的，每多生育一個嬰兒，增加15天。（2）流產(chǎn)（含人工流產(chǎn)或引產(chǎn)）：懷孕未滿4個月流產(chǎn)的15天；懷孕滿4個月流產(chǎn)的42天；懷孕滿7個月流產(chǎn)的98天。（3）計劃生育手術(shù)：放置宮內(nèi)節(jié)育器的7天；摘取宮內(nèi)節(jié)育器的3天；輸卵管結(jié)扎的30天；輸精管結(jié)扎的15天；輸卵管復(fù)通術(shù)的30天；輸精管復(fù)通術(shù)的15天。3、其他情況參加生育保險男職工的未就業(yè)配偶（未參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）生育的，按照國家規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇，實行總額包干，包含產(chǎn)前檢查和生育住院費用。具體包干標(biāo)準(zhǔn)，順產(chǎn)2000元，剖官產(chǎn)或生育多胞胎3600元。參考文件：漳政綜〔2018〕100號、漳政辦〔2016〕186四）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保1、住院城鄉(xiāng)居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶淖≡横t(yī)療費用，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)如下：機(jī)構(gòu)級別起付線（元）補(bǔ)償比例鄉(xiāng)級0300兀以下78%,300兀以上90%縣級300600兀以下75%,600兀以上85%市級80063%漳州市外110055%說明本帀范圍內(nèi)各縣（帀、區(qū)）住院起付線、補(bǔ)償比例均相同。2、門診特殊病種（1）病種名稱共計26大病類（35個病種）：重性精神?。ň穹至寻Y、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性精神障礙、癲癇所致精神障礙、嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯）；惡性腫瘤（化學(xué)治療和放射治療）;白血?。恢匕Y尿毒癥透析;器官移植抗排異反應(yīng);血友病;兒童聽力障礙；白內(nèi)障門診手術(shù)治療；危重病搶救；再生障礙性貧血;系統(tǒng)性紅斑狼瘡;癲癇病;高血壓;糖尿病;慢性心功能不全;結(jié)核病規(guī)范治療;苯丙酮尿癥；慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎;強(qiáng)直性脊柱炎;肝硬化（失代償期）;腦卒中及后遺癥;帕金森氏病及綜合癥;重癥肌無力;類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；支氣管哮喘；慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活動期）；甲狀腺功能亢進(jìn)；慢性腎炎。（2）起付線和報銷比例報銷起付線為300元，重性精神病不設(shè)起付線，結(jié)核病在指定定點醫(yī)院診療不設(shè)起付線（其中屬于國家對結(jié)核病患者免費提供的藥品、耗材和診療項目，不能從醫(yī)?；鹬貜?fù)結(jié)算）。除惡性腫瘤（含白血病，化學(xué)治療和放射治療）、重癥尿毒癥透析、器官移植抗排異反應(yīng)、重性精神病、血友病、兒童聽力障礙、危重病搶救7種門診特殊病與住院共用封頂線，其他特殊病種分別設(shè)有封頂線?；加袃煞N或兩種以上門診特殊病種的，起付線不重復(fù)設(shè)置，封頂線取其中一種最高的計算（同時辦理高血壓、糖尿病的封頂線為5000元），不進(jìn)行累加。具體報銷比例和封頂線如下：

編號病種名稱補(bǔ)償比例封頂線1-6重性精神?。??精神分裂癥、2?雙相情感障礙、3?偏執(zhí)性精神障礙、4?分裂情感性精神障礙、5.癲癇所致精神障礙、6?嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯95%7-8惡性腫瘤（化學(xué)治療和放射治療）、白血病與住院共用封頂線10萬9重癥尿毒癥透析元10器官移植抗排異治療11血友病12兒童聽力障礙13危重病搶救14再生障礙性貧血1500015系統(tǒng)性紅斑狼瘡1000016癲癇病500017高血壓350018糖尿病350019慢性心功能不全75%1000020結(jié)核病輔助治療300021苯丙酮尿癥1500022-23慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎350024強(qiáng)直性脊柱炎600025肝硬化（失代償期）1500026腦卒中及后遺癥1000027帕金森氏病及綜合癥350028重癥肌無力800029類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎400030支氣管哮喘300031-33慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活動期）350034甲狀腺功能亢進(jìn)350035慢性腎炎35003）申報與確定患有門診特殊病種范圍疾病的參保居民，需憑二級及以上醫(yī)院?？聘敝魅渭耙陨厢t(yī)師出具《門診特殊病種申請表》并提供診斷依據(jù)材料（出院小結(jié)、檢查報告、門診病歷），報送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定。（4）就診醫(yī)院可自行選擇市內(nèi)兩家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（機(jī)構(gòu)等級不限）就診特殊病種。3、門診統(tǒng)籌參保人員在政府舉辦的基層一級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生所）就診發(fā)生的門診醫(yī)藥費用，不設(shè)起付線，按照70%的比例予以補(bǔ)償，單次補(bǔ)償封頂50元，一個自然年度內(nèi)門診醫(yī)藥費最高補(bǔ)償限額每人400元。4、城鄉(xiāng)居民大病保險（1）保障范圍參保人員患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人年度累計負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由中標(biāo)人按照分段累進(jìn)制給予保障。（2）起付標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)為10000元；可根據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險大病保險政策及收支等情況進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。（3）分段支付標(biāo)準(zhǔn)和支付總額計算公式（單位：元）

分段個人年度累計負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用（X）付例支比個人大病保險應(yīng)支付總額計算公式（Z）1超過10000至30000（含30000）的部分60%Z=(X-10000)X60%2超過30000至50000（含50000）的部分70%Z=12000+(X—30000)X70%3超過50000至70000（含70000）的部分80%Z=26000+(X-50000)X80%4超過70000的部分90%Z=42000+(X-70000)X90%個人年度大病保險累計最高支付30萬元。支付標(biāo)準(zhǔn)和支付總額計算公式根據(jù)當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策、大病保險政策（起付線標(biāo)準(zhǔn)、保險費標(biāo)準(zhǔn)等）進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。參考文件：漳政辦〔2017〕201號、漳政綜〔2018〕100（五）城鄉(xiāng)醫(yī)療救助1、特殊門診救助第一類救助對象特殊門診救助比例為基本醫(yī)療保險，大病保險報銷后個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用的90%，第二類救助對象特殊門診救助比例為基本醫(yī)療保險報銷后個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用的60%，每人每年原則上最高救助限額為10000元。2、住院救助第一、二類救助對象在醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍住院費用中，對經(jīng)基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險報銷后個人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，第一類救助對象按100%、第二類救助對象按70%的比例給予救助，每人每年原則上最高限額為20000元。3、一次性定額救助對第三類救助對象開展一次性定額救助。經(jīng)低收入家庭審核認(rèn)定、公示后，報市醫(yī)保局審批，并給予一次性救助。在個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用合規(guī)的前提下，一年一次性定額救助標(biāo)準(zhǔn)：個人自付1萬元以上至2萬元以下的，給予一次性定額救助0.1萬元；個人自付2萬元以上至5萬元以下的，給予一次性定額救助0.3萬元；個人自付5萬元以上的，給予一次性定額救助0.5萬元。4、重特大疾病救助（1）救助的病種：惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植抗排異反應(yīng)、重性精神病、白血病、再生障礙性貧血，血友病7大種病種納入重特大疾病醫(yī)療救助。（2）救助標(biāo)準(zhǔn)第一檔：個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費在2萬元至5萬元之間部分，按10%給予醫(yī)療救助。第二檔：個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費在5萬元以上至8萬元之間部分，按15%給予醫(yī)療救助。第三檔：個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費8萬元以上部分，按20%給予醫(yī)療補(bǔ)助。參考文件：漳政辦〔2017〕201號（六）精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療疊加保險1、“第一道”補(bǔ)助保障對象在省、市、縣、鄉(xiāng)四級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的門診特殊病種和住院醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助的基礎(chǔ)上，由精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療疊加保險采取雙上限控制的方法對范圍內(nèi)醫(yī)療費用予以補(bǔ)助，一是按省、市、縣、鄉(xiāng)四級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別不超過7%、11%、14%、15%的比例疊加報銷，二是疊加后報銷比例的上限省、市、縣、鄉(xiāng)四級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為50%、70%、90%、95%。2、“第二道”救助對保障對象中，患兒童急性淋巴細(xì)胞白血病、兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病、兒童先天性心臟病房間隔缺損、兒童先天性心臟病室間隔缺損、兒童先天性動脈導(dǎo)管未閉、兒童先天性肺動脈瓣狹窄、食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌等13種疾病的患者，進(jìn)行集中救治。集中救治患者的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助和“第一道”精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療疊加保險補(bǔ)償后，醫(yī)療