胸腔穿刺術(shù)(新)

胸腔穿刺術(shù)Thoracentesis腫瘤內(nèi)科宋堯波第一頁(yè)，共33頁(yè)。胸腔穿刺術(shù)—應(yīng)用解剖

胸膜腔是由臟層胸膜與壁層胸膜于肺門(mén)部返折后構(gòu)成的密閉的漿膜腔，正常情況下呈負(fù)壓狀態(tài)，內(nèi)有少量漿液起潤(rùn)滑作用。第二頁(yè)，共33頁(yè)。一、目的：胸膜炎、胸膜腫瘤及某些全身性疾病，可致胸膜腔內(nèi)液體大量滲出，形成胸腔積液；胸部外傷時(shí)，胸膜腔與外界或支氣管、肺相通，大量氣體進(jìn)入胸膜腔，導(dǎo)致氣胸；外傷時(shí)血液流入胸膜腔可出現(xiàn)血胸或血?dú)庑?。胸腔?nèi)大量積液、積氣，限制患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)（肺組織被壓縮），可致嚴(yán)重呼吸困難，急性起病甚至可危及生命。第三頁(yè)，共33頁(yè)。胸腔穿刺術(shù)—概述

胸腔穿刺術(shù)（thoracentesis）是經(jīng)皮膚穿過(guò)胸壁，穿入胸膜腔，用于抽取胸膜腔內(nèi)積液、積氣、積血，或鉗取胸膜組織、胸膜腔內(nèi)給藥等，用于呼吸系統(tǒng)疾病的診斷與治療技術(shù)。胸腔穿刺術(shù)是臨床醫(yī)生的基本功。第四頁(yè)，共33頁(yè)。目錄1、適應(yīng)癥2、禁忌癥3、術(shù)前準(zhǔn)備4、用物準(zhǔn)備5、操作步驟6、術(shù)后處理7、注意事項(xiàng)第五頁(yè)，共33頁(yè)。適應(yīng)癥第六頁(yè)，共33頁(yè)。1.診斷性穿刺：胸膜炎、胸膜腫瘤等胸腔疾病，穿刺抽取胸腔積液或鉗取胸膜組織，用于病因診斷與病理診斷。第七頁(yè)，共33頁(yè)。2.

治療性穿刺：2.1減壓性穿刺：大量胸腔積液、胸腔內(nèi)大量積血、氣胸時(shí)，藥物治療液體、氣體、積血難以吸收時(shí)，穿刺抽取積液、積氣、積血，降低胸膜腔內(nèi)壓力，緩解臨床癥狀。2.2化膿性胸膜炎，經(jīng)藥物治療病情不易控制，穿刺抽取積膿，并可胸腔內(nèi)用藥輔助治療。2.3胸腔內(nèi)注入化療藥物及生物制劑控制惡性積液。第八頁(yè)，共33頁(yè)。禁忌癥第九頁(yè)，共33頁(yè)。1、胸腔內(nèi)積液或積氣量過(guò)少。

2、有嚴(yán)重出、凝血傾向，血小板明顯減少或用肝素、雙香豆等進(jìn)行抗凝治療者。3、大咯血、嚴(yán)重肺結(jié)核、肺大泡等。

4、不能合作的病人也相對(duì)禁忌，必要時(shí)可給予鎮(zhèn)靜劑或行基礎(chǔ)麻醉后進(jìn)行胸膜腔穿刺。

第十頁(yè)，共33頁(yè)。4.

精神狀態(tài)異常不能合作或病情限制不能選擇與保持正確體位的患者。

5、較理想的穿刺部位皮膚病變，不宜進(jìn)行穿刺而無(wú)適合穿刺部位的患者。6、對(duì)麻醉藥過(guò)敏

7.

病情危重第十一頁(yè)，共33頁(yè)。術(shù)前準(zhǔn)備第十二頁(yè)，共33頁(yè)。

1.操作者：手術(shù)前明確患者全身狀況，通過(guò)體格檢查、影像學(xué)檢查或超聲檢查，明確胸腔積液、積氣量，從而確定穿刺進(jìn)針部位，并進(jìn)行標(biāo)記。

2.患者準(zhǔn)備：手術(shù)前向患者交待手術(shù)特點(diǎn)、目的、大體過(guò)程，取得患者的合作，以免患者緊張、恐懼。精神緊張的患者，應(yīng)于術(shù)前30min肌內(nèi)注射地西泮10mg或可待因0.03g鎮(zhèn)靜止痛。

簽署知情同意書(shū)！第十三頁(yè)，共33頁(yè)。用物準(zhǔn)備第十四頁(yè)，共33頁(yè)。常規(guī)消毒治療盤(pán)1套。無(wú)菌胸腔穿刺包：內(nèi)有胸腔穿刺針（針座接膠管）、5ml和50ml注射器、血管鉗、洞巾、9＃12＃16＃18＃穿刺針（帶橡膠管或三通活栓）、試管、無(wú)菌紗布、無(wú)菌消毒碗、彎盤(pán)，膠帶等。其它用物。2%利多卡因、無(wú)菌手套、龍膽紫、500ml量筒1個(gè)、培養(yǎng)管1個(gè)、病理標(biāo)本瓶1個(gè)、胸腔注射用藥、無(wú)菌生理鹽水1瓶（膿胸病人沖洗胸腔用），床上小桌或椅子、屏風(fēng)、冷天應(yīng)備有毛毯。適當(dāng)?shù)募本人幤放c器械：注射器、腎上腺素、吸氧設(shè)備等。

第十五頁(yè)，共33頁(yè)。部位及體位選擇第十六頁(yè)，共33頁(yè)。1、胸膜腔穿刺抽氣取仰臥高坡位或半坐位，穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇叩診為鼓音或聽(tīng)診呼吸音降低最明顯的部位，多取鎖骨中線(xiàn)第2肋間。第十七頁(yè)，共33頁(yè)。2、胸膜腔穿刺抽液體可取反向騎跨坐于靠背椅上，上肢屈肘交叉置于椅背，前額伏于前臂上。病情不允許久坐者，可取仰臥高坡位，病側(cè)稍向前，患側(cè)前臂上舉抱于枕部，顯露胸部后外側(cè)。穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇叩診為實(shí)音或聽(tīng)診呼吸音降低最明顯的部位。

第十八頁(yè)，共33頁(yè)。一般常取肩胛下角線(xiàn)第7～9肋間，腋后線(xiàn)第7～8肋間，腋中線(xiàn)第6～7肋間，腋前線(xiàn)第5肋間。第十九頁(yè)，共33頁(yè)。3、對(duì)于包裹性積液和局限性積氣，須結(jié)合X線(xiàn)或B超定位穿刺點(diǎn)。

確定穿刺部位后，用龍膽紫做標(biāo)記。第二十頁(yè)，共33頁(yè)。操作步驟第二十一頁(yè)，共33頁(yè)。1.操作環(huán)境：擇期手術(shù)應(yīng)在無(wú)菌室內(nèi)進(jìn)行；緊急穿刺可在病床邊進(jìn)行。

2.洗手（干洗手）。囑病人切勿咳嗽及深吸。3、按上述方法擺好體位，確定穿刺點(diǎn)。第二十二頁(yè)，共33頁(yè)。

4.操作者先戴口罩、帽子，穿刺點(diǎn)周?chē)Ｒ?guī)皮膚消毒（范圍至少15cm），戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾。

5.用2%利多卡因于穿刺部位下一肋骨的上緣自皮膚至壁層胸膜進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。麻醉過(guò)程中邊進(jìn)針邊回抽，拔針前可試探性刺入

胸腔抽吸少許積液或積氣，作為胸腔穿刺深度的參考。

6.將穿刺針后膠皮管用止血鉗夾住（三通活栓將活栓轉(zhuǎn)到胸膜關(guān)閉狀態(tài)），右手持穿刺針，左手示指與中指固定穿刺部位，緩慢進(jìn)針，當(dāng)針?shù)h抵抗感突然消失，提示穿入胸膜腔，用止血鉗固定穿刺針，放開(kāi)膠皮管進(jìn)行抽液。*第二十三頁(yè)，共33頁(yè)。7.抽出液體應(yīng)詳細(xì)記錄數(shù)量、色澤、渾濁度等，并留取標(biāo)本送檢。

8、胸腔穿刺抽氣操作同前，用注射器反復(fù)抽氣，以使病人呼吸困難緩解，或用氣胸箱測(cè)壓抽氣。9、穿刺抽吸完畢，夾閉乳膠管，拔除穿刺針，壓迫穿刺點(diǎn)片刻，局部消毒后覆蓋無(wú)菌紗布，以膠布固定，囑病人靜臥休息。第二十四頁(yè)，共33頁(yè)。術(shù)后處理第二十五頁(yè)，共33頁(yè)。1.

術(shù)后患者觀察：重點(diǎn)觀察生命征、肺部體征、穿刺部位。2.

手術(shù)記錄：詳細(xì)記錄穿刺過(guò)程、抽取液體性狀與數(shù)量、標(biāo)本送檢內(nèi)容，術(shù)中術(shù)后患者一般情況及反應(yīng)。第二十六頁(yè)，共33頁(yè)。胸腔穿刺術(shù)注意事項(xiàng)第二十七頁(yè)，共33頁(yè)。1.

病人若有劇烈咳嗽不宜穿刺，必要時(shí)按醫(yī)囑術(shù)前0.5小時(shí)給予可待因鎮(zhèn)咳。2、協(xié)助病人取正確體位，以利于穿刺。3、操作應(yīng)輕柔，麻醉后1~2分鐘再行穿刺。

4.操作過(guò)程中密切注意患者反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、劇痛、暈厥等，提示發(fā)生胸膜過(guò)敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)咳嗽、咯痰等情況時(shí)，應(yīng)立即停止抽取積液，并根據(jù)情況皮下注射0.1%腎上腺素0.3~0.5ml，同時(shí)給予其他對(duì)癥處理。第二十八頁(yè)，共33頁(yè)。5.一次抽液不應(yīng)過(guò)多過(guò)快。診斷性穿刺50~100ml；減壓性穿刺，首次抽液不超過(guò)600ml，以后每次抽液不超過(guò)1000ml。膿胸患者可抽盡積膿。

6.嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止空氣進(jìn)入胸膜腔。

7.進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)選在肋骨上緣。避免在第9肋間以下穿刺，防止穿透膈肌損傷腹腔臟器。

第二十九頁(yè)，共33頁(yè)。8.疑為化膿性感染時(shí)，應(yīng)用無(wú)菌試管留取標(biāo)本；查找腫瘤細(xì)胞時(shí)，留取積液不應(yīng)少于100ml，并應(yīng)立即送檢。9、嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或者病變臨近心臟、大血管及胸腔積液量甚少者，胸穿應(yīng)慎重。第三十頁(yè)，共