大四下課件內(nèi)科再障七年制

南京醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院血液科TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversityTheSecondClinicalMedicalSchoolofNanjingMedicalUniversity王建寧Email:wangjn6@126.com再生障礙性貧血(Aplasticanemia,AA)鑒別診斷診斷（重點(diǎn)）發(fā)病機(jī)制病因治療（重點(diǎn)）臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)）實(shí)驗(yàn)室檢查定義本節(jié)課內(nèi)容定義1.獲得性骨髓造血功能衰竭癥

2.骨髓造血功能低下、全血細(xì)胞減少3.貧血、出血、感染4.免疫抑制劑治療有效分型非重型再障（NSAA）重型再障（SAA）極重型再障（VSAA）國(guó)內(nèi)：急性型再障（AAA)

重癥再障Ⅰ型（SAA-Ⅰ）慢性型再障（CAA）重癥再障Ⅱ型（SAA-Ⅱ）病因化學(xué)因素劑量依賴性和劑量非依賴性抗生素（氯霉素等）苯及其衍生物抗腫瘤藥抗甲狀腺藥等物理因素X線、放射性核素等生物因素病毒、嚴(yán)重細(xì)菌感染等其他1234造血干/祖細(xì)胞缺陷CD34＋細(xì)胞↓

CFU-S，CFU-GM集落形成能力↓造血微環(huán)境損傷

骨髓基質(zhì)細(xì)胞培養(yǎng)生長(zhǎng)差血竇破壞細(xì)胞介導(dǎo)的骨髓免疫損傷Th1細(xì)胞、CD8＋T抑制細(xì)胞↑CD25＋T細(xì)胞、γδTCR＋T細(xì)胞↑IL－2、IFN－γ、TNF↑

遺傳學(xué)因素發(fā)病機(jī)制重型再障（SAA）起病多急驟，貧血進(jìn)行性加重出血多部位，程度重，內(nèi)臟出血多見(jiàn)，顱內(nèi)出血是死亡的重要因素之一感染嚴(yán)重，持續(xù)高熱，多部位感染，易合并敗血癥、膿毒血癥臨床表現(xiàn)起病多緩漸，中度貧血多見(jiàn)出血少部位，程度輕，多限于體表，內(nèi)臟出血少，女性可有程度不等的子宮出血感染較輕，多為上呼吸道感染非重型再障（NSAA）實(shí)驗(yàn)室檢查血象全血細(xì)胞嚴(yán)重減少

Hb<30g/L

WBC<1.0×109/L,ANC<0.5×109/LPlt<20×109/LRet絕對(duì)值<15×109/L重癥型骨髓象多部位穿刺示增生不良三系細(xì)胞減少非造血細(xì)胞增多巨核細(xì)胞明顯減少或缺如非重癥型血象全血細(xì)胞減少程度較輕Hb多≥50g/LWBC2.0×109/LANC≥0.5×109/LPlt≥20×109/LRet>1%骨髓象增生減低，可有增生灶增生活躍部位紅細(xì)胞增多晚幼紅比例增高巨核細(xì)胞減少非造血細(xì)胞增多正常骨髓組織再障骨髓組織（脂肪組織填充）骨髓活檢方法意義細(xì)胞遺傳學(xué)骨髓核素掃描流式細(xì)胞分析體外細(xì)胞培養(yǎng)其他染色體分析FISHCD34陽(yáng)性細(xì)胞錨鏈蛋白各類(lèi)CFU培養(yǎng)T細(xì)胞亞群NAP活性EPO測(cè)定評(píng)估骨髓造血功能鑒別診斷（MDS、PNH）造血功能異?？寺∪?xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)<0.01，淋巴細(xì)胞比例增高無(wú)明顯肝脾、淋巴結(jié)腫大多部位骨髓檢查增生減低，造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞比例增高，骨髓小?？仗?。有條件者骨髓活檢，示造血組織均勻減少能除外其它引起全血細(xì)胞減少的疾病一般抗貧血治療無(wú)效診斷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）骨髓增生異常綜合征（MDS）

白血病

(Leukemia)急性造血停滯(Acutearrestofhematopoiesis)

范科尼貧血(Fanconianemia)鑒別診斷性質(zhì)：造血干細(xì)胞克隆性疾病表現(xiàn)：慢性貧血，多有全血細(xì)胞減少細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)血象粒細(xì)胞：幼稚型、過(guò)度分葉、巨幼樣變等紅細(xì)胞：大小不等、畸形，出現(xiàn)有核紅細(xì)胞等血小板：巨型、畸形、異常顆粒等骨髓增生異常綜合癥（MDS）骨髓象1.增生活躍或明顯活躍，部分可減低2.粒、紅、巨核系有病態(tài)造血粒系紅系巨核系白血病注意：白細(xì)胞正常或減少、骨髓增生減低者鑒別：骨髓白血病細(xì)胞數(shù)量急性造血停滯特征：發(fā)病急、貧血重伴/不伴白細(xì)胞、血小板減少骨髓：增生活躍或減低，可類(lèi)似急性AA，可出現(xiàn)巨大原紅細(xì)胞病程：自限性注意：可為ALL的前驅(qū)癥狀Fanconi貧血性質(zhì)：遺傳性疾病表現(xiàn)：一系或兩系或全血細(xì)胞減少，伴發(fā)育異常，皮膚色素沉著、骨骼畸形、器官發(fā)育不全等預(yù)后：有可能發(fā)展為MDS、AML等治療分型治療

加強(qiáng)支持治療早期診斷及早期治療堅(jiān)持治療聯(lián)合治療.4.治療原則支持治療血紅蛋白低于60g/L，有明顯貧血癥狀者應(yīng)輸血，以輸少或無(wú)白細(xì)胞的濃縮紅細(xì)胞懸液為宜

中性粒細(xì)胞低于0.5×109/L者，應(yīng)做好保護(hù)性隔離和皮膚、口腔護(hù)理；如有感染發(fā)生，需及時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，并給予足量廣譜抗生素

血小板低于20×109/L，易發(fā)生危及生命的顱內(nèi)出血，應(yīng)輸注血小板懸液和大劑量丙種球蛋白，使血小板數(shù)維持在20×10/L上

1.雄性激素2.免疫抑制劑（環(huán)孢素）3.造血生長(zhǎng)因子非重型再障的治療雄性激素機(jī)理刺激造血干細(xì)胞的增殖；促進(jìn)EPO的分泌種類(lèi)

17α-烷化雄激素類(lèi)，如司坦唑酮（康力龍）睪丸素酯類(lèi)：丙酸睪丸酮、十一酸睪酮用藥后觀察指標(biāo)先網(wǎng)織紅細(xì)胞增加，然后血紅蛋白上升，血小板恢復(fù)最慢，一般需用藥后2-3月才能見(jiàn)到效果

肝功能損害以17α-烷化雄激素類(lèi)如康力龍等最為明顯，一旦發(fā)生，應(yīng)減量或停藥。男性化作用對(duì)生長(zhǎng)與骨骼的影響：可促進(jìn)骨骺早閉，小兒應(yīng)加用糖皮質(zhì)激素水鈉潴留副作用環(huán)胞素機(jī)理：抑制T細(xì)胞生成IL-2，防止IL-2激活細(xì)胞毒性T細(xì)胞。用法：3-6mg/（kg·d），口服為主，60天后逐漸減量，小劑量長(zhǎng)期用藥對(duì)維持療效、減少?gòu)?fù)發(fā)非常有利。副作用：主要為肝腎毒性，可從小劑量開(kāi)始，逐漸遞增劑量，用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度和血肌酐濃度，以血藥濃度維持在200-400ng/ml為宜。造血生長(zhǎng)因子EPOG-CSFGM-CSFTPOIL-11重癥再障的治療異基因造血干細(xì)胞移植免疫抑制劑

ATGALG

CsA重型再障的治療策略重型再障年輕患者老年患者相合同胞供體有

相合同胞供體干細(xì)胞移植沒(méi)有強(qiáng)化免疫抑制治療治療反應(yīng)沒(méi)有有相合無(wú)關(guān)干細(xì)胞移植造血干細(xì)胞移植40歲以下無(wú)感染及其他并發(fā)癥有合適供體SAA患者可考慮造血干細(xì)胞移植注意：GVHD發(fā)生術(shù)前減少反復(fù)輸血方法：清髓性非清髓性免疫抑制劑的治療ATG/ALG：無(wú)條件骨髓移植者應(yīng)盡早考慮機(jī)理：用人的胸導(dǎo)管淋巴細(xì)胞或胸腺淋巴細(xì)胞免疫兔、馬、豬等動(dòng)物，經(jīng)層析提純制取的一種抗血清。具有針對(duì)免疫活性T淋巴細(xì)胞抑制細(xì)胞介導(dǎo)的功能特異性。方法：靜脈過(guò)敏試驗(yàn)陰性后，按兔ALG3-5mg/kg/d，馬10-15mg/mg/d加入250-500ml液體中靜脈滴入，同時(shí)加用糖皮質(zhì)激素，療程一般為4-5天。主要用于SAA，可與環(huán)孢素合用療效判定：出現(xiàn)療效一般需要2-3月；對(duì)于一個(gè)療程后觀察2-3月沒(méi)有明顯療效或曾經(jīng)有效，但以后復(fù)發(fā)的患者，可以考慮使用第二療程，但需要更換制劑。注意事項(xiàng)：保護(hù)性隔離，口服腸到不吸收抗生素，酌情輸注血小板。主要副作用：超敏反應(yīng)：發(fā)熱、皮疹，發(fā)生率60%±

感染出血：血小板消耗引起，發(fā)生