第三節(jié) 慢性腎小球腎炎病人的護(hù)理

第三節(jié)慢性腎小球腎炎病人的護(hù)理第1頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一學(xué)習(xí)目標(biāo)

學(xué)習(xí)重點(diǎn):

慢性腎小球腎炎病人的身體狀況、并發(fā)癥、飲食護(hù)理、用藥護(hù)理及健康指導(dǎo)。學(xué)習(xí)難點(diǎn)：發(fā)病機(jī)制和身體狀況。第2頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一概述概念分類發(fā)病機(jī)制病理類型腎小球疾病

第3頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一

腎小球疾病是指一組臨床表現(xiàn)相似(如蛋白尿、血尿、水腫、高血壓)，但病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變、病程和預(yù)后不盡相同，病變主要累及雙腎腎小球的疾病。

概念第4頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一腎小球疾病的分類（一）按發(fā)病原因（二）臨床分類腎小球腎炎

腎病綜合征急性腎小球腎炎

急進(jìn)性腎小球腎炎

慢性腎小球腎炎

無癥狀性血尿或（和）蛋白尿

原發(fā)性繼發(fā)性遺傳性原發(fā)性腎小球疾病占絕大多數(shù)，是引起慢性腎衰竭的主要疾病。隱匿性腎小球腎炎第5頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一發(fā)病機(jī)制

多數(shù)腎小球疾病是屬于免疫介導(dǎo)性炎癥疾病，但在慢性進(jìn)展過程中也有非免疫、非炎癥因素的參與。

第6頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一1．免疫反應(yīng)（1）循環(huán)免疫復(fù)合物的沉積（2）原位免疫復(fù)合物的形成為腎臟免疫損傷中最常見的免疫復(fù)合物形成機(jī)制。系外源性抗原（如致病菌株的某些成分）或內(nèi)源性抗原剌激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體，在血循環(huán)中形成免疫復(fù)合物，沉積于腎小球系膜區(qū)和基底膜的內(nèi)皮細(xì)胞下而導(dǎo)致腎臟損傷。腎小球自身抗原（如腎小球基膜）或外源性種植抗原（如SLE病人體內(nèi)的DNA)刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體，抗原與抗體在腎臟局部結(jié)合成原位免疫復(fù)合物而導(dǎo)致腎臟損傷。第7頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一2.炎癥反應(yīng)

始發(fā)的免疫反應(yīng)需經(jīng)炎癥介導(dǎo)系統(tǒng)引起炎癥反應(yīng)才可致腎小球損傷及臨床癥狀（免疫反應(yīng)引起的腎臟損傷均需炎癥反應(yīng)的參與）。在炎癥反應(yīng)中起主導(dǎo)作用的是炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)。兩者共同參與，相互作用，最終導(dǎo)致腎小球損害。3.非免疫、非炎癥因素（1）高血壓引起腎小動脈硬化性損傷（2）蛋白尿?qū)е履I小球及腎小管慢性損傷（3）高脂血癥引起腎小血管和腎小球硬化第8頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一

慢性腎小球腎炎，簡稱慢性腎炎，是一組以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為臨床表現(xiàn)的腎小球疾病。病情遷延，病變進(jìn)展緩慢，最終發(fā)展為慢性腎衰竭。本病可發(fā)生于任何年齡，以青、中年居多，男性多于女性。第9頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一腎小球結(jié)構(gòu)第10頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一導(dǎo)致病程慢性化、進(jìn)行性腎單位破壞的主要機(jī)制是：1.原發(fā)病的免疫介導(dǎo)性炎癥導(dǎo)致持續(xù)性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)受損2.高血壓引起腎小動脈硬化性損傷。3.健存腎單位代償性腎小球毛細(xì)血管高灌注、高壓力、高濾過，促使腎小球硬化。4.長期大量蛋白尿?qū)е履I小球及腎小管慢性損傷。5.脂質(zhì)代謝異常引起腎小血管和腎小球硬化第11頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一護(hù)理評估（一）健康史詢問病人發(fā)病前有無呼吸道感染、皮膚感染、風(fēng)濕熱、關(guān)節(jié)炎、急性腎炎病史；有無因感染、勞累、妊娠、應(yīng)用腎毒性藥物、預(yù)防接種、以及高蛋白、高脂、高磷飲食而誘發(fā)或加重病情；有無家族史及過敏史；詢問發(fā)病時(shí)間、起病急緩、既往有無類似病史、診療經(jīng)過及用藥情況等。第12頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一

２．血尿多為鏡下血尿，部分病人可見肉眼血尿。

３．水腫由水鈉潴留或低蛋白血癥所致。早期水腫時(shí)有時(shí)無，且多為眼瞼和（或）下肢的輕中度水腫，晨起明顯，臥床休息后可使水腫減輕，一般無體腔積液。晚期水腫持續(xù)存在。

1．蛋白尿是慢性腎炎必有的表現(xiàn)，多為輕度蛋白尿，尿蛋白定量常在1~3g/d。部分病人可出現(xiàn)大量蛋白尿。蛋白尿和血尿出現(xiàn)較早（二）身體狀況第13頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一凹陷性水腫第14頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一

４．高血壓腎衰竭時(shí)，水鈉潴留，腎素、血管緊張素增加等，致血壓增高。多數(shù)病人可有不同程度的高血壓，部分病人以高血壓為突出表現(xiàn)。

５．腎功能損害隨著病情的發(fā)展可逐漸出現(xiàn)夜尿增多，腎功能減退，最后發(fā)展為慢性腎衰竭而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。腎功能呈慢性進(jìn)行性損害，進(jìn)展速度主要與相應(yīng)的病理類型有關(guān)。

６．其他病人可有貧血、電解質(zhì)紊亂，病程中有應(yīng)激情況如感染，可導(dǎo)致慢性腎炎急性發(fā)作。此外，還可有疲乏、無力、頭昏、食欲減退、失眠健忘等全身癥狀。

第15頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一護(hù)理評估（三）心理-社會狀況病人常因病程遷延、反復(fù)發(fā)作、療效不佳、腎功能逐漸下降而產(chǎn)生緊張、焦慮、甚至恐懼心理等。此外，還應(yīng)了解病人家庭經(jīng)濟(jì)狀況和社會支持情況，病人所能得到的社區(qū)保健和服務(wù)情況等。第16頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一護(hù)理評估（四）輔助檢查

1．尿常規(guī)

尿蛋白+～+++，尿蛋白定量為1～3g/d；尿沉渣鏡檢可見多形性紅細(xì)胞及紅細(xì)胞管型；也可有肉眼血尿。

2．血常規(guī)

早期多正?；蜉p度貧血。晚期可有紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白濃度明顯下降。第17頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一3．腎功能檢查

早期內(nèi)生肌酐清除率、血肌酐和血尿素氮均在正常范圍。當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率下降至正常值的50%以下時(shí)，即出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，內(nèi)生肌酐清除率降低，血肌酐、血尿素氮升高。4．

超聲檢查

可見晚期雙腎縮小，皮質(zhì)變薄。第18頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一護(hù)理評估（五）治療要點(diǎn)治療原則為防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化，改善或緩解臨床癥狀，防治嚴(yán)重合并癥。治療措施：①積極控制高血壓：選擇對腎臟有保護(hù)作用的降壓藥，首選血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶抑制劑，如貝那普利；血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，如氯沙坦。②應(yīng)用抗血小板藥：延緩腎功能衰退，常用雙嘧達(dá)莫或小劑量阿司匹林。③避免加重腎損傷因素：感染、勞累、妊娠及應(yīng)用腎毒性藥物等。該兩藥不僅具有降壓作用，還可降低腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓，緩解腎小球高灌注、高濾過狀態(tài)，減少尿蛋白，保護(hù)腎功能。第19頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一護(hù)理診斷1．體液過多與腎小球?yàn)V過率降低，水鈉潴留增多，低蛋白血癥有關(guān)。2．活動無耐力與貧血有關(guān)。3．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入量減少、蛋白丟失、代謝紊亂等有關(guān)。4．焦慮與病情遷延、預(yù)后不良有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥：慢性腎衰竭。第20頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一護(hù)理目標(biāo)1.病人水腫減輕或消失。2.活動耐力增強(qiáng)。3.食欲增強(qiáng)，食量增加，營養(yǎng)狀況逐步改善。4.能保持樂觀情緒，積極配合治療。第21頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一護(hù)理措施（一）一般護(hù)理

1．休息與活動保證充分休息和睡眠，并應(yīng)有適度的活動。對有明顯水腫、大量蛋白尿、血尿、高血壓或合并感染、心力衰竭、腎衰竭、急性發(fā)作期病人，應(yīng)限制活動，臥床休息，以利于增加腎血流量和尿量，減少尿蛋白，改善腎功能。病情減輕后可適當(dāng)增加活動量，但應(yīng)避免勞累。第22頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一護(hù)理措施2．飲食護(hù)理一般情況下不必限制飲食，若腎功能減退應(yīng)給優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷飲食，0.6～0.8g/（kg·d），其中50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白。限鹽3～4g/d。低蛋白飲食時(shí)，適當(dāng)增加碳水化合物和脂肪飲食熱量中的比例，以滿足機(jī)體生理代謝所需要的熱量，避免發(fā)生負(fù)氮平衡?？刂屏椎臄z入。同時(shí)注意補(bǔ)充多種維生素及鋅，因鋅有刺激食欲的作用。第23頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一限制食物中蛋白及磷入量第24頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一護(hù)理措施3．皮膚護(hù)理水腫病人長期臥床應(yīng)防止壓瘡，每2h翻身1次，避免局部長期受壓；協(xié)助翻身時(shí)防止拖、拉、推等動作，避免造成皮膚破損；用50％乙醇按摩受壓部位，或用溫水毛巾濕敷體表水腫部位；盡量減少各種注射和穿刺。第25頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一護(hù)理措施（二）病情觀察

密切觀察血壓的變化，因高血壓可加劇腎功能的惡化。準(zhǔn)確記錄24h出入液量，監(jiān)測尿量、體重和腹圍，觀察水腫的消長情況；注意病人有無胸悶、氣急、及腹脹等胸、腹腔積液的征象；監(jiān)測病人尿量及腎功能變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎衰竭。第26頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一護(hù)理措施（三）用藥護(hù)理

使用利尿劑應(yīng)注意有無電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；服用降壓藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定劑量，并防止直立性低血壓等；應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，應(yīng)防止高血鉀，觀察有無持續(xù)性干咳，如有應(yīng)及時(shí)提醒醫(yī)師換藥。用血小板解聚藥時(shí)，注意觀察有無出血傾向，監(jiān)測出凝血時(shí)間等。應(yīng)用激素或免疫抑制劑，應(yīng)注意觀察有無繼發(fā)感染、上消化道出血、水鈉潴留、血壓升高、肝功能損害、骨質(zhì)疏松等。第27頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一（四）心理護(hù)理注意觀察病人心理活動，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人不良情緒，主動與病人溝通，與家屬共同做好病人的疏導(dǎo)工作，幫助病人調(diào)整心態(tài)，使其積極配合治療與護(hù)理。第28頁，共30頁，2023年，2月20日，星期一護(hù)理措施（五）健康指導(dǎo)

1．疾病知識指導(dǎo)

本病治療的關(guān)鍵在于防止或延緩腎功能進(jìn)行性減退。指導(dǎo)病人及家屬學(xué)會觀察水腫、尿量及尿質(zhì)變化、如何控制飲水量、自我監(jiān)測血壓等