新生兒黃疸病例討論課件

新生兒黃疸病例討論

吳明昌教授主任醫(yī)師例1早期黃疸

第1胎足月兒，順產(chǎn)無窒息，體重3200g，生后母乳喂養(yǎng)。第2d出現(xiàn)黃疸，第3d加重，測皮膚膽紅素14mg/dl?；純壕窈梦庇辛?，大便黃，尿不黃。查體：除黃疸外無其他陽性體征。思考：1.診斷及鑒別診斷

2.需作哪些實驗室檢查

3.怎樣治療

4.何時轉(zhuǎn)院皮膚膽紅素與血清膽紅素皮膚膽紅素：皮膚外測定轉(zhuǎn)換為血清膽紅素排除生理性黃疸的標(biāo)準(zhǔn)

引自

AveryGB（ED）:Neonatology,2nd.1981,p486，TaeuschHW.BallardRA.（ED）:Avery’sDisoftheNewborn7thed,1999,p10041.生后24h內(nèi)出現(xiàn)的黃疸……（肉眼）1d>5mg/dl

2.總膽每日上升>5mg/dl(85μmol/L)….2d>10mg/dl3.峰值:足月兒>12.9mg/dl(221μmol/L)..>13mg/dl

早產(chǎn)兒>15mg/dl（257μmol/L）4.直膽：>1.5～2mg/dl（26～34μmol/L）5.黃疸持續(xù)：足月兒1周以上

早產(chǎn)兒2周以上標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)疑？

本例特點：總膽14mg/dl

影響生理性黃疸峰值的因素種族：亞洲印第安非洲墨西哥高加索比歐美高

RBC分解→血紅素→膽綠素→膽紅素

CO→肺,Hb

1molCO=1mol膽綠素

測定COHb量可證實膽紅素產(chǎn)量增高

美/港/日/以：95％百分位17.77mg/dl協(xié)和876例：平均11.9±3.14mg/dl

（北京）

95％百分位17.7mg/dl

>12.9mg/dl占34.4％

↙地區(qū)：高原>平原，Hb↑RBC破壞多

遺傳：意大利研究遺傳與RBC膜穩(wěn)定性有關(guān)喂養(yǎng)：>12mg/dl：母乳13％人工4％

>15mg/dl：母乳2％人工0.3％母乳喂養(yǎng)兒<7d超過峰值的發(fā)生率：（美）

>12mg/dL；>12.9mg/dL

1975年、1994年33％1985年、1991年50～60％

母乳喂養(yǎng)性黃疸（早發(fā)性黃疸）

≤3d母乳少喂奶少入量少熱卡少饑餓

脫水？血清滲透壓正常，HCT正常，給水總膽增高

腸肝循環(huán)增加：入量少，大便排出少，膽紅素在腸道停留時間長，再吸收增加

饑餓：成人和動物饑餓時也有黃疸，與肝功有關(guān)

COHb：母乳＝人工，膽紅素產(chǎn)量未增

勤喂：≥9次/d，不喂水和糖水，黃疸減輕

促進腸蠕動和腸道排空，減少腸肝循環(huán)再吸收

本例？

血型抗體

*天然抗體

IgM

RBC

抗原：A型

B型

O型

AB型

血清抗體：抗B

抗A

抗A、B（–）

B型+O型（抗A、B）→凝集（溶血）

給血者受血者

本例：胎兒B母(胎盤)O

IgM分子量大，不通過胎盤

*免疫抗體IgG

（分子量小，可通過胎盤）

母O型←胎盤←胎兒B型（RBC）

IgG抗A抗B↗↘IgG抗B被血型物質(zhì)中和

（菌、疫苗、胎兒）

致敏RBC經(jīng)多次刺激發(fā)生溶血

[][]

ABO溶血病的診斷直接Coombs試驗陽性子RBC+抗人球蛋白血清凝間接Coombs試驗陽性母血清+ORhDRBC+抗人球蛋白血清凝（子）

直孔＋：有致敏RBC，可確診，不一定有溶血間孔＋：有免疫抗體，不能確診化驗結(jié)果直接Coombs試驗:w+間接Coombs試驗：＋母血型O子血型B反應(yīng)物鹽水介質(zhì)木瓜酶間接抗人球蛋白試驗?zāi)秆澹覴BC中和母血清中子RBC

W＋（－）天然抗體B后對照RBC

2＋1＋母血清＋ORBC

（－）母血清中免疫性抗B效價1:16母血清抗體篩選為效價子血清中游離抗體測定：與A細胞（－）B細胞W＋O細胞（－）子RBC釋放液與ARBC與BRBC與ORBC木瓜酶：破壞RBC表面的唾液酸，降低表面電荷，使RBC靠攏，不完全抗體可發(fā)揮凝集作用本例：ABO溶血?。颗R床無溶血

母IgG抗體與子ABO溶血病發(fā)病的％

（1年中2105例產(chǎn)婦有527例母子血型不合臍血證實）

母IgG抗體效價子ABO溶血病發(fā)病率％

1:85.41:16 27.81:3241.7

1:6457.51:12887.21:256 92.31:51298.41:1024 96.61:2048 100.0中華兒科雜志1984，22（4）：222輔助診斷：1檢測COHb（膽紅素產(chǎn)量）

溶血病的COHb增高，與總膽增高成正比

COHb的檢測日齡d總膽μmol/Lmg/dLCOHb%溶血病75例2.9±1.8333.8±130.619.53.7±0.8對照40例2.7±2.0130.6±72.27.62.4±0.4P<0.001P<0.001>3.2%異常

COHb與總膽增高成正比高膽μmol/Lmg/dLCOHb%24例<257153.5±0.511例337203.7±0.5有核黃疸風(fēng)險10例513305.0±2.0核黃疸7例：

5.8±1.7

COHb輔助診斷ABO溶血病

直孔（－）者，COHb增高，可輔助診斷

直孔+直孔－61例10例黃疸出現(xiàn)時間h24.6±10.329.6±16.0入院總膽μmol/L336.0±14.4316.0±156.3總膽峰值353.6±158.2322.5±147.7Hb<145g/L(%)1310網(wǎng)織RBC>0.05(%)3620母免疫抗體≥1:64(%)4450COHb%3.7±0.93.6±0.6

王慧欣等：中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2004,7:29~31RBC表面抗體IgG的檢測

抗體多少與直孔結(jié)果相關(guān)

RBC表面抗體IgG檢測ABO溶血病50例直孔例IgG(%)+3812.6±16.8－124.54±2.54對照301.59±0.79IgG高限值：1.59+2×0.79=1.59+1.58＝3.17>3.17者：直孔+組82%直孔－組92%王亞娟等，中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2004，79(4):223~225高膽紅素血癥（間膽）的診斷步驟

間膽增高

(＋)←CoombsT

→(－)新生兒溶血病HbABORh其他血型正常高

網(wǎng)赤

低

多血癥高↓雙胎輸血

RBC形態(tài)正常母－胎輸血特異性正常內(nèi)出血臍帶結(jié)扎晚球形G6PD腸肝循環(huán)增加SGA楕圓形PK排胎便延遲大便少裂紅細胞DIC腸梗阻固縮熱卡不足

脆性出生窒息

(PK丙酮酸激酶)

↘

感染性黃疸？先天感染：查血“TORCH

”后天感染：有感染病灶本例：精神反應(yīng)良好，無癥狀，白細胞正常，無感染病灶母無感染史可排除感染性黃疸診斷：生理性？母乳喂養(yǎng)性？

3.怎樣治療光療效果：間歇＝持續(xù)，

4htid，8hbid，12hqd1箱多人交替用（光療燈、毯、室）每日總膽：下降

1～2mg/dL（>5d療效好）上升<5mg/dLABO溶血?。篒VIG1g/Kg1次，療效好

400mg/Kgqd×3

（確診者或溶血者用）

4.

何時轉(zhuǎn)院

轉(zhuǎn)院：總膽上升快，重癥溶血病光療效果差，珍貴兒精神反應(yīng)差（核黃疸早期）本例：光療，勤喂母乳，無以上癥狀，總膽未再上升，或緩慢輕度上升，無需轉(zhuǎn)院

例2晚期黃疸

新生兒第1胎，足月順產(chǎn)無合并癥，體重3500g，生后母乳喂養(yǎng)，3d發(fā)黃，5d輕度黃疸，測皮膽11mg/dL，5d出院。回家后吃奶好，大便黃，每日3～4次。生后2周黃疸略加重，第3周仍未退，無發(fā)熱，精神好，23d因黃疸就診。查體：發(fā)育營養(yǎng)好，輕～中度黃疸，測皮膽16mg/dL，無其他陽性體征。

原因1）有抑制肝酶結(jié)合的物質(zhì)：孕酮、游離脂肪酸、某些脂酶等，但均未證實2）腸肝循環(huán)增加：母乳葡萄糖醛酸苷酶水平增高，但與總膽的相關(guān)性尚未證實3）肝酶基因的變異（家族非溶貧）：歐洲、東亞人種基因變異的類型不同4）歷經(jīng)30年，現(xiàn)屬“生理性黃疸的擴大”