胸肺部修改稿課件

物理診斷學(xué)第五章胸部及肺檢查臨床技能中心賴雁2023/4/141胸部范圍胸部指頸部以下和腹部以上的區(qū)域。胸廓組成胸廓有胸骨、肋骨、胸椎及鎖骨組成。胸部檢查內(nèi)容胸部檢查的內(nèi)容包括胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、縱隔、支氣管、肺、胸膜、心臟和淋巴結(jié)等。方法、要求、順序和目的前言2023/4/142一、骨骼標(biāo)志胸骨上切跡（suprasternalnotch）

位于胸骨柄上方。正常情況下氣管位于切跡正中。胸骨柄(manubrium

sterni)

胸骨上端略呈六角形的骨塊，其上部?jī)蓚?cè)與左右鎖骨的胸骨端相連接，下部與胸骨體相連接。第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志骨骼標(biāo)志(一)

胸骨角（sternalangle）

又稱Louis角，為胸骨柄與胸骨體連接處向前突起形成，兩側(cè)與第2肋骨相連（前胸計(jì)數(shù)肋骨和肋間隙）它還平對(duì)氣管分叉、心房上緣、上下縱隔交界及第5胸椎水平。腹上角又名胸骨下角（infrasternalangle）

為左右肋弓在胸骨下端會(huì)合處所形成的夾角，正常為70～110o其后為肝左葉、胃、胰2023/4/143二、胸部體表垂直線標(biāo)志前正中線

anteriormidline通過(guò)胸骨中央的垂直線。鎖骨中線

midclavicularline通過(guò)鎖骨肩峰端與胸骨端中點(diǎn)的垂直線。胸骨線

sternalline沿胸骨邊緣與前正中線平行的垂直線。胸骨旁線

parasternalline為通過(guò)胸骨線和鎖骨中線中間的垂直線。第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志垂直線標(biāo)志

2023/4/145二、胸部體表垂直線標(biāo)志腋前線AAL；anterioraxillaryline通過(guò)腋窩前皺襞沿前側(cè)胸壁向下的垂直線。

腋后線PAL，posterioraxillaryline

通過(guò)腋窩后皺襞沿后側(cè)胸壁向下的垂直線。腋中線MAL;midaxillaryline

自腋窩頂部于腋前線和腋后線之間的向下垂直線。第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志垂直線標(biāo)志

肩胛線

scapularline為雙臂下垂時(shí)通過(guò)肩胛下角與脊柱平行的垂直線。后正中線

posteriormidline通過(guò)椎骨棘突或沿脊柱正中下行的垂直線。2023/4/146三、胸部的自然陷窩和解剖學(xué)區(qū)域腋窩

axillary

fossa上肢內(nèi)側(cè)和胸壁間構(gòu)成的凹陷。胸骨上窩

suprasternal

fossa胸骨柄上方的凹陷，正常氣管位于其后。鎖骨上窩

supraclavicular

fossa鎖骨上方凹陷部，相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的上部。鎖骨下窩

infrascapular

fossa鎖骨下方凹陷部，相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的下部，下界為第3肋骨下緣。肩胛上區(qū)

supraclavicular

region背部肩胛岡以上的區(qū)域，相當(dāng)于上肺尖的下部。肩胛下區(qū)

infraclavicular

region為兩肩胛下角連線與第12胸椎水平線兩者之間的區(qū)域，由后正中線分為左右兩部。肩胛間區(qū)

interclavicular

region背部?jī)杉珉喂莾?nèi)側(cè)區(qū)域，后正中線將其分為左右兩部。

總結(jié)-----一椎二角三區(qū)四窩九線第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志

自然陷窩和解剖學(xué)區(qū)域

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一、胸壁除了觀察營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、皮下脂肪、肌肉、淋巴結(jié)外，還應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：靜脈

vein正常人胸壁無(wú)明顯靜脈可見(jiàn)，當(dāng)上腔和下腔靜脈受阻、側(cè)支循環(huán)形成后，胸壁靜脈可充盈或曲張?？筛鶕?jù)血流方向區(qū)分是上腔或下腔靜脈阻塞，血流自上而下為上腔靜脈阻塞；自下而上為下腔靜脈阻塞。皮下氣腫

subcutaneousemphysema及氣體積存于皮下。胸部皮下氣腫是由肺、氣管或胸膜損傷后，氣體逸出存積于皮下所致。另外，偶見(jiàn)于產(chǎn)氣桿菌感染。(檢查方法：用手按壓時(shí)有握雪感或捻發(fā)感，用聽(tīng)診器按壓氣腫部位，可聽(tīng)到皮下氣腫捻發(fā)音。)胸壁壓痛

正常情況下胸壁無(wú)壓痛，肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎及肋骨骨折時(shí)，胸壁局部有壓痛。胸骨壓痛，叩擊痛是白血病的重要體征。肋間隙

intercostalspace注意有無(wú)回縮和膨隆。吸氣時(shí)肋間隙回縮提示呼吸道阻塞；肋間隙膨隆提示大量胸腔積液、張力性氣胸、嚴(yán)重肺氣腫。第二節(jié)胸壁、胸廓與乳房胸壁

2023/4/148二、胸廓thorax胸廓一側(cè)變形或局部隆起一側(cè)膨隆鑒于患側(cè)大量胸腔積液、氣胸或一側(cè)嚴(yán)重代償性肺氣腫等。一側(cè)平坦或下陷見(jiàn)于肺不張、肺纖維化、廣泛胸膜粘連等。局部隆起見(jiàn)于心臟明顯增大、心包大量積液、肋骨骨折等。胸廓畸形

thoracicdeformity可有脊柱前凸、后凸、側(cè)凸等，胸廓兩側(cè)不對(duì)稱，胸腔內(nèi)器官與體表標(biāo)志關(guān)系發(fā)生改變。嚴(yán)重者可引起呼吸、循環(huán)功能障礙，見(jiàn)于脊柱結(jié)核、佝僂病或長(zhǎng)期姿勢(shì)不正等。第二節(jié)胸壁、胸廓與乳房胸廓

2023/4/1410三、乳房（breast）正常兒童及男子乳房不明顯，其乳頭一般位于鎖骨中線第4肋間。女性

至青春期以后乳房逐漸增大呈半球形，位于胸壁兩側(cè)對(duì)稱部位。注意事項(xiàng)：先視診，后觸診先查乳房，后查淋巴結(jié)，手法規(guī)范，避免漏診。

第二節(jié)胸壁、胸廓與乳房乳房

2023/4/1411檢查體位determinationposture

被檢查者取坐位，兩臂下垂，先查健側(cè)，后查患側(cè)，然后雙臂高舉或兩手叉腰進(jìn)行檢查。檢查順序

以乳頭為中心四個(gè)象限，在外上象限外有一突出部分為乳房尾部。

第二節(jié)胸壁、胸廓與乳房乳房（觸診）

乳房觸診后，還應(yīng)仔細(xì)觸診腋窩、鎖骨上窩、頸部的淋巴結(jié)有否腫大或其他異常。手法

Maneuver檢查者手指掌面平放于乳房上，運(yùn)用指腹輕向胸壁按壓作滑動(dòng)觸診，由淺入深進(jìn)行觸摸，注意有無(wú)紅腫、熱痛、包塊等。2023/4/1413常見(jiàn)疾病征象注意下列物理征象硬度Consistency：如增加提示皮下組織被炎癥或新生物浸潤(rùn)。壓痛tenderness：常提示此部位有炎癥存在，惡性病變甚少出現(xiàn)壓痛。包塊masses：需描述部位、大小、外形、硬度、壓痛及活動(dòng)度。乳房常見(jiàn)疾病征象急性乳腺炎Acutemastitis：局部紅腫熱痛＋包塊＋全身癥狀＋常見(jiàn)于哺乳期婦女。乳腺腫瘤mammarycancer：注意區(qū)分良、惡性。（小結(jié)）第二節(jié)胸壁、胸廓與乳房乳房（常見(jiàn)疾病征象）

2023/4/1414一、視診（一）呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸運(yùn)動(dòng)的類型正常情況：男性和兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。疾病狀態(tài)：胸部疾病可導(dǎo)致胸式呼吸減弱（舉例）；腹部疾病可使腹式呼吸減弱（舉例）。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度是否對(duì)稱、氣管是否居中雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度不對(duì)稱常見(jiàn)于各種胸部疾病，如氣胸、肺不張、胸腔積液出現(xiàn)患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。三凹征（threedepressionssign）

上呼吸道發(fā)生部分阻塞時(shí)，氣流不能順利進(jìn)入肺部，此時(shí)吸氣肌收縮使肺內(nèi)負(fù)壓極度增高，出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷。三凹征為吸氣性呼吸困難，見(jiàn)于上呼吸道阻塞，如氣管異物等。

第三節(jié)肺和胸膜視診（呼吸運(yùn)動(dòng)）

2023/4/1415（三）呼吸節(jié)律正常人呼吸節(jié)律均勻整齊eupnea；病理狀態(tài)下的呼吸節(jié)律有：潮式呼吸tidalbreathing

又稱Cheyne-Stokes呼吸，呼吸節(jié)律由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停，又開(kāi)始以上變化的周期性呼吸。其周期可長(zhǎng)達(dá)30秒至2分鐘。間停呼吸

又稱Biots呼吸，表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止一段時(shí)間，又開(kāi)始呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸。（這兩種呼吸均是呼吸中樞的興奮性降低的結(jié)果。間停呼吸較潮式呼吸更為嚴(yán)重，常在臨終前發(fā)生。）嘆息樣呼吸

Sighing

在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并常伴有嘆息聲。此種呼吸多為功能性改變，見(jiàn)于神經(jīng)衰弱等。抑制性呼吸

胸部劇烈疼痛致吸氣相突然中斷，見(jiàn)于胸膜炎、肋骨炎、肋骨骨折等。第三節(jié)肺和胸膜視診（呼吸節(jié)律）

2023/4/1417二、觸診（一）胸廓擴(kuò)張度（thoracicexpansion）即呼吸時(shí)的胸廓?jiǎng)佣?，正常時(shí)兩側(cè)胸廓?jiǎng)佣葘?duì)稱。檢查方法雙手掌面置于被檢查者胸廓下方前側(cè)部，兩拇指伸展對(duì)稱指向劍突，囑被檢查者深呼吸比較雙手動(dòng)度是否一致。第三節(jié)肺和胸膜觸診(胸廓擴(kuò)張度)臨床意義一側(cè)減弱

大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、肺不張等等。雙側(cè)減弱

肺氣腫、雙側(cè)胸腔積液等。2023/4/1418（二）語(yǔ)音震顛（vocalfremitns）為被檢查者發(fā)出語(yǔ)音時(shí)，聲波由喉部沿氣管、支氣管及肺泡傳到胸壁所引起的振動(dòng)，可由檢查者的手觸及。檢查方法：（雙手尺側(cè)緣、輕放于胸壁、重復(fù)發(fā)長(zhǎng)音、上下內(nèi)外交叉比較）影響因素：氣道是否通暢，胸壁傳導(dǎo)是否良好。正常人語(yǔ)顛受音響、音調(diào)、胸壁厚薄及支氣管走向等影響。正常成人、男性和體瘦者>兒童、女性和肥胖者前胸上部>前胸下部右胸上部>左胸上部第三節(jié)肺和胸膜觸診(語(yǔ)音震顛)臨床意義減弱或消失見(jiàn)于肺氣腫、阻塞性肺不張、胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、皮下氣腫；增強(qiáng)見(jiàn)于肺炎實(shí)變、巨大空腔。強(qiáng)調(diào)：語(yǔ)音震顛的強(qiáng)弱與各種影響傳導(dǎo)的因素有關(guān)，檢查時(shí)應(yīng)注意其對(duì)稱性，一側(cè)語(yǔ)音震顛的減弱或增強(qiáng)有重要意義。2023/4/1419三、叩診（一）叩診方法間接叩診（indirectpercussion）應(yīng)用最為普遍，要點(diǎn)如下：胸部叩診要注意，肌肉放松勻呼吸。板指平貼肋間隙，左右上下內(nèi)外比。前側(cè)背部為順序，自上向下查逐一。清濁實(shí)鼓要辨明，聚精會(huì)神聽(tīng)仔細(xì)。

直接叩診（directpercussion）用中指掌側(cè)或手指并攏以指尖對(duì)胸壁進(jìn)行叩擊，適用于大面積病灶。（二）影響叩診音的因素叩診音變濁皮下脂肪增多、肌肉發(fā)達(dá)，女性乳房等；胸壁骨骼支架改變?nèi)缋哕浌氢}化使共鳴作用增強(qiáng)，以致定界叩診難度增加。肺泡含氣量、張力、彈性改變

第三節(jié)肺和胸膜叩診

2023/4/1421三、叩診(三）叩診音清音（resonance）

正常肺組織的叩診音。過(guò)清音（hyperresonance）

肺內(nèi)含氣量增多、肺彈性減弱所致，見(jiàn)于肺氣腫病人。正常兒童的肺組織叩診音介于清音和過(guò)清音之間，稱為相對(duì)過(guò)清音。鼓音（tympany）

類似擊鼓的聲音，為空氣封閉于空腔中的結(jié)果。正常鼓音見(jiàn)于左下胸，系胃內(nèi)含氣的結(jié)果。病理情況見(jiàn)于氣胸、大而淺表肺大爬坡肺大泡、肺空洞等。濁音（dullness）

肺部含氣量減少或炎癥浸潤(rùn)實(shí)變等。實(shí)音（flatness）

肺內(nèi)含氣量顯著減少所致，是濁音的極端表現(xiàn)，見(jiàn)于大量胸腔積液、范圍較大的肺實(shí)變等。

第三節(jié)肺和胸膜叩診(叩診音)

2023/4/1422表：各種叩診音比較

鼓音過(guò)清音清音濁音實(shí)音音調(diào)tone高低中低高較低音響sound中強(qiáng)較強(qiáng)中等短弱較弱持久性persistenc中等良好良好差差回響response有深有無(wú)無(wú)備注空氣封閉于腔中含氣量增加如肺氣腫正常含氣量減少，如炎癥滲出積液等第三節(jié)肺和胸膜叩診（叩診音）

三、叩診(三）叩診音2023/4/1423肺上界

即肺尖的上界。為一清音區(qū)，正常為5㎝，又稱Kronig峽肺上界變窄

肺結(jié)核浸潤(rùn)、肺纖維化等。肺上界變寬

肺氣腫等。肺前界心臟的絕對(duì)濁音界。肺前界濁音區(qū)擴(kuò)大

心臟擴(kuò)大、心包積液、肺門(mén)增大等。肺前界濁音區(qū)縮小

肺氣腫等。肺下界兩側(cè)肺下界大致相同肺右下界（鎖骨中線）

于肝臟相鄰，肝臟被肺臟掩蓋部分呈濁音，無(wú)肺臟掩蓋的呈實(shí)音，即為肺下界。第三節(jié)肺和胸膜叩診（正常叩診音）

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三、叩診平靜呼吸時(shí)的肺下界：

鎖骨中線腋中線肩胛線肋間6810第三節(jié)肺和胸膜叩診（正常叩診音）

2023/4/1426四、聽(tīng)診體位病人取坐位或臥位。順序自上而下，先前胸，然后側(cè)胸部，最后背部，注意左右對(duì)稱部位的對(duì)比。

（一）正常呼吸音呼吸音定義特點(diǎn)聽(tīng)診部位肺泡呼吸音（1）空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出產(chǎn)生的聲音吸氣：音響較強(qiáng)、音調(diào)較高、時(shí)相較長(zhǎng)呼氣：音響較弱、音調(diào)較低、時(shí)相較短除（2）和（3）以外的肺部聽(tīng)診區(qū)

支氣管呼吸音（2）吸氣是空氣在聲門(mén)至主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音強(qiáng)而高調(diào)呼氣相長(zhǎng)于吸氣相呼氣音強(qiáng)于吸氣音喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎頸部及第1、2胸椎＃支氣管肺泡呼吸音（3）兼有前兩者特點(diǎn)的混合性呼吸音吸氣音類似（1），但音調(diào)較高且較響亮；呼氣類似（2），但強(qiáng)度較弱音調(diào)較低呼氣相＝吸氣相胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙、肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平及肺尖前后第三節(jié)肺和胸膜聽(tīng)診（正常呼吸音）

2023/4/1429（二）異常呼吸音1.異常肺泡呼吸音

異常肺泡呼吸音比較肺泡呼吸音機(jī)制常見(jiàn)疾病減弱或消失

呼吸驅(qū)動(dòng)力減弱

呼吸音傳導(dǎo)障礙胸廓受限：肋骨切除呼吸肌疾病：重癥肌無(wú)力肺臟受壓：胸腔積液、氣胸腹部疾?。捍罅扛顾夤茏枞郝а自鰪?qiáng)雙側(cè)：進(jìn)入肺泡內(nèi)空氣多而快單側(cè)：健肺代償代謝性酸中毒、運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱等一側(cè)肺不張

呼氣音延長(zhǎng)呼氣阻力增加；

呼氣驅(qū)動(dòng)力減弱支氣管哮喘、慢性支氣管炎肺氣腫斷續(xù)性呼吸音炎癥或氣道狹窄致空氣不能均勻進(jìn)入肺泡肺結(jié)核、肺炎粗糙性呼吸音炎癥或水腫致氣流不暢急性支氣管炎、肺炎早期第三節(jié)肺和胸膜聽(tīng)診（異常呼吸音）

2023/4/14302.異常支氣管呼吸音在正常肺泡呼吸音的聽(tīng)診部位聽(tīng)到支氣管呼吸音，則為異常支氣管呼吸音，又稱為管樣呼吸音（tubularbreathsound）。常見(jiàn)的病因有：肺組織實(shí)變

使支氣管呼吸音通過(guò)實(shí)變區(qū)傳導(dǎo)到體表，見(jiàn)于大葉性肺炎。肺內(nèi)大空腔空腔與支氣管相通，音在空腸內(nèi)共鳴傳至體表出現(xiàn)管樣呼吸音。壓迫性肺不張

被壓迫的肺組織有利于支氣管傳導(dǎo)，故于積液上方可聽(tīng)到支氣管肺泡呼吸音，則為異常支氣管呼吸音。見(jiàn)于大量胸腔積液。3.異常支氣管肺泡呼吸音

在正常肺泡呼吸音的聽(tīng)診部位聽(tīng)到支氣管肺泡呼吸音，則為異常支氣管肺泡呼吸音。機(jī)制：肺實(shí)變區(qū)較小且與正常肺組織混合存在，或肺實(shí)變部位較深，被正常肺組織覆蓋所致。

第三節(jié)肺和胸膜聽(tīng)診（異常呼吸音）

2023/4/1431四、聽(tīng)診（三）啰音（rale）是呼吸音以外的附加音（adventitioussound）,正常情況下并不存在。啰音可分為以下幾種：1.濕啰音（moistrale）

吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物時(shí)水泡破裂所形成的聲音，故又稱水泡音（bubblesound）；或由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開(kāi)重新充氣所產(chǎn)生的爆破音（crackles）。第三節(jié)肺和胸膜聽(tīng)診（啰音）

濕啰音的特點(diǎn)吸氣末或呼氣早期出現(xiàn)；部位恒定;性質(zhì)不易變;咳嗽后可減少或消失。濕啰音的分類（見(jiàn)右）2023/4/1432名稱部位時(shí)相疾病粗粗濕啰音ccoarserales氣管、主支氣管、空洞吸氣早期

支氣管擴(kuò)張肺水腫、肺膿腫中中濕啰音mmediumrales中等支氣管吸氣中期支氣管炎、支氣管肺炎細(xì)濕啰音Finerales小支氣管吸氣后期細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血捻發(fā)音crepitus細(xì)支氣管、肺泡吸氣終末肺淤血、肺炎濕啰音的分類、分布第三節(jié)肺和胸膜聽(tīng)診（啰音）

2023/4/1433四、聽(tīng)診（三）啰音（rale）

2、

干啰音（rhonchi）

由于各種原因所致的氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄時(shí)，空氣通過(guò)狹窄處發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音。病因：支氣管平滑肌痙攣、支氣管粘膜水腫、分泌物阻塞、管腔內(nèi)腫瘤或異物、支氣管被管外因素壓迫等。特點(diǎn)

是一種帶樂(lè)性的呼吸附加音，音調(diào)較高；吸氣和呼氣相均可聽(tīng)到，以后者明顯。部位不恒定;強(qiáng)度和性質(zhì)易變。發(fā)生在主支氣管以上大氣道的干啰音有時(shí)不用聽(tīng)診器亦可聽(tīng)到，謂之喘鳴。分類高調(diào)干啰音：又稱哨笛音，多發(fā)生于小支氣管。低調(diào)干啰音：又稱鼾音，多發(fā)生于氣管和主支氣管。

第三節(jié)肺和胸膜聽(tīng)診（啰音）

2023/4/1434四、聽(tīng)診（四）語(yǔ)音共振（vocalresonance）產(chǎn)生方式與語(yǔ)音震顫相似，囑被檢查者重復(fù)發(fā)長(zhǎng)音“yi”,檢查者將聽(tīng)診器置于其胸壁進(jìn)行檢查,兩側(cè)對(duì)比。語(yǔ)音共振在氣管和大支氣管附近最強(qiáng)，肺底部較弱。支氣管阻塞、胸腔積液、肺氣腫等疾病時(shí)減弱；肺實(shí)變時(shí)增強(qiáng)。支氣管語(yǔ)音bronchophony

強(qiáng)度、清晰度均增加，見(jiàn)于肺實(shí)變。胸語(yǔ)音pectoriloquy更為響亮的支氣管語(yǔ)音，見(jiàn)于大面積肺實(shí)變。羊鳴音egophony帶有鼻音性質(zhì)，常在積液上方肺受壓部位聽(tīng)到。耳語(yǔ)音（whispered）用耳語(yǔ)聲調(diào)發(fā)“yi”音，增強(qiáng)見(jiàn)于肺實(shí)變。第三節(jié)肺和胸膜聽(tīng)診（語(yǔ)音共振）

2023/4/14