第六章抗微生物藥

第六章抗微生物藥第1頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二目的要求了解抗菌藥物的概念、作用機(jī)制及按結(jié)構(gòu)的分類了解各類藥物的共同特點(diǎn)、代表藥物

熟悉四代頭孢菌素的作用特點(diǎn)及臨床應(yīng)用

熟悉四環(huán)素類藥對(duì)口腔的作用特點(diǎn)

掌握阿莫西林、甲硝唑的藥理作用、臨床應(yīng)用等了解合理應(yīng)用抗菌藥物的基本原則

熟悉口腔感染及頜面部感染的治療原則第2頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二隱球菌螺旋體肺炎鏈球菌流感病毒

病原微生物細(xì)菌病毒真菌四體金葡菌傷寒桿菌HIV肝炎病毒念珠菌毛癬菌支原體衣原體立克次體第3頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二

用以治療細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體等病原微生物所致感染的各種藥物。

抗微生物藥（antimicrobialdrugs)

抗菌藥抗病毒藥抗真菌藥抗支原體、衣原體、螺旋體、立克次體藥第4頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二

第一節(jié)抗菌藥物概論第5頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二

是指由微生物（如細(xì)菌、真菌、放線菌）生物合成所產(chǎn)生的抗生素及人工半合成、全合成，臨床用于防治細(xì)菌性感染疾病的一類藥物。

抗菌藥物（antibacterialdrugs)

第一節(jié)抗菌藥物概論第6頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二抑制或殺滅病原菌的抗菌范圍抑菌藥

僅能抑制微生物生長(zhǎng)繁殖的藥物抗菌譜

不僅能抑制微生物生長(zhǎng)繁殖，且能殺滅的藥物

殺菌藥

基本概念第一節(jié)抗菌藥物概論第7頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二1234不易耐藥速強(qiáng)長(zhǎng)效性狀穩(wěn)定5方便低廉雙向選擇聯(lián)合增效理想抗菌藥物具備的條件第一節(jié)抗菌藥物概論第8頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二抑制細(xì)胞壁合成

抑制細(xì)胞膜功能

抑制核酸合成

細(xì)菌結(jié)構(gòu)示意圖

青霉素類頭孢菌素類

兩性霉素多粘菌素

大環(huán)內(nèi)酯類四環(huán)素類氨基苷類磺胺類喹諾酮類第一節(jié)抗菌藥物概論抗菌藥物作用機(jī)制抑制或干擾蛋白質(zhì)合成

第9頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二第一節(jié)抗菌藥物概論抗菌藥物作用機(jī)制抑制細(xì)胞壁合成1抑制細(xì)胞膜功能2抑制或干擾蛋白質(zhì)合成3抑制核酸合成4第10頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二

生物活性

化學(xué)結(jié)構(gòu)

抗革蘭陽性球菌抗菌藥物抗革蘭陰性球菌抗菌藥物廣譜抗菌藥物抗厭氧菌抗菌藥物抗結(jié)核桿菌抗菌藥物青霉素類、頭孢菌素類其他β-內(nèi)酰胺類氨基糖苷類、四環(huán)素類大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類磺胺類、喹諾酮類硝基呋喃類、硝基咪唑類第一節(jié)抗菌藥物概論抗菌藥物分類

第11頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二

第二節(jié)抗生素第12頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二

細(xì)菌、真菌或其他微生物在生長(zhǎng)繁殖過程中所產(chǎn)生的具有抗病原體或其他活性的一類物質(zhì)。第二節(jié)抗生素抗生素（antibiotics）

第13頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二β-內(nèi)酰胺類第二節(jié)抗生素抗生素分類青霉素類頭孢菌素類其他β-內(nèi)酰胺類氨基糖苷類四環(huán)素類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類第14頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二化學(xué)結(jié)構(gòu)相似

6-氨基青霉烷酸（6-APA）

7-氨基頭孢烷酸（7-ACA）青霉素類頭孢菌素類ABAB第二節(jié)抗生素β-內(nèi)酰胺類第15頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二有交叉過敏反應(yīng)

完全交叉過敏頭孢菌素類

部分交叉過敏部分交叉過敏天然青霉素半合成青霉素第二節(jié)抗生素β-內(nèi)酰胺類第16頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二抗菌機(jī)制

β-內(nèi)酰胺類抑制細(xì)胞壁合成繁殖期殺菌藥第17頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二半合成青霉素青霉菌培養(yǎng)液中提得：青霉素G天然青霉素以6-APA為原料，加不同側(cè)鏈耐酸青霉素：青霉素V耐酶青霉素：甲氧西林、氯唑西林、雙氯西林廣譜青霉素：氨芐西林、阿莫西林抗綠膿桿菌廣譜青霉素：哌拉西林、羧芐西林抗革蘭陰性桿菌青霉素：美西林、替莫西林青霉素類第二節(jié)抗生素第18頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二青霉素G（Benzylpenicillin）

藥理作用

采用肌肉注射或靜脈注射抗菌譜窄：主要針對(duì)多數(shù)革蘭陽性球菌、少數(shù)陰性球菌多種感染治療常用抗生素；可作為腦膜炎的首選藥物靜脈滴注：一日200～2000萬單位避免外用：防止病原菌產(chǎn)生耐藥性聯(lián)合用藥：增效：阿司匹林、丙磺舒、保泰松，延長(zhǎng)t1/2

減效：速效抑菌藥紅霉素、氯霉素、四環(huán)素臨床應(yīng)用

第二節(jié)抗生素第19頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二講究沖擊量（t1/2=0.5h）用藥前需做皮試新鮮配制第二節(jié)抗生素注意事項(xiàng)第20頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二阿莫西林（Amoxicillin）

藥理作用

半合成廣譜青霉素G+及G-菌均有作用，對(duì)產(chǎn)酶菌無效用于敏感菌所致的呼吸道、尿路、膽道感染及傷寒成人：每日量1～4g，分3～4次給藥兒童：每日量為50～100mg/kg，分3～4次給藥臨床應(yīng)用

第二節(jié)抗生素第21頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二頭孢菌素類抗菌譜廣抗菌作用強(qiáng)對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定過敏反應(yīng)發(fā)生率低廣譜半合成抗生素第二節(jié)抗生素特點(diǎn)第22頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二抗菌譜窄：主要作用于革蘭陽性菌對(duì)β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定t1/2偏短，多在0.5～1.5h腦脊液濃度低對(duì)腎臟有一定毒性，不可與腎毒性藥物合用頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定等。第二節(jié)抗生素按上市年代及抗菌譜分為4代

第一代第23頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二抗菌譜較第一代廣：對(duì)G+菌作用與第一代相仿或略差，對(duì)多數(shù)G-菌作用明顯增強(qiáng)對(duì)β-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定t1/2仍偏短腦脊液中濃度較高腎臟毒性小頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢克洛等第二節(jié)抗生素按上市年代及抗菌譜分為4代

第二代第24頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二抗菌譜廣：對(duì)G+菌效差，對(duì)G-菌特別是腸桿菌科細(xì)菌有強(qiáng)大抗菌活性對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定t1/2延長(zhǎng)能透入腦脊液中對(duì)腎臟幾乎無毒性頭孢噻肟(1)、頭孢派酮(2)、頭孢他定(2)、頭孢曲松(6~8)第二節(jié)抗生素按上市年代及抗菌譜分為4代

第三代第25頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二抗菌譜較三代更廣：對(duì)G+球菌抗菌活性增強(qiáng)對(duì)β-內(nèi)酰胺酶特別是超廣譜質(zhì)粒酶和染色體酶穩(wěn)定頭孢吡肟、頭孢匹羅等第二節(jié)抗生素按上市年代及抗菌譜分為4代

第四代第26頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二頭孢菌素類第二節(jié)抗生素第27頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二第一代：用以治療耐青霉素金葡菌及敏感菌所致的輕、中度感染第二代：用于產(chǎn)酶耐藥G-桿菌感染以及敏感菌所致感染，一般G+桿菌感染的首選藥第三、四代：用于重癥耐藥G-桿菌感染第二節(jié)抗生素頭孢菌素類臨床應(yīng)用第28頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二其他β-內(nèi)酰胺類第二節(jié)抗生素頭霉素類碳青霉烯類單環(huán)類氧頭孢烯類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑

第29頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二碳青霉烯類第二節(jié)抗生素第30頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二抗菌譜最廣，抗菌作用最強(qiáng)的一類抗生素對(duì)-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，且有抑酶作用易被腎脫氫肽酶降解，與此酶特異性抑制劑西司他丁合用泰

能:亞胺培南+西司他丁具有廣譜、強(qiáng)效、耐酶、抑酶等特點(diǎn)主要用于多重耐藥菌、產(chǎn)酶菌所致的革蘭陰性菌

感染、混合感染、病原菌不明或免疫缺陷者感染第二節(jié)抗生素亞胺培南（Imipenem)第31頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二克拉維酸、舒巴坦本身無或有微弱的抗菌活性，但能抑制-內(nèi)酰

胺酶，保護(hù)-內(nèi)酰胺類抗生素免受水解與β-內(nèi)酰胺類抗生素合用，能顯著增強(qiáng)后者抗菌作用

克拉維酸-阿莫西林舒巴坦-氨芐西林、頭孢噻肟、頭孢派酮

-酰胺酶抑制劑用于產(chǎn)酶菌所致感染第二節(jié)抗生素第32頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二氨基糖苷類第二節(jié)抗生素第33頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二氨基糖苷類共性化學(xué)結(jié)構(gòu)相似體內(nèi)過程抗菌譜抗菌機(jī)制耐藥性不良反應(yīng)第二節(jié)抗生素第34頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二氨基糖苷氨基環(huán)醇氨基環(huán)醇氨基糖+慶大霉素第二節(jié)抗生素化學(xué)結(jié)構(gòu)相似第35頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二體內(nèi)過程相似吸收：口服難吸收分布：血漿蛋白結(jié)合率低，在耳淋巴液和腎皮質(zhì)中濃度高消除：原形經(jīng)腎小球?yàn)V過排泄

正常t1/22～3h，腎功減退時(shí)可達(dá)112～693h第二節(jié)抗生素第36頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二Part1G-菌G-桿菌：強(qiáng)大殺滅作用；G-球菌：效果差Part1G+球菌耐藥金葡菌：有效鏈球菌：無效Part1結(jié)核桿菌有效鏈霉素、卡那霉素、阿米卡星

第二節(jié)抗生素抗菌譜相似第37頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二抗菌機(jī)理相似抑制蛋白質(zhì)合成，是靜止期殺菌藥物耐藥性相似有部分或完全性交叉耐藥性第二節(jié)抗生素第38頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二不良反應(yīng)相似耳毒性損害第8對(duì)腦神經(jīng)，損害耳蝸神經(jīng)，致耳鳴、聽力降低、甚至永久性耳聾腎毒性蛋白尿、血尿等忌與同類藥物聯(lián)合應(yīng)用第二節(jié)抗生素第39頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二四環(huán)素類

基本結(jié)構(gòu)氫化駢四苯（四個(gè)環(huán)）代表藥物：四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素等

第二節(jié)抗生素第40頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二天然四環(huán)素、土霉素、金霉素、地美環(huán)素（鏈霉菌產(chǎn)生）半合成

多西環(huán)素、米諾環(huán)素、美他環(huán)素第二節(jié)抗生素分類第41頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二G+菌

鏈球菌、肺炎球菌、部分葡萄球菌G-菌

腦膜炎球、大腸桿菌四體

支原體、衣原體、立克次體、螺旋體原蟲

阿米巴蟲第二節(jié)抗生素抗菌譜（廣譜）第42頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二米諾環(huán)素多西環(huán)素地美環(huán)素美他環(huán)素

四環(huán)素

土霉素抗菌活性抗菌機(jī)制（快效抑菌藥）抑制蛋白質(zhì)合成：與30s亞基結(jié)合抑制細(xì)胞膜功能：增加細(xì)胞膜通透性第二節(jié)抗生素第43頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二四環(huán)素對(duì)口腔的特點(diǎn)有效抑制齦下菌斑中致牙周炎的厭氧菌在齦溝液中的濃度明顯高于血清濃度易吸附于牙根表面，以活性形式緩慢釋放，延長(zhǎng)作用時(shí)間213第二節(jié)抗生素第44頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二具調(diào)節(jié)宿主反應(yīng)的非抗菌特性促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖、分化及結(jié)締組織附著，利于破壞的牙周組織獲得再附著抑制膠原酶的功能和分泌直接影響破骨細(xì)胞的結(jié)構(gòu)、功能第二節(jié)抗生素第45頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二對(duì)骨、牙生長(zhǎng)的影響消化道反應(yīng)沉積于骨、牙，與Ca2+結(jié)合

過敏反應(yīng)肝、腎毒性二重感染不良反應(yīng)

四環(huán)素不良反應(yīng)刺激所致的惡心、嘔吐、腹部不適8歲下兒童及孕婦哺乳婦女禁用真菌感染

第二節(jié)抗生素第46頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二鹽酸米諾環(huán)素商品名：派麗奧7-二甲胺四環(huán)素規(guī)格10mg/0.5g/支

臨床應(yīng)用

改善敏感菌所致牙周炎（慢性邊緣性）各種癥狀鹽酸米諾環(huán)素軟膏

第二節(jié)抗生素第47頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二1次/周，連續(xù)4次潔治刮治注入牙周袋內(nèi)至充滿第二節(jié)抗生素用法用量第48頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二大環(huán)內(nèi)脂類

含有一個(gè)14~16元大環(huán)內(nèi)酯結(jié)構(gòu)

2羅紅霉素、阿齊霉素（40～50h）、克拉霉素(3.5h）等具有比紅霉素更廣抗菌譜，更強(qiáng)抗菌活性速效抑菌劑，一般不用于嚴(yán)重感染，適用于輕、中度感染第二節(jié)抗生素第49頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二3組織濃度高于血濃度不易透過血腦屏障1抗菌譜較窄4主要經(jīng)膽道排泄毒性低等2在堿性環(huán)境中抗菌活性較強(qiáng)第二節(jié)抗生素特點(diǎn)第50頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二林可霉素類抑制蛋白質(zhì)合成t1/2：4～6h對(duì)大多數(shù)G+菌、某些G-厭氧菌有較好的抗菌活性第二節(jié)抗生素作用機(jī)制第51頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二不自行選藥不任意服藥不隨便停藥不隨意買藥第二節(jié)抗生素衛(wèi)生部

四不原則

第52頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二

第三節(jié)合成抗菌藥第53頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二磺胺類喹諾酮類硝基咪唑類123第三節(jié)合成抗菌藥第54頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二喹諾酮類第二代第一代第三代第四代已淘汰萘啶酸吡哌酸諾氟沙星依諾沙星培氟沙星氧氟沙星環(huán)丙沙星格帕沙星克林沙星莫西沙星加替沙星曲伐沙星第三節(jié)合成抗菌藥第55頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二革蘭陰性桿菌對(duì)多數(shù)G-桿菌有強(qiáng)大抗菌作用，耐藥性極少，口服吸收好，組織和體液中藥物濃度高，不良反應(yīng)輕微，占臨床主導(dǎo)地位此類藥物可引起兒童骨骼、關(guān)節(jié)發(fā)育不良，故禁用于18歲以下未成年人；孕婦及哺乳期婦女也不宜使用第三節(jié)合成抗菌藥藥理作用不良反應(yīng)第56頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二甲硝唑、替硝唑、奧硝唑、塞克硝唑硝基咪唑類甲硝唑第三節(jié)合成抗菌藥第57頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二厭氧菌陰道毛滴蟲阿米巴蟲藍(lán)色賈第鞭毛蟲第三節(jié)合成抗菌藥應(yīng)用第58頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二甲硝唑（Amoxicillin）

藥理作用

有較好抗滴蟲和抗阿米巴原蟲作用；對(duì)G+及G-厭氧菌及脆弱類桿菌有較強(qiáng)作用，對(duì)需氧菌無效抗陰道滴蟲感染及治療腸道、腸外阿米巴?。恢委煾鞣N厭氧菌引起的局部或系統(tǒng)感染，如牙周感染（牙齦炎、牙周炎、冠周炎等）等臨床應(yīng)用

第三節(jié)合成抗菌藥第59頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二用法用量口服：0.2～0.4g，2～4次/日，療程5～10日靜滴：首劑15mg/kg，維持量7.5mg/kg，每8～12h一次，每次1h內(nèi)滴完。偶爾可致嚴(yán)重不良反應(yīng)，如嚴(yán)重過敏反應(yīng)及神經(jīng)精神癥狀；可抑制酒精代謝，故用藥期間應(yīng)戒酒注意事項(xiàng)第三節(jié)合成抗菌藥第60頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二抗真菌藥抗病毒藥抗結(jié)核藥123第三節(jié)合成抗菌藥其他抗微生物藥第61頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二

第四節(jié)抗真菌藥第62頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二第四節(jié)抗真菌藥分類

第63頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二

第五節(jié)抗病毒藥第64頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二阿昔洛韋、齊多夫定、阿糖胞苷利巴韋林、嗎啉胍鹽酸金剛烷胺干擾素抑制DNA病毒抑制RNA病毒防止病毒脫殼抑制蛋白質(zhì)合成第五節(jié)抗病毒藥作用機(jī)制

第65頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二

第六節(jié)抗菌藥的合理使用第66頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二1.診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物2.盡早查明感染病原，據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用3.按照藥物抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥藥效學(xué)：抗菌譜和抗菌活性藥代動(dòng)力學(xué)：吸收、分布、代謝和排泄合理使用的基本原則第六節(jié)抗菌藥的合理使用第67頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二4.治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂需考慮病原菌、感染部位、嚴(yán)重程度和患者生理、病理情況肝臟功能減退時(shí)：避免或慎用氯霉素、林可霉素、紅霉素、利福平、四環(huán)素類等；早產(chǎn)和新生兒氯霉素列為禁用。

腎功能減退時(shí)：慎用或避免磺胺類、兩性霉素B、萬古霉素及氨基苷類等抗菌藥物：選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程

及聯(lián)合用藥合理使用的基本原則第六節(jié)抗菌藥的合理使用第68頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二聯(lián)合用藥的指征：1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者嚴(yán)重感染2.單一抗菌藥不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染如腸穿孔后腹膜炎的致病菌常有多種需氧菌和厭氧菌；3.單一抗菌藥不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥；4.長(zhǎng)期用藥可能產(chǎn)生耐藥的感染

如結(jié)核、慢性尿路感染、慢性骨髓炎等5.聯(lián)合用藥后可將毒性大藥物劑量減少抗菌藥的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合用藥后結(jié)果：無關(guān)、相加、協(xié)同(增強(qiáng))、拮抗第六節(jié)抗菌藥的合理使用第69頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二速效抑菌藥四環(huán)素類氯霉素類大環(huán)內(nèi)酯類繁殖期殺菌藥β-內(nèi)酰胺類靜止期殺菌藥氨基苷類多黏菌素等慢效抑菌藥磺胺類第一類第二類第三類第四類第六節(jié)抗菌藥的合理使用抗菌藥依其作用性質(zhì)可分為四類第70頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二第一類+第二類第二類+第三類第四類+第一類聯(lián)合的藥物愈多，產(chǎn)生不良反應(yīng)的可能性愈大應(yīng)避免毒性相同的抗菌藥聯(lián)合使用聯(lián)合應(yīng)用結(jié)果第一類+第三類第六節(jié)抗菌藥的合理使用第71頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二2.常規(guī)方法存在問題，人為規(guī)定一線藥與二線藥1.愈新愈好，忽略了治療的針對(duì)性第六節(jié)抗菌藥的合理使用存在問題第72頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中華人民共和國衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部

2004年10月聯(lián)合發(fā)布第六節(jié)抗菌藥的合理使用第73頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二口腔感染厭氧菌

草綠色鏈球菌白念珠菌混合感染

第六節(jié)抗菌藥的合理使用第74頁，共80頁，2023年，2月20日，星期二牙周炎冠周炎急性根尖周圍炎第六節(jié)抗菌藥的合理使用

臨床表現(xiàn)干槽癥急性牙周膿腫口腔黏膜白念珠菌