第十七危重病人的病情觀察及搶救護(hù)理

第十七危重病人的病情觀察及搶救護(hù)理第1頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一什么是危重病？發(fā)病急驟病情危重預(yù)后難料2第2頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一何為病情觀察？即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息過程；觀察病情變化是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它貫穿于護(hù)理的全過程。第一節(jié)病情觀察第3頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一病情觀察的內(nèi)容意識(shí)生命體征瞳孔心理狀態(tài)特殊檢查和藥物治后的觀察一般情況第4頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一直接觀察法:利用感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診護(hù)士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識(shí)、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。病情觀察的方法間接觀察法

:醫(yī)生、家屬交流、交接班閱讀病歷、檢驗(yàn)報(bào)告借助儀器，如心電監(jiān)護(hù)儀,血糖檢測儀etc、AB第5頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一1、一般情況⑴表情與面容⑵皮膚與粘膜⑶飲食與營養(yǎng)⑷姿勢、步態(tài)與體位⑸嘔吐物與排泄物⑹睡眠第6頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一第7頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一體溫低于35℃或突然升高達(dá)40℃以上脈搏＜60次/min或＞140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人＞40次/min或＜8次/min舒張壓持續(xù)＞95mmHg以上或收縮壓持續(xù)＜90mmHg以下或血壓時(shí)高時(shí)低2、生命體征觀察TPRBP第8頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一

意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)正常人意識(shí)清楚……正常人

凡能影響大腦功能的疾病，均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，這種狀態(tài)稱為意識(shí)障礙。

意識(shí)障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達(dá)能力減退等意識(shí)障礙

一般可分為：

嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷意識(shí)障礙的程度3、意識(shí)第9頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一淺昏迷深昏迷意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)完全喪失外界刺激對(duì)一般刺激均無反應(yīng)對(duì)強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應(yīng)深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留第10頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一4、瞳孔⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大第11頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一5、心理觀察情緒狀態(tài)的觀察壓力及應(yīng)對(duì)的觀察

社會(huì)狀況的觀察認(rèn)知能力的觀察第12頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一

6、特殊檢查和藥物治后的觀察特殊檢查后的觀察：防止并發(fā)癥的發(fā)生；一些治療方法時(shí)病人的觀察：觀察治療是否有效、有無并發(fā)癥；藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果及毒副反應(yīng)。第13頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一勤記錄勤思考勤詢問勤觀察勤巡視五勤第14頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)危重患者的搶救及護(hù)理第15頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一1.組成搶救小組2.即刻制定搶救方案3.制定搶救計(jì)劃4.做好搶救記錄和查對(duì)5.參加查房、會(huì)診和病例討論6.執(zhí)行“五定”制度7.做好交接班工作一、管理

第16頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一第17頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一一切搶救藥品、器械應(yīng)做到五定定數(shù)量品種定點(diǎn)安置定專人保管定期消毒滅菌定期檢查維修第18頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一1.搶救室二、設(shè)備

第19頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一以能升降的活動(dòng)床為佳，另備木板一塊，作心臟按壓時(shí)使用2.搶救床第20頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一3.搶救車第21頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一4.搶救器械第22頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一三、常用搶救技術(shù)吸痰法（二）氧氣吸入法（一）洗胃法（三）人工呼吸器使用（四）心肺復(fù)蘇（五）第23頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一（一）氧氣吸入

1.缺氧程度判斷根據(jù)動(dòng)脈血氧分壓和動(dòng)脈血氧飽和度的水平，并結(jié)合臨床表現(xiàn)分為三種：輕度低氧血癥中度低氧血癥重度低氧血癥吸氧濃度（%）=21＋4×氧流量（L/min）

2.相關(guān)量的換算

3.可供時(shí)數(shù)計(jì)算氧氣筒內(nèi)氧氣供應(yīng)時(shí)間可按下列公式計(jì)算：

4.供氧裝置供氧裝置有中心供氧裝置、氧氣筒供氧裝置。

5.吸氧法吸氧法是通過給患者吸入氧氣以提高血氧含量及動(dòng)脈血氧飽和度，糾正缺氧。臨床上用于各種原因造成缺氧狀態(tài)病人的急救與治療。氧中毒肺不張呼吸抑制晶體后纖維組織增生

6.氧療的副作用氧中毒肺不張呼吸抑制晶體后纖維組織增生

氧氣療法（oxygenictherapy）是指通過給氧，提高患者動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）和動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）,增加動(dòng)脈血氧含量(CaO2)，糾正缺氧狀態(tài)，促進(jìn)組織的新陳代謝，維持機(jī)體生命活動(dòng)的一種治療方法。第24頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一通過給氧，提高動(dòng)脈血氧含量及動(dòng)脈血氧飽和度，糾正各種原因所造成的缺氧，維持機(jī)體生命活動(dòng)。目的告知解釋氧療目的及操作過程可能出現(xiàn)的不適。教會(huì)患者配合操作的方法及注意事項(xiàng)。護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整潔，洗手、戴口罩患者準(zhǔn)備：取合適、舒適的體位環(huán)境準(zhǔn)備：防震、防火、防熱、防油用物準(zhǔn)備:治療盤、供氧裝置準(zhǔn)備單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法操作規(guī)程單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法操作規(guī)程注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，切實(shí)做好“四防”。2.使用氧氣時(shí)，先調(diào)節(jié)流量而后用；停用時(shí)先拔導(dǎo)管，再關(guān)閉氧氣開關(guān)；3.注意選擇適當(dāng)?shù)挠醚鯘舛取?.持續(xù)鼻導(dǎo)管給氧者，每日更換鼻導(dǎo)管2次以上，使用鼻塞、頭罩者每天更換一次，使用面罩者每4～8h更換一次。5.

氧氣筒內(nèi)氧氣不可用盡，以防灰塵進(jìn)入筒內(nèi)，于再次充氧時(shí)引起爆炸。6.對(duì)未用或已用空的氧氣筒，應(yīng)分別懸掛“滿”或“空”的標(biāo)志。第25頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法操作規(guī)程核對(duì)解釋備齊用物攜至床旁，核對(duì)患者并做好解釋。檢查氧氣裝置有無漏氣、通暢。清潔鼻腔用濕棉簽清潔鼻腔，并檢查鼻腔有無異常。調(diào)節(jié)流量連接鼻導(dǎo)管，開流量調(diào)節(jié)閥，確定氧氣流出通暢后，調(diào)節(jié)所需氧流量。潤滑鼻導(dǎo)管鼻導(dǎo)管前端放治療碗冷開水中濕潤，并測量長度插管固定輕輕插入鼻腔，用膠布固定于鼻翼及面頰部，將橡膠管用安全別針固定于床單上。記錄觀察記錄用氧時(shí)間及流量。患者用氧期間加強(qiáng)巡視停氧處理停用氧氣時(shí)，先拔出鼻導(dǎo)管，安置患者，然后關(guān)總開關(guān)，放出余氣后，關(guān)流量調(diào)節(jié)閥后卸表。整理記錄記錄用氧時(shí)間，整理床單位，清理用物。第26頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一（二）吸痰法中心吸引裝置吸痰法1電動(dòng)吸引器吸痰法3注射器吸痰法2吸痰法是通過負(fù)壓吸引的方法，經(jīng)口、鼻或人工氣道將呼吸道分泌物清除，以保持呼吸道通暢的一種治療手段。第27頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；促進(jìn)呼吸功能，改善肺通氣。目的告知解釋吸痰目的及操作過程可能出現(xiàn)的不適。教會(huì)患者配合操作的方法及注意事項(xiàng)。護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整潔，洗手、戴口罩患者準(zhǔn)備：檢查口腔，頜下鋪治療巾環(huán)境準(zhǔn)備：安靜、整潔、溫濕度適宜用物準(zhǔn)備:吸痰裝置、吸痰盤準(zhǔn)備電動(dòng)吸引器吸痰法

操作規(guī)程電動(dòng)吸引器吸痰法操作規(guī)程注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，吸痰用物及時(shí)更換，做好口腔護(hù)理。2.密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。3.鼻腔、口腔、氣管切開需同時(shí)吸痰時(shí)，先吸

氣管切開處，再吸口腔，最后吸鼻腔。4.痰液粘稠時(shí)可叩拍胸背或用超聲霧化吸入。5.為嬰幼兒吸痰時(shí)，吸痰管要細(xì)，動(dòng)作要輕柔，負(fù)壓不可過大。6.儲(chǔ)液瓶內(nèi)的液體應(yīng)及時(shí)傾倒，做好清潔消毒。7.吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔、迅速，從深部向上提拉，左右旋轉(zhuǎn)。每次吸痰時(shí)間不超過15秒，如需要再次吸引，應(yīng)間隔3～5min。第28頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一電動(dòng)吸痰法操作規(guī)程核對(duì)解釋備齊用物攜至床旁，核對(duì)患者并做好解釋。檢查氧氣裝置有無漏氣、通暢。檢查機(jī)器接通電源，打開吸引開關(guān)，檢查吸引器的性能是否正常。調(diào)節(jié)負(fù)壓調(diào)節(jié)負(fù)壓。檢查試吸檢查口腔情況，昏迷患者可用壓舌板或張口器幫助張口，連接吸痰管，試吸少量生理鹽水。抽吸觀察將導(dǎo)管末端折疊，用無菌持物鉗夾持吸痰管插入口腔咽部，然后放松折疊處，先吸口咽部，再吸深部，導(dǎo)管退出后，應(yīng)用生理鹽水抽吸沖洗。觀察患者吸痰前后呼吸頻率的改變，注意吸出物的性質(zhì)、顏色、粘稠度及量等。整理記錄擦凈臉上的分泌物，協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位吸痰畢，關(guān)上吸痰開關(guān)，取下吸痰管，將吸痰玻璃接管插入消毒液的試管中浸泡，將儲(chǔ)液瓶清潔消毒后備用，洗手后記錄。第29頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一（三）洗胃法定義：洗胃法是將大量溶液飲入或通過胃管灌入胃內(nèi)，以沖洗并清除胃內(nèi)容物的方法。種類：口服催吐法胃管洗胃法漏斗胃管洗胃法注射器洗胃法電動(dòng)吸引器洗胃法自動(dòng)洗胃機(jī)洗胃法第30頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一適應(yīng)證

非腐蝕性毒物中毒，如有機(jī)磷、安眠藥、重金屬類與生物堿等及食物中毒。禁忌證

強(qiáng)腐蝕性毒物(如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿)中毒、肝硬化伴食管胃底靜脈曲張、胸主動(dòng)脈瘤、近期內(nèi)有上消化道出血及胃穿孔患者禁忌洗胃；上消化道潰瘍、癌癥患者不宜洗胃。

第31頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一常見的洗胃溶液中毒藥物灌洗溶液禁忌藥物酸性物鎂乳、蛋清水、牛奶強(qiáng)酸藥物堿性物5％醋酸、白醋、蛋清水、牛奶強(qiáng)堿藥物氰化物飲3％過氧化氫溶液后引吐，1：15000～1：20000高錳酸鉀敵敵畏2％～4％碳酸氫鈉、1％鹽水、1：15000～1：20000高錳酸鉀1605、1059、4049(樂果)2％～4％碳酸氫鈉高錳酸鉀敵百蟲1％鹽水或清水、1：15000～1：20000高錳酸鉀堿性藥物DDT、666溫開水或生理鹽水洗胃，50％硫酸鎂導(dǎo)瀉油性瀉藥巴比妥類(安眠藥)1：15000～1：20000高錳酸鉀洗胃、硫酸鈉導(dǎo)瀉硫酸鎂滅鼠類（磷化鋅）硫酸銅洗胃，0．5％～1％硫酸銅溶液每次10ml，每5～10min口服一次，并用壓舌板刺激舌根催吐牛奶、雞蛋、脂肪及其它油類食物發(fā)芽馬鈴薯1：5000高錳酸鉀或0．5％鞣酸毒蕈河豚、生物堿1％活性碳懸浮液第32頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一電動(dòng)吸引器洗胃法目的解毒減輕胃黏膜水腫某些手術(shù)或檢查前的準(zhǔn)備告知解釋操作目的和程序。操作中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。教會(huì)患者合作的方法。準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備:衣帽整潔，洗手、戴口罩患者準(zhǔn)備:去除污染衣物，清潔皮膚，擺放體位，觀察口鼻粘膜用物準(zhǔn)備:洗胃設(shè)備、治療盤、洗胃液環(huán)境準(zhǔn)備:安靜、整潔，必要時(shí)遮擋操作規(guī)程電動(dòng)吸引器洗胃法注意事項(xiàng)急性中毒患者應(yīng)迅速采取口服催吐法。準(zhǔn)確掌握洗胃禁忌證和適應(yīng)證洗胃液溫度適宜；洗胃溶液液可用溫開水或生理鹽水。插胃管時(shí)動(dòng)作要輕柔敏捷。洗胃過程中嚴(yán)密觀察病情變化。幽門梗阻者洗胃宜在飯后4～6h或睡前進(jìn)行。吞食強(qiáng)酸或強(qiáng)堿等腐蝕性藥物，禁忌洗胃。可給予物理性對(duì)抗劑，如牛奶、豆?jié){、第33頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一電動(dòng)洗引器洗胃法操作規(guī)程

核對(duì)解釋擺放體位檢查吸引器潤管插管灌液洗胃觀察拔管整理記錄備齊用物攜至床旁，核對(duì)患者，做好解釋取坐位或半坐位，嚴(yán)重者左側(cè)臥位。圍好圍裙，彎盤放口角旁，盛水桶置床頭下方。檢查胃管是否通暢用石蠟油潤滑胃管前段測量插入長度，插胃管確定胃管在胃內(nèi)抽吸：開吸引器，胃內(nèi)容物吸出后關(guān)閉。灌洗：夾緊引流管，開放輸液管，待溶液流入胃內(nèi)約300ml～500ml，夾緊輸液管，開放引流管，開動(dòng)吸引器，吸出灌入的液體。觀察洗出液的性質(zhì)、顏色、氣味、量及患者面色、脈搏、呼吸和血壓的變化整理床單位，清理用物。記錄灌洗液的名稱、量，洗出液的顏色、氣味、性質(zhì)、量及患者的全身反應(yīng)。第34頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一（四）人工呼吸器使用

人工呼吸器是進(jìn)行人工呼吸最有效的方法之一，可通過人工或機(jī)械裝置產(chǎn)生通氣，對(duì)無呼吸患者進(jìn)行強(qiáng)迫通氣，對(duì)通氣障礙的患者進(jìn)行輔助呼吸。達(dá)到增加通氣量，改善換氣功能，減輕呼吸做功的目的。第35頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一人工呼吸器使用目的維持和增加機(jī)體通氣量。糾正低氧血癥。改善呼吸功能。給予呼吸支持。告知?dú)馇械幕颊邥?huì)造成損傷，應(yīng)簽署知情同意書。向神志清醒患者解釋人工呼吸器使用目的及注意事項(xiàng)。教會(huì)神志清醒患者配合。準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備：簡易呼吸器、人工呼吸機(jī)吸痰裝置、吸氧裝置、濕化裝置及物品、氣管切開包或氣管插管包?；颊邷?zhǔn)備：去枕、頭后仰；解開衣扣、領(lǐng)帶及腰帶等束縛物；清除上呼吸道的分泌物或嘔吐物；做好告知，以取得配合。環(huán)境準(zhǔn)備操作規(guī)程人工呼吸器使用操作規(guī)程注意事項(xiàng)頭頸部與軀干間避免成直角。妥善固定好氣管插管和呼吸機(jī)管道加