王秋萍兒童鼻病

內(nèi)容提要現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一內(nèi)容提要現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科鼻與下氣道的生理關(guān)聯(lián)鼻鼻炎與哮喘有諸多不同之處的基礎(chǔ)粗長(zhǎng)散在濃密血管張力并伴有“鼻周期”海綿狀約8個(gè)/cm2氣道短小多層稀疏平滑肌的收縮網(wǎng)狀約1個(gè)/cm2胚胎來(lái)源不同纖毛柱狀上皮細(xì)胞平滑肌微絨毛氣道開(kāi)放通過(guò)黏膜下血管黏膜下腺體鼻與支氣管粘膜結(jié)構(gòu)相似、組織相連、生理相呼應(yīng)、同樣具備天然免疫和獲得性免疫防御機(jī)制兩者不同之處兩者相同之處現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科溫度：可達(dá)到32℃-34℃、濕度可達(dá)到98%清除顆粒：超過(guò)90%通過(guò)纖毛過(guò)濾清除和神經(jīng)反射被清除

feNO：呼出氣中的一氧化氮（feNO）大部分產(chǎn)自鼻和鼻竇阻力、反射：鼻形成了全氣道約70-75％的阻力以及鼻-肺反射等氣道濕化：兒童/成人500-1000-2000ml/日鼻功能對(duì)下氣道的影響鼻與氣道的解剖差異使吸入下呼吸道的空氣依賴(lài)鼻腔做首過(guò)處理，當(dāng)空氣到達(dá)氣管時(shí)上述鼻功能對(duì)下呼吸道功能的保護(hù)、維持呼吸道內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定、以及維持氣道阻力、保持肺部擴(kuò)張力至關(guān)重要現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科會(huì)厭上頜竇、篩竇額竇、蝶竇腺樣體鼻框架聲門(mén)扁桃體鼻黏膜鼻竇上氣道構(gòu)成以及主要疾病上氣道起于鼻止于聲門(mén)下兒童常見(jiàn)的上氣道疾病鼻部：腺樣體肥大、變應(yīng)性/非變應(yīng)性鼻炎、鼻炎、鼻息肉、鼻框架結(jié)構(gòu)不良、鼻腔異

物、先天性后鼻孔閉鎖、鼻腫瘤等口咽部：扁桃體、小兒肥胖口腔：口腔頜面畸形、巨舌癥喉咽：會(huì)厭畸形、喉蹼、喉軟化癥、喉腫瘤等上氣道疾病導(dǎo)致（伴隨）的主要下氣道疾病炎癥：哮喘、慢性咳嗽、慢性氣道炎癥性疾病呼吸障礙性問(wèn)題：OSAHS、氣道阻塞等現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一內(nèi)容提要現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科兒童結(jié)構(gòu)相關(guān)性鼻病兒童結(jié)構(gòu)相關(guān)性鼻病主要表現(xiàn)鼻塞頭痛+/-粘膿性鼻涕

鼻后滴漏清嗓子確定診斷

鼻內(nèi)窺鏡CT冠狀位手術(shù)時(shí)機(jī)>16歲手術(shù)方式

鼻中隔矯正

鼻甲泡切除鼻甲外移鼻腔拓寬術(shù)鼻中隔偏曲鼻甲骨性肥大鼻腔、鼻閾狹窄泡狀鼻甲現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一內(nèi)容提要現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科腺樣體及比鄰關(guān)系額竇上頜竇篩竇蝶竇鼓膜耳咽管扁桃體腺樣體IOIIO現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一發(fā)生發(fā)展：胚胎4個(gè)月，6歲最大，14-15歲縮小到成人影像學(xué)：頭顱側(cè)位（缺點(diǎn)：鼻竇情況不明）CT表現(xiàn)：冠狀位、矢狀位可顯示腺樣體阻塞后鼻孔

環(huán)的程度，超過(guò)2/3?？梢宰鳛槭中g(shù)的參考指征鼻內(nèi)鏡檢查：鼻咽部阻塞臨床癥狀：鼻塞（夜間張口、睡眠不寧）流鼻涕腺樣體肥大的診斷現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一變應(yīng)性鼻炎非變應(yīng)性鼻炎慢性鼻竇炎腺樣體肥大與共存病、相關(guān)病腺樣體滲出性中耳炎UACSOSAHS言語(yǔ)障礙、易疲勞、發(fā)育、學(xué)習(xí)障礙哮喘、慢性咳嗽、反復(fù)氣道感染（多竇、全竇）共存病相關(guān)病現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一腺樣體細(xì)菌培養(yǎng)與兒童鼻-鼻竇炎的關(guān)系ShinKS,etal.IntJPedOtorhinolaryngol2008;腺樣體組織細(xì)菌分離結(jié)果對(duì)410名2005-07年因增殖體肥大行腺樣體切除術(shù)的患兒的回顧性研究平均年齡=8.5歲刮片做細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)論：鼻竇炎評(píng)分等級(jí)與的腺樣體的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果相關(guān)P=0.000建議：為腺樣體肥大治療方案中選擇使用抗生素提供了理論依據(jù)南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科鼻竇炎Water’s目測(cè)評(píng)級(jí)現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一1、藥物治療？2、手術(shù)治療？

手術(shù)的時(shí)機(jī)？

手術(shù)的年齡？3、合并問(wèn)題是否同時(shí)處理？手術(shù)的時(shí)機(jī)—藥物治療失敗手術(shù)的年齡—我科最小1.8歲腺樣體肥大的治療方案南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一55例腺樣體切除術(shù)失敗的原因探討N=55平均年齡=6.9歲(2-15)性別=38男/17女平均CT評(píng)分=9.7(3-20)過(guò)敏=32/55哮喘=30/55從腺樣體切除術(shù)到ESS

平均時(shí)間~24月RamadanHHetal.Laryngoscope,2007;117:1080Ramadan,Tiu2007:腺樣體切除術(shù)失敗的55例患者需行ESS.與哮喘的關(guān)系探討哮喘無(wú)哮喘<6歲>6歲與年齡的關(guān)系探討結(jié)論伴有哮喘和年齡<6歲患兒是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因性別、CT評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一單純腺樣體切除術(shù)腺樣體切除術(shù)+抗生素腺樣體切除術(shù)+沖洗+抗生素內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(ESS)+腺樣體切除術(shù)鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)+沖洗腺樣體肥大治療方案的療效探討Takahashi1989:腺樣體切除術(shù)25/45(56%)成功Vandenberg1997:43例兒童行腺樣體切除術(shù)

(58%)癥狀緩Ramadan2004:30例CRS兒童33/64(52%)成功結(jié)論：?jiǎn)渭兿贅芋w切除~50%成功南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一手術(shù)治療方案的探討腺樣體切除術(shù)：~50%成功腺樣體切除術(shù)+抗生素腺樣體切除術(shù)+沖洗+抗生素內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(ESS)+腺樣體切除術(shù)鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)+沖洗Buchmanetal1999:27患者，所有患者予以靜脈抗生素隨后口服預(yù)防感染，術(shù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)結(jié)果：用抗生素者80%癥狀緩解44%癥狀完全消失

結(jié)論：腺樣體切除+口服抗生素，

6個(gè)月后用80%癥狀緩解，44%癥狀完全消失南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一腺樣體切除術(shù)+沖洗+抗生素Criddle2008:23例兒童因CRS接受腺樣體切除術(shù)，所有患者術(shù)后均采用鼻竇沖洗所有患者術(shù)后口服2種抗生素2周86%達(dá)到長(zhǎng)期緩解結(jié)論：腺樣體切除+沖洗+抗生素長(zhǎng)期緩解達(dá)到86%腺樣體切除術(shù)：~50%成功腺樣體切除術(shù)+抗生素：80%成功腺樣體切除術(shù)+沖洗+抗生素內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(ESS)+腺樣體切除術(shù)鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)+沖洗南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一腺樣體切除術(shù)：~50%成功腺樣體切除術(shù)+抗生素：~80%成功腺樣體切除術(shù)+沖洗+抗生素：88%成功內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(ESS)+腺樣體切除術(shù)鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)+沖洗手術(shù)治療方案的探討南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一ESS術(shù)式選擇：上頜竇竇口開(kāi)放術(shù)+篩竇切除術(shù)（中隔或鼻甲手術(shù)不常用）選擇原則：腺樣體切除術(shù)無(wú)效ESS治療兒童CRS的手術(shù)方式已逐漸被接受擔(dān)心并發(fā)癥和可能延緩面部發(fā)育（Bothwell等報(bào)道ESS術(shù)后極少發(fā)生面部發(fā)育遲緩）多年來(lái)研究證實(shí)并發(fā)癥發(fā)生率低（嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率=0.6%.）BentJPLaryngoscope1998;108(6):796-799.結(jié)論：腺樣體切除+ESS有效達(dá)到87-90%%平均聯(lián)合隨訪(fǎng)時(shí)間=3.7年南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一手術(shù)治療方案的探討腺樣體切除術(shù)：50%成功腺樣體切除術(shù)+抗生素：80%成功)腺樣體切除術(shù)+沖洗+抗生素：88%成功內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(ESS)+腺樣體切除術(shù)：87-90%%有效)鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)+沖洗內(nèi)鏡引導(dǎo)下放置鼻竇球囊導(dǎo)管球囊膨脹緩慢重塑竇口尸體研究顯示具可行成人研究表明其安全成人結(jié)果前景喜人早期研究表明：6個(gè)月時(shí)80%病例擴(kuò)張的竇口維持開(kāi)放狀態(tài)SNOT-20評(píng)分改善(Bolger2007)南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一兒童鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)2006年4月兒童球囊擴(kuò)張器面世并獲FDA認(rèn)證使用+/-腺樣體切除術(shù)擴(kuò)張上頜竇口亦可用于鼻竇沖洗對(duì)兒童的預(yù)初研究表明該操作可行、安全對(duì)非發(fā)育不全的鼻竇插管率達(dá)到98%RamadanHH.AnnOtolRhinolLaryngol2009;118;161-5.SN-5改變患者數(shù)(%)>-1.512(50%)<-1.4,>-1.07(29%)<-0.9,>-0.52(8%)成功總數(shù)21(87%)無(wú)變化(0<-0.4)1(4%)更差>02(8%)失敗總數(shù)3(12%)RamadanHH,etal.AmJRhinolAll2010南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一腺樣體肥大藥物治療方案（經(jīng)驗(yàn)）南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科生理鹽水2/日內(nèi)舒拿1噴1次/晨X3個(gè)月口服潑尼松3-5天（必要時(shí)）抗生素1-2周（希克勞、阿莫西林克拉維酸鉀）順爾寧3個(gè)月治療思路治療方案現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一鼻通氣良好（評(píng)價(jià)通氣：夜間睡眠經(jīng)鼻呼吸為主、睡眠安穩(wěn)）共存病控制良好（中耳炎、鼻竇炎、UACS、OSAHS、氣道炎癥）必用：沖洗鼻腔2次/日、內(nèi)舒拿鼻噴3-6個(gè)月(伴AR方案另定)嚴(yán)重鼻通氣不良：影響睡眠、學(xué)習(xí)、生長(zhǎng)（無(wú)嚴(yán)格年齡限制）藥物治療：失敗、滲出性中耳炎鼻竇炎、氣道炎癥難控手術(shù)同時(shí)：腺樣體、鼓室置管、扁桃體切除（雙側(cè)、>IIIO）鼻竇？？總體評(píng)價(jià)：腺樣體手術(shù)對(duì)鼻功能、鼻竇功能、耳功能、氣道功能（改口呼吸為鼻呼吸），因此影響是積極的腺樣體肥大治療小結(jié)選用：抗生素兩周、口服潑尼松3-5（必要時(shí)）順耳寧3個(gè)月南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科治療目標(biāo)藥治方案手術(shù)時(shí)機(jī)腺樣體肥大小結(jié)現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一腺樣體射頻手術(shù)DA現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科腺樣體切除對(duì)呼吸功能影響：隨機(jī)前瞻性研究對(duì)象：166名患有復(fù)發(fā)性或持續(xù)性中耳炎的12-48個(gè)月小兒，隨機(jī)分為手術(shù)組和非手術(shù)組，手術(shù)組給予腺樣體切除術(shù)，兩組所有小孩均給予鼓膜置管，持續(xù)隨訪(fǎng)3年。結(jié)論：4歲內(nèi)單純兒童中耳炎，腺樣體切除術(shù)不是必需治療腺樣體肥大手術(shù)對(duì)幼兒中耳炎和呼吸功能的影響觀(guān)察：腺樣體切除與各觀(guān)察指標(biāo)和中耳炎復(fù)發(fā)的關(guān)系結(jié)果：腺樣體切除1、不影響肺功能、誘發(fā)試驗(yàn)、呼出NO濃度、皮膚點(diǎn)刺、哮喘的發(fā)生。2、中耳炎復(fù)發(fā)：第一年多，第二、第三年減少。手術(shù)不能阻止中耳炎的發(fā)生現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一腺樣體肥大伴慢性鼻-鼻竇炎的管理心得保守治療三個(gè)月及時(shí)手術(shù)加服白三稀受體拮抗劑>3個(gè)月目標(biāo)治療：鼻通氣良好（不影響睡眠）確診腺樣體肥大伴慢性鼻-鼻竇炎癥狀完全消失，鼻噴糖皮質(zhì)激素減量鞏固治療3個(gè)不影響生活學(xué)習(xí)無(wú)睡眠障礙細(xì)菌培養(yǎng)、支原體衣原霉菌檢查、真菌變應(yīng)性鼻塞持續(xù)改善不理想膿鼻涕量多改善不理想嚴(yán)重影響生活學(xué)習(xí)睡眠嚴(yán)重障礙糾正治療方案治療方案：1、沖洗鼻腔（生理鹽水）2、鼻用糖皮質(zhì)激素（3個(gè)月/6個(gè)月/長(zhǎng)期）3、抗組胺藥物（伴有變應(yīng)性鼻炎）>2周4、減充血?jiǎng)ㄟB續(xù)少于5天，之后可間斷用）5、抗生素（2周）（?？藙?、阿莫西林克拉維酸鉀）6、順耳寧（3個(gè)月）鼻用糖皮質(zhì)激素使用解讀短時(shí)：內(nèi)舒拿1噴1次/晨3-6個(gè)月長(zhǎng)時(shí)：（伴有變應(yīng)性鼻炎）陽(yáng)性睡眠呼吸監(jiān)測(cè)（+）南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一內(nèi)容提要現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科兒童阻塞性呼吸暫停低通氣綜合征一般概況兒童睡眠呼吸障礙流行病學(xué)調(diào)查顯示：鼾癥的發(fā)病率高達(dá)8%-12%，其中OSAHS的發(fā)病率在1-3%。

GuilleminaultC，LeeJH，ChanA.Pediatricobstructivesleepapneasyndrome［J］.ArchPediatrAdolescMed，2005，159(8):775-778.2002中國(guó)8個(gè)城市28424兒童2-12歲兒童睡眠調(diào)查，兒童睡眠障礙總發(fā)生率27.1%結(jié)論：兒童張口呼吸原因：AR81％、腺樣體肥大79.2％、扁桃體肥大12.6％Arch.Dis.Child.2009;94;366-370對(duì)23596例3-9歲兒童張口呼吸原因分析現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科1基本病史：睡眠打鼾、需張口呼吸、睡眠呼吸暫停、睡眠不寧、多動(dòng)、肥胖兒童阻塞性呼吸暫停低通氣綜合征的診斷2評(píng)估上氣道的檢查包括:①常規(guī)耳鼻喉科檢查：

鼻腔阻塞情況

扁桃體大小：I°II°III°VI°

頜面外形：約有15%患兒出現(xiàn)腺樣體面容②纖維鼻咽喉鏡檢查：觀(guān)察鼻腔、鼻咽部、舌根、會(huì)厭咽、喉腔等結(jié)構(gòu)③頭顱CT(冠狀位+周?chē)?矢狀位+)、側(cè)位攝片（用于幼兒）、氣道重建3多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG)4、睡眠障礙相關(guān)評(píng)估量表：簡(jiǎn)明問(wèn)卷有以下10個(gè)主要問(wèn)題①活動(dòng)過(guò)多;②興奮激動(dòng)，易沖動(dòng);③惹惱其他兒童;④做事不能有始有終;⑤坐立不安;⑥注意力不集中;⑦必須立即滿(mǎn)足要求，易灰心喪氣;⑧情緒變化迅速激烈;⑨經(jīng)常易哭;⑩勃然大怒或出現(xiàn)意料不到的行為兒童行為異常的發(fā)生率：OSAHS：52.3%，

單純打鼾：48.3%現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

耳鼻咽喉疾病口腔疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌疾病消化系統(tǒng)疾病兒童睡眠障礙與共存病兒童阻塞性呼吸暫停低通氣綜合征共存病現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科張口呼吸對(duì)兒童面容的影響大多數(shù)兒童的顱面骨發(fā)育4歲時(shí)完成60%，11歲時(shí)完成約90%長(zhǎng)期張口呼吸導(dǎo)致—口鼻呼吸模式—對(duì)兒童頜面骨的發(fā)育和牙列咬合關(guān)系造成不利影響結(jié)果：約有15%的兒童OSAS患者出現(xiàn)腺樣體面容(長(zhǎng)面綜合征)表現(xiàn)：面中部發(fā)育不良頜面狹長(zhǎng)、下頜后縮、上切牙外突并伴

有牙列不齊等特征。多數(shù)患兒經(jīng)腺樣體切除后5年，原有的頜面特征有不同程度的回復(fù)Arch.Dis.Child.2009;94;366-370現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科兒童OSAHS的治療思路耳鼻咽喉疾病口腔疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌疾病消化系統(tǒng)疾病兒童睡眠障礙與共存病兒童OSAHS與共存病現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一內(nèi)容提要現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一正確診斷AR、NAR變應(yīng)原檢測(cè)—+非變應(yīng)性鼻炎變應(yīng)性鼻炎意義：評(píng)估程度、評(píng)價(jià)療效診斷性檢測(cè)結(jié)果變應(yīng)原：體內(nèi)試驗(yàn)（SPT

）

體外試驗(yàn)（sIgE）臨床表現(xiàn)鼻塞、鼻癢、眼癢、噴嚏、清涕、生活工作是否影響炎癥評(píng)估EOS(涂片、血、灌洗）tIgE、鼻激發(fā)、NNO南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一變應(yīng)性鼻炎病人的管理治療還存在諸多不盡人意之處ENT可能的原因1、醫(yī)生對(duì)AR本質(zhì)的理解認(rèn)識(shí)不夠充分，對(duì)長(zhǎng)期治療不接受2、醫(yī)療欠認(rèn)真，無(wú)治療方案，無(wú)病人管理、無(wú)耐心解釋3、患者幾乎不知AR的相關(guān)知識(shí)，治療方案不能執(zhí)行4、不死人、不開(kāi)刀、不能治愈(行醫(yī)理念的缺失、責(zé)任心不到位)病人治療不依從的主要原因1、醫(yī)生講解不足，病人沒(méi)搞懂、不理解2、醫(yī)生本身不清楚或不交代療程，用藥時(shí)間由病人掌控，是極為普遍的現(xiàn)象3、病人不了解變應(yīng)性鼻炎的本質(zhì)和用糖皮質(zhì)激素鼻噴劑的道理4、對(duì)使用激素感到恐懼，尤其是家長(zhǎng)，非常拒絕給孩子用5、病人沒(méi)耐心，總期待或?qū)ふ叶唐诟蔚姆椒?、經(jīng)常忘記使用，應(yīng)教給正確的使用方法病人答疑1、變應(yīng)性鼻炎是否能治愈（中國(guó)90%螨過(guò)敏）2、變應(yīng)性鼻炎為什么要長(zhǎng)期甚至終生治療(持續(xù)接觸致敏原）3、抗炎治療的原理和藥物機(jī)理（抗組胺？糖皮質(zhì)激素？順爾寧？）4、脫敏治療的方法，正確的療程，有效率的評(píng)估5、抗炎治療和脫敏治療如何選擇？相互關(guān)系？（并非升級(jí)治療）6、鼻腔沖洗的重要性?7、怎樣做到堅(jiān)持治療?鼻噴劑正確的使用方法8、哮喘病人為什么一定要控制鼻部炎癥南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一確診-持續(xù)性AR兒童持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎的管理方案定期隨訪(fǎng)復(fù)查術(shù)后繼續(xù)治療AR制定治療方案病人教育解讀鼻用糖皮質(zhì)激素用法癥狀消失每3個(gè)月遞減有全身過(guò)敏、眼睛、皮膚適當(dāng)延長(zhǎng)氯雷他定長(zhǎng)期應(yīng)用1-2年，不良事件發(fā)生率與安慰劑相當(dāng)癥狀控制不良有氣道炎癥建議采用脫敏治療無(wú)結(jié)構(gòu)問(wèn)題檢查藥物使用是否有不當(dāng)減充血?jiǎng)?lt;10天加服白三稀受體拮抗劑>3個(gè)月伴哮喘呼吸科就診加用順耳寧10mg1次/日>3個(gè)月有結(jié)構(gòu)問(wèn)題擇期手術(shù)鼻塞不好轉(zhuǎn)CT冠狀位排除結(jié)構(gòu)問(wèn)題南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科沖洗鼻腔2次/日（長(zhǎng)時(shí)）內(nèi)舒拿1噴1次/晨開(kāi)瑞坦10mgX1-3天（5mgX20）1/晚現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一抗炎治療首選病人教育！抗炎療效不佳或治療失敗伴有氣道炎性疾病激素耐受有家族變應(yīng)性疾病炎癥程度評(píng)估特異性免疫治療皮下>舌下>不做變應(yīng)性鼻炎特異性免疫治療的時(shí)機(jī)選擇療效不佳不能減量慢性咳嗽、哮喘等父、母（>50%）、父+母（>80%）tIgE

EOS(鼻灌洗、誘導(dǎo)痰、血)FeNO嗜酸細(xì)胞低是信號(hào)之一（血+分泌物）EOS(鼻灌洗、誘導(dǎo)痰、血)肺功能、誘導(dǎo)痰、FeNO、TIgE評(píng)估炎癥程度SIgE確定變應(yīng)程度>++~+++鼻炎癥狀SPT確診持續(xù)性螨蟲(chóng)過(guò)敏AR南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一非變應(yīng)性鼻炎治療南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科注意：要認(rèn)真追究致病因素（家裝、環(huán)境）抗炎癥治療方案同變應(yīng)性鼻炎現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一內(nèi)容提要現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科引言額竇蝶竇上頜竇篩竇參考的指南歐洲鼻-鼻竇炎指南2007歐洲鼻-鼻竇炎指南2012加拿大鼻-鼻竇炎指南2012美國(guó)-鼻竇炎共識(shí)2011中國(guó)慢性鼻-鼻竇炎指南2009慢性鼻-鼻竇炎定義、分型、治療選擇CRS總發(fā)病率為10.9%現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一參考的文章歐洲鼻-鼻竇炎指南2007歐洲鼻-鼻竇炎指南2012加拿大鼻-鼻竇炎指南2012Fokkens教授EPOS主編歐洲變態(tài)反應(yīng)學(xué)會(huì)主席引言美國(guó)鼻竇炎共識(shí)201120112012慢性鼻-鼻竇炎定義、分型、治療選擇南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一CT改變：鼻竇和/或竇口鼻道復(fù)合體黏膜的改變慢性鼻-鼻竇炎基本概念必選其一：鼻塞、膿鼻涕（前/后鼻滴漏）可選其一：面部疼痛或壓迫感、嗅覺(jué)減退或喪失、

牙痛、鼻內(nèi)臭味（兒童：咳嗽）內(nèi)窺鏡下的表現(xiàn)：中鼻道膿涕、水腫、息肉成人慢性鼻-鼻竇炎的臨床定義檢查鼻腔粘膜：充血、膿涕、面部壓痛臨床表現(xiàn)：2個(gè)或以上的癥狀和/或其一南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科急性鼻-鼻竇炎（ARS）

<12周慢性鼻-鼻竇炎（CRS）

>12周（持續(xù)12周不緩解）現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科成人（兒童）鼻-鼻竇炎的臨床分型-1急性鼻-鼻竇炎（ARS）

<12周慢性鼻-鼻竇炎（CRS）

>12周（持續(xù)12周不緩解）慢性鼻-鼻竇炎（伴有息肉）(CRSwNP)：（不包括鼻息肉?。?/p>

符合慢性鼻-鼻竇炎S定義

鼻內(nèi)鏡檢查中鼻道息肉

鼻-鼻竇炎CT影像學(xué)證據(jù)慢性鼻-鼻竇炎亞型的分型依據(jù)（符合CRS定義+鼻內(nèi)窺鏡檢查）

慢性鼻鼻竇炎（不伴有息肉）(CRSsNP)

符合慢性鼻-鼻竇炎定義

鼻內(nèi)鏡檢查中鼻道息肉

鼻-鼻竇炎CT影像學(xué)證據(jù)現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科成人（兒童）鼻-鼻竇炎的臨床分型-2真菌性鼻-鼻竇炎

真菌球型

真菌變應(yīng)性

侵襲性真菌型真菌特異性IgE陽(yáng)性CT或MRI高度懷疑變態(tài)反應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎竇腔內(nèi)變應(yīng)性粘蛋白變態(tài)反應(yīng)性非變態(tài)反應(yīng)性現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科美國(guó)鼻竇炎共識(shí)2011細(xì)菌感染CRSsNPCRSwNP不伴嗜酸性炎癥伴嗜酸性炎癥不伴嗜酸性炎癥血管舒縮鼻炎NARGERD肉狀瘤病NAR非真菌性真菌變應(yīng)性（真菌皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性）阿司匹林耐受阿司匹林敏感阿司匹林耐受阿司匹林敏感分析5個(gè)指南，其中RI提出了詳細(xì)的CRS分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)1）是否伴有NP2)是否伴有嗜酸性炎癥3)是否伴有嗜酸性真菌類(lèi)粘蛋白CRS伴嗜酸性炎癥體液免疫缺陷纖毛運(yùn)動(dòng)功能異常變應(yīng)性鼻炎成人（兒童）鼻-鼻竇炎的臨床分型-3現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一

視覺(jué)模擬標(biāo)準(zhǔn)尺（VAS）將疾病的嚴(yán)重程度分為輕度、中度和重度

鼻-鼻竇炎給你帶來(lái)的麻煩有多大？

沒(méi)有痛苦能想到的最大的痛苦輕度VAS：0-3分中度VAS：>3-7分重度VAS：>7-10分慢性鼻-鼻竇炎基本概念鼻-鼻竇炎癥狀嚴(yán)重程度用VAS和鼻內(nèi)鏡檢查決定南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科VAS>5意味著病人的QOL（生活質(zhì)量）受損現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科鼻-鼻竇炎評(píng)價(jià)方法其它評(píng)價(jià)方法鼻竇-鼻功能測(cè)試鼻-鼻竇炎嚴(yán)重程度評(píng)分：Johansson內(nèi)鏡評(píng)分系統(tǒng)鼻內(nèi)鏡嚴(yán)重程度評(píng)分：Lund-MackayCT評(píng)分系統(tǒng)黏膜纖毛功能評(píng)估：糖精，染料和放射性顆粒，光度計(jì)相差顯微

鏡（纖毛擺動(dòng)頻率）生活質(zhì)量評(píng)定－QoL評(píng)分普適健康量表：醫(yī)學(xué)結(jié)果研究簡(jiǎn)化量表-36（SF-36）

包含八項(xiàng)內(nèi)容：身體功能，角色功能，身體疼痛，整體健康，活力，社會(huì)功能，角色情感功能和精神健康鼻－鼻竇炎療效測(cè)量（RSOM）鼻－鼻竇炎療效檢測(cè)-20（SNOT-20）現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一慢性鼻-鼻竇炎治療的主要思路慢性鼻-鼻竇炎—本質(zhì)慢性炎性疾病治療策略從抗菌轉(zhuǎn)向抗炎——應(yīng)該減少抗生素使用可能伴有細(xì)菌感染——嚴(yán)格控制長(zhǎng)期使用抗生素歐洲鼻-鼻竇炎指南2012南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一EPOS:2012/200720122007治療資料級(jí)別推薦等級(jí)適用性資料級(jí)別推薦力度適用性口服抗生素短期治療<2周IIB在加重期Ib(-)C無(wú)口服抗生素長(zhǎng)期治療>12周IbC有，IgE不高IbA有局部抗生素Ib（-）D無(wú)IIID無(wú)局部類(lèi)固醇IaA有IbA有口服類(lèi)固醇IVC無(wú)無(wú)數(shù)據(jù)D無(wú)鼻腔沖洗IaA有IbA有口服或局部減充血?jiǎng)﹩斡脽o(wú)數(shù)據(jù)D無(wú)無(wú)數(shù)據(jù)D無(wú)粘液溶解藥IIIC無(wú)IIIC無(wú)全身性抗真菌藥無(wú)數(shù)據(jù)D無(wú)Ib(-)D無(wú)局部抗真菌藥Ib（-）D無(wú)Ib(-)D無(wú)AR患者添加抗組胺藥無(wú)數(shù)據(jù)D無(wú)無(wú)數(shù)據(jù)D無(wú)過(guò)敏性鼻炎患者避免過(guò)敏原IVD有質(zhì)子泵抑制劑IIIA無(wú)細(xì)菌溶解藥IbA無(wú)免疫療法無(wú)數(shù)據(jù)D無(wú)Ib(-)D無(wú)有益菌種Ib（-）D無(wú)中草藥治療無(wú)數(shù)據(jù)D無(wú)Ib(-)D無(wú)抗白三烯IIIC無(wú)CRSsNP患者的治療及推薦等級(jí)現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一2012指南對(duì)CRSsNPandCRSwNP治療推薦證據(jù)類(lèi)別指南推薦推薦等級(jí)證據(jù)類(lèi)別ABCDIa局部類(lèi)固醇Ia基于meta分析和隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的證據(jù)鼻腔沖洗Ib口服抗生素長(zhǎng)期治療>12周Ib基于至少一項(xiàng)臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)的證據(jù)局部抗生素IIa口服抗生素短期治療<2周IIa基于至少一項(xiàng)非隨機(jī)臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)的證據(jù)IIbIIb基于至少一項(xiàng)類(lèi)實(shí)驗(yàn)研究的證據(jù)III粘液溶解藥III基于非實(shí)驗(yàn)性、描述性研究如，比較研究，相關(guān)性研究和病例研究的證據(jù)IV口服類(lèi)固醇IV基于專(zhuān)家委員會(huì)或經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床作者的觀(guān)點(diǎn)而提出的證據(jù)基本治療思路局部類(lèi)固醇鼻腔沖洗口服抗生素（短期治療<2周）南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有59頁(yè)\編輯于星期一使用抗生素的依據(jù)及選擇EPOS-2012慢性鼻-鼻竇炎治療部分中最重要的一項(xiàng)改變是對(duì)抗生素長(zhǎng)期使用（成人兒童）的建議調(diào)整短期口服短期服用抗生素時(shí)間改為<4周目前尚無(wú)安慰劑、對(duì)照試驗(yàn)顯示該方案的療效

高質(zhì)量的研究采用的抗生素：

阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢呋辛、頭孢克洛、環(huán)丙沙星等長(zhǎng)期口服：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素1、根據(jù)新的數(shù)據(jù)所形成的EOPS2012的結(jié)論：盡管大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素在下氣道炎

癥有效，但還沒(méi)有足夠的證據(jù)表明它對(duì)慢性鼻鼻竇炎患者也是有效的2、2012選用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的指導(dǎo)原則：鼻部激素、海鹽沖洗等治療仍不能達(dá)到患者

要求的可給予大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療3、有研究表明，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)可能僅對(duì)IgE正常的慢性鼻-鼻竇炎患者有效伴有/不伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎抗生素治療2007EPOS對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素的描述：長(zhǎng)期使用抗生素治療彌漫性全支氣管炎，促使近10年在亞洲以同樣方式治療CRS，隨后有研究表明，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素對(duì)于手術(shù)或者糖