心血管交流課件：急診心律失常處理新進(jìn)展

急診心律失常處理新進(jìn)展急診心律失常的特點(diǎn)所有醫(yī)生都會(huì)遇到急性心律失常常伴有血液動(dòng)力學(xué)異常常有誘發(fā)因素和原發(fā)病基礎(chǔ)要求急診醫(yī)生護(hù)士有應(yīng)急反應(yīng)的能力治療決策中權(quán)衡效益與風(fēng)險(xiǎn)是永恒的主題遇到急診心律失常

應(yīng)回答以下問(wèn)題：有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙？是哪一類心律失常？誘發(fā)因素是什么？是否伴有器質(zhì)性心臟?。渴欠翊嬖谛募∪毖蛐墓δ懿蝗?？

遇到急診心律失常

應(yīng)回答以下問(wèn)題：是否存在以下誘發(fā)因素？電解質(zhì)紊亂？低血鉀？血?dú)夂退釅A平衡紊亂？醫(yī)源性因素？（致心律失常的藥物，致長(zhǎng)QT的因素等）急性心律失常診治的特點(diǎn)情況緊急時(shí)沒(méi)有充足的時(shí)間來(lái)詳細(xì)詢問(wèn)病史和體檢。邊詢問(wèn)邊搶救病史采集和體檢要突出重點(diǎn)：既往有無(wú)心臟??？既往有無(wú)類似發(fā)作？本次發(fā)作的時(shí)間？體檢集中于判定有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙：血壓，意

識(shí)，胸痛，心衰急診處理原則原發(fā)疾病和誘因的治療終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。有些心律失常沒(méi)有可尋找的病因，如室上性心動(dòng)過(guò)速，唯一的治療目標(biāo)就是使其終止。改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲。處理與心律失常有關(guān)的問(wèn)題急性處理一個(gè)重要原則

有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙有血流動(dòng)力學(xué)障礙判斷時(shí)間短，在某些情況下不需過(guò)分苛求完美的診斷流程治療措施要快，對(duì)快速心律失常,多采用電復(fù)律無(wú)或輕度血流動(dòng)力學(xué)障礙有充分時(shí)間進(jìn)行較為詳細(xì)的診斷，可采用多種方法處理余地較大，可選措施較多急診心律失常的處理

風(fēng)險(xiǎn)與效益之比對(duì)危及生命的心律失常：多考慮對(duì)患者的主要效益——維持生命采用較為積極的措施對(duì)相對(duì)穩(wěn)定的心律失常：多考慮風(fēng)險(xiǎn)，用藥的安全性治療過(guò)分積極，有時(shí)會(huì)欲速不達(dá)或弄巧成拙急診心律失常的處理

存在治療矛盾急診處理時(shí)經(jīng)常遇到的情況。如平時(shí)心動(dòng)過(guò)緩，發(fā)生快速房顫心律失常時(shí)血壓低，需要用胺碘酮需要用抗心律失常藥，存在心衰處理原則：首先顧及主要矛盾方面，即當(dāng)前對(duì)患者危害較大的方面基礎(chǔ)疾病和誘因處理

與心律失常處理的關(guān)系凡是有明確基礎(chǔ)疾病和誘因的，一定在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)候進(jìn)行處理急診情況下，最重要的是判斷有無(wú)心肌缺血，心衰，酸堿和電解質(zhì)紊亂等要根據(jù)心律失常的危急程度和基礎(chǔ)疾病處理的策略，決定處理的順序國(guó)內(nèi)外指南目前有關(guān)抗心律失常藥物在急診應(yīng)用的指南《2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常和預(yù)防心臟猝死指南》《2008胺碘酮抗心律失常應(yīng)用指南》《2010歐洲心肺復(fù)蘇理事會(huì)復(fù)蘇指南》《2010歐洲心臟病協(xié)會(huì)（ESC）房顫指南》《2010年AHA心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》《2011年美國(guó)ACCF/AHA/HRS房顫指南》急性房顫的診治主要目的是減輕房顫相關(guān)癥狀抗心律失常藥物維持竇律的效果不高在臨床上AAD治療效果也只體現(xiàn)在減少房顫的發(fā)作而非消除如果一種AAD無(wú)效可以選用另一種AAD藥物的致心律失常作用或心外副作用較常見(jiàn)選擇AAD要主要考慮其安全性而非療效2010ESCAF指南重要更新

抗心律失常藥物維持竇律的原則急性心律失常的處理不規(guī)整&規(guī)整窄QRS心動(dòng)過(guò)速心房顫動(dòng)（房顫）心房撲動(dòng)（房撲）

竇性心動(dòng)過(guò)速急性房顫要立即終止發(fā)作嗎？房撲與房顫有什么不同？房顫的處理

節(jié)律控制還是室率控制節(jié)律控制：轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律室率控制：不試圖轉(zhuǎn)復(fù)，僅控制房顫時(shí)的心室率根據(jù)癥狀確定治療策略：對(duì)于大多數(shù)患者：緊急控制患者的心室率對(duì)于癥狀比較嚴(yán)重的患者：考慮恢復(fù)患者的竇性節(jié)律2010ESCAF指南：

胺碘酮仍是節(jié)律控制的重要選擇根據(jù)原發(fā)心臟疾病，以下藥物均可用于節(jié)律控制：胺碘酮、決奈達(dá)隆、氟卡尼、普羅帕酮、索他洛爾（IA）。胺碘酮維持竇律的療效優(yōu)于其他藥物（IA），但由于其器官毒性，一般在其他藥物治療失敗或禁忌時(shí)選用（IC）。NYHAIII-IV級(jí)，或近期不穩(wěn)定（一月內(nèi)有失代償發(fā)作）的NYHAII級(jí)心衰患者，應(yīng)選擇胺碘酮（IB）。心房顫動(dòng)或撲動(dòng)：控制心室率合并心衰：靜脈胺碘酮：靜脈負(fù)荷，5～7mg/kg靜注30-60min（不要快?。┤缓笠?mg/min持續(xù)靜滴，直至室率控制后可直接停藥不合并心衰、低血壓、預(yù)激：非二氫吡啶類鈣拮抗劑（地爾硫卓、維拉帕米）急診房顫復(fù)律在確定心律失常處理策略時(shí)要考慮基礎(chǔ)疾病和誘因的情況。如急性房顫轉(zhuǎn)復(fù)：。房顫發(fā)作<48小時(shí)血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定否電復(fù)律器質(zhì)性心臟病穩(wěn)定有無(wú)靜脈胺碘酮靜脈普羅帕酮或伊布利特2010ESC房顫指南預(yù)激伴房顫/房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)若考慮藥物治療時(shí)：心功能正常者：普羅帕酮、胺碘酮心功能受損者只能選擇胺碘酮禁用洋地黃，鈣通道阻滯劑（如維拉帕米，地爾硫卓）竇性心動(dòng)過(guò)速的處理糾正病因和誘因是唯一有效的治療方法在糾正病因的同時(shí)，可以適當(dāng)使用藥物協(xié)助控制心動(dòng)過(guò)速（如適量β-阻滯劑）在病因和誘因沒(méi)有去除前，不可試圖過(guò)度降低心率，如降到所謂“正常范圍”強(qiáng)行減低竇性心動(dòng)過(guò)速，或過(guò)度使用降低心率的藥物，將帶來(lái)嚴(yán)重后果：

—出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙

—出現(xiàn)藥物的嚴(yán)重副作用（如嚴(yán)重竇緩，傳導(dǎo)阻滯等）急性室性心律失常的診治急性心律失常的處理非持續(xù)性室性心律失常：室性早搏非持續(xù)性室速（短陣室速）一定要把室早消滅嗎？

室早，短陣室速的處理原發(fā)病，誘因的處理。放在首位心肌梗死再灌注治療急性心衰的糾正糾正電解質(zhì)紊亂，低氧等內(nèi)環(huán)境紊亂室早若非有血流動(dòng)力學(xué)影響，不誘發(fā)更嚴(yán)重的心律失常，可以觀察，不處理經(jīng)基礎(chǔ)疾病的處理后仍有較多。復(fù)雜室早，或造成血流動(dòng)力學(xué)改變，可使用抗心律失常藥胺碘酮（用法見(jiàn)后）急性心律失常的處理寬QRS心動(dòng)過(guò)速：室性心動(dòng)過(guò)速室上速伴束支阻滯（按室上速處理）房撲伴束支阻滯（按房撲處理）在急診情況下，怎么對(duì)寬QRS心動(dòng)過(guò)速進(jìn)行鑒別診斷？血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室性心動(dòng)過(guò)速

處理步驟有癥狀的持續(xù)單形室性心動(dòng)過(guò)速，可首先用抗心律失常藥——胺碘酮胺碘酮用法：負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持靜脈負(fù)荷：150mg用5%葡萄糖稀釋，10分鐘注入。需要時(shí)10~15分鐘后可重復(fù)150mg

靜脈維持：1mg/min，維持6小時(shí)；隨后以0.5mg/min維持18小時(shí)第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg

最高不超過(guò)2000mg不建議使用利多卡因

急性心律失常的處理4.不規(guī)整寬QRS心動(dòng)過(guò)速尖端扭轉(zhuǎn)性室速多形室速尖端扭轉(zhuǎn)性室速是靠發(fā)作時(shí)的圖形來(lái)判斷嗎？多形性室速一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng)伴QT延長(zhǎng)者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）Tdp發(fā)作常有“短-長(zhǎng)-短”現(xiàn)象不伴有QT延長(zhǎng)者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理

長(zhǎng)QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理停用以一切可引起QT藥物：病史，醫(yī)囑——窮追不舍靜脈補(bǔ)鎂靜脈補(bǔ)鉀，最好補(bǔ)到4.5-5.0心動(dòng)過(guò)緩者可用臨時(shí)起搏器(起搏頻率超過(guò)90次/分）等待起搏時(shí)可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素胺碘酮等抗心律失常藥屬于禁忌急性心律失常的處理5.室顫和無(wú)脈搏室速發(fā)生室顫后藥物治療的地位如何？2010AHA指南推薦：胺碘酮是室顫/無(wú)脈性室速患者一線用藥在心臟驟停中，無(wú)論是短期還是長(zhǎng)期，利多卡因的療效都沒(méi)有證實(shí),且易出現(xiàn)心臟停搏治療無(wú)休止室速、頑固室顫/無(wú)脈室速利多卡因療效不及胺碘酮指南建議只有在沒(méi)有胺碘酮時(shí)，才考慮利多卡因1.2010AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.Circulation2010;122;S640-S933胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法心肺復(fù)蘇(VF/無(wú)脈VT)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定VT推注劑量300mg/次150mg(300mg)/次速度快速緩慢（≥10分鐘）靜脈維持循環(huán)未恢復(fù)不需維持，但可重復(fù)負(fù)荷量，150mg常需維持抗心律失常聯(lián)合用藥基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療十分重要在電轉(zhuǎn)復(fù)之前一般只用一種抗心律失常藥，不主張續(xù)慣用藥，不主張聯(lián)合抗心律失常藥，避免不良的藥物相互作用和促心律失常作用在一種抗心律失常藥無(wú)效后，下一項(xiàng)考慮一般是電轉(zhuǎn)復(fù)只有頑固的反復(fù)發(fā)生的惡性心律失常才考慮聯(lián)合用藥抗心律失常聯(lián)合用藥?kù)o脈胺碘酮和利多卡因，不必特別考慮減少每種藥的劑量頑固室性心律失常往往并發(fā)于冠心病，患者常有精神的高度緊張，交感神經(jīng)興奮，聯(lián)合使用β-阻滯劑往往能達(dá)到出其不意的效果β-阻滯劑可以口服，也可以靜脈使用

——聯(lián)合靜脈胺碘酮和艾司洛爾或美托洛爾

——長(zhǎng)期口服中，聯(lián)合胺碘酮和β阻滯劑者很常用快速心律失常的急診評(píng)估是否室顫？（是！→心肺復(fù)蘇）有無(wú)大動(dòng)脈搏動(dòng)？（沒(méi)有！→心肺復(fù)蘇）血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)如何？（不穩(wěn)定→考慮電復(fù)律）寬或窄QRS波？（緊急情況下，寬者按VT處理?。扱RS波：?jiǎn)涡芜€是多形？多形寬QRS波，是否TDP？是否LQTS？有無(wú)“短長(zhǎng)短”？…………心功能如何？有無(wú)心肌缺血和心肌損傷？有無(wú)其它背景或誘因？考慮用藥（糾正重要的背景、誘因，AAD）急性心律失常的處理6.緩慢性心律失常心動(dòng)過(guò)緩時(shí)一定要提高心率嗎？緩慢性心律失常：處